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Dokumente in der Rubrik Vergütungsrecht


Newsletter Aufwandspauschale
 

Aus der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) kann nicht hergeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ab 01.01.2015 von § 275 Abs. 1c SGB V umfasst wird. Bis zum 31.12.2015 kann das Krankenhaus bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung keinen Anspruch auf Aufwandspauschale geltend machen. Ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung handelt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen.

Urteil des BSG vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 23/16 R

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Prüfverfahrens-vereinbarung (PrüfvV), Aufwandspauschale, Auslegung Prüfauftrag -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Entscheidung des BSG steht der Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung im Jahr 2015, für die die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) Anwendung findet. Das BSG sah keinen Anlass, seine ständige Rechtsprechung zu ändern.

Sachverhalt

Die Krankenhausträgerin (Klägerin) stellte der beklagten Krankenkasse für die im Jahr 2015 erfolgten Behandlungsmaßnahmen eine Rechnung. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die kodierten Nebendiagnosen korrekt seien. In der Prüfanzeige an das Krankenhaus stützte sich der MDK auf § 275 Abs. 1c SGB V. Der MDK bestätigte die Richtigkeit der Kodierung. Die Klägerin stellte sodann der Beklagten die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vergeblich in Rechnung.

Das SG verurteilte die Beklagte antragsgemäß und ließ die Sprungrevision zu.

Das BSG verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.

Entscheidungsgründe

Entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung unterscheidet das BSG zwischen der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Auffälligkeitsprüfung im Sinne einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung diene der Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser. Diese unterliege einem eigenen Prüfregime. Damit nicht vereinbar sei eine Fristenregelung (6-Wochen-Frist) und die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.

Aus dem Prüfauftrag der Krankenkasse müsse das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gebe dann dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, a.a.O., Rdz. 33).

Zwar gelte für das Jahr 2015 die PrüfvV, die von dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossen wurde. Diese könne jedoch nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zum Gegenstand von § 275 Abs. 1c SGB V machen.

Für die Frage, welcher Inhalt der Prüfauftrag der Krankenkasse habe, sei auf den relevanten Empfängerhorizont abzustellen. Vorliegend ergebe sich aus dem Prüfauftrag an den MDK, dass es um die Prüfung der Nebendiagnosen gehe. Hieran ändere auch nichts, dass der MDK wiederum in seiner Prüfanzeige gegenüber der Klägerin auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen habe (BSG, a.a.O., Rdz. 36).

Anmerkung

Im Ergebnis verfolgt das BSG seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Verneinung des Anspruchs einer Aufwandspauschale weiter. Neu ist die Auseinandersetzung mit der Regelung der PrüfvV, die dem Wortlaut nach auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dem § 275 Abs. 1c SGB V zuordnet. Die PrüfvV ist gemeinsam von GKV-Spitzenverband und DKG erlassen worden. Das BSG stellt sich mit seiner Entscheidung also gegen den ausdrücklichen Willen der Vertragsparteien, ab 01.01.2015 keine Unterscheidung mehr zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu treffen. Aus dem Urteil des BSG ergibt sich mittelbar, dass es hierfür keine Regelungskompetenz der Vertragsparteien sieht.

Allerdings lässt das BSG erkennen, dass ab 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung der Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V unterfällt. Durch das KHSG wurde § 275 Abs. 1c SGB V insoweit ergänzt. Danach wird jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V angesehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V idF des KHSG).

Bei der Auslegung des Prüfauftrags stellt das BSG in erster Linie auf den Empfängerhorizont des MDK und nicht auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses ab. Dies ist rechtlich bedenklich. Der Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK hat zunächst nur interne Bedeutung. Erst durch die Prüfanzeige des MDK erhält das Krankenhaus bei einer Direktbeauftragung Kenntnis von dem Prüfauftrag. Insoweit agiert der MDK als Erfüllungsgehilfe der den Auftrag erteilenden Krankenkasse. Eine fehlerhafte Übermittlung des Prüfauftrages durch den MDK ist daher der Krankenkasse zuzurechnen. Richtigerweise ist daher auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses abzustellen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 23.06.2017 08:32:02
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Newsletter Mehrleistungsabschlag
 

Die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG gilt auch dann, wenn das Krankenhaus nachträglich die Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde einholt. Unerheblich ist für das Vorliegen der Billigung, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde.

Schiedsstellenbeschluss von Dezember 2016

- Befreiung vom Mehrleistungsabschlag, Billigung durch die Krankenhaus-planungsbehörde, Zurechnungszusammenhang, Zeitpunkt der Billigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem von uns vertretenen Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgen muss. Nach dem Schiedsstellenbeschluss ist kein bestimmter Zeitpunkt für die Billigung maßgeblich. Die Schiedsstelle hat daher die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag auf der Grundlage von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt.

Der Schiedsspruch ist inzwischen genehmigt worden.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat aufgrund der steigenden Nachfrage durch Inanspruchnahme von pauschalen Fördermitteln des Landes und durch Eigenmittel eine geriatrische Station mit mehr als 30 Betten errichtet und unterjährig im Jahr 2016 in Betrieb genommen. Aufgrund der Kapazitätserweiterung kam es zu erheblichen zusätzlichen Leistungen.

Hierzu hat der Krankenhausträger um Billigung bei der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht. Diese hat Anfang 2016 per E-Mail mitgeteilt, dass es im Interesse des Landes liegt, dass die Kapazitäten durch Inanspruchnahme pauschaler Fördermittel erweitert werden. Eine Bettenplanung erfolge nicht mehr. Diese Auffassung bestätigte die Krankenhausplanungsbehörde durch zwei weitere Schreiben.

Die Sozialleistungsträger vertraten die Auffassung, von Seiten des Krankenhauses sei nicht rechtzeitig um Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht worden. Dies hätte bereits vor Beginn der Planungsphase erfolgen müssen.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt der Entscheidung der Schiedsstelle ist das gewandelte Planungsverständnis im Land. Das Land habe auf die Ausweisung von Bettenzahlen für somatische Abteilungen verzichtet und beschränke sich nunmehr auf eine bloße Rahmenplanung. Vorliegend seien die zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG geschaffen worden. Diese zusätzlichen Kapazitäten seien auch von der Krankenhausplanungsbehörde gebilligt worden. Das Land habe damit zum Ausdruck gebracht, dass die Kapazitätserweiterung in der Geriatrie aus ihrer Sicht planerisch erforderlich und erwünscht ist.

Auf den Zeitpunkt der Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde komme es nicht an. Entscheidend ist ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung gebilligt wurde. Es könne jedoch sinnvoll sein, um die Billigung möglichst frühzeitig nachzusuchen.

Anmerkung

Ausgangspunkt der nunmehr bestätigten Rechtsauffassung der Schiedsstelle ist das Grundsatzurteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach gibt es zwei Alternativen, um den Zurechnungszusammenhang der Erweiterungsmaßnahme mit der Krankenhausplanung des Landes herzustellen:

-    Entweder liegen Feststellungsbescheide für Fördermittelbescheide für die Erweiterungsmaßnahme vor

-  oder die Krankenhausplanungsbehörde hat die Billigung der Erweiterungsmaßnahme ausgesprochen.

Die letzte Alternative kommt immer dann in Betracht, wenn die Erweiterungsmaßnahme nicht mehr einer Krankenhausplanung unterliegt bzw. es hierfür keines Fördermittelbescheides mehr bedarf. Einige Bundesländer haben insoweit auf ein pauschalierendes System umgestellt.

Die Rechtsprechung verlangt nicht, dass die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde zu einem bestimmten Zeitpunkt erfolgen muss. Dafür spricht folgende Kernaussage im Urteil des BVerwG:

„Für die Zurechnung kommt es nicht darauf an, ob die zusätzlichen Kapazitäten durch die Krankenhausplanung „verursacht“ sind, also die Krankenhausplanung den Anstoß für die Erweiterung der Kapazitäten in einem Krankenhaus gegeben hat. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.“ (Hervorhebung nur hier)

(BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, a.a.O., juris, Rdz. 28)

Letztendlich ist auch der Zeitpunkt der Billigung nicht maßgeblich, wenn man – wie das BVerwG vorgibt – auf den Zurechnungszusammenhang abstellt. Der Zurechnungszusammenhang verfolgt das Ziel, Kapazitätserweiterungen nur dann abschlagsfrei zu stellen, wenn dies im Interesse des Landes liegt. Dieses Einverständnis kann damit zu jedem Zeitpunkt erfolgen.

  letzte Änderung: 19.06.2017 11:59:09
 
Newsletter Beurlaubung
 

Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann gebieten, dass ein Patient anstelle einer Entlassung beurlaubt werden muss. Eine Beurlaubung setzt nach § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Entgegenstehende landesvertragliche Regelungen nach § 112 Abs. 1 SGB V sind nichtig.

BSG, Urteil vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 29/16 R

- Beurlaubung, tatsächlicher Behandlungsverlauf, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeitsgebot, Kürzung der Rechnung, Auffälligkeitsprüfung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Fallzusammenführung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit vorliegender Entscheidung erweitert das BSG seine Rechtsprechung zur strikten Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Krankenhausbereich. Es kam zu dem Schluss, dass unter bestimmten Umständen anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV angezeigt ist. Dies führt zu einer kostengünstigeren Abrechnung für die Krankenkasse.

Sachverhalt

Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein Patient zur Durchführung einer Ureterorenoskopie vom 31.03. bis 04.04.2011 aufgenommen (1. Behandlungsepisode). Wegen bösartiger Neubildung der Niere wurde dem Patienten die Teilresektion der linken Niere vorgeschlagen. Der Patient wollte eine Zweitmeinung hierzu einholen, so dass die Wiederaufnahme für den 14.04.2011 vorgesehen wurde. Der Patient wurde sodann am 14.04.2011 wieder aufgenommen, die Operation wurde am 15.04.2011 durchgeführt und der Patient am 22.04.2011 wieder entlassen (2. Behandlungs­episode).

Die Klägerin stellte für die 1. Behandlungsepisode die DRG L20C und für die 2. Behandlungsepisode die DRG L13A in Rechnung.

Infolge einer Prüfung durch den MDK vertrat die beklagte Krankenkasse die Auffassung, es sei nur ein Behandlungsfall mit der DRG L13A abzurechnen. Es läge ein unzulässiges Fallsplitting vor. Die Beurlaubungsregelung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV führe zur Abrechnung eines Behandlungsfalles.

Während die Vorinstanzen der Klägerin den geltend gemachten Zahlungsanspruch zuerkannten, wies das BSG auf die Revision der Krankenkasse die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG in einem ersten Schritt formal fest, dass die Krankenhausabrechnung sachlich-rechnerisch richtig ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung ist ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Hypothetische Geschehensabläufe spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle. Insbesondere stellt sich an dieser Stelle nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.

Das sog. „wirtschaftliche Alternativverhalten“ spielt in einem zweiten Schritt bei der Beurteilung eine Rolle, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V eingehalten wurde.

Im Anschluss an diese Ausführungen stellt das BSG die formal richtige Abrechnung des Krankenhauses unter dem Gesichtspunkt der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auf den Prüfstand. Zunächst schließt es anhand des tatsächlichen Abrechnungsgeschehens Fallzusammenführungen nach § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV (2011) aus.

Es geht allerdings von einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus, da anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung angezeigt gewesen wäre. Das Krankenhaus hätte den Versicherten zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung beurlauben müssen, anstatt ihn zu entlassen. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen nur für eine erforderliche wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V – BSG, a.a.O., Rdz. 21). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten.

Vorliegend kam nach Auffassung des BSG nur eine Beurlaubung anstelle einer Entlassung in Betracht.

Anmerkung

Das BSG geht von zwei unterschiedlichen Prüfungsschritten aus:

Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung ist von dem tatsächlichen Behandlungsverlauf auszugehen. Hierbei spielen Wirtschaftlichkeitsaspekte (noch) keine Rolle.

Demgegenüber ist die Auffälligkeitsprüfung auf  die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgerichtet. Hier spielen u.a. mögliche Fallzusammenführungen, die primäre und sekundäre Fehlbelegung und die Beurlaubung eine Rolle.

Dabei schreibt das BSG den Krankenhäusern vor, dass dann, wenn das Krankenhaus einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot erkennt, den Krankenkassen eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung“ vorlegen muss (so auch die Parallelentscheidung des BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R). Des Weiteren schreibt das BSG den Krankenhäusern ins Stammbuch, dass mit der Abrechnung die Krankenkasse „vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten“ muss. Wie dies anlässlich eines elektronischen Datenaustausches geschehen soll, lässt das BSG offen.

Zur Definition der Beurlaubung führt das BSG Folgendes aus: Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Hierzu reicht es aus, wenn eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorgesehen ist; der Wiederaufnahmezeitpunkt muss noch nicht endgültig feststehen. In diesem Zusammenhang hält es die einschränkenden Vorgaben in § 6 Abs. 1 bis Abs. 3 des Landesvertrages Rheinland-Pfalz nach § 112 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) für nichtig, da sie gegen gesetzliche Rahmenbedingungen und bundesvertragliche Vorgaben verstoßen.

Die Entscheidung ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 12.06.2017 10:36:15
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Für das Entstehen der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist ohne Bedeutung, ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des Krankenhauses die Einleitung der Prüfung veranlasst haben (Rechtslage seit 01.01.2016).

SG Trier, Urteil vom 09.05.2017, Az.: S 3 KR 123/16 (nicht rechtskräftig)

- MDK-Prüfung, Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das SG Trier hat sich mit der Frage befasst, ob ggf. unvollständige Angaben des Krankenhauses für das Entstehen der Aufwandspauschale seit 01.01.2016 relevant sind. Es hat dies vorliegend verneint.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat eine Patientin vom 17.02.2016 bis 04.03.2016 wegen einer postmenopausalen Osteoporose mit pathologischer Fraktur stationär behandelt. Die vom Krankenhaus zu Grunde gelegten Haupt- und Nebendiagnosen führten zur DRG I69B (Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose oder ein Belegungstag). Bei der Patientin lagen die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 vor.

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollen Umfang medizinisch begründet war. Der MDK kam bei seiner Begehung zur Auffassung, dass das Krankenhaus die Krankenhausbehandlung richtig abgerechnet hatte.

Die Klägerin stellte daraufhin der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Hiergegen wandte die Beklagte ein, die Prüfung habe die Klägerin durch unvollständige Angaben veranlasst, so fehle die Verschlüsselung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 1. Auch die symptomatische Behandlung mit Analgetika und Physiotherapie sowie ein neurologisches Konsil mit einer Medikamentenumstellung sei nicht verschlüsselt worden. Dieses Fehlverhalten des Krankenhauses habe zu einer überflüssigen Prüfung geführt. Es sei deshalb keine Aufwandspauschale zu bezahlen.

Entscheidungsgründe

Das SG Trier bejahte den Anspruch auf Aufwandspauschale und legte dabei die Rechtslage seit dem 01.01.2016 zu Grunde. Durch das KHSG sei § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V geändert worden. Es sei keine Unterscheidung nach einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung vorzunehmen. Nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers falle bei Vorliegen der übrigen gesetzlichen Voraussetzungen die Aufwandspauschale an, unabhängig von der Einordnung der Prüfung. Es verweist insoweit auch auf die Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/6586, Seite 110).

Die Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V unterstütze das bereits mit der Einführung der Aufwandspauschale verfolgte gesetzgeberische Ziel einer vereinfachten und unbürokratischen Regelung, die deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann. Die Gesetzesbegründung bringe zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten – bürokratieverursachend – nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit der Kodierung des Krankenhauses führen.

Der Streit über die unvollständige oder unzureichende Kodierung sei vorliegend dieser vorgenannten Kategorie (nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung) zuzuordnen. Hätte der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG die Aufwandspauschale bei dieser Fallgestaltung ausschließen wollen, hätte er eine entsprechende Regelung gesetzlich schaffen können. An einer solchen gesetzlichen Ausschlussregelung fehle es, so dass die Aufwandspauschale zu vergüten ist.

Anmerkung

Das SG Trier befasst sich eingehend mit der Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, wonach keine Unterscheidung zu treffen ist, ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung oder eine Auffälligkeitsprüfung handelt. Diese Regelung ist aufgrund des KHSG zum 01.01.2016 in Kraft getreten.

Des Weiteren greift das SG Trier einen interessanten Aspekt auf. Häufig stützen sich die Krankenkassen darauf, dass das Krankenhaus die Prüfung durch fehlerhafte oder unvollständige Angaben veranlasst habe. Diesen Einwand lässt das SG Trier mit beachtlichen Argumenten nicht mehr gelten. Es geht davon aus, dass der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG keine Veranlassung sah, eine solche Ausschlussregelung in § 275 Abs. 1c SGB V zu verankern. Das SG Trier lässt offen, ob etwas anderes gelte, wenn das Krankenhaus rechtsmissbräuchlich handele.

Das Urteil des SG Trier ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:32
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Newsletter Treu und Glauben
 

Die Krankenkassen sind nach Treu und Glauben verpflichtet, ihren Prüfpflichten zeitnah nachzukommen. Im Rahmen einer dauerhaften Abrechnungsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist es treuwidrig, wenn die Krankenkasse eigene frühere Pflichtverletzungen vergütungsmäßig nachträglich „heilen“ will. In einem solchen Fall ist die Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausgeschlossen.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.05.2017, Az.: L 4 KR 111/15

- Mitwirkungs- und Prüfpflichten der Krankenkasse, Prüfpflichtverletzung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Treu und Glauben, 301er Meldung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem von uns vertretenen Klagefall musste sich das LSG Niedersachsen-Bremen mit der Frage befassen, ob eine Prüfpflichtverletzung der Krankenkasse vorlag, die einen ggf. bestehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließt. Vorliegend hat dies das LSG Niedersachsen-Bremen bejaht.

Sachverhalt

Der klagende Krankenhausträger hat einen bei der Beklagten Versicherten im Zeitraum vom 28.09. bis 08.11.2005 stationär behandelt. Am 28.09.2005 wurde dem Patienten die Gallenblase entfernt. In diesem Zusammenhang ergab sich, dass bei dem Patienten ein Tumor im Dünndarm (Jejunum) vorlag. Am 16.10.2005 wurde eine Dünndarmteilresektion vorgenommen.

Die Klägerin rechnete hierfür am 01.12.2005 die DRG G18A (Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff, ohne komplizierende Diagnose) ab. Erst ca. 4 Jahre später beauftragte die beklagte Krankenkasse wegen Implausibilität den medizinischen Dienst mit einer Prüfung. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die Cholezystitis und nicht die Neubildung des Dünndarms (Jejunum) anzusetzen sei. Dies hätte zur DRG H13B (Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose) geführt.

Da die Beklagte den Differenzbetrag verrechnete, erhob die Krankenhausträgerin Klage.

Die Klage hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg.

Entscheidungsgründe

Ausgangsüberlegung des LSG Niedersachsen-Bremen ist, dass beide Parteien Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten erfüllen müssen. Dabei komme dem Beschleunigungsgebot Bedeutung zu. Für das Krankenhaus bestehe die Pflicht der zeitgerechten und vollständigen Rechnungslegung. Für die Krankenkasse bestehe die Pflicht zur zeitnahen Prüfung der Plausibilität und ggf. Rechnungs- bzw. Auffälligkeitsprüfung der Krankenhausabrechnung.

Vorliegend wäre es für die beklagte Krankenkasse geboten gewesen, der von ihr angenommenen Implausibilität zeitnah nachzugehen. Aufgrund der 301er-Datenmeldung hätte sie die Implausibilität bereits im Jahr 2005 erkennen können. Diesen Gesichtspunkt hätte sie jedoch erst ca. 4 Jahre später aufgegriffen. Die beklagte Krankenkasse hat insoweit nicht nur objektiv, sondern auch subjektiv ihre Pflicht verletzt, die ihr ohne weiteres erkennbare Implausibilität in der Abrechnung des Krankenhauses zeitnah aufzuklären. Einer zusätzlichen Begründung der Klägerin habe es vorliegend nicht mehr bedurft, da aus dem 301er-Datensatz die tatsächlich mitgeteilten Nebendiagnosen erkennbar waren.

Anmerkungen

Das LSG Niedersachsen-Bremen stellt zurecht an den Anfang seiner Überlegungen, dass sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten unterliegen. Im vorliegenden Fall hätte die beklagte Krankenkasse bereits aufgrund des 301er-Datensatzes erkennen können, dass ggf. eine Prüfung angezeigt ist. Sie hat nach ihrem eigenen Vortrag bereits 2005 eine Implausibilität der Abrechnung angenommen.

Die Anforderung einer weiteren Begründung hält das LSG Niedersachsen-Bremen dann nicht für erforderlich, wenn bereits aus dem 301er-Datensatz die erforderlichen Angaben erkennbar sind. Es wird als treuwidrig angesehen, wenn die Krankenkasse nunmehr zu einem späteren Zeitpunkt eigene frühere Prüfpflichtverletzungen vergütungsmäßig „heilen“ will.

Im Ergebnis führt der Verstoß gegen die zeitnahe Prüfpflicht zum Ausschluss des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches.

Darüber hinaus geht das LSG Niedersachsen-Bremen davon aus, dass das Krankenhaus nach dem eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten auch richtig abgerechnet hatte.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:37
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Ein Krankenhaus, das erkennt, dass der in Rechnung gestellte Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu mindern ist, hat eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verbietet es, Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser landesvertraglich einzuschränken.

BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R

- Wirtschaftlichkeitsgebot, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Fallzusammenführung, Einschränkung der Überprüfung durch Landesvertrag -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit vorliegender Entscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV zu erfolgen hatte. Gleichzeitig stellte es fest, dass § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – KBV) in Hamburg unwirksam ist, da er eine Einschränkung der Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen beinhaltet.

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin behandelte einen Patienten in drei Krankenhausaufenthalten vollstationär wegen einer Verletzung an der rechten Hand. Für den ersten Aufenthalt vom 20. bis 24.11.2007 (Amputation von zwei Fingern) rechnete sie die DRG X05Z (Andere Eingriffe bei Verletzungen der Haut), für den zweiten Krankenhausaufenthalt vom 30.11. bis 07.12.2007 (Wundheilungsstörung) rechnete sie die DRG X01A (Gewebetransplantation mit mikrovasgulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen außer an der Hand mit äußerst schweren CC) und für den dritten Aufenthalt vom 12. bis 22.12.2007 (Epigardentfernung, Hauttransplantat), rechnete sie die DRG I32C (Eingriffe an Handgelenk und Hand ohne mehrzeitigen Eingriff) ab.

 

Die Beklagte bezahlte die erste und dritte Rechnung, nicht jedoch die Rechnung für den zweiten Krankenhausaufenthalt. Der MDK hielt die Kodierung für unzutreffend. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, die DRG I12C sei abzurechnen. Das SG hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, einen Teilbetrag nebst Zinsen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen.

 

Das LSG hat auf Berufung der Beklagten die Klage insgesamt abgewiesen. Das LSG vertrat die Auffassung, der Vergütungsanspruch sei mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Die Klägerin hätte die zweite und dritte Krankenhausbehandlung als einen Fall mit der DRG X01B abrechnen müssen.

 

Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG vertrat die Auffassung, dass der zweite und dritte Krankenhausaufenthalt in eine DRG zusammenzuführen ist. Einschlägig sei § 2 Abs. 1 FPV 2007. Beide Aufenthalte (zweiter und dritter Krankenhausaufenthalt) sind nach der DRG X01B abzurechnen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG sei der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer von 31 Tagen wieder aufgenommen worden. Richtigerweise sei eine Einstufung beider Krankenhausaufenthalte in dieselbe Basis-DRG vorzunehmen. Maßgebend hierfür sei nicht, welche Einstufung das Krankenhaus vorgenommen habe, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend ist.

 

Bezogen auf die Abrechnung stellt das BSG heraus, dass das tatsächliche, nicht das fiktive Geschehen, abzurechnen ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Erkennt das Krankenhaus in der Folge, dass eine auf dem tatsächlichen Geschehen fußende Abrechnung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt, hat es eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“ (BSG, a.a.O., Rdz. 12).

 

Für den Rechtsstreit war zusätzlich relevant, ob die beklagte Krankenkasse rechtzeitig Beanstandungen vorgenommen hatte. In § 11 Abs. 2 des Landesvertrages Hamburg nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ist bestimmt, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden können. Diese Regelung bewertet das BSG als Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser dürften auf Landesebene nicht zeitlich eingeschränkt werden (BSG, a.a.O., Rdz. 13).

 

Anmerkungen

 

Kernpunkt der Entscheidung des BSG ist die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV (2007). Es stützt sich insoweit auf die Feststellungen des LSG, die von Krankenhausseite nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffen wurden.

 

Darüber hinaus macht das BSG noch einmal klar, dass der Abrechnung (in einem ersten Schritt) der tatsächliche Geschehensablauf der Behandlung zu Grunde zu legen ist. Auf dieser Stufe stellt sich nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“. In einem zweiten Schritt ist jedoch eine Beurteilung vorzunehmen, ob wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V die Rechnung zu mindern ist. Ist dies der Fall, muss dies gegenüber der Krankenkasse „in geeigneter Weise“ verdeutlicht werden. Die Krankenkasse muss mit der Abrechnung vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten. Das BSG trifft jedoch keine Aussage dazu, wie dies in einem regelhaften elektronischen Datenübertragungsverfahren umgesetzt werden kann. Dies wird in der Praxis Schwierigkeiten hervorrufen.

 

Das BSG führt erneut an, dass landesrechtliche Bestimmungen, die die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch die Krankenkassen einschränken, unwirksam sind. Vorliegend ging es um die landesrechtliche Regelung in § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Hamburg.

 

Diese Regelung lautet (auszugsweise) wie folgt:

 

„Nachdem die in § 301 SGB V vorgeschriebenen Daten der Krankenkasse zugeleitet worden sind, können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden.“

 

Es ist davon auszugehen, dass entsprechende landesvertragliche Regelungen auch in anderen Bundesländern vom BSG als unwirksam angesehen werden.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:28
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Newsletter ergänzende Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V
 

Krankenhäuser können einen Anspruch auf eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V auch für das Vorjahr geltend machen, wenn sie diesen Anspruch spätestens bis Ende des Folgejahres gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geltend gemacht haben.

BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 10/16 R

- ergänzende Pauschalen, ambulante Leistungen, pädiatrische Spezialambulanzen, Behandlung von Kindern und Jugendlichen, kinder- und jugendmedizinische, kinderchirurgische, kinderorthopädische, pädaudiologische und kinderradiologische Fachabteilungen, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser aktuellen Entscheidung musste sich das BSG mit der Frage befassen, ob Krankenhäuser auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V geltend machen können. Das BSG hat dies vorliegend bejaht, wenn die ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V spätestens bis zum Folgejahr geltend gemacht wurde.

Sachverhalt

Die Schiedsstelle hatte zu Gunsten eines Krankenhauses auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V festgesetzt. Dabei ging es um die Jahre 2010 bis 2012. Das Krankenhaus hatte diesen Anspruch erstmals im Oktober 2013 gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen geltend gemacht. Da nach Auffassung der Schiedsstelle diese Ansprüche nicht verjährt waren (4-jährige Verjährungsfrist) setzte sie antragsgemäß die Pauschalen auch für die Jahre 2010 bis 2012 fest.

Hiergegen erhoben die Landesverbände der Krankenkassen Klage vor dem LSG. Das LSG vertrat die Auffassung, dass der Anspruch des Krankenhausträgers für die Jahre 2010 bis 2012 zu spät geltend gemacht worden sei. § 120 Abs. 1a SGB V setze die Geltendmachung des Anspruchs bis zum Ende des jeweiligen Jahres voraus. Dies sei hier nicht erfolgt. Es hob daher den Bescheid (Schiedsspruch) der Schiedsstelle auf.

Gegen das Urteil des LSG legten sowohl das Krankenhaus als auch die Schiedsstelle Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Die Revisionen des Krankenhauses und der Schiedsstelle hatten teilweise Erfolg. Das BSG erkannte den Anspruch auf eine ergänzende Pauschale für das Jahr 2012 an. Den Anspruch für die Jahre 2010 und 2011 sah es als verwirkt an. Der Anspruch des Krankenhauses sei zeitnah zu realisieren. Ebenso wie im Vergütungssystem der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen soll eine Belastung des aktuellen Vergütungsvolumens mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen möglichst vermieden werden. Vom Krankenhausträger könne erwartet werden, dass er jedenfalls im Kalenderjahr nach Abschluss des Wirtschaftsjahrs gegenüber den Kostenträgern eine zusätzliche Pauschale einfordert, wenn er sie für notwendig erachtet. Da der Krankenhausträger die ergänzenden Pauschalen erstmals im Oktober 2013 geltend gemacht habe, seien die Ansprüche für die Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Für das Jahr 2012 bestehe jedoch ein Anspruch nach § 120 Abs. 1a SGB V.

Anmerkungen

Offensichtlich überträgt der 6. Senat des BSG die Rechtsprechung des 1. Senats zur Nachforderung von Vergütungsansprüchen durch die Krankenhäuser auf die vorliegende Fallgestaltung. Danach geht das BSG davon aus, dass eine Vertrauensgrundlage entsteht, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt (so: BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R, juris, Rdz. 21).

Soweit Krankenhäuser ihre berechtigten Ansprüche auf Vergütung der pädiatrischen Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V für das Jahr 2016 noch nicht geltend gemacht haben, sollten sie möglichst bald – jedenfalls bis zum Ende 2017 – ihre Ansprüche gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den entsprechenden Forderungsunterlagen anmelden und zu Verhandlungen auffordern.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht über die Sitzung des 6. Senats des BSG vom 10.05.2017 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe bekannt sind, werde ich weiter berichten.

Der Terminsbericht ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:35
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Newsletter Akute respiratorische Insuffizienz
 

Eine Sauerstoffsättigung von 89 %, die auf einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck zurückzuführen ist, erfüllt die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet).

SG Koblenz, Gerichtsbescheid vom 09.05.2016, Az.: S 12 KR 598/15

- Akute respiratorische Insuffizienz, Nebendiagnose, Sauerstoffsättigung, pathologische Blutgasveränderungen, erniedrigter Sauerstoffpartialdruck -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vom MDK wird häufig die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) gestrichen, wenn keine pathologischen Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. In einem interessanten Fall hat das SG Koblenz – gestützt auf ein Sachverständigengutachten – die Verschlüsselung der Nebendiagnose J96.09 anerkannt.

Sachverhalt

Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde vom Rettungsdienst in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert. Bei der Patientin lag eine Bronchiopneumonie vor (Hauptdiagnose J18.0). Die Klägerin verschlüsselte zudem die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet). Dies führte zur DRG E77F (Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC).

Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung der Kodierung. Der MDK kam in seinem Gutachten zur Auffassung, die Angabe der Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) sei nicht korrekt. Die durchgeführte Blutgasanalyse (BGA) habe ergeben, dass normale Sauerstoffwerte mit einer normalen Sättigung und ohne Hyperkapnie vorgelegen haben. Eine respiratorische Insuffizienz setze nach Auffassung des MDK pathologische BGA-Veränderungen voraus.

Die Klägerin widersprach der Auffassung des MDK. Das Vorhandensein einer respiratorischen Insuffizienz definiere sich nicht ausschließlich anhand von pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liege auch dann vor, wenn ein Patient die klinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfülle und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweislich dokumentiert worden sei. Bei der Patientin seien angesichts einer Sättigung von 89 % diese Voraussetzungen erfüllt.

Da die Beklagte die Rechnung nicht vollständig beglich, erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht Klage.

Entscheidungsgründe

Zur Klärung des medizinischen Sachverhalts hat das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten eingeholt. Der Sachverständige widersprach der Beurteilung des MDK. Der Sachverständige kam zur Auffassung, dass der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 nicht geeignet sei, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe keine vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung in Folge eines erniedrigen Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei.

Das SG legte das Sachverständigengutachten seinem Urteil zu Grunde. Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose J96.09 kodiert. Zusammen mit der Hauptdiagnose J18.0 führe dies zur Abrechnung der DRG E77F (DRG-Katalog 2013). Die Sauerstoffsättigung habe am 01.11.2013 89 % betragen. Insgesamt sei aufgrund der Art der Erkrankung mit Lungenentzündung und Rippenfellerguss nachvollziehbar, das eine verminderte Sauerstoffsättigung, d.h. eine respiratorische Insuffizienz, einhergehend mit Luftnot, vorgelegen habe, die eine kontinuierliche Sauerstoffzuführung erforderlich gemacht habe. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut abhängig gewesen sei. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt. Die Sauerstoffsättigung war nach Auffassung des Sachverständigen in Folge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.

Anmerkungen

Maßgeblich für den Erfolg der Klage war letztlich das positive Sachverständigengutachten. So entkräftete der Sachverständige den Einwand des MDK, dass eine respiratorische Insuffizienz in den Unterlagen nicht ausreichend belegt sei. Der Sachverständige hat die gemessene Sauerstoffsättigung auf den Sauerstoffpartialdruck im Blut zurückgeführt. Dabei sei der untere Grenzwert von 94 % bei einer gemessenen Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig zu niedrig. Die Sauerstoffsättigung war infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.

Der Gerichtsbescheid zeigt deutlich, welche Bedeutung den Sachverständigengutachten in einem Rechtsstreit zukommt, aber auch wie wichtig eine in sich schlüssige Dokumentation des Krankheitsverlaufs ist.

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

  letzte Änderung: 11.05.2017 13:44:47
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Newsletter Sammelüberweisung (Sammelrechnung)
 

Die Pflegesatzparteien können in der Pflegesatzvereinbarung kein Aufrechnungsverbot wirksam vereinbaren. Die Aufrechnung eines überzahlten Betrages (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch) kann durch die Krankenkasse auch im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) durchgeführt werden.

BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R

- Aufrechnung, Aufrechnungsverbot, Pflegesatzvereinbarung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Sammelüberweisung, Sammelrechnung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in zwei Grundsatzentscheidungen hat sich das BSG mit der Aufrechnung der Krankenkassen im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) befasst (BSG, Urteile vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 7/16 R und B 1 KR 9/16 R). Das hier besprochene Urteil des BSG vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R, befasst sich zusätzlich mit der Frage, ob die Pflegesatzparteien wirksam ein Aufrechnungsverbot vereinbaren können. Es hat diese Frage verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den Patienten Q. wegen eines Herzschrittmacherwechsels und berechnete hierfür die DRG-Fallpauschale F12H. Die beklagte Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst. Nachdem der MDK zur Auffassung gelangte, die Verweildauer sei um zwei Tage zu kürzen, forderte die Krankenkasse einen Rechnungsbetrag in Höhe von 1.837,57 € zurück. Die Krankenkasse verrechnete diese Erstattungsforderung mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses in zwei Schritten (Zahlungsavis Sammelrechnungen vom 15.04.2011 und 03.06.2011).

Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben, u.a., da die Aufrechnungserklärung der Krankenkasse nicht hinreichend bestimmt sei bzw. § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein Aufrechnungsverbot enthalte.

Das BSG beurteilte die Rechtslage anders und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG musste sich mit zwei Rechtsfragen im Einzelnen befassen:

1. Enthält § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein wirksames Aufrechnungsverbot?

2.      Ist die Aufrechnung im Wege der Sammelrechnung hinreichend bestimmt?

Bei der ersten Frage kommt das BSG zur Auffassung, dass eine Pflegesatzvereinbarung nach §§ 11 KHEntgG, 18 KHG kein Aufrechnungsverbot für öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche begründen könne. Die möglichen Regelungsinhalte einer Pflegesatzvereinbarung seien  in § 11 Abs. 1 KHEntgG abschließend festgelegt. § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG beziehe sich nur auf die Regelung von zeitnahen Zahlungen an das Krankenhaus. Darin komme das sog. kompensatorische Beschleunigungsgebot zum Ausdruck. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteten Zahlungen. Vorliegend gehe es jedoch nicht um Abschlagszahlungen, sondern um die genaue Vergütungshöhe einer Krankenhausleistung.

Ergänzend führt das BSG aus, dass § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 kein (Teil-)
Aufrechnungsverbot enthalte. Darin sei lediglich eine Regelung für eine verzugsfreie Rückzahlungspflicht enthalten. § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 schließe nicht aus, dass die Krankenkasse eine Aufrechnung erkläre. Eine andere Auslegung sei objektiv willkürlich.

Zur zweiten Fragestellung führt das BSG aus, dass es bei der Auslegung einer Aufrechnungserklärung auf den objektiven Empfängerhorizont ankommt. Die Erklärung brauche nicht ausdrücklich abgegeben zu werden, es genüge die klare Erkennbarkeit des Aufrechnungswillens. Aus dem ersten Zahlungsavis vom 15.04.2011 sei zu ersehen, dass die Krankenkasse von einer anderen Krankenhausrechnung für den Versicherten Sch. die bereits gezahlte Vergütung für den Versicherten Q. in voller Höhe abgezogen und gleichzeitig einen verminderten Betrag wieder gutgeschrieben habe. Damit habe die Krankenkasse nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. erfüllen will.  

Auch die in einem zweiten Schritt vollzogene Aufrechnung eines weiteren Erstattungsbetrages wegen Behandlung des Versicherten Q. sei wirksam erklärt und hinreichend bestimmt. Das Zahlungsavis Sammelrechnung (Anlage zum Schreiben vom 03.06.2011) erfülle alle Voraussetzungen für eine Aufrechnungserklärung. Zwar seien in der Sammelrechnung drei verschiedene Vergütungsansprüche aufgeführt, so dass dem Zahlungsavis nicht entnommen werden kann, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet habe. Dies sei jedoch unschädlich. Für die Tilgungsreihenfolge finden §§ 396, 366 Abs. 2 BGB Anwendung, wenn die aufrechnende Krankenkasse keine Bestimmung vornehme. § 366 Abs. 2 BGB enthalte insoweit die maßgebliche Tilgungsreihenfolge.

Anmerkungen

Zunächst fällt auf, dass das BSG die Entscheidung des LSG mit harschen Worten kritisiert. Der Vorinstanz wird eine objektiv willkürliche Auslegung unterstellt, die nach juristischer Methodik nicht mehr nachvollziehbar sei. Die Ausführungen des BSG gipfeln in folgendem Satz: „Soweit das LSG die Wirksamkeit der Aufrechnung mit der Gegenforderung (auch) an der fehlenden ‚Zahlungsfälligkeit‘ des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten scheitern lassen will, stellt dies den objektiv willkürlichen Versuch dar, mit einer schlechterdings nicht im Einklang mit der Rechtsordnung stehenden Auslegung die Beklagte an der Durchsetzung ihrer Ansprüche mittels Aufrechnung zu hindern.“ (BSG, a.a.O, Rdz. 25).

Das BSG sieht in § 11 Abs. 1 KHEntgG keine Rechtsgrundlage für die mögliche Regelung eines Aufrechnungsverbotes im Rahmen einer Pflegesatzvereinbarung. Es begründet nicht, warum § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG lediglich Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes sein soll. Durch den ergänzenden Zusatz in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG, wonach „insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden sollen“, kommt zum Ausdruck, dass es nicht ausschließlich um das kompensatorische Beschleunigungsgebot geht, sondern die Pflegesatzparteien auch andere, ergänzende Regelungen treffen können, die mit der zeitnahen Zahlung der Entgelte im Zusammenhang stehen. Als Regelungsinhalt einer zeitnahen Zahlung kann auch die Frage angesehen werden, ob ein Krankenhaus den gezahlten Betrag behalten darf, bis die Krankenkasse einen Rechtstitel für ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erwirkt hat.

Dies lässt sich auch mit dem vom BSG in den Vordergrund gerückten kompensatorischen Beschleunigungsgebot in Einklang bringen. Danach korrespondiert die Zahlungspflicht der Krankenkasse mit der Vorleistungspflicht des Krankenhauses. Das Beschleunigungsgebot würde ausgehöhlt, wenn die Krankenkasse zunächst Zahlung leistet, in „gleichem Atemzug“ jedoch wieder mit einer anderen Vergütungsforderung des Krankenhauses aufrechnen könnte, ohne dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch feststeht. Gerade daraus können – vor allem kleineren und mittleren – Krankenhäusern erhebliche Liquiditätsschwierigkeiten entstehen, die dem Grundsatz der zeitnahen Zahlung in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zuwiderlaufen. Die Rechtsprechung des BSG führt im Ergebnis dazu, dass immer die Krankenhäuser den Klageweg beschreiten müssen, wenn ihnen Finanzmittel vorenthalten werden.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 13.04.2017 08:47:14
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Newsletter OPS-Kode 8-980 (Version 2010) – Intensivmedizinische Komplexbehandlung
 

Voraussetzungen an die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation im Sinne des OPS-Kodes 8-980

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 16.02.2017, Az.: L 5 KR 96/16

- Krankenhausbehandlungskosten, OPS-Kode 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung, ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat sich mit Urteil vom 16.02.2017 mit den Voraussetzungen des Strukturmerkmales der „ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation“ im Sinne des OPS-Kodes 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung, Version 2011) befasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vollstationär auf der Intensivstation. Das Krankenhaus hat der beklagten Krankenversicherung für die stationäre Behandlung die DRG G36Z in Höhe von insgesamt 47.596,98 € in Rechnung gestellt. Unter anderem wurde der OPS-Kode 8-980.03 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) in Ansatz gebracht. Die beklagte Krankenversicherung vertritt die Auffassung, dass das Krankenhaus mangels Vorliegen der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation den OPS-Kode 8-980.03 nicht kodieren durfte.

Das Krankenhaus hat den noch offenen Restbetrag vor dem Sozialgericht Speyer eingeklagt. Der Bereitschaftsdienst ist im Krankenhaus wie folgt geregelt: Der ärztliche Bereitschaftsdienst auf der Intensivstation wird jeweils durch einen Facharzt für Anästhesie der Abteilung für Anästhesie Intensivmedizin/Schmerztherapie geleistet. Im Falle eines hausinternen Notfalls (z. B. Reanimation) verlässt der diensthabende Anästhesist die Intensivstation kurzfristig, um die Notfallversorgung hausintern zu gewährleisten. Unmittelbar nach Beendigung dieser Tätigkeiten kehrt der diensthabende Anästhesist wieder auf die Intensivstation zurück. Während der Bereitschaftsdienste sind keine Operationen geplant; die Hinzuziehung des Facharztes für Anästhesie erfolgt nur im Falle von Notfalloperationen. Wird während des Bereitschaftsdienstes eine solche erforderlich, ruft der Bereitschaftsarzt den in der Nähe wohnenden Chefarzt der Anästhesie, der innerhalb von 10 Minuten ins Krankenhaus kommt und die Patienten auf der Intensivstation weiterbetreut; erst dann verlässt der Bereitschaftsarzt die Intensivstation. Duldet die Durchführung der Operation keinen Aufschub, übernimmt der Bereitschaftsdienst der Inneren Medizin die Aufgaben der Intensivstation unmittelbar und überbrückt die Zeit, bis der Chefarzt auf der Intensivstation eintrifft.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Auffassung, dass im Krankenhaus die Mindestmerkmale des OPS 8-980 nicht erfüllt seien, da die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet sei. Das Merkmal der „ständigen Anwesenheit auf der Intensivstation“ sei nach dem Urteil des BSG vom 18.08.2013 (B 3 KR 25/12 R) nur dann erfüllt, wenn  der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig keine anderen Aufgaben übernehmen müsse. Die ständige ärztliche Anwesenheit sei vorliegend jedoch nicht gewährleistet, da der Bereitschaftsarzt während seines Dienstes für die Anästhesie im gesamten Krankenhaus zuständig sei. Im Fall der Betreuung einer keinen Aufschub duldenden Notfalloperation müsse der Bereitschaftsdienstarzt der internistischen Station bis zum Eintreffen des telefonisch herbeigerufenen Chefarztes der Abteilung für Anästhesie  auch die Betreuung der Intensivstation  übernehmen. Während dieser Zeitspanne sei die ständige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation wegen der in diesem Zeitraum auch auf der internistischen Station anfallenden ärztlichen Aufgaben nicht sichergestellt.

Das Krankenhaus hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt.

Entscheidungsgründe

Das Landessozialgericht hat die Berufung zurückgewiesen. Der erkennende Senat hat sich dem erstinstanzlichen Urteil in vollem Umfang angeschlossen. Vorliegend könne das Krankenhaus den OPS-Kode 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) nicht kodieren, da das Strukturmerkmal der „ständigen ärztlichen Anwesenheit“ auf der Intensivstation nicht gewährleistet sei. Im Falle einer keinen Aufschub duldenden Notfalloperation müsse der diensthabende Anästhesist umgehend die Intensivstation verlassen. Bis der telefonisch herbeigerufene Chefarzt der Abteilung für Anästhesie (oder dessen Vertreter) auf der Intensivstation eingetroffen ist, muss der Bereitschaftsdienstarzt der internistischen Station zur Überbrückung der Zeit auf die Intensivstation kommen. In dieser Zeit ist der Internist nicht ausschließlich für die Intensivstation zuständig, sondern muss auch die Patienten auf der internistischen Station betreuen. Strukturell sei daher während dieser Zeitspanne die ständige ärztliche Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation wegen in diesem Zeitraum möglicherweise auch auf der internistischen Station anfallenden ärztlichen Aufgaben nicht sichergestellt. Das Argument der Klägerin, die Patienten der internistischen Station blieben in dieser (kurzen) Zeitspanne unversorgt, könne nicht überzeugen. Das Mindestmerkmal sei nur dann erfüllt, wenn eine Bereitschaftsdienstplanung für die Intensivstation bestehe, welche die ständige ärztliche Anwesenheit unter allen – vorhersehbaren – Umständen sicherstelle. Dies sei durch die Organisation der Klägerin nicht gegeben.

Das Landessozialgericht hat die Revision nicht zugelassen.

Anmerkung

Der Senat geht davon aus, dass eine Kodierung und Abrechnung des OPS-Kodes 8-980 (Version 2010) nur dann möglich ist, wenn die Organisation des Bereitschaftsdienstes gewährleistet, dass unter allen – vorhersehbaren – Umständen sichergestellt ist, dass der auf der Intensivstation diensthabende Arzt ausschließlich für die Intensivstation zuständig ist. Demgegenüber geht das DIMDI davon aus, dass der Arzt der Intensivstation kurzfristig zu einem Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden kann. Auch der OPS-Kode 8-98f, der zusätzliche Strukturmerkmale gegenüber der intensivmedizinischen Komplexbehandlung verlangt, lässt zu, dass der Arzt der Intensivstation zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses hinzugezogen werden darf.

Die Entscheidung des Landessozialgerichts ist daher zu eng und nicht mit den Realitäten im Krankenhausbereich in Einklang zu bringen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 03.04.2017 09:01:38
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Newsletter Arzneimittelzulassung
 

Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe. Auch die Krankenhäuser haben das materielle Arzneimittelzulassungsrecht zu beachten. Bei der Arzneimittel­applikationsform im Sinne einer stationären Behandlungsmethode findet § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung.

Urteil des BSG vom 13.12.2016, Az.: B 1 KR 1/16 R

- Arzneimittelversorgung, zulassungsüberschreitende Arzneimittelversorgung, Off-Label-Use, Intravenöse Immunglobulintherapie (IVIG), Arzneimittel Intratect, Arzneimittelzulassung, teilstationäre Krankenhausbehandlung, neue Behandlungsmethode, Wirtschaftlichkeitsgebot -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Rahmen seiner Entscheidung vom 13.12.2016 hat sich das BSG auch mit der Anwendung des materiell rechtlichen Arzneimittelzulassungsrechts bei Krankenhausbehandlung befasst. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Aus der Entscheidung ergibt sich jedoch, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung finden kann, wenn eine Arzneimittelapplikation im Sinne einer stationären Behandlungsmethode erfolgt. Dann kommt es darauf an, ob die Behandlungsmethode „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt“.

Sachverhalt

Eine Patientin (Klägerin) aus Baden-Württemberg litt an einer Autoimmunerkrankung der Haut und der inneren Organe (systemischer Lupus erythematodes <SLE>). Sie beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Kosten einer ambulanten Immunglobulintherapie (Intratect) zu übernehmen. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da die Voraussetzungen für einen sog. Off-Label-Use im Sinne des Einsatzes eines Arzneimittels außerhalb einer Zulassung nicht erfüllt seien. Nach Auffassung der Krankenkasse fehlten systematische größere zulassungsrelevante Studien für das beantragte Arzneimittel. Der Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung hatte keinen Erfolg. Gegen die Ablehnung hat die Patientin Klage erhoben.

Das SG hat die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des Bescheides zur Übernahme der Kosten für eine intravenöse Immunglobulintherapie verurteilt. Die Berufung der Krankenkasse vor dem LSG hatte keinen Erfolg. Das LSG stellte fest, dass Intratect zwar keine arzneimittelrechtliche Zulassung für die Behandlung der Erkrankung der Klägerin habe. Die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien auch nicht gegeben. Allerdings ergebe sich der Anspruch der Klägerin aus §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 i.V.m. § 137c Abs. 3 SGB V. Vorliegend sei eine teilstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden. Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode. Die neue Behandlungsmethode der intravenösen Immunglobulintherapie bietet das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative. Die Anwendung erfolge nach den Regeln der ärztlichen Kunst.

Mit der Revision verfolgte die beklagte Krankenkasse ihre Rechtsauffassung weiter.

Entscheidungsgründe

Das BSG kam zur Auffassung, dass die Patientin keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die intravenöse Immunglobulintherapie mit dem Arzneimittel Intratect hatte. Es geht davon aus, dass vorliegend eine ambulante Behandlung für die Patientin durchgeführt wurde. Das Fertigarzneimittel Intratect besitze weder die erforderliche Zulassung zur Behandlung der bei der Klägerin bestehenden Krankheit, noch könne ein Anspruch auf eine entsprechende Versorgung aus den Grundsätzen des Off-Label-Use hergeleitet werden (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 11, 12). Ein Off-Label-Use komme nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 15). Hier fehle es an der begründeten Erfolgsaussicht aufgrund der bestehenden Datenlage. Vorliegend kam es zu keiner abgeschlossenen, veröffentlichten Studie in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III mit Relevanz für die Erkrankung der Patientin.

Schließlich wies das BSG die rechtliche Einordnung der Behandlung mit Intratect als „teilstationäre Krankenhaubehandlung“ durch das LSG zurück. Eine teilstationäre Behandlung muss wie jede Aufnahme eines Versicherten objektiv medizinisch erforderlich sein. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf (teil-)stationäre Behandlung.

Im Übrigen hebt das BSG hervor, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelte.

Anmerkungen

Das BSG-Urteil hat auch für den Krankenhausbereich weitreichende Bedeutung. Insbesondere ist es danach nicht zulässig, eine mögliche ambulante Behandlung in eine teilstationäre Krankenhausbehandlung umzuwidmen. Auch für die teilstationäre Behandlung gilt der Vorrang der ambulanten Behandlung. Dies leitet das BSG aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V her. Es kommt somit auf die medizinischen Erfordernisse einer stationären Krankenhausbehandlung an.

Besonderes Gewicht kommt den Ausführungen des BSG zur Anwendung des Arzneimittelzulassungsrechts im Krankenhausbereich zu. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Daraus folgt, dass das Krankenhaus an das Arzneimittelzulassungsrecht gebunden ist und Abweichungen davon grundsätzlich nur unter Beachtung der Regeln zum Off-Label-Use zulässig ist.

Allerdings bringt das BSG zum Ausdruck, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung findet, wenn es nicht um eine reine Arzneimittelapplikation, sondern um eine neue Behandlungsmethode geht. Hier gilt dann die speziellere Vorschrift nach § 137c Abs. 3 SGB V, die durch das GKV-VSG eingeführt wurde. Dabei kommt es darauf an, ob die Krankenhausbehandlung „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet“. Diese Regelung wurde vom Gesetzgeber durch das GKV-VSG eingeführt, um der „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ wieder umfänglich Geltung zu verschaffen. Innovative Behandlungsmethoden mit vielversprechenden Heilungs- und Behandlungschancen sollen weiterhin zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden können, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt ist (siehe Gesetzesbegründung vom 10.06.2015 zu Nr. 64 (§ 137c SGB V) – BT-Drucks. 18/5123).

Es ist daher davon auszugehen, dass Arzneimittelapplikationen, die von einer neuen stationären Behandlungsmethode umfasst werden, und das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, zulässig sind.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 17.03.2017 08:31:41
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Newsletter Pflichtversicherungsanspruch
 

Zahlungsanspruch gegen eine Krankenkasse aufgrund eines Pflichtversicherungsanspruches des Patienten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

 

Sozialgericht Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 30.12.2016, Az.: S 18 KR 455/14

 

- Krankenhausbehandlungskosten, Pflichtversicherungsanspruch gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, Beweislasttragung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Sozialgericht Wiesbaden hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.12.2016 mit der Beweislast eines Krankenhauses bezüglich des Bestehens einer Krankenversicherung von behandelten Patienten befasst. Streitig war, ob im Behandlungszeitraum eine Mitgliedschaft bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse bestand.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das von hier aus vertretene klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten stationär in der Zeit vom 30.08.2010 bis zu seinem Tod am 23.09.2010. Die Behandlungskosten für den Behandlungsfall beliefen sich auf insgesamt 6.631,52 €. Der Patient war unstrittig zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der X-Krankenkasse (X) gesetzlich krankenversichert. Das Krankenhaus stellte daher der X die Kosten für die stationäre Behandlung in Rechnung und verwies darauf, dass der Patient während des Behandlungszeitraumes gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Pflichtmitglied bei der X gewesen sei. Die X wies die Rechnung mit dem Hinweis auf eine nicht bestehende Mitgliedschaft des Patienten bei ihrer Versicherung zurück. Der Patient sei zuletzt bis zum 25.04.1986 bei ihr krankenversichert gewesen. Im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum habe allerdings kein Versicherungsverhältnis bestanden. Zwar habe der zuständige Landkreis vorliegend der X mitgeteilt, dass die Beiträge für die freiwillige Krankenversicherung für die Zeit ab dem 01.07.2010 übernommen würden, allerdings könne der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gemäß § 9 Abs. 2 SGB V nur innerhalb von drei Monaten nach Beendigung einer Mitgliedschaft erklärt werden. Dies sei vorliegend nicht geschehen. Darüber hinaus bestehe auch deswegen kein Versicherungsverhältnis, weil der Patient Anspruch auf Leistung der Grundsicherung nach dem SGB XII gehabt habe. Der Patient habe vom 01.10.2009 bis zum 30.06.2010 Leistungen nach dem SGB XII bezogen. Diese Leistungen seien gestrichen worden, weil der Patient seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen sei. Dies könne der X nicht angelastet werden. Da die X die Zahlung verweigerte, hat das Krankenhaus seine Forderung auf dem Klagewege geltend gemacht.

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich.

 

 

Der Patient sei während der streitgegenständlichen Behandlung nach § 173 Abs. 1, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert gewesen.

 

 

Gemäß § 173 Abs. 1 SGB V seien Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte grundsätzlich Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse. Konstitutive Voraussetzung für die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen in einer gesetzlichen Krankenkasse sei folglich die Ausübung des Wahlrechts durch die Versicherten nach den § 173 ff. SGB V. Die Vorschriften wurden durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 neu gefasst worden. Die Neuregelung kehre das bisherige Verhältnis von der Regel der gesetzlichen Zuweisung und Ausnahme des Wahlrechts der Versicherten um. Die Begründung der Zuständigkeit durch die Wahl des Versicherten sei nunmehr bei allen Mitgliedern und Kassenarten die Regel, die gesetzliche Zuweisung zu einer bestimmten Krankenkasse die Ausnahme.

 

 

Für den streitgegenständlichen Personenkreis der Versicherungspflichtigen im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe der Gesetzgeber in § 174 Abs. 5 SGB V unter der Überschrift „Besonderer Wahlrechte“ eine Ausnahmeregelung getroffen. Nach dieser Regelung würden Versicherungspflichtige im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren. Die Versicherungspflicht entstehe unabhängig von einem Beitritt oder einer Anzeige kraft Gesetzes (BSG, Urteil vom 12.01.2011 - B 12 KR 11/09 R).

 

 

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V seien Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Im Rahmen dieser Vorschrift sei die Konkurrenzregelung des § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V zu beachten. Diese schließe eine Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dann aus, wenn die betreffende Person nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist. Dies gelte entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII. Nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V gelte dies zudem, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als ein Monat unterbrochen wird.

 

 

Tatbestandliche Voraussetzung für den streitgegenständlichen Vergütungsanspruch der Klägerin sei die zwischen den Beteiligten unstreitige Tatsache, dass der Patient zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war.

 

 

Die negativen Tatbestandsmerkmale (§ 5 Abs. 8a SGB V), die eine Versicherungspflicht im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entfallen lassen könnten, seien hingegen nicht erfüllt. Der Patient sei weder nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, noch sei er freiwilliges Mitglied der Beklagten bzw. nach § 10 SGB V familienversichert. Der Patient habe auch keine laufenden Leistungen nach SGB III, IV, VI, VII oder XII empfangen. Die Beklagte habe im Rahmen ihrer Darlegungslast für diese negativen Tatbestandsmerkmale keinen entsprechenden Tatsachenvortrag darlegen oder unter Beweis stellen können.

 

 

Eine freiwillige Krankenversicherung habe nicht vorgelegen. Zwar habe der Landkreis ausweislich der Kostenübernahmeerklärung gegenüber der Beklagten erklärt, dass die Krankenversicherungsbeiträge für eine freiwillige Krankenversicherung des Patienten gemäß § 32 SGB XII ab dem 01.07.2010 übernommen würden. Die nach § 9 Abs. 2 SGB V erforderliche Beitrittserklärung zur freiwilligen Krankenversicherung sei jedoch eine empfangsbedürftige Willenserklärung des Berechtigten (Patienten) die nach § 188 Abs. 3 SGB V schriftlich zu erfolgen habe. Der Patient habe den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gegenüber der Beklagten allerdings nicht erklärt. Im Übrigen hätte die Erklärung innerhalb der dreimonatigen Ausschlussfrist des § 9 Abs. 2 SGB V nach der Beendigung der Mitgliedschaft im Jahr 1986 erfolgen müssen, was nicht der Fall gewesen sei.

 

 

Der Patient habe im streitgegenständlichen Zeitraum auch keine laufenden Leistungen nach dem SGB XII empfangen. Für den „Empfang“ der Leistungen im Sinne von Absatz 8a komme es auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt bestimmten zuerkannten Beginn des Leistungsanspruchs an (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R). Der Landkreis als zuständiger Träger der Sozialhilfe habe dem Patienten für den streitgegenständlichen Zeitraum allerdings keine Leistungen durch Verwaltungsakt zuerkannt. Es könne dahinstehen, ob der Patient ggf. einen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII gehabt haben könnte. Maßgeblich sei, dass der Patient zum Zeitpunkt der stationären Behandlung aufgrund fehlender positiver Verwaltungsentscheidung des Sozialhilfeträgers tatsächlich keine Leistungen zuerkannt bekommen und diese Leistungen in der Folge tatsächlich nicht empfangen hat. Hieran ändere auch die Tatsache nichts, dass der Patient bis Juni 2010 Sozialhilfeleistungen bezogen habe und diese Leistungen nur aufgrund seiner mangelnden Mitwirkung gestrichen wurde. Der tatsächliche Bezug von Sozialleistungen sei in dem streitgegenständlichen Leistungszeitraum nämlich länger als ein Monat unterbrochen gewesen (§ 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V).

 

 

Anmerkung

 

 

Die Kammer des Sozialgerichts Wiesbaden gibt in seiner Entscheidung einen detaillierten Überblick über die jeweiligen Ausformungen gesetzlicher Krankenversicherungen und deren Begründung sowie deren Fortbestand im Falle eines zum Zeitpunkt der Behandlung eines Patienten unklaren Versicherungsstatus. Die Kammer hat klargestellt, dass eine gesetzliche Krankenkasse, wenn sie sich im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens darauf beruft, dass sie nicht der letzte Versicherer war bzw. ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht, diese Einwendungen zu beweisen hat. Kann sie dies nicht, geht dies zu ihren Lasten und sie muss die Regelungen der §§ 174 Abs. 5, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gegen sich gelten lassen.

 

 

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 20.01.2017 08:35:25
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten.

BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Rechnungslegung, MDK-Prüfung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Unwirtschaftlichkeit -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

nachdem sich mehrere erstinstanzliche Sozialgerichte gegen die Auffassung des BSG zur Aufwandspauschale gewandt haben, hat nunmehr das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen seine Rechtsauffassung hierzu bestätigt. Die Aufwandspauschale fällt daher nur bei einer Auffälligkeitsprüfung in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots an.

Sachverhalt

Im vorliegenden Verfahren wurde der MDK von der AOK Niedersachsen mit einer Prüfung einer Abrechnung beauftragt. Die Krankenhausbehandlung erfolgte vom 05. bis 13.01.2010. Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, die Hauptdiagnose und weitere Kodierungen nach dem OPS (Version 2010). Im Ergebnis bestätigt der MDK die Richtigkeit der abgerechneten DRG-Fallpauschale. Das Krankenhaus forderte vergeblich von der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Die Vorinstanzen verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale. Das BSG gab der Revision der Krankenkasse statt und verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.

Entscheidungsgründe

Das BSG lässt sich von folgenden Kernargumenten leiten:

·       Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie dient der Einschränkung von Prüfungen, die Krankenkassen  ohne berechtigten Anlass oder sogar durch missbräuchliche Prüfungsbegehren eingeleitet haben. Sie bezieht sich nicht auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (BSG, aaO, Rdz 9)

·     Die Aufwandspauschale fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten (Die weitergehende Auffassung des 3. Senats wird ausdrücklich aufgegeben – BSG, aaO, Rdz 9)

· Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfüllt. Das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime.

·        Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dient dazu, die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen. Sie beruht auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung (BSG, aaO, Rdz 16).

·      Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist kein Raum.

·      Die Beauftragung des MDK bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist rechtlich zulässig. Das Krankenhaus darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs. 2 SGB V zur Erfüllung seiner Verpflichtungen des MDK bedienen. Es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die vollständigen Daten nach § 301 SGB V an die Krankenkasse weiterleitet oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der Krankenkasse die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt.

·     Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Daten zur Abrechnung zutreffend und vollständig anzugeben. § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen.

·     „Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen“(BSG, aaO, Rdz 25).

·      Es entspricht den eigenen Interessen des Krankenhauses, der Krankenkasse die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben.

·      „Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der Krankenkasse vor, ermöglicht der Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis“ (BSG, aaO, Rdz 28).

·    Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen (BSG, aaO, Rdz 33).

·   Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit kann auch Anlass zur Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse sein. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht aus (BSG, aaO, Rdz 34).

·        Das BSG führt in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 zusätzlich aus:

„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“

Anmerkungen

Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem sich eine Vielzahl von Sozialgerichten mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.

Alle diese fundierten Gegenargumente hat das BSG zur Seite gelegt und seine bisherige Rechtsprechung beibehalten. Das Urteil des BSG offenbart in der Tiefe der Auseinandersetzung mit den Gegenargumenten die Argumentationsnöte des BSG bei der Interpretation einer einfachgesetzlichen Regelung, die nur zum Ziel hat, den Aufwand des Krankenhauses durch eine Pauschale abzudecken, die dann anfällt, wenn es zu keiner Rechnungsminderung kommt. Deutlich wird dies daran, dass das BSG für die Prüfungsbefugnis der Krankenkasse bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung auf die Rechnungslegung nach allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen zurückgreifen musste. Würde dies zutreffen, wären die Detailregelungen in § 275 SGB V zur Beauftragung des MDK überflüssig.

Letztlich konnte auch die Änderung des Gesetzgebers zu § 275 Abs. 1c SGB V in Folge des KHSG das BSG nicht zum Umdenken veranlassen.

§ 275 Abs. 1c SGB V ist zum 01.01.2016 wie folgt ergänzt worden:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Die Rechtsprechung des BSG hat daher nur noch für zurückliegende Zeiträume Bedeutung.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 19.01.2017 08:39:46
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Newsletter Mehrleistungsabschlag
 

Ausreichend für die Anerkennung der Abschlagsfreiheit von Mehrleistungen aufgrund der Krankenhausplanung ist eine Billigung durch die zuständige Krankenhaus-planungsbehörde. Die Billigung kann auch nachträglich von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde erklärt werden.

- Mehrleistungsabschlag, Abschlagsfreiheit, Ausnahmetatbestand, zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung, Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde, nachträgliche Billigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

eine Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a KHG musste sich kürzlich mit der Frage befassen, ob zusätzliche Kapazitäten, die vom Krankenhaus geschaffen wurden, als abschlagsfrei nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt werden.

Zwischen den Vertragsparteien war unstreitig, dass zusätzliche Kapazitäten (Neueinrichtung einer geriatrischen Station) geschaffen wurden, die zu Mehrleistungen führten. Das Krankenhaus hatte hierzu eine ausdrückliche Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde vorgelegt, die zum Ausdruck brachte, dass die neu eingerichtete geriatrische Station nicht nur im Interesse des Landes liegt, sondern sogar vom Land als erforderlich angesehen wird, um der derzeitigen und künftigen Nachfrage in der Geriatrie Rechnung zu tragen.

Der von uns vertretene Krankenhausträger hatte im Einzelnen konkret dargelegt, dass die Billigung von der Krankenhausplanungsbehörde vor dem eigentlichen Umbau und Schaffung der zusätzlichen Kapazitäten erfolgte. Demgegenüber stellten die Sozialleistungsträger auf die vorausgehende Planung der Umbaumaßnahme ab und wandten im Ergebnis ein, vorliegend sei eine nachträgliche Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgt. Dies reiche nicht aus; eine Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde müsse vor Beginn der Planungsphase vorliegen.

Die angerufene Schiedsstelle hat zunächst festgestellt, dass eine Befreiung vom Mehrleistungsabschlag dann in Betracht kommt, wenn das Land sich diese Maßnahme zurechnen lässt, also von Seiten des Landes zum Ausdruck kommt, dass die Kapazitätserweiterung gutgeheißen wird. Davon sei nach dem Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris, auszugehen. Auch die Sozialleistungsträger hätten nicht in Abrede gestellt, dass die zusätzlichen Kapazitäten bedarfsnotwendig und sachgerecht seien.

Im Übrigen stellte die Schiedsstelle fest, dass es unerheblich sei, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde. Zwar sei es sinnvoll, die Zustimmung der Krankenhausplanungsbehörde so früh wie möglich einzuholen, notwendig sei dies allerdings nicht. Entscheidend sei ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung nach Auffassung der Krankenhausplanungsbehörde zur Patientenversorgung erforderlich und daher planerisch zu billigen ist.

Anmerkung

Grundlage der Entscheidung der Schiedsstelle ist das Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach setzt § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG voraus, dass die Krankenhausplanungsbehörde die Erweiterung der Kapazitäten des Krankenhauses gebilligt hat. Dabei lässt es das BVerwG ausreichen, wenn die zuständige Krankenhausplanungsbehörde ihr Einverständnis mit der Maßnahme außerhalb des Krankenhausplans erklärt hat (BVerwG, a.a.O., Rdz. 40). Ausfluss dieser Rechtsprechung ist die unterschiedliche Art und Weise der Krankenhausplanung in den Bundesländern, die sich zum Teil auf eine reine Rahmenplanung beschränkt und keine Planbetten mehr ausweist.

In Fortführung der Rechtsprechung des BVerwG hat die Schiedsstelle zu Recht den Zeitpunkt der Billigung der Maßnahme durch die Krankenhausplanungsbehörde für irrelevant gehalten. Dies ist der richtige Ansatzpunkt, da die Zurechnung einer kapazitätserweiternden Maßnahme für das Land unabhängig vom Zeitpunkt der Erklärung ist. Das BVerwG hat hierzu bereits ausgeführt, dass es nicht notwendig ist, dass der Anstoß zur Erweiterung der Kapazitäten von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde ausgegangen ist. Entscheidend sei vielmehr, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.

Der Schiedsstellenbeschluss hat daher vollumfänglich der Auffassung des Krankenhausträgers Rechnung getragen und die durch die Kapazitätserweiterung bedingten Mehrleistungen vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen.

  Datum: 16.01.2017 10:05:42
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Newsletter: Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorung
 

Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 30.11.2016, Az.: S 1 KR 288/16

 

- Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion, Coils, Zulässigkeit der Behandlungsmethode, Vergütung des Behandlungsfalles -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Sozialgericht für das Saarland hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.11.2016 mit der Abrechenbarkeit und Verwendung von Lungencoils beschäftigt. Im Ergebnis hat das Sozialgericht klargestellt, dass es sich bei der Behandlungsmethode nicht um eine Außenseitermethode handelt.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte eine Versicherte stationär vom 30.08.2015 bis zum 08.09.2015. Es wurde u.a. die Implantation eines Coils zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion durchgeführt. Die Patientin litt an einem schweren Lungenemphysem mit einer COPD Stadium IV nach Gold. Konservative Therapien (inhalative Medikamente, Langzeitsauerstofftherapie, Rehabilitationsmaßnahmen) blieben bislang erfolglos. Für die stationäre Behandlung stellte das Krankenhaus der beklagten gesetzlichen Krankenversicherung die DRG E05C (Andere große Eingriffe am Thorax, ohne äußerst schwere CC, außer bei bösartiger Neubildung) in Höhe von 19.864,21 € in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Rechnung lediglich in Höhe von 3.123,81 €. Sie beruft sich auf ein eingeholtes MDK-Gutachten, mit welchem dieser zur Auffassung gelangt war, dass es nicht vertretbar sei, die Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorgung anzuwenden. Das Krankenhaus machte daraufhin seine Forderung gerichtlich geltend. Zur Begründung seines Anspruchs trug das Krankenhaus vor, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils eine zulässige Behandlungsmethode darstelle, die nach bisher vorliegenden Studien medizinisch anerkannt sei. Im stationären Bereich sei die Anwendung dieser Untersuchungs- und Behandlungsmethode zulässig, da ein Negativvotum des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Vor diesem Hintergrund hätten das Krankenhaus und die Krankenkasse im Rahmen ihrer Budgetverhandlungen ausdrücklich auch die Untersuchungs- und Behandlungsmethode der endobronchialen bronchoskopischen Nitionalspiralen (Coils) vereinbart.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich. Das Sozialgericht vertritt die Auffassung, dass es sich bei der durchgeführten bronchoskopischen Lungenemphysembehandlung mittels Coils auch nicht um eine Behandlungsmethode handelt, die als Außenseitermethode qualifiziert werden könne. Dies zeige sich an den von der Klägerin zitierten Studien und wissenschaftlichen Veröffentlichungen sowie an der ausdrücklichen Vereinbarung eines budgetrelevanten Entgeltes. Darüber hinaus habe die Klägerin zur Überzeugung des Gerichts dargelegt, dass die stationäre Aufnahme und die durchgeführte bronchoskopische Lungenemphysembehandlung mittels Coils bei der Patientin aufgrund ihrer bisherigen Krankheitshistorie sowie ihrem damaligen Gesundheitszustand medizinisch notwendig waren.

 

 

Anmerkung

 

 

Das Sozialgericht hat festgestellt, dass es sich bei der Verwendung und Behandlung durch die endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils nicht um eine Außenseitermethode handelt. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.

 

 

 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 21.12.2016 09:06:25
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Die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG
 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Bundestag hat am 10.11.2016 in dritter Lesung das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) beschlossen. Da es sich um ein nicht zustimmungspflichtiges Gesetz handelt, ist davon auszugehen, dass der Bundesrat das Gesetz passieren lassen wird.

Nachfolgend werden die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG dargestellt.

1.      Neuausrichtung des PEPP-Systems

Der Gesetzgeber macht eine Kehrtwendung von dem ursprünglich vorgesehenen Preissystem hin zu einem Budgetsystem. Er hebt daher die ursprünglich vorgesehene Konvergenz von krankenhausindividuellen Preisen zu einem Landes-Preisniveau wieder auf. Das eingeführte PEPP-System bleibt als Abrechnungssystem bestehen.

2.      Verlängerung der Optionsphase

Die Optionsphase wird bis 31.12.2017 verlängert. Allerdings entfallen die bisherigen Anreize zur Ausübung der Option. Ab dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem unter budgetneutralen Bedingungen von allen psychiatrischen/psychosomatischen Einrichtungen zwingend anzuwenden.

3.      Grundlage der Budgetverhandlung bis 31.12.2019

Die Budgetverhandlungen vor Ort erfolgen auf der Grundlage des § 6 Abs. 1 BPflV a.F. (in der am 31.12.2012 geltenden Fassung). Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2019.

4.   Neuer Ausnahmetatbestand bei Unterschreitung der Vorgaben der Psych-PV

Es wird ein weiterer Gesamtbetrags-Erhöhungstatbestand in § 18 Abs. 3 BPFlV idF PsychVVG eingeführt. Werden die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen im Jahr 2016 unterschritten, kann das Krankenhaus den Gesamtbetrag in Höhe der entstehenden Kosten für die zusätzlich zu besetzenden Stellen gesamtbetragserhöhend ab dem Jahr 2017 geltend machen. Die gesetzlich normierte Obergrenze kann daher überschritten werden. Hierfür ist ein Nachweis gegenüber dem InEK und den Krankenkassen erforderlich, der im Einzelnen geregelt ist.

5.      Nachweispflicht der Einhaltung der Vorgaben der Psych-PV (2016 – 2019)

Für die Jahre 2016 bis 2019 hat das Krankenhaus gegenüber dem InEK und den Krankenkassen nachzuweisen, inwieweit die Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen eingehalten werden. Aus dem Nachweis muss insbesondere die vereinbarte Stellenbesetzung in Vollkräften, die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften, jeweils gegliedert nach Berufsgruppen, sowie der Umsetzungsgrad der personellen Anforderungen hervorgehen. Der Nachweis ist retrospektiv bereits für das Jahr 2016 zum 01.08.2017 zu führen. Ab dem Jahr 2020 gilt die Nachweispflicht bezogen auf die Einhaltung der Vorgaben des G-BA zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal nach § 136a Abs. 2 SGB V.

6.      Rückzahlungspflichten – Absenkung des Gesamtbetrags

In dem Zeitraum 2017 bis 2019 muss keine Rückzahlung von Mitteln für die Personalaufstockung bzw. keine Absenkung des Gesamtbetrags erfolgen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die im Gesamtbetrag vereinbarten Mittel für Personal vollständig für die Finanzierung von Personal verwendet wurden. Damit erhält das Krankenhaus die Möglichkeit, darzulegen, dass die zur Verfügung gestellten Mittel für alle Personalkosten in der Einrichtung notwendig waren und zweckentsprechend verwendet wurden. Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass auch Kosten für Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die als Sachkosten zugeordnet werden, als Personalkosten zu berücksichtigen sind. Wird im Rahmen der Vereinbarung des Gesamtbetrags für das folgende Kalenderjahr festgestellt, dass die vereinbarten Personalkosten im vorangegangenen Kalenderjahr nicht unterschritten wurden, darf auch bei Unterschreitung der Personalvorgaben der Psych-PV der Gesamtbetrag nicht abgesenkt werden. Es handelt sich insoweit um eine zweckentsprechende Mittelverwendung.

7.      Mindestpersonalvorgaben des G-BA ab dem Jahr 2020

Die Psych-PV wird ab dem Jahr 2020 durch Mindestpersonalvorgaben des G-BA abgelöst. Bei der Vereinbarung des Gesamtbetrags sind die durch die Umsetzung der Mindestpersonalvorgaben des G-BA entstehenden Kosten zu berücksichtigen. Insoweit kann auch die Obergrenze überschritten werden. Wie die Mindestpersonalvorgaben des G-BA aussehen, ist zurzeit noch nicht absehbar. Ergibt der zu führende Nachweis nach § 18 Abs. 2 BPflV idF PsychVVG, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abgesenkt wird. Dies gilt aber nur, wenn eine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl vorliegt. Wird nach Absenkung des Gesamtbetrags eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist der Gesamtbetrag für den nächsten Budgetzeitraum in Höhe der entstehenden Kosten wieder anzuheben.

8.      Etablierung eines leistungsbezogenen Vergleichs

Das PsychVVG führt einen leistungsbezogenen Vergleich auf Landes- und Bundesebene ein (§ 4 BPflV idF PsychVVG). Dieser wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene erstellt. Dieser leistungsbezogene Vergleich dient der Unterstützung der Vertragsparteien bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte. Regionale und strukturelle Besonderheiten können berücksichtigt werden. Ab dem Jahr 2020 sind die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs bei der Vereinbarung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen. Führen die Ergebnisse des Vergleichs dazu, dass der Gesamtbetrag zu vermindern (ggf. zu erhöhen) ist, haben die Vertragsparteien ab dem Jahr 2020 über Umfang, Dauer und weitere Einzelheiten der Anpassung des Gesamtbetrags eine Anpassungsvereinbarung zu treffen. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte nach § 4 BPflV idF PsychVVG deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist. Nach der Gesetzesbegründung ist von einer deutlichen Überschreitung dann auszugehen, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als 1/3 überschritten werden. Für die Notwendigkeit der Überschreitung trägt das Krankenhaus letztlich die Beweislast.

9.      Tariferhöhungsrate

Das PsychVVG sieht wiederum eine Tariferhöhungsrate vor (40 % der auf Bundesebene vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen), unabhängig davon ob Einrichtungen optieren oder nicht optieren.

10.  Home Treatment

Als neue Behandlungsform der Krankenhausbehandlung wird das sog. Home Treatment (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld) eingeführt. Die Regelung hierfür findet sich in § 115d SGB V idF PsychVVG. Damit soll die sektorübergreifende Versorgung gestärkt werden. Die Festlegung der näheren Einzelheiten obliegt der Selbstverwaltung auf Bundesebene.

Anmerkungen von RA Friedrich W. Mohr, Fachanwalt für Medizinrecht

Aus der Vielzahl der Neuerungen durch das PsychVVG werden sich für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen neue strategische Überlegungen (insbesondere zur Leistungserbringung) ergeben müssen. Besondere Bedeutung erlangen hierbei die neuen Nachweispflichten und die sich ggf. daraus ergebenden Rückzahlungspflichten bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung. Dabei haben die Krankenhäuser zur Vermeidung einer Rückzahlungspflicht (beginnend mit dem Jahr 2018 für das Jahr 2017) darzulegen, dass sie die im Gesamtbetrag vorgesehenen Mittel für das beschäftigte Personal zweckentsprechend verwendet haben. Damit kommt der Vereinbarung für das Jahr 2016 als Ausgangspunkt besonderes Gewicht zu. Aus der Vereinbarung des Jahres 2016 sollte sich der Personalkostenblock ergeben. Darauf stellt auch die Gesetzesbegründung ab, die auf den Abschnitt K3 nach Anlage 1 der BPflV in der am 31.12.2012 geltenden Fassung verweist. Soweit noch kein Abschluss einer Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 erfolgt ist, sollte unbedingt eine sachgerechte Darstellung bei den K-Teilen erfolgen. Im Übrigen ist darauf zu achten, dass die neu eingeführte Nachweispflicht auch bereits für das Jahr 2016 retrospektiv gilt und bis zum 01.08.2017 erfüllt werden muss.

Die Budgetverhandlungen werden von dem Hintergrund der Neuerungen durch das PsychVVG in jedem Falle schwieriger und konfliktträchtiger.

 

  letzte Änderung: 01.02.2017 15:44:12
 
Newsletter Fixkostendegressionsabschlag
 

Der Gesetzgeber hat für die Jahre 2017 und 2018 den Fixkostendegressionsabschlag in Höhe von 35 Prozent festgelegt.

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 4 Abs. 2b KHEntgG stellt einen Vergütungsabschlag für Fallpauschalen-Leistungen dar, die gegenüber dem Vorjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.

Nachdem die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen weit überzogene Forderungen in Höhe von 92,5 % und darüber hinaus gestellt hatten, hat nunmehr der Gesetzgeber im Rahmen des PsychVVG für die Jahre 2017 und 2018 den FDA bundesweit in Höhe von 35 % festgelegt. Erst für das Jahr 2019 müssen die Vertragsparteien auf Landesebene den FDA vereinbaren. Nach der Begründung wird davon ausgegangen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene dann die bisherigen gesetzlichen Werte als Basis für ihre Verhandlungen nutzen.

Gleichzeitig hat der Gesetzgeber für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 % vorgegeben. Nach der Regelung in § 4 Abs. 2b KHEntgG kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind (soweit es sich nicht um Leistungen handelt, deren Bewertung nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wurde), ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer vereinbart werden. Hierfür besteht nunmehr befristet für die Jahre 2017 und 2018 eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 %.

Da das PsychVVG nicht zustimmungspflichtig ist, ist davon auszugehen, dass die vorstehenden Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes in dieser Form rückwirkend zum 10.11.2016 (Tag der 3. Lesung des Deutschen Bundestages) in Kraft treten.

  letzte Änderung: 17.11.2016 08:57:33
 
Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Regelung über eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umfasst nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen.

Urteile des BSG vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlich-keitsprüfung, MDK-Prüfung, eigenständiges Prüfregime -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in vier Musterverfahren hat sich das BSG erneut zur Frage der Abrechnung einer Aufwandspauschale geäußert, wenn ausschließlich die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung betroffen ist. Der 1. Senat ist bei seiner bisherigen Rechtsauffassung geblieben, obwohl eine Vielzahl von unterinstanzlichen Sozialgerichten sich gegen die Rechtsprechung des BSG mit durchschlagenden Argumenten gewehrt hat.

Sachverhalt

In allen Verfahren wurde der MDK von der jeweiligen Krankenkasse mit einer Prüfung beauftragt. Die Krankenhausbehandlungen erfolgten im Jahr 2010 bzw. im Jahr 2014.

Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, Hauptdiagnosen und die Frage, ob Operationen und Prozeduren korrekt kodiert worden seien. Teilweise nahm der Prüfauftrag ausdrücklich auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen.

In allen Fällen führten die MDK-Prüfungen zu keiner Rechnungskürzung, so dass die Krankenhäuser jeweils die Aufwandspauschale in Rechnung stellten.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat in seinen Entscheidungsgründen seine bisherige Rechtsprechung bestätigt und ausdrücklich beibehalten. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfülle. Dieses Prüfungsrecht entspreche seit jeher den allgemeinen Grundsätzen der Rechnungsprüfung des bürgerlichen Rechts. Die Aufwandspauschale könne nur dann in Betracht gezogen werden, wenn mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung geprüft werden soll. Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung sei kein Raum.

Abschließend führt das BSG in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 aus:

„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“

Anmerkung

Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem eine Vielzahl von Sozialgerichten sich mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.

SG Mainz, Urteil  vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

SG Speyer, Urteil vom  28.07.2015 - S 19 KR 588/14

SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

SG Gelsenkirchen, Urteil vom 07.01.2016 - 11 KR 1630/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 -  S 5 KR 100/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 - S 5 KR 108/15

Alle diese nachvollziehbaren und gewichtigen Argumente hat das BSG in seinen vorgenannten Entscheidungen zur Seite gelegt.

Hervorsticht der letzte Satz im Terminsbericht vom 25.10.2016, in dem indirekt Vorwürfe wegen Falschabrechnung im Krankenhausbereich in den Vordergrund der Entscheidung gerückt werden. Danach sollen unzutreffende, irreführende oder strafrechtlich relevante Abrechnungen nicht vor Entdeckung geschützt werden.

Der Zusammenhang zur Aufwandspauschale erschließt sich dabei nicht. In allen Fällen hat das Krankenhaus gerade zutreffende Angaben gemacht und eine korrekte Abrechnung durchgeführt, was im anschließenden Prüfverfahren vom MDK ausdrücklich bestätigt worden ist. Die indirekte Unterstellung des 1. Senats ist daher nicht gerechtfertigt.

Des Weiteren lässt das BSG anklingen, dass ab dem 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auslöst. Durch das KHSG ist § 275 Abs. 1c SGB V wie folgt ergänzt worden:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich erneut berichten.

 

  letzte Änderung: 28.10.2016 08:26:21
 
Newsletter Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
 

Für die Darlegung, dass eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Krankenhaus das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, dürfen keine zu strengen Maßstäbe angelegt werden. Stellungnahmen ärztlich-wissenschaftlicher Fachgesellschaften, die eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode befürworten, reichen als Nachweis hierfür aus (Nichtgenehmigungsbescheid der zuständigen Genehmigungsbehörde).

- NUB Endobarrier®, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, G-BA, Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Festsetzung des NUB Endoskopische biliodigestive Diversion mittels Kunststoffconduit zur Behandlung adipöser Typ-2-Diabetiker – kurz Endobarrier® genannt. Die Schiedsstelle vertrat die Auffassung, dass hierfür zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen vorliegen müssen. Bloße Befürwortungen dieser Behandlungsmethode durch ärztlich-wissenschaftliche Fachgesellschaften wurden als nicht ausreichend angesehen. Hiergegen hatte das beantragende Krankenhaus Antrag auf Versagung der Genehmigung bei der zuständigen Behörde gestellt. Diesem Antrag wurde nunmehr Rechnung getragen.

Auffassung der Genehmigungsbehörde

Die Genehmigungsbehörde legt in ihrem Bescheid – wie die Schiedsstelle – die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V zu Grunde. Diese Vorschrift lautet wie folgt:

„Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist.“

Im vorliegenden Fall drehte sich der Streit um die Auslegung des Rechtsbegriffes „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“. Das Krankenhaus hatte in dem Schiedsstellenverfahren, das von uns betreut wurde, auf das Positionspapier der Fachgesellschaften zur Anwendungsempfehlung der endoskopischen biliodigestiven Diversion in Deutschland – DDG/DGAV/DGVS – in: Fachzeitschrift Gastroenterol 2014; 52: 606-612 – hingewiesen. Die Fachgesellschaften kamen zur Auffassung, dass die vorgenannte Behandlungsmethode für adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Therapieoption und Ergänzung zur konventionellen Therapie entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes darstellt. Die Empfehlung gilt als Therapiealternative für die Behandlung erwachsener Patienten (Mindestalter: 18 Jahre) mit Diabetes mellitus Typ 2 und Übergewicht (BMI 30 - 45), wenn diese Patienten unter den Therapiealgorythmen nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes ihre persönlichen individuellen Therapieziele über einen Zeitraum von 3 – 6 Monaten nicht erreichen konnten. Für dieses Patientenkollektiv steht derzeit keine Erfolg versprechende andere Therapieoption zur Verfügung (Positionspapier, a.a.O., Seite 611).

Die Schiedsstelle hielt eine entsprechende Empfehlung nicht für ausreichend, um das Potential einer alternativen Behandlungsmethode nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V zu belegen. Sie lehnte daher die Festsetzung der neuen Behandlungsmethode Endobarrier ab.

Die Genehmigungsbehörde schloss sich jedoch der Auffassung des Krankenhauses an, wonach der Begriff „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“ nicht zu eng gesehen werden darf. Sowohl die Gesetzesbegründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz als auch die bisherige Rechtsprechung gehen davon aus, dass die Methode lediglich in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung darstellen muss, wie z.B. die Methode weniger Nebenwirkung hat, eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder eine für den Patienten nicht geeignete Behandlungsmethode ersetzt. Hierzu seien Fallberichte, Fallserien, kleinere epidemiologische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten zur Bejahung eines Potentials im Sinne des § 137c SGB V ausreichend.

Ergänzend verweist die Genehmigungsbehörde darauf, dass mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V erleichtert werden sollte, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden können, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.

Empfehlung

§ 137c Abs. 3 SGB V bezieht sich auf alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht nur auf NUBs. Durch die Einführung dieser Vorschrift sollte eine Förderung von innovativen Behandlungsmethoden erzielt werden und der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhausbereich wieder Geltung verschafft werden, nachdem das BSG hierzu eine andere Auffassung vertreten hatte (Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R).

Liegen Fallberichte, Untersuchungen oder Empfehlungen der Fachgesellschaften vor, reicht dies aus, um die Behandlung im Krankenhaus durchführen zu können.

Es wird daher empfohlen, wenn Krankenhausbehandlungsmaßnahmen von Seiten der Krankenkassen als medizinisch nicht ausreichend belegt angesehen werden, auf die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V hinzuweisen und ggf. die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

  Datum: 14.10.2016 12:14:18
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Newsletter Nachberechnung
 

Krankenhäuser sind berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe - vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze, die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats). Die Nachberechnung ist nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden vollen Kalenderjahres möglich.

BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R

- Schlussrechnung, Nachforderung, Nachberechnung, Kalenderjahr, Verjährung, Verwirkung, Hauptdiagnose, Deutsche Kodierrichtlinie D002f, ex-post Betrachtung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat in diesem Urteil vor allem zwei Aspekte herausgestellt: Die bisher vom 3. BSG-Senat vertretene Auffassung, Krankenhäuser dürften nur Nachforderungen außerhalb der 6-Wochen-Frist geltend machen, wenn der Betrag mindestens 300,00 € bzw. 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages beträgt, wird ausdrücklich aufgegeben. Das BSG hält jedoch weiter an seiner Rechtsauffassung fest, dass die Nachforderung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs geltend gemacht werden muss.

Sachverhalt

Die Parteien stritten über die Berechtigung des Krankenhauses, eine Nachforderung außerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkassen vorzunehmen. Die Klägerin stellte für die Krankenhausbehandlung am 11.03.2010 eine Schlussrechnung in Höhe von 1.474,19 €. Am 16.05.2011 korrigierte das Krankenhaus die Schlussrechnung und berechnete 5.138,22 € nach. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachzahlung und berief sich auf den Grundsatz von Treu und Glauben. Sie wandte ein, dass die Nachberechnung nicht zeitnah, sondern außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt sei.

Die Klage hatte in den Vorinstanzen Erfolg.

Die Revision der Krankenkasse hatte im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Rheinland-Pfalz zurückverwiesen, da über den geltend gemachten Anspruch auf Zahlung nicht abschließend entschieden werden konnte. Insoweit bedarf es einer erneuten Beurteilung durch das LSG Rheinland-Pfalz.

Das BSG verwies darauf, dass vorliegend die Deutsche Kodierrichtlinie D002f maßgeblich für die Entscheidung über die Höhe der Forderung des Krankenhauses sei. Danach komme es auf die Diagnose an, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zur Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen, und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am Besten der Hauptdiagnosen – Definition – entspricht. In diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbrauchte.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG heraus, dass damit nicht ein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil („der behandelnde Arzt“) gemeint ist, sondern es auf objektive Maßstäbe ankommt. Diese Voraussetzungen könnten jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen festgestellt werden und unterliegen der vollen richterlichen Nachprüfung. Aus dem Begriff „nach Analyse“ folge, dass es auf die objektive ex-post Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ankomme. Die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen spiele dabei keine Rolle.

Die Einwände der beklagten Krankenkasse, eine Nachberechnung dürfe nur im laufenden Haushaltsjahr erfolgen, wies das BSG zurück. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Das Rechtsinstitut der Verwirkung finde nämlich nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG jedoch heraus, dass die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses ein Verwirkungsverhalten darstelle. Eine Vertrauensgrundlage der Krankenkasse entstehe in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwachse daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet die Krankenkasse ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen treffen. Dies gelte nur in seltenen Ausnahmefällen nicht, insbesondere wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe (BSG, a.a.O., Rdz. 21).

Anmerkungen

Das besondere Gewicht erhält das Urteil des BSG durch die (erneute) Feststellung, dass die vom 3. BSG-Senat eingeführte Bagatellgrenze für Nachforderungen nicht mehr gilt und ausdrücklich vom BSG aufgegeben wird. Dies erfolgte im Anschluss an das Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15 R. Darüber haben wir bereits mit Newsletter vom 14.07.2016 berichtet.

Nunmehr stellt das BSG ergänzend heraus, dass der zeitliche Rahmen für Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt ist. Das BSG hält insoweit an seiner bisherigen Rechtsprechung fest.

Es begründet dies mit dem Grundsatz von Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Dabei geht das BSG davon aus, dass für die Krankenkassen eine Vertrauensgrundlage, ein Vertrauenstatbestand und ein Vertrauensverhalten entstanden ist. Als Verwirkungsverhalten sieht das BSG die vorbehaltlos gestellte Schlussrechnung des Krankenhauses an und unterstellt, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus keine weiteren Nachforderungen erhebt und hierfür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen trifft.

Dieser Ansatz ist mehr als zweifelhaft. Im umgekehrten Fall, wenn die Krankenkassen Erstattungsansprüche noch kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen, geht das BSG nicht von einer Verwirkung im Rechtssinne aus. Das Krankenhaus vertraut bei bezahlten Rechnungen in der Regel darauf, dass die Krankenkassen keine Erstattungsansprüche mehr geltend machen und berechnet auf dieser Basis seine Erlösausgleiche und stellt diese in das Budget ein. Würde man gleiche Maßstäbe aufgrund des dauerhaften Vertragsrahmens zwischen bei Krankenhäusern und Krankenkassen anwenden, müsste auch der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse auf das Ende des auf die Rechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt werden. Im Ergebnis legt das BSG daher unterschiedliche Maßstäbe bei Krankenhäusern und bei Krankenkassen an.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 23.09.2016 08:39:01
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Newsletter MitraClip
 

Die MitraClip-Implantation ist eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die vom Versorgungsauftrag Kardiologie umfasst ist. Im Jahr 2013 war hierfür keine Fachabteilung für Herzchirurgie im Krankenhaus erforderlich.

Urteil des SG Detmold vom 09.09.2016, Az.: S 24 KR 245/14

- MitraClip, DRG F98Z, Versorgungsauftrag, Kardiologie, Herzchirurgie,gemeinsame Indikationsstellung Kardiologie und Herzchirurgie -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem von unserer Kanzlei für Medizinrecht vertretenen Fall ging es um die Abrechnung der DRG F98Z (Komplexe minimal-invasive Operationen an Herzklappen). Bei der Patientin wurde von dem Kardiologen des Krankenhauses eine MitraClip-Implantation durchgeführt. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit dem Hinweis, es hätte u.a. der Ausweisung einer Fachabteilung Herzchirurgie bedurft.

Das Sozialgericht Detmold vertrat in seinem richtungsweisenden Urteil die Auffassung, eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologe und Herzchirurg im benachbarten Herzzentrum reiche aus und hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in Höhe von 33.184,46 € verurteilt.

Sachverhalt

Bei der Patientin wurde eine MitraClip-Implantation im Jahr 2013 durchgeführt. Diese führt zur Abrechnung der DRG F98Z.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Rechnung, da die Wirksamkeit des MitraClip-Verfahrens noch nicht abschließend nachgewiesen sei und deutsche Behandlungsleitlinien zur MitraClip-Implantation nicht vorlägen. Im Übrigen könne diese Leistung aufgrund des fehlenden herzchirurgischen Versorgungsauftrages von dem Krankenhaus nicht durchgeführt werden.

Entscheidungsgründe

Das SG Detmold kam zur Entscheidung, dass der Versorgungsauftrag Kardiologie ausreichend sei. Die Ausweisung einer herzchirurgischen Abteilung sei im Jahr 2013 nicht vorgegeben. Der erst im Januar/April 2015 gefasste Beschluss des G-BA (Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL) könne bereits ansatzweise nicht in Betracht gezogen werden, da er zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht vorlag. Die MitraClip-Implantation entspreche inzwischen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse nach § 2 SGB V. Dies habe auch der eingeschaltete MDK nicht in Frage gestellt. Im Hinblick auf die Regelung in § 12 SGB V sei eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen einem Kardiologen und einem Herzchirurgen erforderlich. Dies könne auch im Wege einer fernmündlichen Abklärung erfolgen. Die gemeinsame Indikationsstellung sei auch tatsächlich durchgeführt worden.

Anmerkungen

Die Krankenkassen wenden bei ihrer formalen Betrachtungsweise häufig ein, für das MitraClip-Verfahren bedürfe es auch der Ausweisung einer Fachabteilung für Herzchirurgie, obwohl diese Leistung in erster Linie von Kardiologen durchgeführt wird. Insoweit hat sich das SG Detmold auf eine Auskunft der Landesärztekammer Hessen gestützt, die die Klägerin in das Verfahren eingeführt hat. Danach wird in den meisten Krankenhäusern das MitraClip-Verfahren von Kardiologen praktiziert und gehört zum Versorgungsauftrag der Kardiologie („interventionelle Therapie von erworbenen und kongenitalen Erkrankungen des Herzens und der herznahen Venen“).

Für die gemeinsame Indikationsstellung der Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz von Kardiologen und Herzchirurgen gab es 2013 keinerlei verbindliche Vorgaben. Es gab lediglich das Konsensuspapier der DGK und der DGTHG (Der Kardiologe 2-2013). Diesem Konsensuspapier kommt jedoch keine verbindliche rechtliche Wirkung zu. Erst der G-BA-Beschluss zur MHI-RL vom 22.01.2015/16.04.2015 hat hierzu verbindliche Anforderungen zur Leistungserbring normiert. Danach hat das Krankenhaus, das nur über eine Fachabteilung Innere Medizin und Kardiologie verfügt, mit der externen Fachabteilung Herzchirurgie eine Kooperationsvereinbarung abzuschließen. Diese Kooperationsvereinbarung muss insbesondere eine gemeinsame Indikationsstellung sowie ein Komplikationsmanagement durch das Herzteam gem. § 5 Abs. 3 MHI-RL sicherstellen.

Im vorliegenden Fall hat das SG Detmold eine telefonisch durchgeführte gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologen und externen Herzchirurgen für ausreichend gehalten, wie sie auch regelhaft in anderen Fällen praktiziert wurde.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  Datum: 12.09.2016 14:35:32
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Newsletter: Dialyse als Fremdleistung
 

Das Krankenhaus darf eine Dialysebehandlung nicht kodieren, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG keine abrechnungsfähige allgemeine Krankenhausleistung ist. Bei der Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien ist höherrangiges Recht zu beachten.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 34/15 R

- Dialysebehandlung, Fremddialyse, stationärer Krankenhausaufenthalt, ambulante Leistung, Leistungen Dritter -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus im Rahmen einer stationären Behandlung eine Dialyse kodieren und abrechnen kann, wenn sie nicht Krankenhausleistung im Sinne des § 2 KHEntgG ist. Das BSG hat dies im Ergebnis verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten  im Jahr 2011 stationär wegen einer instabilen Angina pectoris. Während des stationären Aufenthaltes wurde der Versicherte, der an einer chronischen Nierenkrankheit – Stadium 5 – leidet, 11-mal im Krankenhaus vertragsärztlich durch ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) dialysiert. Das Krankenhaus berechnete für die Behandlung die DRG F49A in Höhe von 6.871,29 €. Es hat die Dialyseleistung mit dem OPS 8-854.2 verschlüsselt, das Zusatzentgelt, welches ebenfalls durch die Kodierung ausgelöst wird, hat das Krankenhaus nicht berechnet. Die Krankenkasse vergütete jedoch lediglich 5.118,36 € entsprechend der DRG F49B. Sie vertritt die Auffassung, dass der OPS 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) nicht zu kodieren sei. Daraufhin erhob das Krankenhaus Zahlungsklage, welche jedoch vom SG abgewiesen wurde. Die Berufung vor dem LSG hatte ebenfalls keinen Erfolg. Die Gerichte vertreten die Auffassung, die Klägerin dürfe den OPS 8-854.2 nicht kodieren. Das Krankenhaus dürfe nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des KHEntgG abrechnen und kodieren. Die erbrachte Dialyseleistung sei keine abrechenbare allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. Insbesondere habe kein Zusammenhang zwischen dem Grund der Krankenhausbehandlung und der Dialyse bestanden.

Hiergegen legte das klagende Krankenhaus Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision des Krankenhauses zurückgewiesen. Die 11-mal durchgeführte Dialyse des Versicherten sei für das Krankenhaus nicht generell kodierfähig, da sie nicht zu den abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen zähle, sondern eine ambulant ärztlich separat zu erbringende und zu vergütende Leistung darstelle. § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG schließe die bezeichnete Dialyseleistung aus dem Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen aus und lasse in diesem ausdrücklich geregelten Fall zu, dass neben vollstationärer Krankenhausbehandlung bezüglich der Dialyse vertragsärztliche Leistungen erfolgen.

§ 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimme: „Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht.“

So verhalte es sich im zu beurteilenden Fall. Der bereits vor dem stationären Aufenthalt dialysebedürftige Versicherte wurde bereits zuvor von dem MVZ als vertragsärztlicher Leistungserbringer behandelt. Das Krankenhaus verfüge auch über keine eigene Dialyseeinrichtung. Es bestehe auch kein Zusammenhang der Dialyse des Versicherten mit dem Grund der Krankenhausbehandlung. Ein solcher Zusammenhang bestehe dann, wenn die Dialysebehandlung aus allein medizinischen Gründen, insbesondere zur Risikominimierung, der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedürfe. Hierzu genüge es nicht, dass der Patient wegen einer die Krankenhausaufnahme bedingenden Erkrankung das Krankenhaus nicht verlassen darf, wenn die Dialyse selbst unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann. Ein solcher Zusammenhang bestehe hier nicht, da die dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz weder Grund noch Veranlassung für die stationäre Behandlung gewesen sei.

Diese Bewertung verstoße auch nicht gegen die allgemeinen Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinie P001f bestimme unter anderem: "Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein." Der Wortlaut der Regelung lasse zwar denkmöglich eine Auslegung zu, die vom MVZ während des stationären Aufenthalts des Versicherten im Krankenhaus erbrachte Dialyse in die Kodierung einbezieht. Dem stehe jedoch entgegen, dass die Kodierrichtlinien nach höherrangigem Recht auszulegen sind. Schließe dieses – wie hier § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG – die Kodierbarkeit einer Prozedur aus, so sei diese Prozedur generell nicht vom Anwendungsbereich der DKR-Regelungen erfasst.

Anmerkung

Das BSG hat in seiner Entscheidung klargestellt, dass eine Dialyse nicht kodiert werden darf, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG keine Krankenhausleistung ist. Insoweit misst das BSG der Gesetzesregelung – zu Recht – einem höheren Rang zu als dem Normenvertrag (DKR). § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimmt bereits nach seinem Wortlaut, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine Fremddialyse nicht abrechenbar ist. Sind diese Voraussetzungen – wie hier – erfüllt, folgt daraus gleichzeitig, dass die Fremddialyse auch nicht kodiert werden darf. Die Regelung in der DKR P001f ist insoweit nachrangig und kann zu keiner anderen Abrechnung führen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 12.08.2016 10:36:40
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Newsletter teilstationäre Krankenhausbehandlung
 

Auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung bedarf es einer Aufnahmeuntersuchung zur Feststellung der Erforderlichkeit der jeweiligen teilstationären Krankenhausbehandlung. Ein teilstationäres Entgelt ist nicht abrechenbar, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergibt, dass eine teilstationäre Behandlung nicht durchgeführt werden kann.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 21/15 R

- Abgrenzung vollstationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlung, Erforderlichkeit der teilstationären Behandlung, Aufnahmeuntersuchung, tagesbezogene Entgelte -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus für eine grundsätzlich medizinisch notwendige teilstationäre Behandlung im Rahmen eines festgelegten Therapieschemas ein tagesbezogenes Entgelt auch dann abrechnen kann, wenn die Behandlung am entsprechenden Tag aufgrund des Zustandes des Patienten kontraindiziert war und daher nicht durchgeführt werden konnte.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verfügt über Tagesklinikplätze. Die Behandlungsvergütung der Tagesklinik erfolgt nach tagesbezogenen teilstationären vertraglichen Entgelten. Die Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms u.a. vom 7.1. bis 25.3.2008. Er erhielt nach zuvor festgelegtem Therapieschema an einzelnen Tagen im Rahmen einer mehrstündigen Behandlung in Abständen von ein bis zwei Wochen u.a. Chemotherapeutika. Die Chemotherapie wurde am 25.2.2008 nicht durchgeführt, nachdem der Versicherte über Durchfallsymptome klagte und sich eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße zeigte. Das Krankenhaus berechnete und erhielt 19.721,32 Euro für die Behandlung, dabei für den 25.2.2008 insgesamt 648,86 Euro. Die Krankenkasse forderte 573,18 Euro zurück. Sie verweist darauf, dass der Versicherte am  25.2.2008 tatsächlich keine Medikation erhalten habe. Das Krankenhaus hätte die Unverträglichkeit der Medikation vor Aufnahme abklären müssen. Hierfür sei nur eine Vergütung entsprechend vorstationärer Behandlung vorgesehen. Die Krankenkasse rechnete den strittigen Betrag daher mit anderen unstrittigen Forderungen des Krankenhauses auf.

Das SG hat die Zahlungsklage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt, da der Versicherte vergütungsunschädlich am 25.2.2008 die Behandlung abgebrochen habe.

Hiergegen legte die beklagte Krankenkasse Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die von der Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Das BSG vertritt die Auffassung, dass das Krankenhaus die Untersuchung des Versicherten lediglich auf Basis einer vorstationären Behandlung abrechnen durfte. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 keine teilstationäre Leistung erbracht, sondern lediglich die gebotene Untersuchung bei Aufnahme. Damit seien die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung bei teilstationärer Behandlung nicht gegeben. Zwar unterfiele die beabsichtigte Behandlung grundsätzlich dem Rechtsregime teilstationärer Behandlung. Die Aufnahme des Versicherten sei jedoch an diesem Tag nach der gebotenen Prüfung durch das Krankenhaus nicht erforderlich gewesen, sondern die geplante Chemotherapie war wegen Durchfalls und Hand-Fuß-Syndroms des Versicherten kontraindiziert gewesen. Auch bei teilstationärer Behandlung sei das Krankenhaus bei jeder Aufnahme verpflichtet, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung in entsprechender Anwendung von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu prüfen. Nur wenn das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne, stünde dem  Krankenhaus ein Vergütungsanspruch zu. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 die medizinische Notwendigkeit der teilstationären Behandlung verneint, weshalb kein Vergütungsanspruch bestünde. Dabei sei es vergütungsrechtlich nicht von Relevanz, zu welchem Zeitpunkt vor Beginn der beabsichtigten Therapie die Überprüfung der Erforderlichkeit erfolgte.

Anmerkung

Der 1. Senat des BSG erläutert in seiner Entscheidung die Unterschiede zwischen teil- und vollstationärer Behandlung sowie deren Verhältnis zu vor- und nachstationärer Behandlung. Er stellt klar, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlung an einzelnen Tagen erhalten können. Die teilstationäre Behandlung unterscheide sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von der vollstationären Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst. Der 1. Senat des BSG hat die Rechtsprechung des 3. Senats ausdrücklich aufgegeben, wonach die Leistungen nicht nur in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen müssen, sondern sich über einen längeren, sinngemäß jeweils mehrtägigen Zeitraum zu erstrecken haben. Die Rechtsansicht des 3. Senats harmoniere nicht damit, dass selbst vollstationäre Krankenhausbehandlung entsprechend den Fallpauschalen für einen einzelnen Belegungstag möglich sei. Der Wortlaut des Gesetzes verlange nicht nach einer solchen Einschränkung. Entstehungsgeschichte und Regelungszweck der teilstationären Behandlung würden ebenfalls für ein weites Verständnis sprechen.

Festzuhalten bleibt, dass ein Vergütungsanspruch für eine teilstationäre Behandlung nur dann entsteht, wenn die Behandlung am jeweiligen Behandlungstag erforderlich ist. Kann die im Vorfeld bereits als medizinisch notwendige Behandlung indizierte Therapie aus medizinischen oder anderweitigen Gründen nicht durchgeführt werden, so kann das Krankenhaus keine Vergütung auf teilstationärer Basis für diesen Behandlungstag beanspruchen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.08.2016 08:59:40
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Das Krankenhaus hat das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei ambulanten Operationen zu beachten, wenn diese Leistung im Rahmen einer nachstationären Behandlung erbracht werden kann. Überschneiden sich die Regelungen für ambulante Behandlung und nachstationäre Behandlung, findet der Vergütungsausschluss nach &se