Berechnung
der leistungsgerechten Vergütung von Pflegeheimen und ambulanten
Pflegediensten
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat am 29. Januar
2009 in fünf Revisionsverfahren Entscheidungen von Schiedsstellen
(§ 76 SGB XI) überprüft, durch die Pflegevergütungen mittels
Schiedsspruch festgesetzt worden waren.
Grundsätzlich werden zwar Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze
durch Einigung zwischen den Parteien der Pflegesatzvereinbarung
festgelegt, also zwischen dem Träger eines zugelassenen Pflegeheims
sowie den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger (§ 85
SGB XI). Entsprechendes gilt für die Vergütung der Pflegedienste
für ambulante Pflegeleistungen (§ 89 SGB XI). Kommt jedoch eine
Pflegesatzvereinbarung bzw eine Vergütungsregelung nicht zustande,
ersetzt die Schiedsstelle die fehlende Einigung durch Schiedsspruch
(§ 85 Abs 5 und § 89 Abs 3 SGB XI). Umstritten
war, nach welchen Grundsätzen die Bemessung der Pflegesätze für die
teil- oder vollstationären Pflegeleistungen eines Pflegeheims
(Verfahren Nr 1 bis 4) bzw der Vergütung der ambulanten
Pflegeleistungen (Verfahren Nr 5) zu erfolgen hat. In der
Entscheidung vom 14. Dezember 2000 (BSGE 87, 199 = SozR 3‑3300
§ 85 Nr 1) hatte der erkennende Senat ausgeführt, dass sich
die leistungsgerechte Vergütung von Pflegeleistungen der
Pflegeheime in erster Linie am jeweiligen Marktpreis orientiere; um
diesen zu ermitteln, seien Angebot und Vergütung der Leistungen anderer
Pflegeheime ähnlicher Art und Größe zum Vergleich heranzuziehen (sog
externer Vergleich).
In den vorliegenden Verfahren ging es um Zeiträume ab 2002.
Insoweit war zu berücksichtigen, dass die einschlägigen Vorschriften des
SGB XI zum 1. Januar 2002 und 1. Juli 2008 geändert
worden sind. Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat nunmehr
entschieden, dass die Pflegevergütungen für Pflegeheime auf einer neuen
Basis zu berechnen sind, um einerseits den Pflegeheimen eine
leistungsgerechte, ein wirtschaftliches Handeln ermöglichende Vergütung
zu gewähren (§ 84 Abs 1 und 2 SGB XI), ohne dabei zu dem
vom Gesetzgeber abgeschafften "Selbstkostendeckungsprinzip" hinsichtlich
der Gestehungskosten zurückzukehren, andererseits aber den
Grundsätzen der Beitragsstabilität (§ 84 Abs 2
Satz 6 SGB XI) und Wirtschaftlichkeit (§ 84 Abs 2
Satz 4 SGB XI) Rechnung zu tragen sowie die berechtigten
Belange der Heimbewohner und der Sozialhilfeträger zu
berücksichtigen, die an möglichst niedrigen Pflegesätzen
interessiert sind, um die Zuzahlungen zu den Heimentgelten niedrig zu
halten. Die Pflegesätze sind danach in einem zweistufigen Verfahren zu
berechnen.
In einer 1. Stufe erfolgt eine Plausibilitätsprüfung der vom
Heimträger für den bevorstehenden Pflegesatzzeitraum prognostisch
geltend gemachten einzelnen Kostenansätze (§ 84 Abs 3 Satz 2
SGB XI). Dabei hat der Heimträger die Abweichung der Kostenansätze
zu den Vorjahreskosten (interner Vergleich) plausibel zu erklären
(zB "normale" Lohnsteigerungen, verbesserter Pflegepersonalschlüssel).
Die Pflegekassen haben die Plausibilität zu überprüfen und dürfen
weitere Unterlagen verlangen (§ 84 Abs 3 Satz 3
SGB XI). Erforderlich ist dabei ein substantiiertes Bestreiten
einzelner Kostenansätze. Die Schiedsstellen trifft unter
Berücksichtigung des Beschleunigungsgebotes (§ 85 Abs 5
Satz 1 SGB XI) eine umfassende Aufklärungspflicht zu den
streitig gebliebenen Punkten.
Sind die Kostenansätze plausibel, erfolgt in einer 2. Stufe
ein externer Vergleich der geforderten Pflegesätze (Pflegeklassen I, II
und III) mit den Pflegesätzen vergleichbarer Pflegeheime aus der Region,
um die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Dabei ist nicht nach
tarifgebundenen und nicht tarifgebundenen Pflegeheimen zu
unterscheiden. Liegt der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der
zum Vergleich herangezogenen Pflegesätze, ist regelmäßig ohne weitere
Prüfung von der Wirtschaftlichkeit auszugehen. Liegt er darüber,
sind die vom Heimträger dafür geltend gemachten Gründe auf ihre
wirtschaftliche Angemessenheit zu prüfen. Die Einhaltung der
Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist dabei immer
als wirtschaftlich angemessen zu werten.
Zur Berechnung der Vergütung ambulanter Pflegeleistungen ist
entschieden worden, dass weder den Pflegediensten noch den Pflegekassen
ein einseitiges Bestimmungsrecht zusteht, nach welchem
Vergütungsmodell abzurechnen ist. Nach § 89 Abs 3
Satz 1 SGB XI können nämlich die Vergütungen, je nach Art und
Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand
oder unabhängig davon nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen
Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach
Einzelleistungen bemessen werden. Erforderlich ist eine Einigung über
das Vergütungsmodell, die ggf durch Schiedsspruch der Schiedsstelle
ersetzt wird.
Nicht zu entscheiden war über die Frage, wie der Punktwert zu
berechnen ist, der die Höhe einer Vergütung bestimmt, wenn
Pflegeleistungen nach Punkten gewichtet sind. Im vorliegenden Fall war
der von der Schiedsstelle zuerkannte Punktwert von 3,9 Cent mit der
Revision nicht mehr angegriffen worden.
1) Az.: B 3 P 6/08
R
AdF GmbH ./. Schiedsstelle Baden-Württemberg
2) Az.: B 3 P 7/08
R
SfS GmbH ./. Schiedsstelle Baden-Württemberg
3) Az.: B 3 P 9/08
R
N. OHG ./. Schiedsstelle Baden-Württemberg
4) Az.: B 3 P 9/07
R
M. ./. Schiedsstelle Niedersachsen
5) Az.: B 3 P 8/07
R
ARGE PSG ./. Schiedsstelle Niedersachsen
