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Dokumente in der Rubrik Vergütungsrecht


Newsletter OPS-Kode 8-550
 

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) setzt nicht den planerischen Ausweis einer Fachabteilung Geriatrie oder eines Geriatriezentrums voraus. Der Versorgungsauftrag des Fachgebiets Innere Medizin reicht aus.

Urteil des Sozialgerichts Halle vom 10.01.2018, Az.: S 22 KR 455/15, (nicht rechtskräftig)

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Versorgungsauftrag -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Halle mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung befasst. Es vertritt die Auffassung, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur geriatrischen Frührehabilitation umfasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus mit Sitz in Sachsen-Anhalt hat seit Mitte des Jahres 2011 geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen im Sinne der OPS 8-550 in der Fachabteilung Innere Medizin durchgeführt und abgerechnet. Die beklagte Krankenkasse hat hiergegen eingewandt, dass in Sachsen-Anhalt Geriatrische Zentren planerisch ausgewiesen werden. Da das Krankenhaus keine planerische Ausweisung als Geriatrisches Zentrum habe, dürfe es auch nicht die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung abrechnen. Der Versorgungsauftrag Innere Medizin reiche insoweit nicht aus.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Halle hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses vollumfänglich stattgegeben. Das Sozialgericht lässt sich in erster Linie davon leiten, dass die Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt der Leistungserbringung nicht entgegensteht. Der Bundesgesetzgeber habe mit der Regelung in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG die Frührehabilitation zum integralen Bestandteil einer (jeden) akutstationären Behandlung erklärt. Dieses Regelungskonzept des Bundesgesetzgebers habe gem. Art. 31 GG Vorrang vor landesrechtlichen Regelungen jeder Art und gehe erst recht der Landeskrankenhausplanung vor (unter Bezug auf SG Fulda, Urteil vom 21.07.2016, S 4 KR 1115/17; juris).

Anmerkungen

Das Urteil des SG Halle ist sehr sorgfältig begründet und misst zu Recht den bundesrechtlichen Regelungen in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor planungsrechtlichen Regelungen zu. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V verpflichtet die Krankenhäuser, bei jedweder akutstationärer Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt Leistungen zur Frührehabilitation anzubieten. Der aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sich ergebende Behandlungsauftrag könnte vom Krankenhaus nicht erfüllt werden, wenn es hierfür eines zusätzlichen ergänzenden Versorgungsauftrages „Geriatrie“ bedürfe.

Bereits das dem Krankenhaus zugewiesene Gebiet Innere Medizin umfasst nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in „geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter einschließlich der Pharmako-Therapie im Alter“. Mit umfasst ist daher auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Auch die Ausweisung von geriatrischen Zentren durch das Land Sachsen-Anhalt steht dem nicht entgegen. Das Land Sachsen-Anhalt weist für besondere Aufgaben gem. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Geriatrische Zentren aus. Vorliegend ging es auch nicht um die planerische Anerkennung als Zentrum, sondern um die Beurteilung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses und die Verpflichtung aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Die Rechtsauffassung des SG Halle wird schließlich auch bestätigt durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R).

Das Urteil des SG Halle ist hier wiedergegeben.

  Datum: 22.02.2018 10:44:48
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Newsletter OPS-Kode 8-98b
 

Bei der Berechnung der im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgegebenen halbstündigen Transportentfernung ist die Anflugzeit zum Landeplatz des Krankenhauses als Transportzeit zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Rettungstransportbeginns und des Rettungstransportendes ist maßgeblich auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner abzustellen.

Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 23.11.2017, Az.: L 5 KR 90/16, (nicht rechtskräftig)

- Neurologische Komplexbehandlung, halbstündige Transportentfernung, Definition Rettungstransportbeginn, Rettungstransportende, Kooperation, Nachtflug, Hubschrauber, grenzüberschreitende Kooperation bei Rettungshubschraubereinsätzen -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das LSG Rheinland-Pfalz mit dem Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) befasst. Es vertritt die Auffassung, dass bei einem nächtlichen Einsatz des Rettungshubschraubers die Anflugzeit zum Krankenhaus einzurechnen ist.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2014 eine Vielzahl von Patienten wegen eines akuten Schlaganfalls und rechnete hierfür die DRG B69C bzw. B70D ab. Diesen Leistungen liegt der OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zu Grunde. Die Klägerin kooperiert mit einem anderen Krankenhaus im Bereich der Neurochirurgie. Dieses kooperierende Krankenhaus kann tagsüber bei Einsatz eines Rettungshubschraubers in ca. 19 Minuten erreicht werden. Während tagsüber ein in Rheinland-Pfalz zur Verfügung stehender Rettungshubschrauber eingesetzt wird, muss bei Dunkelheit der Intensiv-Transporthubschrauber (ITH) „Christoph-Rhein-Main“ oder „Christoph-Gießen“ aus Hessen angefordert werden, da der in Rheinland-Pfalz stationierte Rettungshubschrauber nicht fliegt. Hierzu gibt es eine Kooperation zwischen dem Land Rheinland-Pfalz und dem Land Hessen. Nachweislich wird auch nachts die halbstündige Transportentfernung erfüllt.

Die beklagte Krankenkasse vertritt die Auffassung, dass das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ nicht erfüllt wird.

Auf Anforderung des LSG hat die Klägerin eine Bestätigung der Luftrettungsorganisation in Hessen vorgelegt, wonach die durchschnittliche Anflugzeit des Intensiv-Transporthubschraubers zum Krankenhaus der Klägerin ca. 40 Minuten beträgt.

Entscheidungsgründe

Das LSG hält das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ für grundsätzlich nicht erfüllt, es hat daher die Klage abgewiesen. Die halbstündige Transportentfernung könne nur bei Tageslicht eingehalten werde. Da im Winter-Halbjahr über einen längeren Zeitraum Tageslicht für weniger als 12 Stunden pro Tag gegeben sei, ist eine Wahrung der Zeitgrenze in der überwiegenden Zeit regelmäßig nicht möglich. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin betrage 40 Minuten und überschreite damit bereits beim Anflug zum Krankenhaus die halbstündige Zeitgrenze. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin sei als Transportzeit zu berücksichtigen. Die halbstündige Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) sei im OPS-Kode nicht eindeutig definiert. Aus der systematischen Stellung der Regelung im OPS-Kode sei zu entnehmen, dass es sich hierbei um Notfalleingriffe handele und daher die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffes bzw. einer gefäßchirurgisch oder interventionell kardiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner maßgeblich sei. Der OPS-Kode 8-98b sei somit nicht erfüllt.

Anmerkungen

Das LSG hält sich nicht streng an den Wortlaut des OPS-Kodes und unterlegt den OPS-Kode 8-98b einer eigenständigen Definition. Im OPS-Kode 8-98b ist die halbstündige Transportentfernung definiert als „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“. Das Abstellen des LSG auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner lässt sich mit dem Wortlaut des OPS-Kode 8-98b nicht in Einklang bringen.

Der OPS-Kode 8-98b definiert die Transportzeit als Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende. Entgegen der Auffassung des LSG ist diese Definition der Transportentfernung maßgeblich. Als Beginn ist der Augenblick anzusehen, in dem etwas einsetzt (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Beginn). Als Ende ist der Zeitpunkt anzusehen, an dem etwas aufhört (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Ende). Ausgehend hiervon beginnt der Rettungstransport des Patienten mit der Verbringung in das Rettungstransportmittel und dem Verlassen aus dem Rettungstransportmittel beim Kooperationskrankenhaus. Das LSG legt bei seiner eigenständigen Definition auch nicht den üblichen Sprachgebrauch zu Grunde: Wird auf einer Theaterkarte angegeben: Beginn 20.00 Uhr – Ende 22.00 Uhr, so wird auch dort nicht die Vorbereitungszeit der Schauspieler oder die Anfahrtzeit der Zuschauer eingerechnet.

Auch ein Blick in den OPS-Kode 8-98b gibt einen deutlichen Hinweis, dass es auf die Transportzeit des Patienten ankommt und nicht auf die Abflugzeit des Rettungstransportmittels. So heißt es am Ende der Beschreibung dieses Mindestmerkmals: „Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden“.

Da das Urteil des LSG nicht überzeugt, hat das klagende Krankenhaus in zwei vergleichbaren Verfahren Revision zum BSG eingelegt.

Da die Krankenkassen sich bereits jetzt auf das nicht rechtskräftige Urteil des LSG beruft und erhebliche Beträge im Klagewege geltend machen bzw. verrechnen, wird den Krankenhäusern empfohlen, sich hiergegen zu wehren.

Das Urteil des LSG ist hier wiedergegeben.

  Datum: 02.02.2018 08:31:06
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Newsletter Adhäsionen
 

Wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Operation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen (DKR 1102a, Version 2010)

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.12.2017, Az.: L 5 KR 13/17  (nicht rechtskräftig)  -I. Instanz, SG Speyer, Urteil  vom 30.11.2016, Az.: S 13 KR 755/14

- Krankenhausbehandlungskosten, Adhäsionen,  

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz  hat sich mit der Frage befasst, ob Adhäsionen, die  im Verlauf einer anderen Bauchoperation (OPS 5-535.31, Verschluss einer hernia epigastrica: Mit alloplastischen Material: Laparoskopisch transperitoneal)  gelöst werden, gesondert mit dem OPS 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch) zu kodieren sind. Dies hat es bejaht.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus führte am 25.03.2010 bei einem Patienten eine laparoskopische Herniotomie mit Zugang von der linken Bauchseite durch. Unabhängig von der linksseitigen Hernie wurden im Rahmen des Eingriffs Adhäsionen im rechten Bauchraum zwischen Omentum Majus und der rechten Bauchwand sowie ein derber Knoten von 5 mm Durchmesser zunächst unklarer Dignität im rechten Peritoneum festgestellt. Die Adhäsionen wurden wegen der Gefahr von Passagestörungen gelöst.

Am 20.04.2010 stellte die Klägerin der Beklagten u. a. die DRG G04B in Höhe von insgesamt 6.934,00 € in Rechnung.  Der Abrechnung  lag unter anderem die Kodierung der Prozeduren 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch), 5-535.31 (Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal) und 5-590.53 (Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe: Exzision von retroperitonealem Gewebe: Laparoskopisch) des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2010 (OPS) zugrunde.

Die Beklagte zahlte den vollen Rechnungsbetrag und leitete ein MDK-Prüfverfahren ein. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die Prozedur 5-469.21 nicht kodiert werden könne. Die Adhäsionen seien zur Ermöglichung des Eingriffs gelöst worden. Es habe sich nicht um einen eigenständigen aufwändigen Eingriff gehandelt. Aus der Streichung resultiert die Fallpauschale

G24Z  mit einer Vergütungshöhe von insgesamt 2.373,86 €.

Die beklagte Krankenkasse verrechnete einen Teilbetrag in Höhe von 4.560,14 € mit einem anderem Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses.

Das klagende Krankenhaus erhob sodann Klage beim Sozialgericht Speyer auf Zahlung der offenen Forderung in Höhe von 4.560,14 €. Das klagende Krankenhaus stützte die Klage insbesondere auf die Kodierregel in 1102a DKR 2010. Nach der Kodierregel in 1102a DKR 2010 kann die Lösung von Adhäsionen eine aufwändige „Hauptprozedur" oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mitdurchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur") sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann sind ein Diagnosekode (z.B. K66.0 Peritonale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.1 (Bridenlösung) oder 5-469.2 (Adhäsiolyse) für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.

Im Klageverfahren holte das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten ein, das die korrekte Abrechnung des klagenden Krankenhauses bestätigte.

Das Sozialgericht gab der Klage statt. Gegen das Urteil legte die beklagte Krankenkasse Berufung ein. Die beklagte Krankenkasse machte geltend, die zusätzliche Verschlüsselung des OPS 5-469.21 verstoße gegen die geltenden Abrechnungsvorschriften, insbesondere gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.

Entscheidungsgründe

Das Landesozialgericht Rheinland-Pfalz hat die Berufung der beklagten Krankenkasse  mit Urteil vom  07.12.2017  abgewiesen.

Das Landessozialgericht kam zur Auffassung, dass es sich bei dem streitigen OPS 5-469.21 um eine signifikante Prozedur im Sinne der DKR P001f handelt, die im vorliegenden Fall zu Recht neben der Prozedur 5-535.31 kodiert wurde. Bei dem Patienten bestand als eigene Erkrankung ein derber Verwachsungsstrang, eine Bride, im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie. Somit wurden zwei unterschiedliche Operationen bei zwei unterschiedlichen Erkrankungen durchgeführt, die lediglich in einer Sitzung über denselben Zugang durchgeführt wurden. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.

Das Landessozialgericht hat die Revision nicht zugelassen.

Anmerkung

Der Senat stellt zu Recht fest, dass die vorgenommene Maßnahme der Adhäsiolyse im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie unabhängig von der Adhäsiolyse im Bereich der Bauchwandhernie erfolgt und aufgrund des hierdurch gegebenen operativen Mehraufwandes gesondert zu kodieren war.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 18.01.2018 08:29:32
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Newsletter Drug-Eluting-Balloons (DEB)
 

Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich

Urteil SG Speyer  29.11.2017  -   Az.: S 13 KR 469/14 (nicht rechtskräftig)

- Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich, Vergütungsanspruch,    medizinischer Fortschritt, Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§ 137c SGB V, alte Fassung),

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem Verfahren vor dem Sozialgericht Speyer ging es um die Frage, ob das klagende Krankenhaus im Jahr 2014 das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) für eine Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich abrechnen durfte. Dies hat es bejaht.

Sachverhalt

Der Patient stellte sich im Januar 2014 im Krankenhaus der Klägerin bei pAVK im Stadium IV rechtsseitig vor. Es erfolgte eine Rekanalisation und LZ-PTA sowie DEB-PTA der Arteria tibialis anterior.

Das klagende Krankenhaus stellt der beklagten Krankenkasse u. a. das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) in Rechnung.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Vergütung des ZE und stützte sich hierbei auf ein MDK-Gutachten. Der MDK vertrat die Auffassung, dass eine Abrechnung des strittigen Zusatzentgeltes bei fehlender positiver Bewertung der DEB-Indikation im vorliegenden Fall nicht nachvollziehbar sei. Zur Begründung wurde auf die aktuellen Expertenbewertungen abgestellt. Ergänzend wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung des Versicherten offensichtlich nicht im Rahmen einer geforderten weiteren kontrollierten Studie, sondern unter ex ante-Erwartung eines positiven Effektes behandelt worden sei.

Das Krankenhaus erhob Klage beim Sozialgericht Speyer. Das Sozialgericht holte ein Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständige führte in seinem Gutachten aus, dass in Anbetracht der vorliegenden kritischen Ischämie mit feuchter Gangrän der dritten Zehe rechts und vorliegenden weiteren Ulzerationen die Gefahr einer Progression der Wunden mit drohendem Beinverlust bestand. Die Anwendung der gewählten Behandlungsmethode war daher dringend medizinisch notwendig. Darüber hinaus hätte die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht hat sich der Auffassung des klagenden Krankenhauses angeschlossen und der Klage stattgegeben. Für die vorliegend im Streit stehende Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) der Arteria tibialis anterior (ATA) mit Hilfe von medikamentefreisetzenden Ballons hatte der G-BA zum Zeitpunkt der Behandlung noch keine Überprüfung nach § 137c SGB V durchgeführt. Dementsprechend war diese Behandlungsmethode nicht gemäß § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) von der Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

Die Klägerin durfte die streitgegenständliche Behandlungsmethode (Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons) zu Lasten der Beklagten anwenden. Zur Begründung verweist das Sozialgericht auf das von Amts wegen eingeholte Sachverständigengutachten. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt hätte. Es handele sich daher nicht um eine Außenseitermethode, sondern um eine Methode, die erfolgreich praktiziert werde und in der wissenschaftlichen Diskussion stehe. Die Methode habe sich zwar insbesondere zum Behandlungszeitpunkt im Januar 2014 noch nicht als allgemeiner Standard durchgesetzt, sie habe aber dem medizinischen Fortschritt Rechnung getragen.

Anmerkung

Das Sozialgericht wendet die Regelung des § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) korrekt an (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt).  Da ein Negativvotum des G-BA nicht vorlag, durfte die Klägerin  die streitige Leistung erbringen.

Hieraus ergibt sich jedoch nicht, dass jedwede Behandlung ohne Erfolgsaussicht und ohne qualitative Prüfung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, solange bezüglich der begehrten  Behandlungsmethode kein Negativvotum des G-BA vorliegt. Bei der begehrten Behandlungsmethode darf es sich nicht um eine Außenseitermethode handeln und sie muss erfolgreich praktiziert werden.

Neue Behandlungsmethoden können somit im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 18.01.2018 08:24:54
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Newsletter Einblick in die Behandlungsunterlagen
 

Die gesetzlichen Krankenkassen sind berechtigt, im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem Sozialgericht, Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen (Patientenakten) zu nehmen.

Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) verlangt die konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 19/17 R

- Einblick in die Behandlungsunterlagen durch gesetzliche Krankenkassen, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG B44B), Dokumentation, OPS-Kode 8-550, konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse, konkrete Beschreibung der eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich, funktions- und personenbezogene Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat entschieden, dass Krankenkassen das gesetzlich verbriefte Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten während eines Rechtsstreits haben. Zudem hat es ergänzende Anforderungen an die Dokumentation des OPS-Kodes 8-550 aufgestellt.

Sachverhalt

Der dem BSG unterbreitete Rechtsstreit befasste sich auf der einen Seite mit der Fragestellung, ob die beklagte Krankenkasse das Recht zur Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten hat und auf der anderen Seite mit der Frage, ob die wöchentlichen Teambesprechungen und die Dokumentation den Anforderungen des OPS-Kodes 8-550 entsprechen.

Entscheidungsgründe

Aus dem Terminsbericht ist zu ersehen, dass das BSG die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die gesetzlichen Krankenkassen für zulässig und gerechtfertigt erachtet. Demgegenüber erkannte die Vorinstanz dieses Recht nur dem MDK zu. Aus dem Terminsbericht ist zudem zu entnehmen, dass eine aussagekräftige Dokumentation der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen vom BSG als erforderlich angesehen wird.

Anmerkungen

Maßgeblich für den Dokumentationsumfang ist der OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Über diesen Wortlaut hinaus verlangt das BSG nunmehr konkrete Beschreibungen der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen. Dies lässt sich mit dem vom BSG aufgestellten Grundsatz der streng am Wortlaut orientierten Auslegung von Abrechnungsbestimmungen schwer in Einklang bringen.

Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.

(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

  Datum: 12.01.2018 08:29:05
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Newsletter Weaning
 

Beatmungsfreie Intervalle sind nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungshandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die bei maschineller Beatmung aufgrund einer Gewöhnung erforderlich sein kann.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 18/17 R

- Weaning, DKR 2011 <1001h>, beatmungsfreie Intervalle, Beatmungszeit, maschinelle Beatmung, Masken-CPAP/ASB, Berechnung Beatmungszeit -

Sehr geehrte Damen und Herren,

entgegen der Vorinstanz (LSG Ba-Wü) setzt das BSG bei der Berücksichtigung der beatmungsfreien Intervalle zur Berechnung der maßgeblichen Beatmungszeit (Beatmung > 95 und < 250 Stunden) eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Es müsse zudem eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung stattfinden.

Sachverhalt

Der Terminvorschau des BSG ist folgender Sachverhalt zu entnehmen: Ein Patient wurde im Jahr 2011 intensivmedizinisch versorgt und bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislauffunktion über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet. Das klagende Krankenhaus rechnete zu den Zeiträumen der maschinellen Beatmung mit Masken CPAP/ASB auch die Zeiträume für die beatmungsfreien Intervalle hinzu und kam so zu einer Gesamtbeatmungszeit von mehr als 95 Stunden. Das Krankenhaus rechnete daher die DRG A13G ab. Demgegenüber berücksichtigte die beklagte Krankenkasse die beatmungsfreien Intervalle nicht, da u.a. keine Gewöhnung des Patienten an die maschinelle Beatmung erfolgt sei.

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht. Das BSG vertritt in seinem Urteil eine andere Rechtsauffassung und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Dem Terminsbericht des BSG ist zu entnehmen, dass es davon ausgeht, dass die Berücksichtigung von beatmungsfreien Intervallen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit nach DKR 2011 <1001h> die Gewöhnung an das Beatmungsgerät voraussetzt. Zudem müsse eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung gegeben sein.

Hierfür fehlte es nach Auffassung des BSG an der erforderlichen Sachverhaltsermittlung, so dass das BSG nicht abschließend entscheiden konnte. Es wies den Rechtsstreit daher zur erneuten Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Das Urteil des 1. Senats überrascht. Auf den ersten Blick löst es sich vom Wortlaut der DKR 2011 <1001h>, die weder eine Definition des Begriffs der Entwöhnung enthält, noch den vom BSG geforderten methodischen Entwöhnungsprozess vorgibt. Die DKR 2011 <1001h> regelt lediglich die Berechnung und Dauer der Beatmung und enthält keine Hinweise, wann eine Entwöhnung beginnt und ob eine Gewöhnung eingetreten sein muss. Nach erster Einschätzung verlässt das BSG hierbei den von ihm herausgestellten Grundsatz, dass Abrechnungsbestimmungen und Kodierrichtlinien streng am Wortlaut auszulegen sind.

Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.

(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

  Datum: 12.01.2018 08:25:57
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Newsletter Nachkodierung
 

Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen (Rechnungskorrekturen) vorzunehmen. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG stellt keine Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung einer diesbezüglichen materiell-rechtlichen Ausschlussfrist dar.

Urteil des SG Dortmund vom 05.05.2017, S 49 KR 580/16 (rechtskräftig)

siehe auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17

 - Nachkodierung, Rechnungskorrektur, § 7 Abs. 5 Satz 1, 2 PrüfvV (2015), materiell-rechtliche Ausschlussfrist, 5-Monats-Frist, Korrektur, Ergänzung, Datensätze, Ermächtigungsgrundlage, Verwirkung, Treu und Glauben -

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor befassen sich die Instanzgerichte mit den Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die zum Teil für das Abrechnungsverfahren des Krankenhauses einschneidende Regelungen enthalten. Das SG Dortmund befasste sich mit der Fragestellung, ob die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, wonach Krankenhäuser nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nur eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen innerhalb von 5 Monaten vornehmen dürfen, den Charakter einer Ausschlussfrist besitzt. Es hat dies mit überzeugenden Gründen verneint (siehe hierzu auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, S 1 KR 364/17).

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus führte eine Implantation einer Hüftendoprothese im Jahr 2015 bei einem Patienten durch. Hierfür stellte es der beklagten Krankenkasse die DRG I47B in Rechnung. Nach Bezahlung der Rechnung leitete die Beklagte ein Prüfverfahren durch den MDK ein (Prüfanzeige vom 30.10.2015). Der Prüfauftrag bezog sich auf die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (Fehlbelegungsprüfung). Der MDK kam mit Gutachten vom 21.12.2015 zum Ergebnis, dass die Abrechnung korrekt erfolgt sei. Die Krankenkasse teilte dies dem Krankenhaus am 11.01.2016 mit.

Am 11.02.2016 erstellte die Klägerin eine neue – um 3.877,99 € höhere - Schlussrechnung, da eine Neukodierung erforderlich sei. In der vorhergehenden Abrechnung seien die Nebendiagnosen M00.95/B96.8! (Infektiöse Arthritis ohne nähere Angabe Hüfte (Hüftgelenk)/Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in den anderen Kapiteln klassifiziert sind) vergessen worden.

Unter Hinweis auf die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV (2015) verweigerte die beklagte Krankenkasse die Restzahlung, da die Rechnungskorrektur erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgte.

Entscheidungsgründe

Das SG Dortmund kam zur Auffassung, dass die Nachkodierung durch das Krankenhaus zulässig und der höhere Zahlungsanspruch berechtigt war.

Ausgangspunkt des Urteils ist die Rechtsprechung des BSG, wonach eine nachträgliche Korrektur einer Rechnung unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (Verwirkung) noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig ist. Das Krankenhaus durfte daher die Rechnung aus dem Jahr 2015 noch im Jahr 2016 korrigieren.

Anschließend kommt das SG Dortmund zum Ergebnis, dass für die Vereinbarung einer etwaigen Ausschlussfrist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) keine Ermächtigungsgrundlage besteht. Des Weiteren enthalte die Regelung in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) keine Ausschlussfrist. Selbst wenn man eine andere Auffassung vertrete, findet die 5-Monats-Frist vorliegend keine Anwendung.

Zur fehlenden Ermächtigungsgrundlage führt das SG Dortmund aus, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensfragen zu regeln. Weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung ist ein derartig enger und tiefgreifender Ausschluss des Vergütungsanspruches anerkannt. Auf die Beendigung des Prüfverfahrens könne daher entgegen der Ansicht der Krankenkasse nicht abgestellt werden. Im Übrigen habe das Krankenhaus keinen Einfluss auf die Durchführung und Beendigung des MDK-Prüfverfahrens.

Des Weiteren hebt das SG Dortmund darauf ab, dass der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 PrüfvV (2015) i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) nicht die Bedeutung einer Ausschlussfrist zukommt. Anders als bei § 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (2015) und bei § 8 Satz 4 PrüfvV (2015) sei in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) kein Hinweis auf eine Ausschlussfrist enthalten. Eine solche ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist wäre im Hinblick auf die tiefgreifenden Rechtswirkungen unverzichtbar gewesen.

Selbst wenn man der Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) den Charakter einer rechtlich zulässigen Ausschlussfrist beimesse, könne nur eine Rechnungskorrektur bezogen auf den Gegenstand der MDK-Prüfung ausgeschlossen sein. Bezieht sich der Prüfanlass auf einen anderen Sachverhalt als die Rechnungskorrektur, greife eine etwaige Ausschlussfrist von vornherein nicht und die BSG-Rechtsprechung findet uneingeschränkt Anwendung. Auch unter diesem Gesichtspunkt sei daher die Rechnungskorrektur noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig.

Anmerkungen

Das SG Dortmund setzt sich mit überzeugenden Gründen mit der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) auseinander und verneint unter verschiedenen rechtlichen Aspekten den Charakter einer Ausschlussfrist. Das Urteil ist zwar zur Erstfassung der PrüfvV 2015 ergangen, kann aber ohne Weiteres auf die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) übertragen werden. Dies gilt insbesondere für das Argument, dass es für die Regelung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist an einer Ermächtigungsgrundlage für die Vertragsparteien auf Bundesebene fehle.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) wurde gegenüber der Erstfassung 2015 jedoch um zwei weitere Sätze ergänzt, die wie folgt lauten:

„Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.“

Der Anwendung dieser Regelungen für Krankenhausaufnahmen ab 01.01.2017 steht jedoch der Gesichtspunkt entgegen, dass auch hier von den Vertragsparteien auf Bundesebene nicht eindeutig bestimmt wurde, dass es sich hier um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist handeln soll, während in anderen Bestimmungen dies ausdrücklich aufgenommen wurde (siehe z.B. § 8 Satz 4 PrüfvV (2017)).

Der entscheidende Gesichtspunkt ist hierbei jedoch, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensregelungen zu vereinbaren; für Regelungen zur Einschränkung des Vergütungsanspruches sind die Vertragsparteien auf Bundesebene nicht befugt. Bei den Neuregelungen in § 7 Abs. 5 Satz 3 und 4 PrüfvV 2017 handelt es sich jedoch von ihrer Zielrichtung her um materiell-rechtliche Einschränkungen von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser. Hierfür bedarf es jedoch einer gesetzlichen Grundlage, die nicht besteht.

Das SG Dortmund steht mit seinem Urteil nicht allein. So hat auch das SG Reutlingen, Urteil vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17, die Auffassung vertreten, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nur befugt sind, Verfahrensregelungen zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Weitergehenden Befugnissen dieser Vertragsparteien, beispielsweise zur Regelung von Vergütungsfragen oder deren Ausschluss, lassen sich weder § 17c Abs. 2 KHG noch den hierzu ergangenen Gesetzesmaterialen entnehmen. Ergänzend hat das SG Reutlingen herausgestellt, dass sich § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) nur an den MDK wende. Eine Regelung zum Ausschluss der Vergütung lässt sich diese Vorschrift angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht entnehmen.

Die besprochenen Urteile sind aus den folgenden Links zu ersehen:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=193669

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=197145&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

  letzte Änderung: 12.01.2018 08:30:41
 
Newsletter Implantation von Coils
 

Die Implantation von Coils (im Jahr 2013) ist eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht daher nicht.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 17/17 R

- Implantation von Coils, Qualitätsgebot, Vergütungsanspruch, Leistungserbringung, Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, NUB-Entgelt -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Frage entschieden, ob Krankenhäuser im Jahr 2013 berechtigt waren, Coils zu implantieren und das damit verbundene NUB-Entgelt abzurechnen. Es hat beides verneint.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus implantierte bei einer Patientin im Jahr 2013 wegen einer COPD Stadium IV Coils (endobronchiale Nitionolspiralen). Hierzu hatte das klagende Krankenhaus mit den Sozialleistungsträgern eine NUB-Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG abgeschlossen.

Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst und verrechnete anschließend den in Frage stehenden Rechnungsbetrag mit einer anderen Rechnung. Das SG hat die Klage abgewiesen. Berufung und Revision blieben ohne Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat sich der Auffassung der Vorinstanzen angeschlossen und die Implantation von Coils als experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet. Die NUB-Vereinbarung des Krankenhauses begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt lediglich die Vergütungshöhe für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarung der Therapie mit dem Qualitätsgebot.

Anmerkung

Das Urteil des BSG überrascht in mehrfacher Hinsicht.

In der Zwischenzeit sind zu diesem Verfahren neben einer Metaanalyse drei randomisiert-kontrollierte Studien publiziert, die den höchsten wissenschaftlichen Evidenzgrad aufweisen. Diese Studien belegen, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (BLVR) mit Coils eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit (Zunahme der 6-Minutengehstrecke (6MWT)), eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (Verringerung im SGRQ – St. George's Respiratory Questionnaire) und eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion durch eine Erhöhung der Einsekundenkapazität (FEV1-Wertes) bewirkt. Auch das IQWiG hat die Studie positiv mit einem Nutzen bezüglich der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bewertet. Dem ist anscheinend das BSG für die Behandlung im Jahr 2013 nicht gefolgt. Nicht ausgeschlossen ist, dass in den folgenden Jahren die Studienlage auch vom BSG anders bewertet wird.

Auch die rechtliche Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) als nicht ausreichenden Grund für einen Vergütungsanspruch, begegnet Bedenken. Bereits bei der Vereinbarung einer NUB muss der Frage nachgegangen werden, ob diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden darf (§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierfür sind die Vertragsparteien auf Bundesebene berechtigt, eine Bewertung der NUB durch den G-BA zu veranlassen. Mit der Vereinbarung eines NUB-Entgelts für Coils bringen die Vertragsparteien daher richtigerweise zum Ausdruck, dass sie diese Leistung als vereinbar mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse vereinbar halten, also diese Leistung auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. (http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

Sobald die Entscheidungsgründe in schriftlicher Form vorliegen, werde ich weiter berichten.

  Datum: 29.12.2017 08:25:11
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Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015)
 

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis zum 31.12.2015) beinhaltet weder einen Einwendungsausschluss noch ein Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren. Ohne ausdrückliche gesetzliche Rechtsgrundlage kann die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden.

Urteil des SG Detmold vom 16.11.2017, Az.: S 24 KR 836/16

- MDK-Prüfung, Übersendung von Unterlagen, 4-Wochen-Frist, Einwendungsausschluss, Beweisverwertungsverbot, Amtsermittlung, Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015) -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das SG Detmold hat sich mit der Frage befasst, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV idF bis 31.12.2015) eine Ausschlussfrist beinhaltet. Dies hat es verneint.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus machte Krankenhausbehandlungskosten wegen der Behandlung einer Patientin im Jahr 2015 geltend. Die Aufnahme der Patientin erfolgte zur Durchführung einer funktionellen Septorhinoplastik, einer Korrektur der inneren und äußeren Nase. Die beklagte Krankenkasse hat den MDK zur Prüfung eingeschaltet. Der MDK erbat vom Krankenhaus die Übersendung „sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet seien, die Fragestellung der Beklagten bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten.“ Das Krankenhaus übersandte dem MDK daraufhin eine Stellungnahme des Operateurs, der die Gründe für die stationäre Behandlung aufführte.

Der MDK stellte in seinem Gutachten dar, dass die vom Krankenhaus übersandten Unterlagen zur Beurteilung nicht ausreichend sind. Trotz Anforderung seien keine relevanten Unterlagen vom Krankenhaus vorgelegt worden, so dass die medizinische Indikation für den durchgeführten Eingriff nicht nachvollziehbar sei.

Daraufhin teilte die beklagte Krankenkasse mit, dass sich der Anspruch nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV auf den unstreitigen Rechnungsbetrag beschränke und sie mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen werde.

Das Krankenhaus wandte ein, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV keine Ausschlussfrist beinhalte.

Das SG erhob Beweis durch einen Sachverständigen. Dieser kam zur Auffassung, dass der OP-Bericht für eine Beurteilung ausreiche. Es habe sich eindeutig um eine funktionelle und nicht um eine kosmetische Operation gehandelt.

Entscheidungsgründe

Das SG gab der Klage statt. Es kam zur Auffassung, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV den Amtsermittlungsgrundsatz des SG nicht einschränken könne. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV sei eine untergesetzliche Norm. Nach der Rechtsprechung des BSG seien materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig, weil sie im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen. Gleiches muss dann auch für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gelten. Aus der PrüfvV könne diesbezüglich kein Einwendungsausschluss bzw. kein Beweisverwertungsverbot hergeleitet werden. Die PrüfvV beziehe sich lediglich auf eine Beschleunigung und bundesweit einheitliche Gestaltung des Prüfverfahrens. Dies ergebe sich aus § 17c KHG und §§ 275 ff. SGB V. Nach der Ermächtigungsnorm dürfen lediglich Abweichungen im Hinblick auf die – hier nicht relevante – 6-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens gem. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V vorgenommen werden. Im Übrigen sei fraglich, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2015) als Ausschlussfrist konzipiert sei.

Anmerkung

Dem SG ist vollständig zuzustimmen. § 17c Abs. 2 KHG enthält nur eine gesetzliche Ermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene verfahrensgestaltende Vereinbarungen zu treffen. Die Regelung materiell-rechtlicher Folgen ist nicht Inhalt der Ermächtigungsnorm. Insoweit kann auch die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden. Legt das Krankenhaus im Laufe des Sozialgerichtsverfahrens weitere Beweismittel vor, müssen diese vom Sozialgericht bewertet werden. Dem Sozialgericht ist es auch nicht verwehrt, nach Beiziehung der Krankenhausakten einen Sachverständigen zur Beurteilung des medizinischen Sachverhalts zu beauftragen.

Die Rechtsprechung des SG Detmold kann auch auf die PrüfvV vom 03.02.2016 angewandt werden. In der Nachfolgefassung der PrüfvV wurde die Frist zur Vorlage von Unterlagen auf 8 Wochen erweitert und eine Nachlieferungsfrist von 6 Wochen festgelegt. Für die in § 7 Abs. 2 Satz 6 und 9 PrüfvV (idF vom 03.02.2016) bestehende Regelung, wonach sich der Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag beschränkt, wenn die betreffende Frist nicht eingehalten wurde, dürfte unter Anwendung der Rechtsprechung des SG Detmold rechtlich unzulässig sein.

Ergänzend wird auf den Rechtstipp vom 30.11.2017 verwiesen, in dem auf den Gerichtsbescheid des SG Gießen vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 hingewiesen wurde. Auch das SG Gießen geht davon aus, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 SGB V keine Ausschlussfrist beinhaltet.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 13.12.2017 08:36:01
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Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung
 

Die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2016) aufgeführte Frist stellt keine Ausschlussfrist dar.  Im gerichtlichen Verfahren sind die gesamten Behandlungsunterlagen zur Prüfung des Vergütungsanspruches des Krankenhauses heranzuziehen.

SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 (nicht rechtskräftig)

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Sozialgericht Gießen hat sich mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus bei Nichteinhaltung der 4-Wochen-Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV lediglich einen Anspruch nach Maßgabe der dem SMD  zur Verfügung gestellten Unterlagen hat. Es hat dies vorliegend verneint.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat einen Patienten vom 01.09.2015 bis zum 09.09.2015 stationär behandelt. Am 11.09.2015 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse mit der Hauptdiagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung, inkl. NYHA Stadium III) auf Grundlage der DRG F52B insgesamt 4.709,33 € in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte den Betrag unter Vorbehalt und führte ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr.1 SGB V durch. Für die Prüfung forderte der SMD beim Krankenhaus einen Teil der Behandlungsunterlagen an. Der SMD kam zum Ergebnis, dass Hauptdiagnose I25.11 sei und somit die DRG F58B abzurechnen sei. Am 29.12.2015 verrechnete die Krankenkasse daher einen Betrag in Höhe von 1.478,46 €.

Am 22.02.2016 hat das Krankenhaus Klage erhoben. Das Sozialgericht Gießen hat ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die korrekte Abrechnung der Klägerin bestätigte.

Im Klageverfahren wendete die Beklagte ein, dass einem im Klageverfahren zu erstellenden Sachverständigengutachten lediglich die medizinischen Unterlagen zur Verfügung gestellt werden dürfen, die vorgerichtlich dem Sozialmedizinischen Dienst übersandt worden seien. Daher dürfe ein gerichtlich bestellter Sachverständiger einem zu erstellenden Gutachten nicht die vollständige Patientenakte zur Verfügung gestellt werden. Anderenfalls würde die Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV im gerichtlichen Verfahren vollständig entwertet.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Gießen bejahte den Vergütungsanspruch der Klägerin. Die ordnungsgemäße Abrechnung sei durch das Sachverständigengutachten bestätigt worden.

Dem Anspruch der Klägerin stehe auch nicht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV entgegen. Zur Begründung wird Folgendes ausgeführt:

„Nach § 7 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV kann bei Prüfung im schriftlichen Verfahren der Medizinische Dienst die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den Medizinischen Dienst zu übermitteln (Satz 2). Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (Satz 3). Nach Maßgabe von § 7 Abs. 5 PrüfvV sind einmalige Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens bzw. nach Erweiterung des Prüfanlasses möglich. Gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.

Unter Auslegung dieser Regelungen ist vor dem Hintergrund der Ermächtigungsgrundlage des   § 17c Abs. 2 KHG sowie des Zwecks des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur vor Ablauf der gesetzlichen vierjährigen Verjährungsfrist bzw. des in der BSG-Rechtsprechung definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt.

Gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ,,das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Absatz 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V möglich.

Die Annahme eines materiell-rechtlichen Ausschlusses überschreitet bereits den Gesetzeswortlaut (,,das Nähere zum Prüfverfahren"), vgl. auch Sozialgericht Kassel, Gerichtsbescheid vom 25.11.2016, S 12 KR 594/15, juris, Rn. 40 ff. Auch das Gesetz kennt keinen vergleichbar weitreichenden Ausschluss des Vergütungsanspruchs; § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bestimmt als einzig erhebliche Frist die für die Krankenkassen geltende Einleitungsfrist von sechs Wochen. Systematisch betrachtet verzichtet § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV außerdem im Gegensatz zu den ausdrücklich als Ausschlussfristen benannten Fristen der §§ 6 Abs. 2, 8 PrüfvV auf die Bezeichnung als Ausschlussfrist. Dies legt den Schluss nahe, dass die Parteien sich auf diese weitreichende Folge in diesem Kontext gerade nicht geeinigt haben. Nach Auffassung der Kammer wäre hier zumindest eine ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist erforderlich gewesen. Schließlich dient das Prüfverfahren der zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Auch dies spricht gegen einen materiell-rechtlichen Ausschluss im streitigen Verfahren.“

Anmerkung

Das Sozialgericht Gießen hat festgestellt, dass durch die Prüfverfahrensvereinbarung lediglich der Ablauf des Prüfverfahrens geregelt werden sollte mit dem Ziel einer zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Ein materiell-rechtlicher Ausschluss im streitigen Verfahren sollte nicht in der PrüfvV geregelt werden.

Hätten die Beteiligten eine Ausschlussfrist regeln wollen, so hätten Sie dies ausdrücklich kenntlich gemacht. Anders als etwa bei der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV, welche in § 8 Satz 4 PrüfvV ausdrücklich als Ausschlussfrist benannt wird, haben die Beteiligten auf eine solche Bezeichnung in § 7 PrüfvV verzichtet.

Die Entscheidung des SG Gießen hat in der Praxis eine große Relevanz. In einer Vielzahl von Fällen verweigern die Krankenkassen die Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrags mit der Begründung, das Krankenhaus habe die 4-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (seit 01.01.2017 gem. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 8 Wochen) nicht eingehalten. Reichen die Krankenhäuser die vom MDK angeforderten Unterlagen verspätet ein, so werden diese in der Regel vom MDK unter Hinweis auf die Fristversäumung zurückgereicht. Eine erneute Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse erfolgt nicht. In diesen Fällen bleibt dem Krankenhaus nur die Möglichkeit, die offene Vergütung einzuklagen. Im Klageverfahren ist das Sozialgericht aufgrund des im Sozialgerichtsverfahren geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes gehalten, die vollständigen Patientenunterlagen auszuwerten.

Der Gerichtsbescheid des SG Gießen ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 07.12.2017 10:15:17
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Newsletter Biopsie
 

Die Gruppe der endoskopischen Biopsien an respiratorischen Organen (OPS 1-430) verlangt einheitlich einen Erfolg, nämlich die Entnahme von Biopsien an einem Entnahmeort. Die OPS-Schlüssel differenzieren nach ihrem Entnahmeort, z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2). Für nicht vollendete oder unterbrochene Prozeduren finden die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinie P004f Anwendung.

BSG, Urteil vom 26.09.2017, Az.: B 1 KR 9/17 R

- endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen (Lunge), DRG E71A, DRG E71B, OPS-Kode 1-430.1, OPS-Kode 1-430.2, Deutsche Kodierrichtlinie P004f, nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der hier besprochenen Entscheidung des BSG ging es um die Rechtsfrage, ob die Anwendung des OPS-Kodes 1-430.2 eine erfolgreiche Gewebeentnahme an der Lunge voraussetzt. Dies bejahte das BSG und kam zur Abrechnung der DRG E71B anstelle der DRG E71A.

Sachverhalt

Die Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten im Jahr 2011 zur weiteren Abklärung eines lungengeweblichen suspekten Rundherds u.a. mittels endoskopischer Biopsie. Neben einer Bronchiallavage erfolgte eine Bürstenbiopsie aus den rechten Oberlappenostien und dem Segment 6 sowie eine Zangenbiopsie aus der Oberlappencarina.

Der Versuch, unter Durchleuchtung aus dem Rundherd eine Gewebeprobe zu entnehmen, scheiterte. Die Krankenhausträgerin rechnete unter Anwendung des OPS-Kodes 1-430.2 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge) die DRG E71A ab.

Die beklagte Krankenkasse wandte unter Bezugnahme auf ein MDK-Gutachten ein, dass nur die DRG E71B abzurechnen sei, da die Biopsie an der Lunge scheiterte. Der Abrechnung sei daher der OPS-Kode 1-430.1 zu Grunde zu legen.

Die Krankenhausträgerin war in erster und zweiter Instanz erfolgreich. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG die vorangegangenen Urteile auf und wies die Klage der Krankenhausträgerin ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG entschied, dass die Biopsie an dem respiratorischen Organ Lunge eine erfolgreiche Gewebeentnahme voraussetzt, die vorliegend jedoch scheiterte. Die Gruppe der endoskopischen Biopsien an respiratorischen Organen (OPS 1-430) fordert einheitlich einen Erfolg: Die Entnahme von Biopsien, die histologisch untersucht werden können. Die OPS-Schlüsse differenzieren hierbei nach dem Entnahmeort, z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2). Nur wenn eine erfolgreiche Gewebeprobe an der Lunge entnommen werden konnte, darf der OPS-Kode 1-430.2 kodiert werden.

Für nicht vollendete oder unterbrochene Prozeduren gelte die Deutsche Kodierrichtlinie DKR P004f. Diese finde vorliegend Anwendung. Ausgehend von der DKR P004f handele es sich vorliegend um eine Teilleistung, die mit dem OPS-Kode 1-430.1 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus) verschlüsselt werden muss. Die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Oberlappencarina des rechten Lungenflügels mit der Zange erfülle diesen OPS-Kode 1-430.1. Daraus folge die Abrechnung der DRG E71B.

Anmerkung

Das BSG geht davon aus, dass der OPS-Kode 1-430 eine erfolgreiche Entnahme von durch Biopsien erlangte Gewebestücke voraussetzt. Dies folgt aus dem Wortlaut „Entnahme“ von Biopsien. Für die jeweilige Anwendung des OPS-Kodes stellt das BSG zu Recht auf den dort festgelegten Entnahmeort ab (z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2).

Ist eine Entnahme gescheitert, ist die jeweilige Prozedur nicht erfüllt. Insoweit handelt es sich um eine entweder nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur.

Hierfür gilt die Deutsche Kodierrichtlinie P004f, die fünf Prüfungsschritte vorsieht. Ist die Voraussetzung eines Prüfungsschritts erfüllt, gilt die dortige Kodierregel. Die Prüfung der weiteren nachfolgenden Prüfschritte ist dann entbehrlich. Aus dieser Binnensystematik folgt, dass das BSG die Prüfungsschritte 1 und 2 der DKR P004f verneinte, den Prüfungsschritt 3 aber bejahte. Dieser Prüfungsschritt 3 der DKR P004f lautet:

„3. Lässt sich die bisher erbrachte Teilleistung mit dem OPS kodieren, so wird nur die Teilleistung kodiert.“

Ausgehend hiervon bejahte das BSG den OPS 1-430.1, da die Krankenhausträgerin die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Oberlappencarina des rechten Lungenflügels mit der Zange vorgenommen hat. Dies führt dann zur DRG E71B und nicht zur DRG E71A.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 23.11.2017 09:09:49
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Newsletter Pflegezuschlag
 

Der Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG steht allen Krankenhäusern zu, die das KHEntgG anwenden, unabhängig davon, ob sie von dem Statistischen Bundesamt als „Sonstige Krankenhäuser“ bezeichnet werden.

Nichtgenehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses durch das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie vom 26.10.2017

- Pflegezuschlag, Krankenhaustyp, Allgemeine Krankenhäuser, Sonstige Krankenhäuser, Statistisches Bundesamt, Erläuterungen zu den Grunddaten der Krankenhäuser -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Krankenkassen schließen Krankenhäuser vom Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG aus, wenn sie vom Statistischen Bundesamt als „Sonstiges Krankenhaus“ eingeordnet werden. Einem diesbezüglichen Schiedsstellenbeschluss, der die Auffassung der Krankenkassen stützte, versagte das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie die Genehmigung.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus verfügt durch Feststellungsbescheid des Ministeriums über zwei Fachabteilungen: Eine Fachabteilung für Geriatrie und eine Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie. Mit der Fachabteilung für Geriatrie unterliegt das Krankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetz. Das Krankenhaus hat daher den Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG geltend gemacht.

Die Krankenkassen verweigerten den Pflegezuschlag mit dem Hinweis, dass das Krankenhaus nach der Bundesstatistik als „Sonstiges Krankenhaus“ geführt werde. Ein Anspruch auf Pflegezuschlag hätten nur allgemeine Krankenhäuser.

Die vom Krankenhaus angerufene Schiedsstelle schloss sich mit Beschluss vom 21.09.2017 der Auffassung der Krankenkassen an und lehnte den Antrag ab.

Das von uns vertretene Krankenhaus stellte daher einen Antrag auf Versagung der Genehmigung beim zuständigen Ministerium nach § 14 Abs. 1, 3 KHEntgG. Daraufhin versagte das zuständige Ministerium die Genehmigung und das Krankenhaus stellte einen Antrag auf Fortführung des Schiedsstellenverfahrens.

Entscheidungsgründe im Bescheid des Ministeriums

Das Ministerium stellt heraus, dass der Pflegezuschlag an die Stelle des Versorgungszuschlages 2016 gerückt ist. Der Gesetzgeber wollte mit dem Pflegezuschlag den Krankenhäusern, die den bisherigen Versorgungszuschlag erhalten haben, diese Mittel mit einer anderen Zweckbindung weiter zukommen lassen. Das Krankenhaus habe bisher den Versorgungszuschlag erhalten und hat aus diesem Grund auch einen Anspruch auf den Pflegezuschlag. Die Bezugnahme auf statistische Grundlagen in § 8 Abs. 10 KHEntgG diene nur der Berechnung der Höhe des Pflegezuschlages (Grundlage für die Berechnung der Personalkosten für das Pflegepersonal). Soweit dort allgemeine Krankenhäuser angeführt seien, sei dies nicht im wörtlichen Sinne zu verstehen.

Aus diesem Grund entspricht die Auslegung von § 8 Abs. 10 KHEntgG durch die Schiedsstelle nicht dem Willen und dem Zweck, den der Gesetzgeber mit seiner Neuregelung verfolgt hat. Im Übrigen bezieht sich das Ministerium auf eine von ihm eingeholte Auskunft beim BMG, das die Rechtsauffassung des Ministeriums bestätigt habe.

Anmerkung

Die Krankenhäuser, die nach der Krankenhausstatistik als „Sonstige Krankenhäuser“ eingeordnet werden, sollten nicht auf einen Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG verzichten, sofern sie für bestimmte Fachabteilungen das KHEntgG anwenden. Maßgeblich ist ausschließlich das Krankenhausfinanzierungsrecht, das einen umfassenden Krankenhausbegriff zu Grunde legt (§ 2 Nr. 1 KHG). Auch dem KHEntgG ist eine Einteilung nach Krankenhaustypen, wie sie das Statistische Bundesamt für Zwecke der Krankenhausstatistik vornimmt (siehe Erläuterungen des Statistischen Bundesamtes Fachserie 12 Reihe 6.1.1 zu den Grunddaten der Krankenhäuser), völlig fremd. Diese Einteilung in Krankenhaustypen dient nur statistischen Zwecken. Ein Ausschluss vom Pflegezuschlag kann aus diesen Erläuterungen des Statistischen Bundesamtes nicht hergeleitet werden.

  letzte Änderung: 20.11.2017 16:38:24
 
Newsletter Budgetverhandlungen
 

Bei der Budgetfindung ist die Summe der Bewertungsrelationen nicht wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials zu kürzen. Bei einem Leistungsrückgang im Folgejahr ist der bereits vereinbarte Mehrleistungsabschlag entsprechend zu vermindern.

Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze

- Budgetverhandlungen, Summe der Bewertungsrelationen, MDK-Prüfungspotential, Kürzung, Mehrleistungsabschlag, Leistungsrückgang, Verminderung des Mehrleistungsabschlags -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Fokus der Budgetverhandlungen stehen regelmäßig zwei Themenbereiche:

1.      Verminderung der Summe der Bewertungsrelationen aufgrund eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials

2.      Verminderung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags bei Leistungsrückgang

Bei dem von uns vor der Schiedsstelle vertretenen Krankenhaus wollten die Krankenkassen die auf der Basis der Ist-Daten ermittelte Summe der Bewertungsrelationen wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials kürzen. Des Weiteren wollten sie trotz Leistungsrückgang im Jahr 2016 den für das Jahr 2014 vereinbarten Mehrleistungsabschlag nicht vermindern.

Dem ist die Schiedsstelle nicht gefolgt.

Sie kam zu folgenden Entscheidungen:

1.  Verminderung der Summe der Bewertungsrelationen aufgrund eines     vermuteten MDK-Prüfungspotentials

Die Schiedsstelle lehnte die Verminderung der Summe der Bewertungsrelationen für das Budgetjahr 2016 wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials ab. Für die Kürzung der Summe der Bewertungsrelationen sah die Schiedsstelle keine Rechtsgrundlage. Nach der gesetzlichen Konzeption sei zwischen der grundsätzlich prospektiv angelegten Budgetfindung und den Korrekturen von Abrechnungen aufgrund von Einzelfallprüfungen des MDK zu trennen. Die Ergebnisse von Einzelfallprüfungen beträfen nicht unmittelbar das Budget. Die Trennung beider Ebenen bringt das Gesetz durch den Minder- und Mehrerlösausgleich zum Ausdruck. Die Unterscheidung von Budget- und Abrechnungsebene, trete auch im Beschluss des BVerwG von 19.08.2010 (3 B 40/10) zu Tage:

„Es versteht sich von selbst, dass bei der Fortschreibung des Erlösbudgets nur Entgelte für Krankenhausleistungen berücksichtigt werden dürfen, die das Krankenhaus im Vereinbarungszeitraum voraussichtlich erbringen wird. Das schließt die Eingruppierung dieser Krankenhausleistungen in das Fallpauschalensystem ein. Ob aber eine bestimmte Krankenhausleistung dann tatsächlich mit einer bestimmten Fallpauschale abgerechnet werden kann oder ob sie nach dem Maßstab der hierfür geltenden Bestimmungen nicht "vollständig" oder fehlerhaft erbracht wurde, ist hierfür gleichgültig; das betrifft allein die Leistungsabrechnung im jeweiligen Einzelfall.“

(BVerwG, a.a.O., juris, Rdz. 6)

2.  Verminderung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags bei Leistungsrückgang

Die Schiedsstelle erkennt eine Verminderung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags (hier 2016 gegenüber 2014) an und setzt den vereinbarten Mehrleistungsabschlag im Jahr 2016 herab. Es stützt sich hierbei auf die Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestags zum 5. SGB XI-ÄndG, in dem es heißt:

„Der verlängerte Mehrleistungsabschlag hat eine dreijährige Geltung, d. h. Leistungen, die z. B. für das Jahr 2013 zusätzlich vereinbart wurden, unterliegen auch noch in den Jahren 2014 und 2015 dem Mehrleistungsabschlag, soweit sie auch noch in diesen Jahren vom Krankenhaus erbracht werden.“

(Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestags, BT-Drucks. 18/2909, Seite 46/47 – zu § 4 Abs. 2a KHEntgG)

Geht die Leistungsmenge zurück ist nach Auffassung der Schiedsstelle dann der einmal vereinbarte Mehrleistungsabschlag neu zu berechnen. Schließlich habe der dreijährig angelegte Mehrleistungsabschlag keinen Strafcharakter, sondern soll Anreizen zur Leistungsausweitung entgegenwirken.

  letzte Änderung: 08.09.2017 11:46:13
 
Newsletter Nachforderungen
 

Grundsätzlich haben die Krankenhäuser die Möglichkeit, Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres geltend zu machen. Nach Ablauf dieses Zeitraumes kann die Krankenkasse die Einrede der Verwirkung geltend machen.

Diese zeitliche Begrenzung für Nachforderungen gilt dann nicht, wenn die Krankenkasse die Kodierung in Zweifel zieht und das Krankenhaus eine dem tatsächlichen Ablauf nach unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung austauscht.

BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 27/16 R

- Nachforderungen, Schlussrechnung, Treu und Glauben, Verwirkung, Kodierung, Haushaltsjahr, Rechnungsjahr, Vertrauensgrundlage -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend ging es in erster Linie darum, ob ein Krankenhaus Nachforderungen nach Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend machen kann. Dies hat das BSG aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (Verwirkung) verneint. Streiten die Parteien jedoch über die Kodierung, kann das Krankenhaus aufgrund der nachträglich richtigen Kodierung noch Nachforderungen geltend machen, ohne an die zeitliche Vorgabe des BSG gebunden zu sein.

Sachverhalt

Die Parteien stritten über die Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung, die im Oktober 2010 erfolgte. Die ursprüngliche Schlussrechnung vom 09.11.2010 wurde von der Krankenkasse beglichen. Anschließend erteilte sie einen Prüfauftrag an den MDK. Dieser kam zur Auffassung, die Verweildauer hätte um 16 Tage abgekürzt werden können. Sie verlangte daher von dem Krankenhaus eine Erstattung in Höhe von 3.757,84 € und erhob Klage. Während des Klageverfahrens korrigierte das Krankenhaus seine Rechnung am 08.05.2012 und erhob Widerklage in Höhe von 1.337,05 €.

Klage und Widerklage blieben ohne Erfolg. Das Krankenhaus unterlag in der Berufungsinstanz und legte Revision ein. Auch die Revision blieb erfolglos.

Entscheidungsgründe

Bei der vorliegenden Fallgestaltung geht das BSG von einer Verwirkung aus, die als Ausfluss von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch in Abrechnungsstreitigkeiten Anwendung findet. Der Verwirkungstatbestand ist dann erfüllt, wenn folgende Verwirkungstatbestände vorliegen:

-         Verwirkungsverhalten

-         Vertrauensgrundlage

-         Vertrauenstatbestand

-         Vertrauensverhalten

Innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist findet das Rechtsinstitut der Verwirkung nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung. Dabei wertet das BSG als Verwirkungsverhalten die vorbehaltlose Erteilung einer (nicht offensichtlich unschlüssigen) Schlussrechnung durch das Krankenhaus. Daraus entsteht eine Vertrauensgrundlage für die Krankenkassen, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkassen geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertrauen kann, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Die Krankenkasse richtet daran ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (BSG, a.a.O., Rdz. 10).

Im vorliegenden Fall musste das BSG entscheiden, ob eine Vertrauensgrundlage entstanden ist, da die Krankenkasse eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V durchgeführt hatte. Das BSG bringt hierbei zum Ausdruck, dass sich die Auffälligkeitsprüfung ausschließlich auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bezog und nicht die Kodierung zum Inhalt hatte. Diese sei von der Krankenkasse nicht in Zweifel gezogen worden. In diesem Fall erschüttert sie nicht die Grundlage ihres Vertrauens auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit und Vollständigkeit der Schlussrechnung, sie macht vielmehr ein wirtschaftliches Alternativverhalten geltend.

Bezieht sich die Einzelfallprüfung jedoch auf die Richtigkeit der Kodierung, handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. In diesem Fall kann das Krankenhaus noch im Laufe des Rechtsstreits eine unrichtige Kodierung durch eine zutreffende Kodierung austauschen und auf dieser Basis Nachforderungen geltend machen.

Anmerkungen

Mit diesem Urteil bestätigt das BSG die bisherige ständige Rechtsprechung zu Nachforderungen des Krankenhauses. Danach besteht für Nachforderungen eine zeitliche Begrenzung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs. Für den Zeitraum danach kann sich die Krankenkasse auf die Einrede der Verwirkung berufen. Allerdings nur, wenn auch eine Vertrauensgrundlage bestand. Insoweit öffnet das BSG seine Rechtsprechung einen Spalt breit, wenn die Parteien über die Richtigkeit der Kodierung streiten. Da die Kodierung im Streit ist, bleibt es dem Krankenhaus unbenommen, eine dem tatsächlichen Ablauf nach richtige Nachkodierung vorzunehmen. Führt diese zu einem höheren Abrechnungsbetrag, kann dieser auch noch während des laufenden Rechtsstreits geltend gemacht werden. Dann gilt nicht die vom BSG festgelegte zeitliche Begrenzung für Nachforderungen.

Die Krankenhäuser sollten daher die Einrede der Verwirkung von den Krankenkassen in folgenden Fallkonstellationen nicht akzeptieren:

-         Der Abrechnungsstreit bezieht sich auf Wirtschaftlichkeit und Kodierung

-         Der Abrechnungsstreit bezieht sich auf die Kodierung

In diesen Fällen gilt die zeitliche Begrenzung für Nachforderungen (bis zum Ende des auf die Schlussrechnungen folgenden Kalenderjahres) nicht.

Eine weitere Möglichkeit, die Vertrauensgrundlage der Krankenkassen zu erschüttern, bietet ein ausdrücklich vorgesehener Vorbehalt, der in bestimmten Streitfällen sinnvoll ist. Auch ein Vorbehalt – so das BSG – erschüttert das Vertrauen der Krankenkasse, dass keine Nachforderungen zu einem späteren Zeitpunkt geltend gemacht werden (BSG, a.a.O., Rdz. 13).

Letztendlich sollte auch geprüft werden, ob es sich bei der Änderung der Kodierung um einen „offensichtlich ins Auge springenden Fehler“ handelt.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 03.08.2017 08:26:48
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Newsletter Gestaltungsspielraum Schiedsstelle
 

Die Pflegesatzschiedsstelle ist berechtigt, einzelne Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen, die noch nicht abschließend rechtlich geklärt sind, offen zu lassen und die entsprechenden DRG-Fallpauschalen bei der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen und des Erlösbudgets zu berücksichtigen. Es unterliegt dem Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, die Vertragsparteien zur Klärung einzelner Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen an das Sozialgericht zu verweisen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorgelegen haben.

Die Auslegung des konkreten Feststellungsbescheides i.V.m. dem Krankenhausplan des Landes im Hinblick auf den Inhalt des Versorgungsauftrages obliegt den Tatsacheninstanzen. Es handelt sich insoweit um nicht revisibles Landesrecht, an dessen berufungsgerichtliche Anwendung und Auslegung das BVerwG gebunden ist.

Urteil des BVerwG vom 04.05.2017, Az.: 3 C 17.15

- OPS-Kode 8-980, intensiv-medizinische Komplexbehandlung, DRG A09E und A13E, Mindestmerkmale, Strukturvoraussetzungen, Abrechnungsvoraussetzungen, Summe der Bewertungsrelationen, Erlösbudget, Schiedsstelle, Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, Auslegung Versorgungsauftrag, nicht revisibles Landesrecht -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit dem vorliegenden Grundsatzurteil hat das BVerwG Klarheit geschaffen, dass die Schiedsstelle berechtigt ist, die Vertragsparteien zur Klärung rechtlich unsicherer Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen an die Sozialgerichte zu verweisen. In dem von uns vor dem BVerwG vertretenen Rechtsstreit hat das BVerwG es für zulässig gehalten, dass die Schiedsstelle die strittigen DRG-Fallpauschalen (intensiv-medizinische Komplexbehandlung) bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget berücksichtigt.

Sachverhalt

Im Rahmen der Budgetverhandlungen 2007 und im anschließenden Schiedsstellenverfahren stritten die Vertragsparteien über die Berücksichtigung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget. Problematisch war hierbei, ob das Krankenhaus die strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 erfüllt hat. Erst die parallel hierzu geführten Sozialgerichtsverfahren führten letztendlich zur Klärung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R). Zum Zeitpunkt des Schiedsstellenverfahrens und der anschließenden Genehmigung lag dieses Urteil des BSG naturgemäß noch nicht vor.

Die Schiedsstelle berücksichtige in ihrem Beschluss die streitigen DRG-Fallpauschalen für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (DRG A09E und A13E – Version 2007) bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget und verwies die Vertragsparteien zur weiteren Klärung auf das Verfahren vor den Sozialgerichten. Das zuständige Ministerium genehmigte den Schiedsspruch.

Hiergegen erhoben die Krankenkassen Klage. Das OVG bestätigte die Auffassung der Genehmigungsbehörde und des von uns vertretenen Krankenhauses. Die Revision hiergegen wurde vom BVerwG zugelassen, hatte letztendlich aber keinen Erfolg.

Entscheidungsgründe

Ausgangsüberlegung des BVerwG ist, dass das Krankenhausentgeltgesetz systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen trennt. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es daher grundsätzlich ohne Bedeutung, ob bei der konkreten Behandlung tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen (BVerwG a.a.O., Rdz. 19).

Die abgerechneten Krankenhausleistungen stellen Abschlagszahlungen auf das Erlösbudget dar. Bei Abweichungen der erzielten Erlöse im Vereinbarungszeitraum gegenüber dem vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudget ist ein Ausgleichsverfahren nach § 4 Abs. 9 Satz 1 KHEntgG (2007) durchzuführen. Mit dem Erlösausgleich wird das Risiko einer Fehleinschätzung der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte angemessen auf die Vertragsparteien verteilt.

Die Trennung zwischen dem konkreten Abrechnungsverfahren und der Aufstellung des Budgets kommt auch im Rechtsweg zum Ausdruck. Gegen die Genehmigung des Budgets ist der Rechtsweg vor den Verwaltungsgerichten gegeben. Demgegenüber sind Abrechnungsstreitigkeiten im konkreten Einzelfall den Sozialgerichten überantwortet.

Daraus folgt zugleich, dass es für die Rechtmäßigkeit des prospektiv vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudgets nicht darauf ankommt, ob die im Nachhinein erbrachte Krankenhausleistung tatsächlich mit der dem Budget zu Grunde gelegten Fallpauschalen abgerechnet werden kann und ob die einschlägigen Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt werden oder eine andere Fallpauschale in Betracht kommt. Dies gilt auch für das Vorliegen von strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen (BVerwG, a.a.O., Rdz. 24).

Zum Zeitpunkt des Beschlusses der Schiedsstelle stand nicht fest, dass die Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 nicht gegeben sein sollten. Für die Schiedsstelle war nicht zu überblicken gewesen, dass ein alle Abrechnungsfälle übergreifender struktureller Mangel vorgelegen habe. Vor dieser Situation sei es rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle die strittigen DRG-Fallpauschalen für die intensiv-medizinische Komplexbehandlung im Erlösbudget berücksichtigt hat. Auch die Vertragsparteien hätten im Rahmen ihres Verhandlungsspielraumes sich darauf verständigen können. Die Schiedsstelle verfügt – wie die Vertragsparteien – über dieselbe Gestaltungsmöglichkeit (BVerwG, a.a.O., Rdz. 28).

Für diese Vorgehensweise der Schiedsstelle spricht auch der Beschleunigungsgrundsatz. Dem Zweck der Verfahrensbeschleunigung entspricht es, die Ermittlung des Erlösbudgets nicht mit der Klärung komplexer Abrechnungsfragen zu befrachten. Insoweit war es zulässig, die Klärung dieser komplexen Abrechnungsfragen den Sozialgerichten zu überlassen. Dies entspricht schließlich auch der Systematik von § 4 KHEntgG (2007), wonach es klare Absicht des Gesetzgebers war, die prospektive Budgetaufstellung von der nachfolgenden Leistungsabrechnung zu trennen. Nachteile entstehen für die Kostenträger dadurch nicht. Der nachträgliche Erlösausgleich sorgt für einen angemessenen Ausgleich. Dabei wird keine der Vertragsparteien in die eine oder andere Richtung bevorzugt oder benachteiligt (BVerwG, a.a.O., Rdz. 29, 30).

Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches kommt es ausschließlich auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle an. Dies gilt auch für die Rechtmäßigkeit des Genehmigungsbescheides (BVerwG, a.a.O., Rdz. 35).

Anmerkung

Das Grundsatzurteil des BVerwG hat weitreichende Bedeutung. Bereits im Rahmen der Budgetverhandlungen stellen die Sozialleistungsträger einzelne Abrechnungsvoraussetzungen, insbesondere bei Komplexbehandlungen in Frage, deren Auslegung von Seiten der Sozialgerichte noch nicht abschließend geklärt sind. Mit dieser Vorgehensweise versuchen die Sozialleistungsträger, die Leistungserbringung bei den Krankenhäusern zu steuern.

Mit erfreulicher Klarheit und in lehrbuchmäßiger Art und Weise hat das BVerwG die Trennung zwischen der Budgetfindung und der Abrechnung im konkreten Leistungsfall betont. Solange konkrete Abrechnungsvoraussetzungen noch nicht endgültig geklärt sind, kann die Schiedsstelle im Rahmen ihres gegebenen Gestaltungsspielraums die betroffenen DRG-Fallpauschalen bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget berücksichtigen. Stellt sich nachträglich eine andere Rechtslage ein, wird durch das Erlösausgleichsverfahren ein sachgerechter Ausgleich herbeigeführt.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 20.07.2017 11:29:37
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Aus der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) kann nicht hergeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ab 01.01.2015 von § 275 Abs. 1c SGB V umfasst wird. Bis zum 31.12.2015 kann das Krankenhaus bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung keinen Anspruch auf Aufwandspauschale geltend machen. Ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung handelt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen.

Urteil des BSG vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 23/16 R

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Prüfverfahrens-vereinbarung (PrüfvV), Aufwandspauschale, Auslegung Prüfauftrag -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Entscheidung des BSG steht der Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung im Jahr 2015, für die die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) Anwendung findet. Das BSG sah keinen Anlass, seine ständige Rechtsprechung zu ändern.

Sachverhalt

Die Krankenhausträgerin (Klägerin) stellte der beklagten Krankenkasse für die im Jahr 2015 erfolgten Behandlungsmaßnahmen eine Rechnung. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die kodierten Nebendiagnosen korrekt seien. In der Prüfanzeige an das Krankenhaus stützte sich der MDK auf § 275 Abs. 1c SGB V. Der MDK bestätigte die Richtigkeit der Kodierung. Die Klägerin stellte sodann der Beklagten die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vergeblich in Rechnung.

Das SG verurteilte die Beklagte antragsgemäß und ließ die Sprungrevision zu.

Das BSG verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.

Entscheidungsgründe

Entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung unterscheidet das BSG zwischen der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Auffälligkeitsprüfung im Sinne einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung diene der Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser. Diese unterliege einem eigenen Prüfregime. Damit nicht vereinbar sei eine Fristenregelung (6-Wochen-Frist) und die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.

Aus dem Prüfauftrag der Krankenkasse müsse das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gebe dann dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, a.a.O., Rdz. 33).

Zwar gelte für das Jahr 2015 die PrüfvV, die von dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossen wurde. Diese könne jedoch nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zum Gegenstand von § 275 Abs. 1c SGB V machen.

Für die Frage, welcher Inhalt der Prüfauftrag der Krankenkasse habe, sei auf den relevanten Empfängerhorizont abzustellen. Vorliegend ergebe sich aus dem Prüfauftrag an den MDK, dass es um die Prüfung der Nebendiagnosen gehe. Hieran ändere auch nichts, dass der MDK wiederum in seiner Prüfanzeige gegenüber der Klägerin auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen habe (BSG, a.a.O., Rdz. 36).

Anmerkung

Im Ergebnis verfolgt das BSG seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Verneinung des Anspruchs einer Aufwandspauschale weiter. Neu ist die Auseinandersetzung mit der Regelung der PrüfvV, die dem Wortlaut nach auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dem § 275 Abs. 1c SGB V zuordnet. Die PrüfvV ist gemeinsam von GKV-Spitzenverband und DKG erlassen worden. Das BSG stellt sich mit seiner Entscheidung also gegen den ausdrücklichen Willen der Vertragsparteien, ab 01.01.2015 keine Unterscheidung mehr zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu treffen. Aus dem Urteil des BSG ergibt sich mittelbar, dass es hierfür keine Regelungskompetenz der Vertragsparteien sieht.

Allerdings lässt das BSG erkennen, dass ab 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung der Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V unterfällt. Durch das KHSG wurde § 275 Abs. 1c SGB V insoweit ergänzt. Danach wird jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V angesehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V idF des KHSG).

Bei der Auslegung des Prüfauftrags stellt das BSG in erster Linie auf den Empfängerhorizont des MDK und nicht auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses ab. Dies ist rechtlich bedenklich. Der Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK hat zunächst nur interne Bedeutung. Erst durch die Prüfanzeige des MDK erhält das Krankenhaus bei einer Direktbeauftragung Kenntnis von dem Prüfauftrag. Insoweit agiert der MDK als Erfüllungsgehilfe der den Auftrag erteilenden Krankenkasse. Eine fehlerhafte Übermittlung des Prüfauftrages durch den MDK ist daher der Krankenkasse zuzurechnen. Richtigerweise ist daher auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses abzustellen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 23.06.2017 08:32:02
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Newsletter Mehrleistungsabschlag
 

Die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG gilt auch dann, wenn das Krankenhaus nachträglich die Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde einholt. Unerheblich ist für das Vorliegen der Billigung, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde.

Schiedsstellenbeschluss von Dezember 2016

- Befreiung vom Mehrleistungsabschlag, Billigung durch die Krankenhaus-planungsbehörde, Zurechnungszusammenhang, Zeitpunkt der Billigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem von uns vertretenen Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgen muss. Nach dem Schiedsstellenbeschluss ist kein bestimmter Zeitpunkt für die Billigung maßgeblich. Die Schiedsstelle hat daher die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag auf der Grundlage von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt.

Der Schiedsspruch ist inzwischen genehmigt worden.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat aufgrund der steigenden Nachfrage durch Inanspruchnahme von pauschalen Fördermitteln des Landes und durch Eigenmittel eine geriatrische Station mit mehr als 30 Betten errichtet und unterjährig im Jahr 2016 in Betrieb genommen. Aufgrund der Kapazitätserweiterung kam es zu erheblichen zusätzlichen Leistungen.

Hierzu hat der Krankenhausträger um Billigung bei der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht. Diese hat Anfang 2016 per E-Mail mitgeteilt, dass es im Interesse des Landes liegt, dass die Kapazitäten durch Inanspruchnahme pauschaler Fördermittel erweitert werden. Eine Bettenplanung erfolge nicht mehr. Diese Auffassung bestätigte die Krankenhausplanungsbehörde durch zwei weitere Schreiben.

Die Sozialleistungsträger vertraten die Auffassung, von Seiten des Krankenhauses sei nicht rechtzeitig um Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht worden. Dies hätte bereits vor Beginn der Planungsphase erfolgen müssen.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt der Entscheidung der Schiedsstelle ist das gewandelte Planungsverständnis im Land. Das Land habe auf die Ausweisung von Bettenzahlen für somatische Abteilungen verzichtet und beschränke sich nunmehr auf eine bloße Rahmenplanung. Vorliegend seien die zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG geschaffen worden. Diese zusätzlichen Kapazitäten seien auch von der Krankenhausplanungsbehörde gebilligt worden. Das Land habe damit zum Ausdruck gebracht, dass die Kapazitätserweiterung in der Geriatrie aus ihrer Sicht planerisch erforderlich und erwünscht ist.

Auf den Zeitpunkt der Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde komme es nicht an. Entscheidend ist ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung gebilligt wurde. Es könne jedoch sinnvoll sein, um die Billigung möglichst frühzeitig nachzusuchen.

Anmerkung

Ausgangspunkt der nunmehr bestätigten Rechtsauffassung der Schiedsstelle ist das Grundsatzurteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach gibt es zwei Alternativen, um den Zurechnungszusammenhang der Erweiterungsmaßnahme mit der Krankenhausplanung des Landes herzustellen:

-    Entweder liegen Feststellungsbescheide für Fördermittelbescheide für die Erweiterungsmaßnahme vor

-  oder die Krankenhausplanungsbehörde hat die Billigung der Erweiterungsmaßnahme ausgesprochen.

Die letzte Alternative kommt immer dann in Betracht, wenn die Erweiterungsmaßnahme nicht mehr einer Krankenhausplanung unterliegt bzw. es hierfür keines Fördermittelbescheides mehr bedarf. Einige Bundesländer haben insoweit auf ein pauschalierendes System umgestellt.

Die Rechtsprechung verlangt nicht, dass die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde zu einem bestimmten Zeitpunkt erfolgen muss. Dafür spricht folgende Kernaussage im Urteil des BVerwG:

„Für die Zurechnung kommt es nicht darauf an, ob die zusätzlichen Kapazitäten durch die Krankenhausplanung „verursacht“ sind, also die Krankenhausplanung den Anstoß für die Erweiterung der Kapazitäten in einem Krankenhaus gegeben hat. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.“ (Hervorhebung nur hier)

(BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, a.a.O., juris, Rdz. 28)

Letztendlich ist auch der Zeitpunkt der Billigung nicht maßgeblich, wenn man – wie das BVerwG vorgibt – auf den Zurechnungszusammenhang abstellt. Der Zurechnungszusammenhang verfolgt das Ziel, Kapazitätserweiterungen nur dann abschlagsfrei zu stellen, wenn dies im Interesse des Landes liegt. Dieses Einverständnis kann damit zu jedem Zeitpunkt erfolgen.

  letzte Änderung: 19.06.2017 11:59:09
 
Newsletter Beurlaubung
 

Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann gebieten, dass ein Patient anstelle einer Entlassung beurlaubt werden muss. Eine Beurlaubung setzt nach § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Entgegenstehende landesvertragliche Regelungen nach § 112 Abs. 1 SGB V sind nichtig.

BSG, Urteil vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 29/16 R

- Beurlaubung, tatsächlicher Behandlungsverlauf, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeitsgebot, Kürzung der Rechnung, Auffälligkeitsprüfung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Fallzusammenführung, Entlassmanagement, Versorgungsmanagement -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit vorliegender Entscheidung erweitert das BSG seine Rechtsprechung zur strikten Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Krankenhausbereich. Es kam zu dem Schluss, dass unter bestimmten Umständen anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV angezeigt ist. Dies führt zu einer kostengünstigeren Abrechnung für die Krankenkasse.

Sachverhalt

Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein Patient zur Durchführung einer Ureterorenoskopie vom 31.03. bis 04.04.2011 aufgenommen (1. Behandlungsepisode). Wegen bösartiger Neubildung der Niere wurde dem Patienten die Teilresektion der linken Niere vorgeschlagen. Der Patient wollte eine Zweitmeinung hierzu einholen, so dass die Wiederaufnahme für den 14.04.2011 vorgesehen wurde. Der Patient wurde sodann am 14.04.2011 wieder aufgenommen, die Operation wurde am 15.04.2011 durchgeführt und der Patient am 22.04.2011 wieder entlassen (2. Behandlungs­episode).

Die Klägerin stellte für die 1. Behandlungsepisode die DRG L20C und für die 2. Behandlungsepisode die DRG L13A in Rechnung.

Infolge einer Prüfung durch den MDK vertrat die beklagte Krankenkasse die Auffassung, es sei nur ein Behandlungsfall mit der DRG L13A abzurechnen. Es läge ein unzulässiges Fallsplitting vor. Die Beurlaubungsregelung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV führe zur Abrechnung eines Behandlungsfalles.

Während die Vorinstanzen der Klägerin den geltend gemachten Zahlungsanspruch zuerkannten, wies das BSG auf die Revision der Krankenkasse die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG in einem ersten Schritt formal fest, dass die Krankenhausabrechnung sachlich-rechnerisch richtig ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung ist ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Hypothetische Geschehensabläufe spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle. Insbesondere stellt sich an dieser Stelle nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.

Das sog. „wirtschaftliche Alternativverhalten“ spielt in einem zweiten Schritt bei der Beurteilung eine Rolle, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V eingehalten wurde.

Im Anschluss an diese Ausführungen stellt das BSG die formal richtige Abrechnung des Krankenhauses unter dem Gesichtspunkt der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auf den Prüfstand. Zunächst schließt es anhand des tatsächlichen Abrechnungsgeschehens Fallzusammenführungen nach § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV (2011) aus.

Es geht allerdings von einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus, da anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung angezeigt gewesen wäre. Das Krankenhaus hätte den Versicherten zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung beurlauben müssen, anstatt ihn zu entlassen. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen nur für eine erforderliche wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V – BSG, a.a.O., Rdz. 21). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten.

Vorliegend kam nach Auffassung des BSG nur eine Beurlaubung anstelle einer Entlassung in Betracht.

Anmerkung

Das BSG geht von zwei unterschiedlichen Prüfungsschritten aus:

Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung ist von dem tatsächlichen Behandlungsverlauf auszugehen. Hierbei spielen Wirtschaftlichkeitsaspekte (noch) keine Rolle.

Demgegenüber ist die Auffälligkeitsprüfung auf  die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgerichtet. Hier spielen u.a. mögliche Fallzusammenführungen, die primäre und sekundäre Fehlbelegung und die Beurlaubung eine Rolle.

Dabei schreibt das BSG den Krankenhäusern vor, dass dann, wenn das Krankenhaus einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot erkennt, den Krankenkassen eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung“ vorlegen muss (so auch die Parallelentscheidung des BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R). Des Weiteren schreibt das BSG den Krankenhäusern ins Stammbuch, dass mit der Abrechnung die Krankenkasse „vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten“ muss. Wie dies anlässlich eines elektronischen Datenaustausches geschehen soll, lässt das BSG offen.

Zur Definition der Beurlaubung führt das BSG Folgendes aus: Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Hierzu reicht es aus, wenn eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorgesehen ist; der Wiederaufnahmezeitpunkt muss noch nicht endgültig feststehen. In diesem Zusammenhang hält es die einschränkenden Vorgaben in § 6 Abs. 1 bis Abs. 3 des Landesvertrages Rheinland-Pfalz nach § 112 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) für nichtig, da sie gegen gesetzliche Rahmenbedingungen und bundesvertragliche Vorgaben verstoßen.

Die Entscheidung ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 23.08.2017 10:07:20
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Für das Entstehen der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist ohne Bedeutung, ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des Krankenhauses die Einleitung der Prüfung veranlasst haben (Rechtslage seit 01.01.2016).

SG Trier, Urteil vom 09.05.2017, Az.: S 3 KR 123/16 (nicht rechtskräftig)

- MDK-Prüfung, Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das SG Trier hat sich mit der Frage befasst, ob ggf. unvollständige Angaben des Krankenhauses für das Entstehen der Aufwandspauschale seit 01.01.2016 relevant sind. Es hat dies vorliegend verneint.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat eine Patientin vom 17.02.2016 bis 04.03.2016 wegen einer postmenopausalen Osteoporose mit pathologischer Fraktur stationär behandelt. Die vom Krankenhaus zu Grunde gelegten Haupt- und Nebendiagnosen führten zur DRG I69B (Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose oder ein Belegungstag). Bei der Patientin lagen die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 vor.

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollen Umfang medizinisch begründet war. Der MDK kam bei seiner Begehung zur Auffassung, dass das Krankenhaus die Krankenhausbehandlung richtig abgerechnet hatte.

Die Klägerin stellte daraufhin der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Hiergegen wandte die Beklagte ein, die Prüfung habe die Klägerin durch unvollständige Angaben veranlasst, so fehle die Verschlüsselung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 1. Auch die symptomatische Behandlung mit Analgetika und Physiotherapie sowie ein neurologisches Konsil mit einer Medikamentenumstellung sei nicht verschlüsselt worden. Dieses Fehlverhalten des Krankenhauses habe zu einer überflüssigen Prüfung geführt. Es sei deshalb keine Aufwandspauschale zu bezahlen.

Entscheidungsgründe

Das SG Trier bejahte den Anspruch auf Aufwandspauschale und legte dabei die Rechtslage seit dem 01.01.2016 zu Grunde. Durch das KHSG sei § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V geändert worden. Es sei keine Unterscheidung nach einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung vorzunehmen. Nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers falle bei Vorliegen der übrigen gesetzlichen Voraussetzungen die Aufwandspauschale an, unabhängig von der Einordnung der Prüfung. Es verweist insoweit auch auf die Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/6586, Seite 110).

Die Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V unterstütze das bereits mit der Einführung der Aufwandspauschale verfolgte gesetzgeberische Ziel einer vereinfachten und unbürokratischen Regelung, die deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann. Die Gesetzesbegründung bringe zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten – bürokratieverursachend – nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit der Kodierung des Krankenhauses führen.

Der Streit über die unvollständige oder unzureichende Kodierung sei vorliegend dieser vorgenannten Kategorie (nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung) zuzuordnen. Hätte der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG die Aufwandspauschale bei dieser Fallgestaltung ausschließen wollen, hätte er eine entsprechende Regelung gesetzlich schaffen können. An einer solchen gesetzlichen Ausschlussregelung fehle es, so dass die Aufwandspauschale zu vergüten ist.

Anmerkung

Das SG Trier befasst sich eingehend mit der Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, wonach keine Unterscheidung zu treffen ist, ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung oder eine Auffälligkeitsprüfung handelt. Diese Regelung ist aufgrund des KHSG zum 01.01.2016 in Kraft getreten.

Des Weiteren greift das SG Trier einen interessanten Aspekt auf. Häufig stützen sich die Krankenkassen darauf, dass das Krankenhaus die Prüfung durch fehlerhafte oder unvollständige Angaben veranlasst habe. Diesen Einwand lässt das SG Trier mit beachtlichen Argumenten nicht mehr gelten. Es geht davon aus, dass der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG keine Veranlassung sah, eine solche Ausschlussregelung in § 275 Abs. 1c SGB V zu verankern. Das SG Trier lässt offen, ob etwas anderes gelte, wenn das Krankenhaus rechtsmissbräuchlich handele.

Das Urteil des SG Trier ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:32
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Newsletter Treu und Glauben
 

Die Krankenkassen sind nach Treu und Glauben verpflichtet, ihren Prüfpflichten zeitnah nachzukommen. Im Rahmen einer dauerhaften Abrechnungsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist es treuwidrig, wenn die Krankenkasse eigene frühere Pflichtverletzungen vergütungsmäßig nachträglich „heilen“ will. In einem solchen Fall ist die Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausgeschlossen.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.05.2017, Az.: L 4 KR 111/15

- Mitwirkungs- und Prüfpflichten der Krankenkasse, Prüfpflichtverletzung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Treu und Glauben, 301er Meldung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem von uns vertretenen Klagefall musste sich das LSG Niedersachsen-Bremen mit der Frage befassen, ob eine Prüfpflichtverletzung der Krankenkasse vorlag, die einen ggf. bestehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließt. Vorliegend hat dies das LSG Niedersachsen-Bremen bejaht.

Sachverhalt

Der klagende Krankenhausträger hat einen bei der Beklagten Versicherten im Zeitraum vom 28.09. bis 08.11.2005 stationär behandelt. Am 28.09.2005 wurde dem Patienten die Gallenblase entfernt. In diesem Zusammenhang ergab sich, dass bei dem Patienten ein Tumor im Dünndarm (Jejunum) vorlag. Am 16.10.2005 wurde eine Dünndarmteilresektion vorgenommen.

Die Klägerin rechnete hierfür am 01.12.2005 die DRG G18A (Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff, ohne komplizierende Diagnose) ab. Erst ca. 4 Jahre später beauftragte die beklagte Krankenkasse wegen Implausibilität den medizinischen Dienst mit einer Prüfung. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die Cholezystitis und nicht die Neubildung des Dünndarms (Jejunum) anzusetzen sei. Dies hätte zur DRG H13B (Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose) geführt.

Da die Beklagte den Differenzbetrag verrechnete, erhob die Krankenhausträgerin Klage.

Die Klage hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg.

Entscheidungsgründe

Ausgangsüberlegung des LSG Niedersachsen-Bremen ist, dass beide Parteien Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten erfüllen müssen. Dabei komme dem Beschleunigungsgebot Bedeutung zu. Für das Krankenhaus bestehe die Pflicht der zeitgerechten und vollständigen Rechnungslegung. Für die Krankenkasse bestehe die Pflicht zur zeitnahen Prüfung der Plausibilität und ggf. Rechnungs- bzw. Auffälligkeitsprüfung der Krankenhausabrechnung.

Vorliegend wäre es für die beklagte Krankenkasse geboten gewesen, der von ihr angenommenen Implausibilität zeitnah nachzugehen. Aufgrund der 301er-Datenmeldung hätte sie die Implausibilität bereits im Jahr 2005 erkennen können. Diesen Gesichtspunkt hätte sie jedoch erst ca. 4 Jahre später aufgegriffen. Die beklagte Krankenkasse hat insoweit nicht nur objektiv, sondern auch subjektiv ihre Pflicht verletzt, die ihr ohne weiteres erkennbare Implausibilität in der Abrechnung des Krankenhauses zeitnah aufzuklären. Einer zusätzlichen Begründung der Klägerin habe es vorliegend nicht mehr bedurft, da aus dem 301er-Datensatz die tatsächlich mitgeteilten Nebendiagnosen erkennbar waren.

Anmerkungen

Das LSG Niedersachsen-Bremen stellt zurecht an den Anfang seiner Überlegungen, dass sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten unterliegen. Im vorliegenden Fall hätte die beklagte Krankenkasse bereits aufgrund des 301er-Datensatzes erkennen können, dass ggf. eine Prüfung angezeigt ist. Sie hat nach ihrem eigenen Vortrag bereits 2005 eine Implausibilität der Abrechnung angenommen.

Die Anforderung einer weiteren Begründung hält das LSG Niedersachsen-Bremen dann nicht für erforderlich, wenn bereits aus dem 301er-Datensatz die erforderlichen Angaben erkennbar sind. Es wird als treuwidrig angesehen, wenn die Krankenkasse nunmehr zu einem späteren Zeitpunkt eigene frühere Prüfpflichtverletzungen vergütungsmäßig „heilen“ will.

Im Ergebnis führt der Verstoß gegen die zeitnahe Prüfpflicht zum Ausschluss des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches.

Darüber hinaus geht das LSG Niedersachsen-Bremen davon aus, dass das Krankenhaus nach dem eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten auch richtig abgerechnet hatte.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:37
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Newsletter
 

Ein Krankenhaus, das erkennt, dass der in Rechnung gestellte Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu mindern ist, hat eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verbietet es, Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser landesvertraglich einzuschränken.

BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R

- Wirtschaftlichkeitsgebot, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Fallzusammenführung, Einschränkung der Überprüfung durch Landesvertrag -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit vorliegender Entscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV zu erfolgen hatte. Gleichzeitig stellte es fest, dass § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – KBV) in Hamburg unwirksam ist, da er eine Einschränkung der Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen beinhaltet.

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin behandelte einen Patienten in drei Krankenhausaufenthalten vollstationär wegen einer Verletzung an der rechten Hand. Für den ersten Aufenthalt vom 20. bis 24.11.2007 (Amputation von zwei Fingern) rechnete sie die DRG X05Z (Andere Eingriffe bei Verletzungen der Haut), für den zweiten Krankenhausaufenthalt vom 30.11. bis 07.12.2007 (Wundheilungsstörung) rechnete sie die DRG X01A (Gewebetransplantation mit mikrovasgulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen außer an der Hand mit äußerst schweren CC) und für den dritten Aufenthalt vom 12. bis 22.12.2007 (Epigardentfernung, Hauttransplantat), rechnete sie die DRG I32C (Eingriffe an Handgelenk und Hand ohne mehrzeitigen Eingriff) ab.

 

Die Beklagte bezahlte die erste und dritte Rechnung, nicht jedoch die Rechnung für den zweiten Krankenhausaufenthalt. Der MDK hielt die Kodierung für unzutreffend. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, die DRG I12C sei abzurechnen. Das SG hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, einen Teilbetrag nebst Zinsen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen.

 

Das LSG hat auf Berufung der Beklagten die Klage insgesamt abgewiesen. Das LSG vertrat die Auffassung, der Vergütungsanspruch sei mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Die Klägerin hätte die zweite und dritte Krankenhausbehandlung als einen Fall mit der DRG X01B abrechnen müssen.

 

Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG vertrat die Auffassung, dass der zweite und dritte Krankenhausaufenthalt in eine DRG zusammenzuführen ist. Einschlägig sei § 2 Abs. 1 FPV 2007. Beide Aufenthalte (zweiter und dritter Krankenhausaufenthalt) sind nach der DRG X01B abzurechnen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG sei der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer von 31 Tagen wieder aufgenommen worden. Richtigerweise sei eine Einstufung beider Krankenhausaufenthalte in dieselbe Basis-DRG vorzunehmen. Maßgebend hierfür sei nicht, welche Einstufung das Krankenhaus vorgenommen habe, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend ist.

 

Bezogen auf die Abrechnung stellt das BSG heraus, dass das tatsächliche, nicht das fiktive Geschehen, abzurechnen ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Erkennt das Krankenhaus in der Folge, dass eine auf dem tatsächlichen Geschehen fußende Abrechnung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt, hat es eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“ (BSG, a.a.O., Rdz. 12).

 

Für den Rechtsstreit war zusätzlich relevant, ob die beklagte Krankenkasse rechtzeitig Beanstandungen vorgenommen hatte. In § 11 Abs. 2 des Landesvertrages Hamburg nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ist bestimmt, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden können. Diese Regelung bewertet das BSG als Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser dürften auf Landesebene nicht zeitlich eingeschränkt werden (BSG, a.a.O., Rdz. 13).

 

Anmerkungen

 

Kernpunkt der Entscheidung des BSG ist die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV (2007). Es stützt sich insoweit auf die Feststellungen des LSG, die von Krankenhausseite nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffen wurden.

 

Darüber hinaus macht das BSG noch einmal klar, dass der Abrechnung (in einem ersten Schritt) der tatsächliche Geschehensablauf der Behandlung zu Grunde zu legen ist. Auf dieser Stufe stellt sich nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“. In einem zweiten Schritt ist jedoch eine Beurteilung vorzunehmen, ob wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V die Rechnung zu mindern ist. Ist dies der Fall, muss dies gegenüber der Krankenkasse „in geeigneter Weise“ verdeutlicht werden. Die Krankenkasse muss mit der Abrechnung vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten. Das BSG trifft jedoch keine Aussage dazu, wie dies in einem regelhaften elektronischen Datenübertragungsverfahren umgesetzt werden kann. Dies wird in der Praxis Schwierigkeiten hervorrufen.

 

Das BSG führt erneut an, dass landesrechtliche Bestimmungen, die die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch die Krankenkassen einschränken, unwirksam sind. Vorliegend ging es um die landesrechtliche Regelung in § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Hamburg.

 

Diese Regelung lautet (auszugsweise) wie folgt:

 

„Nachdem die in § 301 SGB V vorgeschriebenen Daten der Krankenkasse zugeleitet worden sind, können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden.“

 

Es ist davon auszugehen, dass entsprechende landesvertragliche Regelungen auch in anderen Bundesländern vom BSG als unwirksam angesehen werden.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:28
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Newsletter ergänzende Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V
 

Krankenhäuser können einen Anspruch auf eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V auch für das Vorjahr geltend machen, wenn sie diesen Anspruch spätestens bis Ende des Folgejahres gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geltend gemacht haben.

BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 10/16 R

- ergänzende Pauschalen, ambulante Leistungen, pädiatrische Spezialambulanzen, Behandlung von Kindern und Jugendlichen, kinder- und jugendmedizinische, kinderchirurgische, kinderorthopädische, pädaudiologische und kinderradiologische Fachabteilungen, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser aktuellen Entscheidung musste sich das BSG mit der Frage befassen, ob Krankenhäuser auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V geltend machen können. Das BSG hat dies vorliegend bejaht, wenn die ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V spätestens bis zum Folgejahr geltend gemacht wurde.

Sachverhalt

Die Schiedsstelle hatte zu Gunsten eines Krankenhauses auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V festgesetzt. Dabei ging es um die Jahre 2010 bis 2012. Das Krankenhaus hatte diesen Anspruch erstmals im Oktober 2013 gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen geltend gemacht. Da nach Auffassung der Schiedsstelle diese Ansprüche nicht verjährt waren (4-jährige Verjährungsfrist) setzte sie antragsgemäß die Pauschalen auch für die Jahre 2010 bis 2012 fest.

Hiergegen erhoben die Landesverbände der Krankenkassen Klage vor dem LSG. Das LSG vertrat die Auffassung, dass der Anspruch des Krankenhausträgers für die Jahre 2010 bis 2012 zu spät geltend gemacht worden sei. § 120 Abs. 1a SGB V setze die Geltendmachung des Anspruchs bis zum Ende des jeweiligen Jahres voraus. Dies sei hier nicht erfolgt. Es hob daher den Bescheid (Schiedsspruch) der Schiedsstelle auf.

Gegen das Urteil des LSG legten sowohl das Krankenhaus als auch die Schiedsstelle Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Die Revisionen des Krankenhauses und der Schiedsstelle hatten teilweise Erfolg. Das BSG erkannte den Anspruch auf eine ergänzende Pauschale für das Jahr 2012 an. Den Anspruch für die Jahre 2010 und 2011 sah es als verwirkt an. Der Anspruch des Krankenhauses sei zeitnah zu realisieren. Ebenso wie im Vergütungssystem der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen soll eine Belastung des aktuellen Vergütungsvolumens mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen möglichst vermieden werden. Vom Krankenhausträger könne erwartet werden, dass er jedenfalls im Kalenderjahr nach Abschluss des Wirtschaftsjahrs gegenüber den Kostenträgern eine zusätzliche Pauschale einfordert, wenn er sie für notwendig erachtet. Da der Krankenhausträger die ergänzenden Pauschalen erstmals im Oktober 2013 geltend gemacht habe, seien die Ansprüche für die Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Für das Jahr 2012 bestehe jedoch ein Anspruch nach § 120 Abs. 1a SGB V.

Anmerkungen

Offensichtlich überträgt der 6. Senat des BSG die Rechtsprechung des 1. Senats zur Nachforderung von Vergütungsansprüchen durch die Krankenhäuser auf die vorliegende Fallgestaltung. Danach geht das BSG davon aus, dass eine Vertrauensgrundlage entsteht, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt (so: BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R, juris, Rdz. 21).

Soweit Krankenhäuser ihre berechtigten Ansprüche auf Vergütung der pädiatrischen Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V für das Jahr 2016 noch nicht geltend gemacht haben, sollten sie möglichst bald – jedenfalls bis zum Ende 2017 – ihre Ansprüche gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den entsprechenden Forderungsunterlagen anmelden und zu Verhandlungen auffordern.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht über die Sitzung des 6. Senats des BSG vom 10.05.2017 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe bekannt sind, werde ich weiter berichten.

Der Terminsbericht ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:35
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Newsletter Akute respiratorische Insuffizienz
 

Eine Sauerstoffsättigung von 89 %, die auf einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck zurückzuführen ist, erfüllt die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet).

SG Koblenz, Gerichtsbescheid vom 09.05.2016, Az.: S 12 KR 598/15

- Akute respiratorische Insuffizienz, Nebendiagnose, Sauerstoffsättigung, pathologische Blutgasveränderungen, erniedrigter Sauerstoffpartialdruck -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vom MDK wird häufig die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) gestrichen, wenn keine pathologischen Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. In einem interessanten Fall hat das SG Koblenz – gestützt auf ein Sachverständigengutachten – die Verschlüsselung der Nebendiagnose J96.09 anerkannt.

Sachverhalt

Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde vom Rettungsdienst in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert. Bei der Patientin lag eine Bronchiopneumonie vor (Hauptdiagnose J18.0). Die Klägerin verschlüsselte zudem die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet). Dies führte zur DRG E77F (Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC).

Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung der Kodierung. Der MDK kam in seinem Gutachten zur Auffassung, die Angabe der Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) sei nicht korrekt. Die durchgeführte Blutgasanalyse (BGA) habe ergeben, dass normale Sauerstoffwerte mit einer normalen Sättigung und ohne Hyperkapnie vorgelegen haben. Eine respiratorische Insuffizienz setze nach Auffassung des MDK pathologische BGA-Veränderungen voraus.

Die Klägerin widersprach der Auffassung des MDK. Das Vorhandensein einer respiratorischen Insuffizienz definiere sich nicht ausschließlich anhand von pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liege auch dann vor, wenn ein Patient die klinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfülle und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweislich dokumentiert worden sei. Bei der Patientin seien angesichts einer Sättigung von 89 % diese Voraussetzungen erfüllt.

Da die Beklagte die Rechnung nicht vollständig beglich, erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht Klage.

Entscheidungsgründe

Zur Klärung des medizinischen Sachverhalts hat das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten eingeholt. Der Sachverständige widersprach der Beurteilung des MDK. Der Sachverständige kam zur Auffassung, dass der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 nicht geeignet sei, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe keine vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung in Folge eines erniedrigen Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei.

Das SG legte das Sachverständigengutachten seinem Urteil zu Grunde. Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose J96.09 kodiert. Zusammen mit der Hauptdiagnose J18.0 führe dies zur Abrechnung der DRG E77F (DRG-Katalog 2013). Die Sauerstoffsättigung habe am 01.11.2013 89 % betragen. Insgesamt sei aufgrund der Art der Erkrankung mit Lungenentzündung und Rippenfellerguss nachvollziehbar, das eine verminderte Sauerstoffsättigung, d.h. eine respiratorische Insuffizienz, einhergehend mit Luftnot, vorgelegen habe, die eine kontinuierliche Sauerstoffzuführung erforderlich gemacht habe. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut abhängig gewesen sei. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt. Die Sauerstoffsättigung war nach Auffassung des Sachverständigen in Folge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.

Anmerkungen

Maßgeblich für den Erfolg der Klage war letztlich das positive Sachverständigengutachten. So entkräftete der Sachverständige den Einwand des MDK, dass eine respiratorische Insuffizienz in den Unterlagen nicht ausreichend belegt sei. Der Sachverständige hat die gemessene Sauerstoffsättigung auf den Sauerstoffpartialdruck im Blut zurückgeführt. Dabei sei der untere Grenzwert von 94 % bei einer gemessenen Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig zu niedrig. Die Sauerstoffsättigung war infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.

Der Gerichtsbescheid zeigt deutlich, welche Bedeutung den Sachverständigengutachten in einem Rechtsstreit zukommt, aber auch wie wichtig eine in sich schlüssige Dokumentation des Krankheitsverlaufs ist.

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

  letzte Änderung: 11.05.2017 13:44:47
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Newsletter Sammelüberweisung (Sammelrechnung)
 

Die Pflegesatzparteien können in der Pflegesatzvereinbarung kein Aufrechnungsverbot wirksam vereinbaren. Die Aufrechnung eines überzahlten Betrages (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch) kann durch die Krankenkasse auch im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) durchgeführt werden.

BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R

- Aufrechnung, Aufrechnungsverbot, Pflegesatzvereinbarung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Sammelüberweisung, Sammelrechnung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in zwei Grundsatzentscheidungen hat sich das BSG mit der Aufrechnung der Krankenkassen im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) befasst (BSG, Urteile vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 7/16 R und B 1 KR 9/16 R). Das hier besprochene Urteil des BSG vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R, befasst sich zusätzlich mit der Frage, ob die Pflegesatzparteien wirksam ein Aufrechnungsverbot vereinbaren können. Es hat diese Frage verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den Patienten Q. wegen eines Herzschrittmacherwechsels und berechnete hierfür die DRG-Fallpauschale F12H. Die beklagte Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst. Nachdem der MDK zur Auffassung gelangte, die Verweildauer sei um zwei Tage zu kürzen, forderte die Krankenkasse einen Rechnungsbetrag in Höhe von 1.837,57 € zurück. Die Krankenkasse verrechnete diese Erstattungsforderung mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses in zwei Schritten (Zahlungsavis Sammelrechnungen vom 15.04.2011 und 03.06.2011).

Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben, u.a., da die Aufrechnungserklärung der Krankenkasse nicht hinreichend bestimmt sei bzw. § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein Aufrechnungsverbot enthalte.

Das BSG beurteilte die Rechtslage anders und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG musste sich mit zwei Rechtsfragen im Einzelnen befassen:

1. Enthält § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein wirksames Aufrechnungsverbot?

2.      Ist die Aufrechnung im Wege der Sammelrechnung hinreichend bestimmt?

Bei der ersten Frage kommt das BSG zur Auffassung, dass eine Pflegesatzvereinbarung nach §§ 11 KHEntgG, 18 KHG kein Aufrechnungsverbot für öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche begründen könne. Die möglichen Regelungsinhalte einer Pflegesatzvereinbarung seien  in § 11 Abs. 1 KHEntgG abschließend festgelegt. § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG beziehe sich nur auf die Regelung von zeitnahen Zahlungen an das Krankenhaus. Darin komme das sog. kompensatorische Beschleunigungsgebot zum Ausdruck. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteten Zahlungen. Vorliegend gehe es jedoch nicht um Abschlagszahlungen, sondern um die genaue Vergütungshöhe einer Krankenhausleistung.

Ergänzend führt das BSG aus, dass § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 kein (Teil-)
Aufrechnungsverbot enthalte. Darin sei lediglich eine Regelung für eine verzugsfreie Rückzahlungspflicht enthalten. § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 schließe nicht aus, dass die Krankenkasse eine Aufrechnung erkläre. Eine andere Auslegung sei objektiv willkürlich.

Zur zweiten Fragestellung führt das BSG aus, dass es bei der Auslegung einer Aufrechnungserklärung auf den objektiven Empfängerhorizont ankommt. Die Erklärung brauche nicht ausdrücklich abgegeben zu werden, es genüge die klare Erkennbarkeit des Aufrechnungswillens. Aus dem ersten Zahlungsavis vom 15.04.2011 sei zu ersehen, dass die Krankenkasse von einer anderen Krankenhausrechnung für den Versicherten Sch. die bereits gezahlte Vergütung für den Versicherten Q. in voller Höhe abgezogen und gleichzeitig einen verminderten Betrag wieder gutgeschrieben habe. Damit habe die Krankenkasse nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. erfüllen will.  

Auch die in einem zweiten Schritt vollzogene Aufrechnung eines weiteren Erstattungsbetrages wegen Behandlung des Versicherten Q. sei wirksam erklärt und hinreichend bestimmt. Das Zahlungsavis Sammelrechnung (Anlage zum Schreiben vom 03.06.2011) erfülle alle Voraussetzungen für eine Aufrechnungserklärung. Zwar seien in der Sammelrechnung drei verschiedene Vergütungsansprüche aufgeführt, so dass dem Zahlungsavis nicht entnommen werden kann, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet habe. Dies sei jedoch unschädlich. Für die Tilgungsreihenfolge finden §§ 396, 366 Abs. 2 BGB Anwendung, wenn die aufrechnende Krankenkasse keine Bestimmung vornehme. § 366 Abs. 2 BGB enthalte insoweit die maßgebliche Tilgungsreihenfolge.

Anmerkungen

Zunächst fällt auf, dass das BSG die Entscheidung des LSG mit harschen Worten kritisiert. Der Vorinstanz wird eine objektiv willkürliche Auslegung unterstellt, die nach juristischer Methodik nicht mehr nachvollziehbar sei. Die Ausführungen des BSG gipfeln in folgendem Satz: „Soweit das LSG die Wirksamkeit der Aufrechnung mit der Gegenforderung (auch) an der fehlenden ‚Zahlungsfälligkeit‘ des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten scheitern lassen will, stellt dies den objektiv willkürlichen Versuch dar, mit einer schlechterdings nicht im Einklang mit der Rechtsordnung stehenden Auslegung die Beklagte an der Durchsetzung ihrer Ansprüche mittels Aufrechnung zu hindern.“ (BSG, a.a.O, Rdz. 25).

Das BSG sieht in § 11 Abs. 1 KHEntgG keine Rechtsgrundlage für die mögliche Regelung eines Aufrechnungsverbotes im Rahmen einer Pflegesatzvereinbarung. Es begründet nicht, warum § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG lediglich Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes sein soll. Durch den ergänzenden Zusatz in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG, wonach „insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden sollen“, kommt zum Ausdruck, dass es nicht ausschließlich um das kompensatorische Beschleunigungsgebot geht, sondern die Pflegesatzparteien auch andere, ergänzende Regelungen treffen können, die mit der zeitnahen Zahlung der Entgelte im Zusammenhang stehen. Als Regelungsinhalt einer zeitnahen Zahlung kann auch die Frage angesehen werden, ob ein Krankenhaus den gezahlten Betrag behalten darf, bis die Krankenkasse einen Rechtstitel für ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erwirkt hat.

Dies lässt sich auch mit dem vom BSG in den Vordergrund gerückten kompensatorischen Beschleunigungsgebot in Einklang bringen. Danach korrespondiert die Zahlungspflicht der Krankenkasse mit der Vorleistungspflicht des Krankenhauses. Das Beschleunigungsgebot würde ausgehöhlt, wenn die Krankenkasse zunächst Zahlung leistet, in „gleichem Atemzug“ jedoch wieder mit einer anderen Vergütungsforderung des Krankenhauses aufrechnen könnte, ohne dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch feststeht. Gerade daraus können – vor allem kleineren und mittleren – Krankenhäusern erhebliche Liquiditätsschwierigkeiten entstehen, die dem Grundsatz der zeitnahen Zahlung in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zuwiderlaufen. Die Rechtsprechung des BSG führt im Ergebnis dazu, dass immer die Krankenhäuser den Klageweg beschreiten müssen, wenn ihnen Finanzmittel vorenthalten werden.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 13.04.2017 08:47:14
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