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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Flash-News
 

 

Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Gesetzgeber hat durch § 25 Abs. 2 KHG (idF des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19.05.2020, BGBl I S. 1018) vorgesehen, dass für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis einschließlich 30.06.2020 bestimmte Mindestmerkmale von OPS-Kodes von den Krankenkassen nicht geprüft werden dürfen. Die Abrechnung darf daher in Bezug auf bestimmte Mindestmerkmale von Seiten der Krankenkassen nicht mehr in Frage gestellt werden.

 

Nachdem das DIMDI aufgelöst wurde (siehe Artikel 16a MPEUAnpG vom 28.04.2020 BGBl I, S. 960), hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte die betreffende Liste erstellt und veröffentlicht.

 

Bei 10 OPS-Kodes wurden einzelne Mindestmerkmale von der Prüfung ausgenommen. Es wurden also nicht insgesamt OPS-Kodes von der Prüfung ausgeklammert, sondern nur einzelne Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes, manchmal nur ein einziges Mindestmerkmal.

 

Dies betrifft folgende OPS-Kodes:

 

8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

 

8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

 

8-553 Frührehabilitative Komplexbehandlung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren

 

8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation

 

8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

 

8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

 

8-987 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

 

8-98b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

 

8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

 

8-98g Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern

 

Beispielhaft wurde bei dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) das Mindestmerkmal „Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung (…)“ von einer Prüfung ausgeklammert. Bei dem OPS-Kodes 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)) wurden zwei Mindestmerkmale von der Prüfung ausgeklammert, so die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ und die Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation.

 

Die näheren Einzelheiten, welche Mindestmerkmale der einzelnen OPS-Kodes vorübergehend von einer Prüfung ausgenommen wurden, ist der Veröffentlichung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite zu entnehmen.

 

Konsequenz dieser Liste ist, dass die Krankenkassen die ordnungsgemäße Abrechnung bezogen auf die in der Liste aufgeführten Mindestmerkmale vom MDK vorübergehend für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis 30.06.2020 nicht mehr prüfen lassen dürfen. Auch wenn der Gesetzestext von § 25 KHG etwas unscharf ist, ist davon auszugehen, dass aufgrund der Ausklammerung der betreffenden Mindestmerkmale bei einzelnen OPS-Kodes die Krankenkassen auch von sich aus keine diesbezüglichen Einwände mehr geltend machen können.

 

Die in der Liste nicht aufgeführten Mindestmerkmale einzelner OPS-Kodes unterliegen nach wie vor einer Prüfung durch die Krankenkassen.

 

  Datum: 02.06.2020 14:59:45
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Flash-News
 

 

 

Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG – Rückwirkende Klarstellung zum 01.01.2020

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

verschiedene Sozialgerichte haben sich bisweilen darauf berufen, dass Klagen, die im Jahr 2020 eingereicht wurden, unzulässig seien, da das Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG noch nicht durchgeführt worden sei.

 

In der Zwischenzeit ist das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) vom 28.04.2020 im Bundesgesetzblatt veröffentlich worden (BGBl I, Seite 960 ff.).

 

Das MPEUAnpG sieht in Art. 10a eine gesetzliche Klarstellung zu § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG vor. Danach gilt das Voraberörterungsverfahren mit den Krankenkassen erst für die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Es bedarf daher zunächst einer Bundesvereinbarung nach § 17c Abs. 2 Nr. 8 KHG, worin das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung geregelt wird. Diese liegt noch nicht vor. Das Voraberörterungsverfahren greift erst dann für die Abrechnung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Das Datum des Inkrafttretens wird im Bundesanzeiger veröffentlicht.

 

Die vorgenannte Regelung lautet nunmehr in der Fassung des MPEUAnpG wie folgt:

 

„Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Abs. 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Abs. 2 Satz 6 iVm mit Abs. 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.“

 

Der vorbeschriebene Einwand einzelner Sozialgerichte greift zur Zeit nicht. Die Krankenhäuser können daher wegen ungerechtfertigter Kürzung oder Nichtbezahlung von Krankenhausrechnungen direkt Klage gegen die Krankenkassen erheben, ohne dass es eines Voraberörterungsverfahrens bedarf. Zudem ist zu beachten, dass die Neuregelung klarstellt, dass es nach Vorliegen der Bundesvereinbarung nur um Abrechnungen für Patientinnen und Patienten geht, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung ins Krankenhaus aufgenommen wurden. 

 

 Gut beraten, kompetent vertreten

 

 

  Datum: 25.05.2020 14:59:42
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Flash-News
 

 

Zweites Pandemie-Gesetz BT-Drucks. 19/19216

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bundesrat hat am 15.05.2020 dem „Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite“ zugestimmt, so dass das Gesetz in Kürze in Kraft treten kann.

 

Das Pandemie-Gesetz enthält auch wichtige Regelungen für die Krankenhäuser.

 

Nachstehend werden die wichtigsten Änderungen aufgelistet.

 

1. Differenzierung der Ausgleichszahlungen nach § 21 Abs. 3 KHG

 

Grundsätzlich steht den Krankenhäusern eine tagesbezogene Pauschale in Höhe von 560,00 € als Ausgleich für die Verschiebung bzw. Aussetzung von planbaren Aufnahmen, Operationen und Eingriffen zu. Nunmehr sieht das Gesetz die Möglichkeit vor, durch Rechtsverordnung des BMG die Höhe der Ausgleichszahlung neu zu gestalten. Maßstab können hierbei die Zahl der Krankenhausbetten oder andere krankenhausbezogene Kriterien sein. Dies kann z. B. auch der CMI sein. Die entsprechende Differenzierung erfolgt durch Rechtsverordnung des BMG und kann sowohl zur Erhöhung als auch zur Absenkung der Ausgleichspauschale führen.

 

2. Überprüfung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser – Unterjährige Meldepflicht

 

Das BMG überprüft zum 30.06.2020 die Auswirkungen z. B. der Verschiebung oder Aussetzung planbarer Aufnahmen, Operationen und Eingriffe auf die Lage der Krankenhäuser. Hierzu wird nunmehr eine Datenübermittlungspflicht für die Krankenhäuser bis zum 15.06.2020 vorgesehen. Dies betrifft Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 31.05.2020 nach voll- oder teilstationärer Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Eine weitere Meldepflicht besteht bis zum 15.10.2020 für Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 30.09.2020 aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die zu meldenden Daten rekrutieren sich aus dem 21er-Datensatz Die Meldung erfolgt an die Datenstelle des InEK. Dieses legt das Nähere zur Datenübermittlung fest und veröffentlicht die Festlegung auf der Internetseite. Die nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitige Übermittlung wird sanktioniert. Für jeden entsprechenden Krankenhausfall ist dann ein Abschlag in Höhe von 10,00 €, mindestens jedoch ein Abschlag in Höhe von 20.000 € für jeden Standort des Krankenhauses zu entrichten, soweit hierdurch für das Krankenhaus keine unbillige Härte entsteht. Was als unbillige Härte anzusehen ist, regelt das InEK. Der Abschlag ist bei den Budgetvereinbarungen mindernd zu berücksichtigen.

 

3. Zusatzentgelt für Testungen auf das Coronavirus im Krankenhaus

 

Erfolgen Testungen auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus während voll- oder teilstationärer Behandlung rechnen die Krankenhäuser ein Zusatzentgelt ab. Die Höhe des Zusatzentgeltes wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene kurzfristig festgelegt; ersatzweise erfolgt eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG.

 

4. Ausnahme vom Fixkostendegressionsabschlag bei unzumutbarer Härte

 

Der Gesetzgeber nimmt eine Klarstellung von § 4 Abs. 2a Satz 1 Nr. 1 Bst. g) KHEntgG vor. Es wird klargestellt, dass die Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit haben, Leistungen von der Erhebung des Fixkostendegressionsabschlages auszunehmen, um unzumutbare Härten zu vermeiden. Die bisherige Fassung war missverständlich.

 

5. Pflegeentgeltwert

 

Der Gesetzgeber berücksichtigt nunmehr in § 6a Abs. 4 KHEntgG die Situation, dass bereits ein Krankenhaus einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert vereinbart hat. Ist dieser krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert niedriger als der vorläufig anzuwendende Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €, bleibt es bei der Abrechnung von dem Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €. Eine Rückzahlungspflicht für das Jahr 2020 besteht nicht. In dem anderen Fall, dass der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert über 185,00 € liegt, wird der höhere Pflegeentgeltwert angesetzt.

 

6. Abrechnung des Pflegeentgeltwerts ab 01.01.2021

 

In § 15 Abs. 2a KHEntgG ist nunmehr vorgesehen, dass ab 01.01.2021 der ursprüngliche Pflegeentgeltwert von 146,55 € zur Abrechnung kommt, wenn noch kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde. Damit soll eine möglichst zeitnahe Vereinbarung des Pflegebudgets bewirkt werden.

 

Daraus folgt folgende Abrechnungsfolge (wenn kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde):

 

Vom 01.01. bis 31.03.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

 

Vom 01.04.2020 bis 31.12.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €

 

Ab 01.01.2021: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

 

7. Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG

 

Kommt es zu einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten stellt sich die Frage des Kostenausgleichs. Nunmehr wird dargestellt, dass bei einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten kein Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG für das Jahr 2020 stattfindet.

 

8. Anpassung der Vergütungsvereinbarung für sozialpädiatrische Zentren

 

Auch in sozialpädiatrischen Zentren kommt es häufig zu einer Verringerung oder zu einer Veränderung der Leistungen mit negativen Auswirkungen auf die Vergütung. Der Gesetzgeber gibt daher eine Frist von 4 Wochen nach Inkrafttreten des zweiten Pandemie-Gesetzes zur Anpassung der Vergütungsvereinbarungen vor. Damit soll die Leistungsfähigkeit der SPZ für die Dauer der epidemischen Lage gesichert werden.

 

9. Quartalsbezogene Prüfquote 2021

 

Der Gesetzgeber sieht für das Jahr 2021 die quartalsbezogene Prüfquote in Höhe von bis zu 12,5 % vor. Damit wird die quartalsbezogene Prüfquote von 5 % im Jahr 2020 wieder auf 12,5 % angehoben. Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum des Eingangs der Schlussrechnung bei der Krankenkasse. Ab dem Jahr 2022 gilt dann die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen.

 

10. Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

 

Strukturprüfungen finden erst im Jahr 2022 statt. Die Prüfungsbescheinigung des Medizinischen Dienstes ist bis zum 31.12.2021 zu übermitteln. Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einen Monat nicht mehr einhalten konnten, haben dies nunmehr nicht nur den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, sondern auch dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen.

 

Mit den besten Grüßen und Wünschen aus Mainz

Ihr

 

Friedrich W. Mohr

Fachanwalt für Medizinrecht

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 19.05.2020 15:13:35
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Transportzeit nach OPS-Kode 8-981
 

Entgegen der Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17) ist bei der Anwendung des OPS-Kodes 8-981 auch in der Vergangenheit auf die reine Transportzeit und nicht auf die bloße Anforderung des Transportmittels abzustellen.

SG Koblenz, Urteil vom 05.03.2020, Az.: S 1 KR 881/18 (nicht rechtskräftig)

- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, OPS-Kode 8-981, Transportzeit, Anforderung des Transportmittels, Klarstellung durch das DIMDI -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Auslegung des OPS-Kodes 8-981 in der Vergangenheit beschäftigt nach wie vor die Sozialgerichte. Im vorliegenden Urteil des SG Koblenz wurde der Auffassung des BSG zur bisherigen Auslegung des OPS-Kodes 8-981 eine direkte Absage erteilt.

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus verfügt über eine Stroke-Unit mit 4 Betten. Mit zwei Krankenhäusern besteht ein Kooperationsvertrag zur Durchführung von neurochirurgischen sowie gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen.

Für die Krankenhausbehandlung eines Patienten rechnete die Beklagte die DRG B70A (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierender Diagnose) ab. Die klagende Krankenkasse macht einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend, da sie davon ausgeht, dass nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.06.2018, Az.: B 1 KR 39/17) nicht auf die reine Transportzeit, sondern auf die Anforderung des Transportmittels abzustellen sei.

Demgegenüber hat das beklagte Krankenhaus eingewandt, dass es die vorgesehene Transportzeit von 30 Minuten erfülle. Hierzu hat es u. a. Einsatzprotokolle des Deutschen Roten Kreuzes vorgelegt, die eine Fahrtzeit zwischen 23 und 28 Minuten auswiesen. Ergänzend verwies das beklagte Krankenhaus auf die Corrigenda des DIMDI, die nachträglich klargestellt habe, dass es auf die reine Transportzeit ankomme, nämlich auf die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringe.

Entscheidungsgründe

Das SG Koblenz legt das Verständnis zugrunde, das vor der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 auf breiter Basis bestand. Es weist deutlich die Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 zurück. Würde man die Auffassung des BSG zugrunde legen, die auf die Anforderung des Transportmittels abstelle, bliebe für die Anwendung des OPS-Kode 8-981 kaum ein Raum. Denn bei der Anwendung der Grundsätze des BSG bliebe für die reine Transportzeit in vielen Fällen dann nur noch ein Zeitraum von wenigen Minuten übrig. Es ist nach Auffassung des SG Koblenz nicht vorstellbar, dass dies vom OPS-Kode 8-981 so gemeint sei. Wäre es so, wie sich das BSG es vorstelle, könne der Patient auch direkt in das spezialisierte Krankenhaus eingeliefert werden, das die entsprechenden Fachabteilungen selbst vorhalte.

Das SG Koblenz sieht sich auch bestätigt in seiner Auffassung durch die Reaktionen der Politik und der Krankenhäuser sowie ihrer Verbände auf das BSG-Urteil vom 19.06.2018. Das Urteil sei auf massive Kritik gestoßen und der Gesetzgeber habe den „hierdurch angerichteten Schaden umgehend“ beseitigt.

Das SG Koblenz wies daher die Klage der Krankenkasse zurück.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Koblenz hat mit deutlicher Klarheit die verfehlte Auffassung des BSG zur Auslegung der Transportzeit beim OPS-Kode 8-981 zurückgewiesen. Dies ist erfreulich und zeigt auch, dass sich Sozialgerichte eigene Gedanken machen und nicht einfach die kritisch zu beurteilende Rechtsprechung des BSG ungeprüft übernehmen.

Im Ergebnis kam es daher auf die von der klagenden Krankenkasse aufgeworfenen Rechtsfrage, ob das DIMDI berechtigt gewesen sei, Klarstellungen bzw. Änderungen des OPS-Kodes 8-981 nachträglich vorzunehmen, nicht mehr an.

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 11.05.2020 12:14:48
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Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein
 

Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein. Sie sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.

BSG Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 10/19 R

- Verjährungsfrist, Verwirkung, Nachforderung des Krankenhauses, Rechnungskorrektur, offensichtlicher ins Auge springender Fehler, Vertrauensschutz -

Sehr geehrte Damen und Herren,

wiederholt hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob innerhalb der kurzen Verjährungsfrist von (bisher) 4 Jahren der Grundsatz der Verwirkung Platz greift. Dies hat das BSG im vorliegenden Urteil bestätigt und sich gleichzeitig mit der Frage auseinandergesetzt, wann von einem offensichtlichen Fehler, der ins Auge springt, auszugehen ist, so dass sich die Krankenkasse nicht auf die Verwirkung berufen kann.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte den Patienten wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche aufgenommen. Sie kodierte u. a. den OPS 5-378.2 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators (…)) und den OPS-Kode 5-378.ao (Einsatz eines Excimer-Lasers). Die Klägerin berechnete hierfür die DRG F18A und führte in der Rechnung nicht das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers auf. Die Schlussrechnung datierte vom 11.05.2009. Nachdem die gutachtliche Stellungnahme des MDK vorlag, fiel der Klägerin auf, dass sie das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers nicht geltend gemacht hatte. Sie erstellte daher am 13.11.2013 eine neue Schlussrechnung, die auch das Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers umfasste.

Das Krankenhaus ging hierbei davon aus, dass es sich um einen offensichtlichen, für die Krankenkasse ins Auge springenden Fehler der Abrechnung gehandelt hat, so dass sie berechtigt war, innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist eine Nachforderung des betreffenden Zusatzentgeltes geltend zu machen.

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG rückt noch einmal die maßgeblichen Grundsätze für Nachtragsforderungen der Krankenhäuser in den Vordergrund.

Zunächst setzt sich das BSG mit der Zahlungsregelung in § 11 Abs. 2 KHBV (Hamburg) auseinander und hält diese Bestimmung für nichtig. Nach dieser (nichtigen) Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden. Das gleiche gilt auch für die Nachforderungen der Krankenhäuser. Das BSG stellt heraus, dass eine solche Einschränkung – sowohl für die Krankenkassen als auch für das Krankenhaus – nicht mit geltendem Recht in Einklang steht. Die Krankenkassen seien jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütungen mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährter Erstattungsforderungen zu überprüfen. Die Teilnichtigkeit des § 11 Abs. 2 Satz 1 KHBV führe zur Nichtigkeit auch von § 11 Abs. 2 Satz 2 KHBV, der die Nachforderung der Krankenhäuser betrifft.

Anschließend stellt das BSG fest, dass für die Nachforderung des Krankenhauses keine Verjährung eingetreten ist, da sie innerhalb des 4-Jahres-Zeitraumes geltend gemacht wurde. Diese 4-Jahres-Frist gilt sowohl für Ansprüche der Krankenkassen als auch der Krankenhäuser.

Innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist greift nach Auffassung des BSG jedoch der Tatbestand der Verwirkung als Ausfluss des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB. Die Krankenkasse könne regelhaft darauf vertrauen, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebe. Dieser Grundsatz bedeute, dass ein Krankenhaus nur Nachforderungen im Rahmen des gerade laufenden bzw. des noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahres gegenüber der Krankenkasse geltend machen könne.

Sei dieser Zeitraum abgelaufen, könne nur in seltenen Ausnahmefällen eine Rechnungskorrektur erfolgen. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe, der der Krankenkasse Anlass gibt, von sich aus hierauf hinzuweisen (BSG, aaO, Rdz. 13).

Da der vom BSG zugrunde gelegten Zeitraum für die regelhafte Verwirkung bereits überschritten war, kam es darauf an, ob es sich vorliegend um einen offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf handelte.

In diesem Zusammenhang präzisiert das BSG seine Vorstellungen, was unter einem offensichtlichen Korrekturbedarf zu verstehen ist. Es führt aus, dass es nicht Aufgabe der Krankenkasse sei, systematisch zu Gunsten des Krankenhauses ein Medizincontrolling vorzunehmen. Es ist der Krankenkasse überlassen, welche Abrechnung sie in welcher Prüftiefe kontrolliert. Die von der Krankenkasse gewählte Prüftiefe der Krankenhausrechnung bestimme, welche Erkenntnisquellen für die Beantwortung der Frage heranzuziehen sind, ob von einem für die Krankenkasse offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf der Abrechnung auszugehen ist. Prüfe die Krankenkasse lediglich die Schlussrechnung – ohne die nach § 301 SGB V übermittelten Daten hinzuziehen – könne sich der Korrekturbedarf auch nur aus der herangezogenen Schlussrechnung ergeben. Im Übrigen bewirke nicht jede Diskrepanz zwischen Abrechnung und den hierzu übermittelten Daten einen Wegfall des Vertrauenstatbestandes. Der Korrekturbedarf muss vielmehr so offensichtlich sein („ins Auge springen“), dass er auch bei flüchtigem Lesen wahrgenommen wird und keine weitergehenden Überlegungen zu dem Abrechnungsvorgang voraussetzt.

Anmerkungen

Die Ausführungen des BSG zu den Voraussetzungen einer Nachforderung des Krankenhauses entsprechen der bisherigen ständigen Rechtsprechung. Danach kann ein Krankenhaus grundsätzlich nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres eine Nachforderung stellen. Neu an dem Urteil sind die Ausführungen des BSG, wann von einem offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf auszugehen ist.

Dabei verfällt das BSG in eine einseitige Sichtweise zu Gunsten der Krankenkassen. Es ist praxisfremd davon auszugehen, dass eine Krankenkasse keinen automatischen Datenabgleich mit den nach § 301 übermittelten Daten vornimmt. Dies ist im Grunde die erste Stufe der Rechnungsprüfung für die Krankenkasse, bevor es sich inhaltlich mit der Schlussrechnung auseinandersetzt. Vorliegend hätte daher das BSG zu einem anderen Ergebnis kommen müssen, da aus dem § 301-Datensatz hervorging, dass im betreffenden Behandlungsfall der Einsatz eines Excimer-Lasers erfolgte. Damit löst es das entsprechende Zusatzentgelt aus.

Letztlich macht das BSG den offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf nur davon abhängig, mit welchen Daten sich die Krankenkasse beschäftigen möchte. Zudem stellt das BSG auf den „flüchtig lesenden“ Krankenkassenmitarbeiter ab. Damit wird es weder der Krankenkasse als öffentlich-rechtliche Körperschaft noch der Abrechnungsprüfung als solcher gerecht. Dies öffnet der Krankenkasse Tür und Tor, um sich letztlich herauszureden, sie habe sich nur mit bestimmten Details der Abrechnung befasst. Dieser Sachverhalt entzieht sich dann auch der objektiven Kenntnismöglichkeit des Krankenhauses.

Im Ergebnis handelt es sich um ein nicht zufriedenstellendes höchstrichterliches Urteil.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 08.05.2020 09:14:15
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Flash-News
 

Quartalsbezogenes Prüfungssystem nach § 275c SGB V

Festlegung durch den GKV-Spitzenverband

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch das MDK-Reformgesetz wurde ein quartalsbezogenes Prüfungssystem vorgegeben. Dabei haben die gesetzlichen Krankenkassen die Pflicht, dem Spitzenverband Bund quartalsbezogen je Krankenhaus die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung und die Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind, mitzuteilen.

Für jedes einzelne Krankenhaus werden die vorgenannten Daten vom Spitzenverband Bund für jedes betrachtete Quartal ausgewiesen und veröffentlicht. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zur Datenlieferungspflicht durch die Krankenkassen, wird vom Spitzenverband Bund festgelegt. Nunmehr liegt die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes für die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gem. § 275c Abs. 4 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2020 vor.

Zunächst haben diese Festlegungen Bedeutung für die Krankenkassen, die die entsprechenden Daten an den GKV-Spitzenverband liefern müssen. Allerdings hat eine Datenlieferung durch die Krankenkassen auch unmittelbare Bedeutung für die Krankenhäuser, da dadurch die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus und letztlich der Rechnungsaufschlag (Strafzahlung) bestimmt wird. Die Krankenhäuser sollten daher im Auge behalten, ob das veröffentlichte Ergebnis mit der beim Krankenhaus vorhandenen Datenlage übereinstimmt.

Die Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes entwickeln ein sehr differenziertes System, die auch Sonderfälle mit berücksichtigen, wie die Vereinigung von Krankenkassen, die Neugründung von Krankenkassen, die Schließung/Auflösung von Krankenkassen und Fusion/Schließung von Krankenhäusern. Darüber hinaus enthalten die Feststellungen aber auch Besonderheiten, die sich von vornherein nicht als richtig erweisen, da sie über den Gesetzesauftrag nach § 275 Abs. 4 Satz 5 SGB V hinausgehen bzw. rechtlich bedenklich sind.

So geht der GKV-Spitzenverband davon aus, dass Rechnungskorrekturen der Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung in einem Folgequartal erneut gezählt werden, auch wenn die vorhergehende Schlussrechnung im Folgequartal storniert wurde. Etwas anderes gilt nur, wenn mit der Rechnungskorrektur im Folgequartal dem Ergebnis einer MDK-Prüfung Rechnung getragen wurde. Diese soll nicht erneut angesetzt werden. Damit greift der GKV-Spitzenverband willkürlich in das Abrechnungssystem ein. Schließlich kann es nur eine Schlussrechnung geben, die für die Abrechnung maßgeblich ist. Nur wenn die Schlussrechnung im betrachteten Quartal storniert wurde, wird sie nicht bei der Datenerhebung berücksichtigt. Dies gilt auch für Schlussrechnungen, die von Krankenkassenseite zurückgewiesen wurden.

Bei der Anzahl der eingeleiteten Prüfungen stellt der GKV-Spitzenverband auf das Datum der Beauftragung des Medizinischen Dienst durch die Krankenkasse (Versand an den MD) ab. Dies ist ungewöhnlich, da es regelmäßig bei einer Beauftragung auf den Zugang beim Empfänger ankommt. Nicht überzeugend ist auch die Regelung, wonach bei einer erneuten Beauftragung des MD, z. B. bei einer Datensatzkorrektur durch das Krankenhaus, keine erneute Zählung als eingeleitete Prüfung erfolgt, selbst wenn eine erneute/geänderte Prüfanzeige an das Krankenhaus übermittelt wurde.

Rechtlich bedenklich ist vor allem, dass als abgeschlossene Prüfung nicht die Erstellung des Gutachtens des MD angesehen wird, sondern es der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse bedarf. Damit hat die Krankenkasse eine gewisse Steuerungsmöglichkeit, welche abgeschlossenen Prüfungen sie welchem Quartal zuordnen möchte. Dies widerspricht der Regelung in § 275 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 SGB V, wonach es darauf ankommt, ob der MD die Prüfung von Schlussrechnungen abgeschlossen hat. Auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse kommt es daher gesetzlich nicht an.

Rechtlich bedenklich ist des Weiteren die Sonderregelung für Krankenhäuser, bei denen im betrachteten Quartal keine Prüfung abgeschlossen wurde. In diesem Fall kann man den Anteil der unbeanstandeten Prüfungen nicht ausweisen. In diesem Fall legt jedoch der GKV-Spitzenverband willkürlich eine Prüfquote von 10 % fest, der auch für den sog. Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V maßgeblich ist (25 %-iger Aufschlag).

Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist im Bereich der Krankenhäuser eine gewisse Entspannung erfolgt, wonach der Aufschlag (Strafzahlung) erst ab dem Jahr 2022 gilt und auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet wird. Es bleibt also noch die Chance, dass der GKV-Spitzenverband sein Regelwerk nachbessert. Bedauerlicherweise bedarf die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes nach § 275c Abs. 4 SGB V nicht der Genehmigung des BMG, jedoch bleibt es dem BMG unbenommen, seine Auffassung hierzu kundzutun und auf Änderungen hinzuwirken.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 28.04.2020 14:40:40
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Wirtschaftlichkeitsgebot und Aufklärung des Patienten
 

Steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, hat der Versicherte aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung einen Anspruch auf eine andere Behandlungsmethode, die eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Dies betrifft die Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Der Anspruch auf die begehrte Handlung muss auch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen, d. h. nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Hierbei ist eine abstrakte als auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen und zu prüfen, ob auch andere Methoden diesen Anforderungen genüge. Die so in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. In besonderen Situationen kann unter Berücksichtigung der therapeutischen Zeitfenster auch ein palliativer Behandlungsansatz dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden als ein kurativer Behandlungsansatz. 

Die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken der Behandlung dient auch der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V und hat insoweit Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die Aufklärung muss dem Versicherten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst sind und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann.

BSG, Urteil vom 19.03.2020, AZ: B 1 KR 20/19 R

- Grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts, Abwägung zwischen kurativer und palliativer Behandlungsmöglichkeit, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Aufklärung des Patienten -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das Bundessozialgericht hat sich erneut mit der Fragestellung befasst, welchen Leistungsanspruch ein Patient hat, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und der Patient eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung aufweist. Neu ist in dem Zusammenhang die Abwägung zwischen einer kurativen Behandlung und einer palliativen Behandlungsmöglichkeit unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dabei misst das BSG der Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten eine besondere Bedeutung zu.

Sachverhalt

In Voraufenthalten wurde bei dem Patienten ein Mantelzelllymphom (eine Form des Lymphdrüsenkrebses) im höchsten Stadium IV diagnostiziert und anschließend behandelt. Vom 17.03. bis 21.04.2010 wurde der Patient zur Durchführung einer allogenen Stammzelltransplantation vollstationäre aufgenommen. Anschließend wurde der Patient am 07.05.2010 notfallmäßig erneut stationär aufgenommen. Der Versicherte verstarb an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen sodann am 17.06.2010.

Für die Krankenhausbehandlung stellte die Klägerin die DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion) in Rechnung. Die Beklagte beauftragte den MDK mit einem Gutachten. Dieser kam zur Auffassung, dass die allogene Stammzelltransplantation medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Die Vorinstanzen haben die beklagte Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das Krankenhaus habe Anspruch auf die streitige Vergütung der allogenen Stammzelltransplantation gehabt, da die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vorgelegen hätten. Statistisch gesehen habe der Patient seine Aussicht dadurch auf ein 5-Jahres-Überleben durch die allogene Stammzelltransplantation von 29 auf 60 % erhöht. Demgegenüber habe das individuelle Risiko, an der Behandlung zu versterben, wegen des besonders gut geeigneten Spenders nur bei 10 bis 15 % gelegen.

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse wurde das Urteil des LSG aufgehoben und der Rechtsstreit an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt des BSG ist, dass eine Absenkung von Qualitätsanforderungen in Ausnahmefällen bei einer grundrechtsorientierten Auslegung geboten sein kann (Art. 2 Abs. 1 GG iVm mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 3 GG). Dies betrifft Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt und für sie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. Die andere Behandlungsmethode muss eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen (BSG, aaO, Rdz. 19).

Auch die begehrte Behandlung muss jedoch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen. Dies ist dann der Fall, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist. Insoweit ist nicht nur eine abstrakte, sondern auch eine konkret-individuelle Chanen-/Risikoabwägung vorzunehmen im Hinblick darauf, ob der voraussichtliche Nutzen der begehrten Behandlungsmethode die möglichen Risiken überwiegt.

In die Prüfung ist mit einzubeziehen, ob bei Anlegen desselben Wahrscheinlichkeitsmaßstabes auch andere Methoden diesen Anforderungen genügen. Diese Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen (BSG, aaO, Rdz. 20).

Auch ein palliativer Behandlungsansatz kann dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden, wenn ein dem allgemein anerkannten medizinischen Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht entsprechender kurativer Behandlungsansatz in Betracht gezogen wird. Dies kann dann der Fall sein, wenn der palliative Behandlungsansatz nach der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung bei einer tödlichen Erkrankung einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative zu erwägende kurative Behandlungsansatz.

Im Zusammenhang mit der Vergütung misst das BSG auch der ordnungsgemäßen Aufklärung besondere Bedeutung zu. Die ordnungsgemäße Aufklärung habe zwar in erster Linie Bedeutung im zivilrechtlichen Haftungsrecht. Im Recht der GKV diene sie aber auch dazu die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V zu wahren. Insoweit hat die Aufklärung auch Auswirkungen auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Aufklärung muss dem Patienten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst wird und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann. Im vorliegenden Fall gehört es daher auch dazu, dass dem Patienten die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 36).

Anmerkungen

Das Urteil des BSG hat weitreichende Auswirkungen, wenn Behandlungsmöglichkeiten in Fällen gewählt werden, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots sind bei der abstrakten und bei der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung nicht nur kurative sondern auch palliative Behandlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen und abzuwägen. Einer palliativen Behandlung ist dann der Vorrang bei einer tödlichen Erkrankung einzuräumen, wenn sie einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative in Betracht kommende kurative Behandlungsansatz. Dies kann z. B. dann gegeben sein, wenn der kurative Behandlungsansatz ein höheres Mortalitätsrisiko aufweist, etwa durch die Behandlung selbst, typische Komplikationen und ggf. durch die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls mit tödlichem Ausgang (BSG, aaO, Rdz. 22).

Damit lässt das BSG es aber nicht bewenden, sondern stellt hohe Anforderungen an die Aufklärung des Patienten auch im Zusammenhang mit dem Vergütungsanspruch. Dies ist ein neuer Aspekt. Zwar werde im Sinne einer widerlegbaren Vermutung von einer ordnungsgemäßen Aufklärung bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen ausgegangen. Dies gelte jedoch nicht, wenn mit der in Rede stehenden Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden ist. Markant wird dies im BSG-Urteil durch folgende Sätze: „Der Patient muss wissen, auf was er sich einlässt, um abwägen zu können, ob er die Risiken einer solchen Behandlung um deren Erfolgsaussichten willen eingehen will (…) Hierzu gehört, dass ihm auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf ein relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität in Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden.“ (BSG, aaO, Rdz. 36 a.E.)

Für die  ordnungsgemäße Aufklärung trägt das Krankenhaus die Beweislast.

Aus dem Urteil ist zu folgern, dass auch ein Vergütungsanspruch entfallen kann, wenn der Patient nicht im Sinne der Rechtsprechung des BSG ordnungsgemäß und ausreichend aufgeklärt wurde. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, auch im Hinblick auf einen palliativen Behandlungsansatz, sollten daher in der Aufklärungsdokumentation enthalten sein.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 27.04.2020 09:13:28
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Flash-News
 

Prüfquote 1. Quartal 2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich wurde durch das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 % festgelegt (§ 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Es stellt sich nunmehr die Rechtsfrage, ob die maximal zulässige Prüfquote von 5 % auf die Zahl der Schlussrechnungen für das 1. Quartal 2020 oder auf das vorvergangene Quartal (3. Quartal 2019) zu beziehen ist. Die GKV vertritt die Auffassung, dass nach der Rechtslage das vorvergangene Quartal, also das 3. Quartal 2019, für die Prüfquote maßgeblich ist. Dies wohl auch aus dem Gedanken heraus, dass die Zahl der Schlussrechnungen des 3. Quartals 2019 wesentlich höher ist, als die Zahl der Schlussrechnungen im 1. Quartal 2020 (bedingt durch die Pandemie).

Das MDK-Reformgesetz hat in § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V eine feste Prüfquote der bei der einzelnen Krankenkasse je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung vorgesehen. Welche Anzahl von maximal zulässigen Prüfungen möglich ist, richtet sich nach § 275c Abs. 2 Satz 5 2. HS SGB V. Danach ist die veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, maßgeblich. Dies wäre dann das 3. Quartal 2019 für die Anzahl der maximal zulässigen Prüfungen der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung.

Allerdings steht diese Auffassung der GKV im Gegensatz zur Gesetzesbegründung zu § 275c Abs. 2 SGB V. Das MDK-Reformgesetz ist erst am 01.01.2020 in Kraft getreten, so dass die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erstmals für das 1. Quartal 2020 zu veröffentlichen sind. Diese stehen daher als Basis der Prüfquote erst im Laufe des 2. Quartals 2020 zur Verfügung. Die Gesetzesbegründung ging daher davon aus, dass „Für das 1. Quartal 2020 (…) damit die einzelne Krankenkasse eigenverantwortlich in der Pflicht (ist), die zulässige Prüfquote je Krankenhaus nicht zu überschreiten“.

Wie dem auch sei, letztendlich hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihre insoweit vertretene Rechtsauffassung zur Seite gelegt, auch um weitere rechtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden. Grund hierfür ist wohl auch eine eindeutige Aussage des BMG in Richtung der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes.

Empfehlung

Richtig erscheint mir jedoch, dass die Krankenhäuser im Auge behalten, dass die nunmehr zulässige maximale Prüfquote von 5 % der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung im 1. Quartal 2020 nicht überschritten wird. Auch hierfür sieht § 275 Abs. 2 Satz 4 1. HS SGB V eine Regelung vor: Danach hat der Medizinische Dienst bei Überschreitung der maximal zulässigen quartalsbezogenen Prüfquote die Prüfung abzulehnen.

Ein Auswahlverfahren der Krankenkassen, welche Prüfung zurückgezogen werden soll, wenn die Prüfquote von maximal 5 % im 1. Quartal 2020 bereits überschritten ist, ist gesetzlich nicht vorgesehen. Nach der gesetzlichen Regelung ist es Aufgabe des Medizinischen Dienstes die Prüfung abzulehnen. Dieser hat daher zu ermitteln, nach der Reihenfolge des Eingangs, wann die maximal zulässige Prüfquote von 5 % von einer Krankenkasse überschritten wurde. Die Prüfaufträge, die über der 5 %-Prüfquote liegen, sind an die Krankenkassen zurückzugeben. Besteht für ein Krankenhaus der begründete Verdacht, dass die 5 %-Prüfquote überschritten wurde, ist daher der MDK aufzufordern, die entsprechenden Prüfaufträge nach Überschreitung der Prüfquote an die jeweilige Krankenkasse zurückzugeben. Hierzu sollte man den Medizinischen Dienst schriftlich auffordern und eine entsprechende Kopie der Krankenkasse zusenden.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 21.04.2020 14:12:15
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Flash News
 

Aktivitäten des Gesetzgebers

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

geht es Ihnen auch so: Aufgrund der Aktivitäten der Regierung und des Parlaments verliert man leicht die Übersicht. Deshalb hier kurz eine Darstellung der letzten Änderungen für die Krankenhäuser:

1.

Für das sog. Voraberörterungsverfahren vor Klageerhebung nach § 17 Abs. 2b KHG wird nunmehr klargestellt, dass dies nur gilt für Patienten und Patientinnen, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene über das Verfahren aufgenommen werden. Nach Abschluss der Vereinbarung wird das Datum des Inkrafttretens im Bundesanzeiger bekannt gemacht. Diese Regelung tritt rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft (Artikel 10a, Artikel 17 Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz – MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

Dies bedeutet, dass Krankenhäuser bei nicht bezahlten oder gekürzten Rechnungen unmittelbar Klage einreichen können, ohne vorher den Einzelfall noch einmal mit den Krankenkassen erörtern zu müssen. Dies gilt so lange, bis die Vereinbarung auf Bundesebene in Kraft tritt.

2.

Das DIMDI wird aufgelöst. Die bisherigen Aufgaben des DIMDI, z. B. die Herausgabe der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V, werden künftig von dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wahrgenommen. Diese Regelung tritt am 26.05.2020 in Kraft (Artikel 16a, Artikel 17 MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

3.

Bekanntlich wurde durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz der Pflegeentgeltwert nach § 15 Abs. 2a KHEntgG von 146,55 € auf 185,00 € festgelegt. Diese Regelung greift ab 01.04.2020. Dabei spielt das Aufnahmedatum des Patienten keine Rolle. Ggf. muss daher die Berechnung des Pflegeentgeltwertes gesplittet werden: Die Belegungstage bis zum 31.03.2020 werden in Höhe von 146,55 € und die weiteren Belegungstage ab 01.04.2020 dann mit dem höheren Pflegeentgeltwert von 185,00 € abgerechnet. Hierzu gibt es einen Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung mit Wirkung zum 01.04.2020.

4.

Der G-BA hat eine Änderung der Regelung zu einem gestuften System von Notfallstrukturen gemäß § 136c Abs. 4 SGB V vorgenommen. Bisher bestand eine zeitliche Vorgabe für die Aufnahme von beatmungspflichtigen Intensivpatienten auf der Intensivstation innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme. Da mit einer konzentrierten Inanspruchnahme der Krankenhäuser aufgrund der COVID-19-Erkrankungen zu rechnen ist, setzt der G-BA die Zeitvorgabe für die Aufnahmebereitschaft für den Zeitraum vom 01.04. bis 31.05.2020 aus. Stattdessen ist in diesem Zeitraum die schnellstmögliche Aufnahmebereitschaft ausreichend (Beschluss des G-BA vom 27.03.2020).

5.

Die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV) wurde von dem BMG für den Zeitraum vom 01.03. bis 31.12.2020 ausgesetzt (Erste Verordnung zur Änderung der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung). Ausgehend hiervon laufen auch die PpUG-Nachweisvereinbarung und die PpUG-Sanktionsvereinbarung leer, da die PpUG für den vorgenannten Zeitraum keine Anwendung findet.

 

Aufgrund der besonderen Lage ist sicherlich mit einer Fortsetzung der Aktivitäten des Gesetzgebers zu rechnen. Insbesondere der Schnellschuss des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes bedarf dringend einer Nachbesserung.

  Datum: 03.04.2020 10:45:31
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Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz
 

Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bundestag hat heute ein umfassendes Maßnahmenpaket zur Entlastung der Krankenhäuser beschlossen. Die wichtigsten Regelungen, die voraussichtlich morgen den Bundesrat passieren werden, möchte ich wie folgt darstellen:

 

1.    Ausgleichszahlungen aufgrund von Sonderbelastungen:

Krankenhäuser erhalten Ausgleichszahlungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds wegen nichtbelegter Betten. Hierfür wird eine tagesbezogene Pauschale in Höhe von 560,00 €/je Patient – voll- bzw. teilstationär – gewährt.

 

Anmerkung:

Für die Ermittlung gilt als Referenzwert die Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag voll- oder teilstationär behandelter Patienten. Es gilt der Zeitraum vom 16.03.2020 bis 30.09.2020. Die Ausgleichszahlungen dürfen die Krankenhäuser behalten, sie sind nicht ausgleichsfähig. Die Meldung erfolgt wöchentlich an die zuständige Krankenhausplanungsbehörde. Die Länder übermitteln für alle Krankenhäuser die Beträge an das Bundesamt für Soziale Sicherung. Das Bundesamt für Soziale Sicherung begleicht den Mittelbedarf dem jeweiligen Land. Das Land leitet die erhaltenen Beträge an die Krankenhäuser weiter. Es können auch Abschlagszahlungen erfolgen.

 

2.    Zugelassene Krankenhäuser, die zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit schaffen (Aufstellung von Betten oder Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen) erhalten einmalig einen Bonus in Höhe von 50.000,00 € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds/je aufgestelltes oder vorgehaltenes Bett. Die Regelung gilt bis zum 30.09.2020.

 

Anmerkung:

Die Zahlung erfolgt durch das Bundesamt für Soziale Sicherung im Rahmen der Liquiditätshilfe.

 

3.    Krankenhäusern wird eine Pauschale in Höhe von 50,00 € je voll- oder teilstationärer Behandlung zur pauschalen Abgeltung von Preis- und Mengensteigerungen gewährt. Die Regelung gilt zwischen dem 01.04.2020 und 30.06.2020.

 

Anmerkung:

Die Abrechnung des Zuschlags erfolgt gegenüber den Kostenträgern bzw. gegenüber den Patienten.

 

4.    Der vorläufige Pflegeentgeltwert wird in Höhe von 185,00 € festgesetzt. Die Regelung gilt ab dem 01.04.2020.

 

Anmerkung:

Nach wie vor muss ein Pflegebudget verhandelt werden. Liegen die Pflegepersonalkosten über dem Wert von 185,00 € wird die Unterdeckung ausgeglichen. Liegt der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert unterhalb von 185,00 € verbleiben die Mittel dem Krankenhaus und es sind keine Ausgleichszahlungen für das Jahr 2020 zu leisten.

 

5.    Für die Vereinbarung des Erlösbudgets für das Jahr 2020 ist der Fixkostendegressionsabschlag ausgesetzt.

 

Anmerkung:

Ergeben sich gegenüber der Vereinbarung 2019 zusätzliche Leistungen des Krankenhauses unterliegen diese nicht dem Fixkostendegressionsabschlag. Aus der Begründung ist zusätzlich zu ersehen, dass auch der Fixkostendegressionsabschlag im Jahr 2021 nicht angesetzt werden kann, da es an einer repräsentativen Ausgangsgrundlage im Jahr 2020 fehlt.

 

6.    In Abweichung von § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V gilt eine maximal zulässige Prüfquote von 5 % im Jahr 2020.

 

Anmerkung:

Diese Regelung gilt bereits für das erste Quartal 2020. Es wird daher empfohlen, darauf zu drängen, dass von den Krankenkassen die Prüfquote eingehalten wird. Ggf. muss man sich an den MDK wenden, der bei Überschreitung der Prüfquote den Prüfauftrag nachträglich zurückweisen muss. Die Prüfaufträge sind dann zu streichen.

 

7.    Der sogenannte Abrechnungsaufschlag in Höhe von 10 % bzw. der Mindestbetrag in Höhe von 300,00 € für beanstandete Rechnungen werden für 2020/2021 aufgehoben.

 

Anmerkung:

Die Strafzahlung in Abhängigkeit von den unbeanstandeten Abrechnungen gilt erst ab dem Jahr 2022.

 

8.    Die Strukturprüfung nach § 275d SGB V gilt erst für das Jahr 2022.

 

Anmerkung:

Die Krankenhäuser haben die Bescheinigung des MD erst bis zum 31.12.2021 vorzulegen.

 

9.    Einführung einer gesetzlichen Zahlungsfrist von 5 Tagen nach Rechnungseingang. Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2020.

 

Anmerkung:

Die gesetzliche Regelung geht Zahlungsfristen in den Landesverträgen nach § 112 SGB V vor. Erfolgt keine Zahlung der Krankenkassen innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang besteht ein Anspruch auf Verzugszinsen. Diese sollten in jedem Fall geltend gemacht werden, wenn die Zahlungsfrist überschritten wird, um die Liquidität des Krankenhauses zu sichern.

 

 Bleiben Sie gesund!

 

  Datum: 26.03.2020 17:06:09
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Voraberörterung vor Klageeinreichung gem. § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG

Beabsichtigte Klarstellung durch das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz

Sehr geehrte Damen und Herren,

es bestand bisher rechtliche Unklarheit, ob vor Klageeinreichung das Voraberörterungsverfahren über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durchgeführt werden muss, obwohl die Verfahrensregelungen über die einzelfallbezogene Erörterung noch nicht vorliegen.

Nunmehr hat der Bundestag in 2./3. Lesung das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz beschlossen, das auch eine Klarstellung zum Voraberörterungsverfahren beinhaltet. Danach ist das Voraberörterungsverfahren vor Klageeinreichung nur für Abrechnungen erforderlich, die sich auf Patientinnen und Patienten beziehen, die nach Inkrafttreten der Verfahrensregelungen aufgenommen wurden. Diese Gesetzesänderung/-klarstellung soll rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft treten. Aller Voraussicht nach wird hierüber der Bundesrat am 03.04.2020 abschließend beraten.

Empfehlung

Die notwendigen Verfahrensregelungen für die Voraberörterung werden aller Voraussicht nach erst zum 01.07.2020 in Kraft treten. Dies bedeutet für die Krankenhäuser, dass sie ohne eine weitere einzelfallbezogene Voraberörterung Klage bei dem Sozialgericht einreichen können. Nach dem 01.07.2020 wird dies sicherlich durch die Verfahrensregelungen erschwert und bürokratisiert. Gleichzeitig entstehen dann ab 01.07.2020 weitere Risiken, wenn nicht alle Einwendungen und Tatsachen geltend gemacht wurden. Fehlende Einwendungen können dann nicht mehr nachgeholt werden.

Ich empfehle daher unbedingt, die verbleibende Zeit bis zum Erlass der Verfahrensregelungen zu nutzen, um offenstehende Rechnungen, die zu Unrecht von Krankenkassen nicht bezahlt oder gekürzt wurden, gerichtlich geltend zu machen.

Für Rücksprachen stehe ich gerne zur Verfügung.

  Datum: 13.03.2020 10:18:30
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Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf Preisausgleich für NUB-Entgelte nach § 15 Abs. 3 KHEntgG, auch wenn die NUB-Entgelte erstmals in einem Pflegezeitraum unterjährig festgesetzt/vereinbart wurden
 

Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf Preisausgleich für NUB-Entgelte nach § 15 Abs. 3 KHEntgG, auch wenn die NUB-Entgelte erstmals in einem Pflegezeitraum unterjährig festgesetzt/vereinbart wurden.

BVerwG, Urteil vom 05.12.2019, Az.: 3 C 28.17

- Ausgleich von Mindererlösen, Preisausgleich, NUB-Entgelte -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BVerwG hat einen seit langem schwelenden Rechtsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu Gunsten des Krankenhauses entschieden. Bisher verweigerten die Krankenkassen regelmäßig den Preisausgleich für NUB-Entgelte, wenn eine Preisfestsetzung erstmals im Laufe des Jahres erfolgte. Das BVerwG hat mit überzeugender Begründung festgestellt, dass auch dann § 15 Abs. 3 KHEntgG Anwendung findet. Somit ist ein Preisausgleich auch bei erstmalig vereinbarten NUB-Entgelten möglich.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verlangte die Vereinbarung eines Ausgleichsbetrages für NUB-Entgelte für die Jahre 2006, 2007 und 2011, da es mangels rechtzeitiger Genehmigungen diese Entgelte nicht vom Beginn des jeweiligen Pflegesatzzeitraumes abrechnen konnte. Die Schiedsstelle verneinte einen entsprechenden Ausgleich, die Genehmigungsbehörde genehmigte den Schiedsspruch, so dass das Krankenhaus den Klageweg beschritt.

In der ersten Instanz wurde die Genehmigung bestätigt, in der zweiten Instanz wurde der Genehmigungsbescheid aufgehoben. Dagegen richtete sich die zugelassene Revision der beigeladenen Krankenkassen.

Entscheidungsgründe

Das BVerwG geht davon aus, dass die Regelung in § 15 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auch für NUB-Entgelte unmittelbar Anwendung findet. Diese Vorschrift gilt auch für erstmals vereinbarte oder von der Schiedsstelle festgesetzte NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG. Dabei geht das BVerwG davon aus, dass krankenhausindividuelle Entgelte, zu denen auch NUB-Entgelte zählen, vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums regelhaft erhoben werden sollen. § 15 Abs. 3 KHEntgG nehme Bezug auf § 15 Abs. 1 und 2 KHEntgG, in dem der Abrechnungszeitraum geregelt ist. Gleichzeitig werde dort bestimmt, welche Entgelte hilfsweise abzurechnen sind, wenn die neuen Entgelte noch nicht in Kraft getreten sind. § 15 Abs. 3 KHEntgG bzw. die Vorgängervorschriften sehen vor, dass die Differenz zwischen den hilfsweise abgerechneten und den tatsächlich für das Kalenderjahr geltenden Entgelten ausgeglichen wird.

Dieser Rechtsauffassung stehe der Wortlaut von § 15 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht entgegen, wenn er auf die Weitererhebung bisheriger Entgelte abstelle. Der Begriff der bisherigen Entgelte beziehe sich nicht ausschließlich auf das konkret zu vereinbarende Entgelt, sondern spreche die Gesamtheit der bisher geltenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte an. Bis zum Inkrafttreten neuer NUB-Entgelte bleiben mithin als Abrechnungsbasis die Entgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG maßgeblich.

Schließlich leitet das BVerwG die Anwendung von § 15 Abs. 3 KHEntgG auch aus dem Regelungszweck der Vorschrift ab. Es sei kein Sachgrund ersichtlich, warum nur eine Differenz für bereits vereinbarte NUB ausgeglichen werde, nicht aber der völlige Ausfall des NUB-Entgelts für einen bestimmten unterjährigen Zeitraum (BVerwG, aaO, Rdz. 19).

Anmerkungen

Dem Urteil des BVerwG ist in allen Aspekten zuzustimmen. Es ist in der Tat kein überzeugender Grund erkennbar, warum erbrachte NUB-Leistungen nicht einem Ausgleich nach § 15 Abs. 3 KHEntgG unterliegen sollen. Schließlich sollen auch NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für den Pflegesatzzeitraum vereinbart werden (§ 11 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Wurden vor der genehmigten Vereinbarung/Festsetzung der Höhe des Entgeltes bereits entsprechende Leistungen erbracht, werden sie nachträglich in den Mindererlösausgleich nach § 15 Abs. 3 KHEntgG einbezogen. 

Mit Recht weist das BVerwG darauf hin, dass sonst ein Krankenhaus davon abgehalten werden könnte, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einzusetzen, wenn es damit rechnen muss, dass die erbrachte Leistung nicht mit den für den Vereinbarungszeitraum genehmigten Entgelten vergütet wird. Dies läge nicht im Interesse einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung, die den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen hat (BVerwG, aaO, Rdz. 20).

Das Urteil des BVerwG finden Sie auf dessen Homepage.

  Datum: 09.03.2020 09:09:58
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Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

Entwurf der Richtlinie des MDS vom 03.02.2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

Fasching und Karneval sind vorbei, jetzt beginnt die (tolle) Zeit der Strukturprüfungen durch den MD. Aus dem vorliegenden Entwurf der Richtlinie des MDS über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ vom 03.02.2020 haben wir die wichtigsten Inhalte kuratiert.

 

1.

Die Richtlinie dient der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes. Hierzu hat der MDS die OPS und die zu prüfenden Strukturmerkmale festgelegt. Es werden bestimmte Strukturmerkmale der festgelegten OPS-Kodes begutachtet, soweit sie abrechnungsrelevant sein können.

 

2.

Der Entwurf der Richtlinie enthält ein Prüfkonzept, Vorgaben für die Beantragung, Einzelheiten für die Durchführung der Prüfung, die Vorlage von Nachweisen und Unterlagen und die verschiedenen Formen der Dokumentenprüfung durch den MD. Der Entwurf der Richtlinie regelt die Erstellung des Gutachtens, die Herausgabe einer Bescheinigung und deren Gültigkeitsdauer sowie die Bescheidung durch den MD. Der Entwurf der Richtlinie enthält  des Weiteren Regelungen über die Verfahrensweise bei Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen, bei Änderungen des Operationen- und Prozedurschlüssels und über die Wiederholungsprüfung, wenn die Strukturmerkmale wieder eingehalten werden können. Das Krankenhaus kann gegen die Entscheidung des MD Widerspruch einlegen.

 

3.

Die Durchführung der Prüfung ist an einen Antrag des Krankenhauses gebunden, der je Standort vorzunehmen ist. Dabei sind alle relevanten OPS-Kodes aufzuführen. Die Begutachtung wird durch den MD durchgeführt, der örtlich für das Krankenhaus zuständig ist. Hierzu gibt die Richtlinie ein Antragsformular vor. In der Richtlinie sind einzuhaltende Fristen vorgegeben. Der Antrag ist spätestens bis zum 30.06.2020 zu stellen, wenn das Krankenhaus die Leistungen bereits erbracht und abgerechnet hat. In diesem Fall soll die Prüfung durch den MD so zeitgerecht erfolgen, dass die Bescheinigung bis zum 31.12.2020 vorliegt. Für die erstmalige Leistungserbringung muss der Antrag bis zum 30.09.2020 gestellt werden, falls das Krankenhaus diese Leistungen ab 01.01.2021 abrechnen bzw. vereinbaren will. Werden diese Fristen vom Krankenhaus nicht eingehalten, kann die Prüfung ggf. nicht zeitgerecht durchgeführt werden (Anlage 1 zur Richtlinie).

 

4.

In der Richtlinie sind alle OPS-Kodes aufgeführt, deren Strukturmerkmale zu prüfen sind. Die Liste enthält OPS-Komplexkodes und weitere OPS-Kodes. Bei verschiedenen OPS-Kodes ist die Angabe der einzelnen Stationen erforderlich, auf denen die Leistung erbracht wird (z. B. OPS 8?550, 8-980, 8-981). Insgesamt sind 53 OPS aufgeführt (Anlage 2 zur Richtlinie).

 

5.

Grundsätzlich hat die Bescheinigung des MD eine zweijährige Gültigkeitsdauer. Die Gültigkeitsdauer beginnt mit dem 01.01. des Jahres, das dem Jahr folgt, in dem die Bescheinigung ausgestellt worden ist. Eine Sonderregelung betrifft den Fall, dass die Bescheinigung erst im Jahr 2021 erteilt werden kann; dann endet die Gültigkeit der Bescheinigung am 31.12.2022.

Daneben gibt es eine Liste von OPS-Kodes, die nur eine einjährige Gültigkeitsdauer ausweisen. Dies sind 17 OPS-Kodes, z. B. OPS 8-550, 8-552, 8-981 (Anlage 3 zur Richtlinie).

 

6.

Korrespondierend zur Liste der zu prüfenden OPS-Kodes enthält die Anlage 4 die Prüfmerkmale der abrechnungsrelevanten OPS-Kodes. Für jeden OPS-Kode werden die Prüfmerkmale festgelegt. Dies bedeutet, dass sich die Prüfung des MD nur auf diese in der Anlage 4 vorgegebenen Prüfmerkmale bezieht. Andere Strukturmerkmale unterliegen nicht der Prüfung. So werden z. B. bei dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) die fachärztliche Behandlungsleitung, das Vorhandensein besonders geschulten Pflegepersonals für die aktivierend-therapeutische Pflege, das Vorhandensein mindestens einer Pflegefachkraft mit strukturierter curricularer geriatriespezifischer Zusatzqualifikation (mind. 180 Stunden, mindestens sechsmonatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung) und die Therapiebereiche Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie geprüft (Anlage 4 zur Richtlinie).

 

7.

Nach dem Entwurf der Richtlinie hat das Krankenhaus korrespondierend zu den Prüfmerkmalen in Anlage 4 eine Selbstauskunft für den jeweiligen OPS-Kode zu geben. Hierzu ist jeweils ein Selbstauskunftsbogen vorgegeben, der von der Geschäftsführung bestätigt werden muss. Die Angaben im Selbstauskunftsbogen geht über die Prüfmerkmale hinaus. So soll dort, z. B. beim OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung), für alle personengebundenen Qualifikationen und obligatorisch anzuwendenden Pflege-/Therapiebereiche ein Verantwortlicher und ein Stellvertreter benannt werden. Dabei sind die entsprechenden Namen der Ärzte, des besonders geschulten Pflegepersonals, der Pflegefachkraft mit geriatriespezifischer Zusatzqualifikation und die Namen für die Therapiebereiche konkret anzuführen (Anlage 5 zur Richtlinie).

 

8.

Neben dem ausgefüllten Selbstauskunftsbogen muss das Krankenhaus OPS bezogene Vorgaben belegen. Die erforderlichen Unterlagen ergeben sich aus der Anlage 6 zur Richtlinie. Werden Strukturmerkmale durch Kooperationen erfüllt, sieht die Anlage 6 die Vorlage der Kooperations- bzw. Honorarverträge sowie die Qualifikationsnachweise und ggf. die Dienstpläne vor. So muss z. B. beim OPS-Kode 8-550 für den Nachweis der überwiegenden Tätigkeit der fachärztlichen Behandlungsleitung der Arbeitsvertrag des Facharztes vorgelegt werden. Werden Therapiebereiche durch Kooperationspartner abgedeckt, sind die Kooperationsvereinbarungen einschließlich der Qualifikationsnachweise der Therapeuten vorzulegen (Anlage 6 zur Richtlinie).

 

9.

Sind nach Auffassung des MD die Strukturmerkmale erfüllt, stellt der MD eine Bescheinigung aus, dass die Strukturmerkmale eines bestimmten OPS-Kodes eingehalten werden. Diese Bescheinigung weist gleichzeitig die Gültigkeitsdauer aus. Diese Bescheinigung wird im Zusammenhang mit dem Bescheid des MD gegenüber dem Krankenhaus ausgestellt und dient der Vorlage bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen (Anlage 7 zur Richtlinie).

Hinweise

Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung erst nach dem 31.12.2020 aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen vorliegt, können sie bis zum Abschluss der Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen (§ 275d Abs. 4 Satz 2 SGB V). Insoweit sollte darauf geachtet werden, dass die in der Richtlinie vorgegebenen Fristen eingehalten werden.

Wird die Bescheinigung nicht erteilt, kann das Krankenhaus Widerspruch und ggf. Klage einreichen.

In § 275d Abs. 4 SGB V ist eine Übergangsregelung für die erstmalige Prüfung von Strukturmerkmalen enthalten. Aus der Gesetzesbegründung des 14. Ausschusses (BT-Drucks. 19/14871) zu § 275d Abs. 4 SGB V ist zu entnehmen, dass die Krankenhäuser aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen dürfen. Wörtlich heißt es: „Der Ausschluss nach § 275d Abs. 4 Satz 1 gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Entscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.“ Zusätzlich geht die Gesetzesbegründung davon aus, dass vom Krankenhaus erbrachte Leistungen auch dann nicht rückabgewickelt werden, wenn im Rahmen der Strukturprüfung festgestellt wird, dass die Strukturmerkmale zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht erfüllt waren.  

Die Strukturprüfungen haben für das jeweilige Krankenhaus außerordentlich hohe Bedeutung, da sie nicht nur die Abrechnung der Leistungen, sondern auch die Höhe des Erlösbudgets bestimmen. Die enorme Bedeutung wird unterstrichen durch die Vorlage des Selbstauskunftsbogens, der von der Geschäftsführung unterschrieben werden muss. Der Geschäftsführer bestätigt also mit seiner Unterschrift die Richtigkeit der gemachten Angaben. In Zweifelsfällen sollte daher der Rat von Fachanwälten für Medizinrecht bereits bei der Antragstellung hinzugezogen werden. 

Die Richtlinie soll zum 01.05.2020 in Kraft treten. Sollten sich gegenüber dem Entwurf noch Änderungen ergeben, werde ich darüber berichten.

  Datum: 02.03.2020 10:40:21
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Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten
 

Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Ist aus medizinischen Gründen eine modulare Hüftgelenkendoprothese nicht erforderlich, weil die Versorgung mit einer einfachen Hüftgelenkendoprothese medizinisch ausreichend ist, verstößt das Krankenhaus gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, wenn es eine modulare Hüftgelenkendoprothese implantiert.

 

 

Urteil BSG vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 35/18 R

 

 

- Modulare Hüftgelenkendoprothese, einfache Hüftgelenkendoprothese, Hauptkode OPS 5-821,  Zusatzkode OPS 5-829.k, Wirtschaftlichkeitsgebot, Auslegungshinweise -                                                           

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG musste sich mit der Frage befassen, wann die Voraussetzungen des Zusatzkodes OPS 5-829.k bei der Implantation einer Hüftgelenksprothese erfüllt sind. Hierzu muss bei einer modularen Endoprothese eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen. Dies hat es im vorliegenden Fall bejaht, allerdings auch betont, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Implantation von modularen Hüftgelenkendoprothesen zu beachten ist.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Universitätsklinikum behandelte eine Patientin wegen einer Schaftlockerung ihrer Hüft-Totalendoprothese, die durch eine periprothetische Fraktur ausgelöst wurde. Das Krankenhaus ersetzte den Femurprothesen-Teil durch eine Endoprothese, bestehend aus Schaft und Hals, verbunden durch eine Schraube (alle Teile waren aus Metall). Das Krankenhaus rechnete gegenüber der beklagten Krankenkasse die DRG I46B (Prothesenwechsel am Hüftgelenk ohne äußerst schwere CC…) sowie das Zusatzentgelt ZE 2013-25 (Modulare Endoprothese) ab.

 

 

Die beklagte Krankenkasse lehnte die Zahlung des Zusatzentgelts ab.

 

 

Das LSG vertrat die Auffassung, das Krankenhaus habe keine aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehende modulare Endoprothese implantiert, wie vom OPS-Kode 5-829.k gefordert wird. Zu den Einzelbauteilen zählten Hals und Schaft als Module, nicht aber die Verbindungsschraube.

 

 

Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils und zur Zurückverweisung an das LSG zur weiteren Sachverhaltsaufklärung.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG geht davon aus, dass bei der Versicherten eine vom OPS 5-829.k erfasste modulare Endoprothese implantiert wurde. Nach dem OPS 5-829.k ist die Implantation einer modularen Endoprothese oder der (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Dabei wird der Aufsteckkopf der Endoprothese nicht mitgezählt (BSG, aaO, Rdz. 17).

 

 

Im vorliegenden Fall bejahte das BSG, dass die implantierte Prothese aus drei metallischen Einzelbauteilen an einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestand und die mechanische Bauteilsicherheit der Femurendoprothese und damit die Funktionsfähigkeit der vorbestehenden Hüft-Totalendoprothese gewährleistete. Die implantierte Femurendoprothese setzt sich zusammen aus zwei metallischen Teilen, die in ihrer Funktion dem distalen Teil des Femur und dem Collum femoris entsprechen. Die beiden Einzelbauteile bilden zusammen mit dem Aufsteckkopf und der vorimplantierten künstlichen Hüftpfanne das künstliche Hüftgelenk. Der Schaft und der auf ihn gesetzte Hals werden ihrerseits durch eine metallische Schraube als drittes Einzelbauteil dauerhaft zu einem Modularschaft verbunden. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils komme es nach dem OPS Kode 5-829.k nicht an, so dass auch eine metallische Schraube, die metallischen Einzelbauteile (Module) verbindet, als metallisches Einzelbauteil zählt (BSG, aaO, Rdz. 18).

 

 

Allerdings fehlte bisher die Feststellung des LSG, dass bei der Patientin eine knöcherne Defektsituation bestand und ggf. ein Knochen(teil)ersatz erfolgte. Dabei muss die modulare Endoprothese die knöcherne Defektsituation kompensieren. Das BSG wies daher die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

 

Anmerkungen

 

 

Gegen die Auslegung des OPS Kodes 5-829.k durch das BSG bestehen keinerlei Einwände. Besonderes Gewicht erhält das Urteil jedoch durch die Feststellung des BSG, dass für die Auslegung von OPS Kodes frühere Textstufen eines Kodes für die Auslegung völlig unbeachtlich sind. Maßgeblich ist ausschließlich der Wortlaut des OPS, der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gilt. Das BSG begründet das damit, dass es für die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte an relevanten Äußerungen der den Normenvertrag jährlich schließenden Vertragspartnern fehle. Unbeachtlich sind nach Auffassung des BSG auch OPS-Änderungsvorschläge aus den Reihen der Krankenkassen, der Kostenträger, des MDK, der Leistungserbringer (Medizincontroller) und sonstiger Dritter. Keine Bedeutung misst das BSG auch Auskünften des DIMDI zur Auslegung des OPS zu. Zumindest der letzte Bereich begegnet Bedenken, da das DIMDI nunmehr nach §§ 301 Abs. 2 Satz 4 und 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V die gesetzliche Berechtigung hat, bei Auslegungsfragen zum OPS Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Davon hatte es zuletzt  zum OPS Kode 8-550 und 8-981/8-98b am 03.12.2018 Gebrauch gemacht. Ein entsprechender Hinweis des BSG wäre hierzu hilfreich gewesen.

 

 

Zu beachten ist insbesondere die Hervorhebung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch das BSG. Aus der Dokumentation der Behandlung sollte daher zweifelsfrei hervorgehen, aus welchen medizinischen Gründen die modulare Hüftgelenkendoprothese notwendig war.

 

 

Das Urteil des BSG hier wiedergegeben.

  Datum: 07.02.2020 10:14:07
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Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten
 

 

Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten. Dies folgt aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der für Reha-Notfallbehandlungen entsprechende Anwendung findet.

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 13/19 R

 

 

- Reha-Notfallbehandlung, Verfügbarkeit Anschluss-Reha, Wartezeit, Überbrückungszeit, Vergütung nach Krankenhauspflegesätzen -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

über dieses Urteil des BSG wurde bereits anhand des Terminsberichts berichtet. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, aus der sich ergänzende Hinweise des BSG ergeben.

 

 

Nicht selten tritt der Fall auf, dass die medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung abgeschlossen ist, der Reha-Träger jedoch trotz rechtzeitiger Information keine Versorgung in einer Reha-Einrichtung im Anschluss sicherstellen kann. Im Wege der Rechtsfortbildung kommt das BSG zum Schluss, dass in diesem Fall das Krankenhaus einen Anspruch auf Vergütung nach Krankenhauspflegesätzen gegen den Reha-Träger hat.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten wegen einer chronischen Lungenerkrankung ab dem 07.12.2009 stationär. Das Krankenhaus beantragte bereits am 30.12.2009 eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in einer Lungenfachklinik. Diesen Antrag bewilligte die beklagte Krankenkasse am 07.01.2010 und teilte dem Krankenhaus mit, dass der Patient ab dem 27.01.2010 in der entsprechenden Lungenfachklinik (Reha-Einrichtung) aufgenommen werden könne. Der Patient hätte aus medizinischen Gründen bereits am 17.01.2010 entlassen werden können. Der Patient konnte jedoch weder nach Hause entlassen, noch in einer Kurzzeitpflege- oder einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung aufgenommen werden. Die Reha-Einrichtung stand erst ab 27.01.2010 zur Verfügung.

 

 

Nach erfolgter Verlegung des Patienten am 27.01.2010 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Patienten vom 07.12.2009 bis zum 26.01.2010 die entsprechende Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17.01.2010 bis zum 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, in Rechnung.

 

 

Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch später einen Teilbetrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung. Sie vertritt die Auffassung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung jedenfalls ab dem 17.01.2020 medizinisch nicht mehr notwendig gewesen sei, weshalb das Krankenhaus die in der Wartezeit angefallenen Kosten selbst zu tragen habe.

 

 

Das SG gab der Klage des Krankenhauses statt, das LSG wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Das BSG bestätigte die Urteile der Vorinstanzen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Anknüpfungspunkt des BSG ist der Rechtsgedanke aus § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift können andere Ärzte als die Vertragsärzte und auch weitere Leistungserbringer im ambulanten Bereich in Notfällen in Anspruch genommen werden. Dies sieht das BSG als allgemein anwendbaren Rechtsgedanken und wendet ihn auch auf den stationären Versorgungsbereich an.

 

 

Wird ein Patient im stationären Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so wird dieses Krankenhaus für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der GKV einbezogen. In diesem Fall werden die Leistungen nach denselben Grundsätzen erbracht und abgerechnet wie sie für zugelassene Krankenhäuser gelten. Der daraus resultierende Vergütungsanspruch richtet sich ausschließlich gegen die gesetzliche Krankenkasse und nicht gegen den Versicherten.

 

 

Diese Fallkonstellation findet auch Anwendung im Verhältnis zugelassenes Krankenhaus zur stationären Reha-Einrichtung, wenn ein entsprechender Notfall vorliegt. Insoweit besteht eine planwidrige Regelungslücke, die aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu füllen ist. Auch bei stationärer medizinischer Reha geht es im Einzelfall um unverzichtbare ärztliche Leistungen, die im Notfall auch durch hierfür nicht zugelassene Leistungserbringer erbracht werden können. Insoweit ist ein Krankenhaus im Notfall berechtigt, Versicherte mit stationärer medizinischer Reha zu versorgen (BSG, aaO, Rdz. 16, 20).

 

 

Nach Auffassung des BSG bemisst sich die Höhe der Vergütung nach der üblichen Vergütung von Krankenhausleistungen (z. B. DRG-Fallpauschale). Es könne dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten (BSG, aaO, Rdz. 24).

 

 

Anmerkungen

 

 

Die Entscheidung des BSG ist schlüssig und uneingeschränkt zu begrüßen. Dreh- und Angelpunkt seiner Argumentation ist die Regelung in § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die es zulässt, dass anstelle der Vertragsärzte auch andere Leistungserbringer Leistungen erbringen, wenn ein medizinischer Notfall vorliegt. Diesen Rechtsgedanken legt es auch dem Verhältnis zwischen kurativer Krankenhausbehandlung und stationärer Reha-Behandlung zugrunde, wenn eine entsprechende Reha-Einrichtung nicht zeitgerecht zur Verfügung steht. Wichtig ist dabei, dass das Krankenhaus – auch im Rahmen des Entlassmanagements – rechtzeitig den zuständigen Reha-Träger informiert und ein entsprechender Antrag veranlasst wird. Insoweit sollte das Krankenhaus alle ihm zumutbaren Maßnahmen ergreifen, um eine zeitgerechte Verlegung in eine Reha-Einrichtung zu erreichen.

 

 

Nach den Urteilsgründen findet die Rechtsfortbildung Anwendung für den Fall, dass nicht rechtzeitig stationäre medizinische Reha-Leistungen vom Reha-Träger zur Verfügung gestellt werden können. Insoweit greift das BSG auf den Rechtsgedanken in § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V zurück. Es bleibt daher offen, ob das BSG-Urteil auch Anwendung auf andere Fallkonstellationen finden kann, bei der z. B. notwendige Pflegeeinrichtungen zum Entlassungszeitpunkt  aus dem Krankenhaus nicht zur Verfügung stehen und eine Entlassung des Patienten nicht zu verantworten ist. Die Übertragung des vom BSG fortentwickelten Rechtsgedanken bei der Versorgung in Notfällen auf andere Fallgestaltungen liegt jedoch nahe. Vielleicht überdenkt das BSG seine bisher hierzu ergangene restriktive Auffassung.

 

 

Das Urteil des BSG hier wiedergegeben.

 

  Datum: 28.01.2020 11:00:53
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Krankenkassen können gegen Nachforderungen eines Krankenhauses den Einwand der Verwirkung geltend machen
 

 

Krankenkassen können gegen Nachforderungen eines Krankenhauses den Einwand der Verwirkung geltend machen. Eine Ausnahme hiervon ist, wenn die Schlussrechnung des Krankenhauses offensichtlich unschlüssig ist. 

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 10/19 R

 

 

- Schlussrechnung, Nachforderung, Treu und Glauben, offensichtliche Unschlüssigkeit -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

im vorliegenden Fall befasste sich das BSG mit der Fragestellung, wann eine Schlussrechnung offensichtlich unschlüssig ist, so dass eine Nachforderung von Seiten des Krankenhauses noch geltend gemacht werden kann. Es hat hierzu sehr enge Voraussetzungen aufgestellt.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche. Die Schlussrechnung hierfür wurde am 11.05.2009 gestellt. Übersehen wurde dabei, dass bei der Behandlung der Einsatz eines Excimer-Lasers erfolgte. Allerdings wurde dieser in der Entlassungsanzeige an die Krankenkasse mit der Prozedur 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers) angegeben. Hierfür war mit den Krankenkassen ein Zusatzentgelt als NUB vereinbart.

 

 

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Fragestellung, ob die präoperative Aufnahme medizinisch begründet war. Der MDK kam zum Ergebnis, der Krankenhausaufenthalt hätte um einen Tag gekürzt werden können.

 

 

Daraufhin stellte die Klägerin am 13.11.2013 eine neue Rechnung, mit der sie die Verweildauer um einen Tag kürzte, allerdings das übersehene Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers ansetzte. Die Klägerin vertrat die Auffassung, es handele sich hierbei um einen offensichtlichen Fehler, da die Krankenkasse aus der Entlassungsanzeige hätte unschwer ersehen können, dass ein Excimer-Laser eingesetzt worden war.

 

 

Die Krankenkasse verweigerte die Bezahlung des entsprechenden Zusatzentgeltes.

 

 

Die Vorinstanzen wiesen die Klage des Krankenhauses ab, das BSG bestätigte die Urteile.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG hebt zunächst hervor, dass die Krankenhäuser nach der bisherigen Rechtsprechung Nachforderungen nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend machen können. Dies folge aus dem Rechtsgedanken von Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Da die Schlussrechnung vom 11.05.2009 erst im November 2013 korrigiert wurde, greift der Einwand der Verwirkung. Die Nachforderung hätte spätestens bis zum 31.12.2010 erfolgen müssen.

 

 

Ausnahmsweise – in seltenen Fällen – erkennt das BSG außerhalb der Verwirkungsfrist eine Nachforderungsmöglichkeit an, nämlich dann, wenn die Schlussrechnung offensichtlich unschlüssig ist. Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses besteht, der der Krankenkasse Anlass gibt, von sich aus hierauf hinzuweisen (BSG, aaO, Rdz. 13).

 

 

Vorliegend verneint das BSG einen offensichtlichen ins Auge springenden Fehler. Dies begründet es damit, dass es der Krankenkasse überlassen bleibt, welche Abrechnung sie in welcher Prüftiefe kontrolliert. Es bestünde keine Verpflichtung der Krankenkasse, auch die übermittelten Abrechnungsdaten hierbei mit einzubeziehen. Prüfe die Krankenkasse nur die Schlussrechnung könne sich ein ins Auge springender Korrekturbedarf auch nur aus der Schlussrechnung ergeben. Auch der MDK habe keine Verpflichtung, der Krankenkasse zusätzliche Erkenntnisse mitzuteilen. Die Prüfung beziehe sich nicht auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der ursprünglichen Schlussrechnung, sondern auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Zweifelt die Krankenkasse nicht die Richtigkeit der Kodierung an, die der Abrechnung zu Grunde liegt, kann bei ihr ein Vertrauenstatbestand für die Richtigkeit der Schlussrechnung angenommen werden.

 

 

Den Vertrauenstatbestand der Krankenkasse verneint das BSG jedoch in dem Fall, wenn zwischen den Parteien über die Richtigkeit der Kodierung gestritten wird. In diesem Fall kann für die Krankenkasse kein Vertrauen entstehen, so dass das Krankenhaus berechtigt ist, Nachforderungen auch außerhalb der angenommenen Verwirkungsfrist geltend zu machen. 

 

 

Anmerkungen

 

 

Die Argumentation des BSG ist von der Sichtweise geprägt, nur in seltenen Ausnahmefällen eine Nachforderung durch die Krankenhäuser anzuerkennen. Während es für die Einführung des Verwirkungstatbestandes innerhalb einer bestimmten Frist auf das Haushaltsjahr der Krankenkassen abstellt, berücksichtigt es die Interessenlage der Krankenhäuser nicht ausreichend. Auch die Krankenhäuser stellen Wirtschaftspläne auf und berechnen Erlösausgleiche, denen der Zahlungsfluss der Krankenkassen zu Grunde liegt. Das Abstellen auf das Haushaltsjahr der Krankenkassen ist auch deshalb fragwürdig, da die Prüfungen des MDK im Regelfall gerade nicht im laufenden Haushaltsjahr der Krankenkassen abgeschlossen werden. Nach Übermittlung der Prüfanzeige verbleibt den Krankenkassen selbst noch eine Frist von 11 Monaten (ab 01.01.2020 sogar von 13 Monaten), um eine leistungsrechtliche Entscheidung dem Krankenhaus mitzuteilen.

 

 

Voraussichtlich ist die Annahme eines Verwirkungstatbestandes durch das BSG nicht mehr so relevant, da der Gesetzgeber künftig für die Krankenhäuser die Verjährungsfrist auf zwei Jahre ab 01.01.2019 verkürzt hat (§ 109 Abs. 5, Satz 1, 3 SGB V). Damit bleibt m. E. kein Raum mehr, innerhalb einer solchen kurzen Verjährungsfrist noch zusätzlich einen Verwirkungstatbestand aus dem Grundsatz von Treu und Glauben anzuerkennen.

 

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben. 

 

  Datum: 24.01.2020 11:50:42
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Sind aufgrund der Regelungen über die Fallzusammenführung zwei Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen, sind die Rechnungen zu stornieren
 

 

Sind aufgrund der Regelungen über die Fallzusammenführung zwei Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen, sind die Rechnungen zu stornieren. Soweit der zweite Aufenthalt entgegen der notwendigen Fallzusammenführung mit einer separaten DRG abgerechnet wurde, tritt mangels sachlich-rechnerischer Richtigkeit keine Fälligkeit ein. Erst die sachlich-rechnerisch richtige Rechnung auf der Basis der Fallzusammenführung begründet den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und löst damit die Fälligkeit aus.

 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 4/19 R

 

 

- Fallzusammenführung, Stornierung, Fälligkeit -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

vorliegend handelt es sich um den Parallelfall zu dem bereits besprochenen Urteil des BSG vom 08.10.2019 (Az.: B 1 KR 3/19 R) zur Stammzelltransplantation. Insoweit wird auf das Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 3/19 R verwiesen. Das hier erwähnte Urteil enthält jedoch zusätzliche Aussagen zur Fallzusammenführung und Verfahrensweise bei der Abrechnung der Krankenhausbehandlung.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das Krankenhaus hatte einen Patienten innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG A04A wegen einer Komplikation wieder aufgenommen. Das Krankenhaus hatte für jeden Aufenthalt eine DRG abgerechnet.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Bei Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 KFPV 2004 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Hat ein Krankenhaus die zusammenzuführenden beiden Aufenthalte bereits getrennt abgerechnet, gilt Folgendes: Die Abrechnungen sind zu stornieren. Bei der ersten Abrechnung entfällt die Fälligkeit mit Zugang der sachlich-rechnerisch richtigen Abrechnung der Fallzusammenführung. Die Zusammenführung missachtende Abrechnung des zweiten Aufenthaltes begründet mangels sachlich-rechnerischer Richtigkeit keine Fälligkeit.

 

 

Anmerkungen

 

 

Nach Auffassung des BSG entfällt bei einer Fallzusammenführung sowohl bei der ersten Rechnung für den ersten Aufenthalt als auch bei der zweiten Rechnung für den zweiten Aufenthalt die Fälligkeit der Rechnungen. Dies bedeutet für das Krankenhaus Zinsnachteile, da mangels Fälligkeit der Rechnungen keine Zinsansprüche entstehen können. Erst die sachlich-rechnerisch richtige Rechnung aufgrund der Fallzusammenführung begründet die Fälligkeit.

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben. 

  Datum: 24.01.2020 09:00:21
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Die Krankenhäuser sind verpflichtet der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht nachzukommen, d. h. die notwendigen Angaben bei der Erbringung von Krankenhausleistungen aufzuzeichnen und den Krankenkassen mitzuteilen
 

 

Die Krankenhäuser sind verpflichtet der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht nachzukommen, d. h. die notwendigen Angaben bei der Erbringung von Krankenhausleistungen aufzuzeichnen und den Krankenkassen mitzuteilen (vgl. § 294 SGB V). Eine nachträgliche Änderung und Ergänzung der Dokumentation ist nicht generell ausgeschlossen, muss aber den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen.

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 33/18 R

 

 

- Dokumentationspflicht, nachträgliche Ergänzung, Beweiswert von ergänzten Unterlagen -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG befasst sich vorliegend mit der Dokumentationspflicht des Krankenhauses und lässt nachträgliche Ergänzungen der Dokumentation zu, die das SG in seine Beurteilung einfließen lassen muss.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Mai 2012 eine Patientin mit einer großflächigen Dehnungsplastik an Oberschenkel und Knie. Hierfür kodierte es den OPS 5-903.5e und rechnete die DRG J21Z ab. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung, der zum Ergebnis kam, dass sich eine lokale Lappenplastik nicht aus dem OP-Bericht ergebe. Auf die MDK-Stellungnahme übersandte das Krankenhaus der Beklagten einen erweiterten Operationsbericht, der um die Wundrandmobilisation ergänzt wurde.

 

 

Das LSG verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung. Hiergegen legte die Krankenkasse Revision ein, die erfolglos blieb.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Ausgangspunkt des BSG ist, dass der Abrechnung der tatsächliche Behandlungssachverhalt zugrunde zu legen ist. Krankenkassen haben die Leistung zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Ein Ausschluss von der Vorlage ergänzender Beweismittel besteht auch vorprozessual nicht. Grundsätzlich besteht die Verpflichtung der Krankenhäuser zu wahrheitsgemäßer und hinreichend vollständiger Information über das Behandlungsgeschehen. Dem dient die sozialrechtlich verankerte Dokumentationspflicht (vgl. § 294 SGB V). Dies schließt allerdings nicht aus, dass das Krankenhaus eine nachträgliche Änderung und Ergänzung einer Dokumentation vornimmt. Diese muss jedoch den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen (BSG, aaO, Rdz. 18).

 

 

Anmerkungen

 

 

Der Auffassung des BSG ist uneingeschränkt zuzustimmen. Kann das richtige Behandlungsgeschehen nachträglich nachvollzogen werden, kommt es nicht allein auf die  bisherige Dokumentation an. Diese kann bei Unvollständigkeit ergänzt werden. Allerdings weist auch das BSG darauf hin, dass das Sozialgericht die nachträgliche Ergänzung, z. B. eines OP-Berichts, im Einzelfall tatrichterlich zu bewerten hat. Bestehen Zweifel, muss es den Sachverhalt ergänzend aufklären, z. B. durch Zeugenvernehmung des behandelnden Arztes.

 

 

In einem obiter dictum führt das BSG die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 an, die eine spezielle materiellrechtliche Ausschlussregelung enthält. Übermittelt ein Krankenhaus die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht innerhalb von 4 Wochen, hat das Krankenhaus nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. In seinem obiter dictum geht das BSG davon aus, dass die Selbstverwaltung auf Bundesebene eine hinreichende Ermächtigung hierfür hatte. Die entsprechende Regelung in der PrüfvV 2016 findet sich in § 7 Abs. 2 Satz 4 - 6 PrüfvV 2016. Eine nähere Begründung der Rechtsauffassung enthält das obiter dictum nicht.

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben.

  Datum: 23.01.2020 11:14:05
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BSG: Höchste Anforderungen bei der Wahl einer Behandlungsmethode für lebensbedrohlich erkrankte Patienten
 

 

Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Versicherte im Interesse ihres Schutzes nicht generell außerhalb, sondern regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten, die an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leiden und für die bei der Beurteilung der Behandlungsmethode eine grundrechtsorientierte Auslegung nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG stattzufinden hat (BSG aaO, Rdz. 19).

 

 

 

Das Krankenhaus hat den Patienten sorgfältig über die zur Wahl stehenden Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, die die abstrakte und die konkret – individuelle Chancen-/Risikoabwägung mit umfasst. Hierzu gehört auch, dass dem Patienten auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 33).

 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 3/19 R

 

 

- fremd-allogene Stammzelltransplantation, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Verbotsvorbehalt, kontrollierte medizinische Studie, kurativer Behandlungsansatz, palliativer Behandlungsansatz, Aufklärung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG betont in ständiger Rechtsprechung das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Krankenhausbehandlung. Die in Betracht zu ziehende Behandlung bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen oder bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen muss jedoch auch nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Es sei eine abstrakte und auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen im Hinblick darauf, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Die in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. Insoweit stellt das BSG höchste Anforderungen bei der Wahl einer Behandlungsmethode auch bei lebensbedrohlichen bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das Universitätsklinikum behandelte eine Patientin wegen myelomonozytären Leukämie im Jahr 2008. Vorgenommen wurde eine fremd-allogene Stammzelltransplantation. Der Kläger berechnete hierfür die DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion, allogen). Die beklagte Krankenkasse berief sich auf eine Stellungnahme des MDK, wonach die Stammzelltransplantation (SZT) aufgrund ihres experimentellen Charakters nur innerhalb einer klinischen Studie hätte durchgeführt werden dürfen.

 

 

Die Vorinstanzen verurteilten die Beklagte auf Zahlung. Das LSG hob hervor, die Versorgung mit SZT entspreche den Grundsätzen über die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts durch das BVerfG. Die SZT habe keinen experimentellen Charakter gehabt. Sie sei die einzige kurative Behandlungsoption gewesen (transplantationsbedingte Mortalität: 30 v.H., Rückfallquote: 35 v.H., Heilungschance: 35 v.H.).

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG rückt zunächst in den Vordergrund, dass der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit umfassend zu beachten ist. Hierzu sei unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.

 

 

Die Krankenhausleistungen müssten dem Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügen, um überhaupt zu Lasten der GKV abrechenbar zu sein.

 

 

In diesem Zusammenhang stellt das BSG seine Sichtweise zur Regelungskonzeption in § 137c SGB V im Einzelnen dar. Diese Regelung sei nicht als eine generelle Erlaubnis zur Durchführung beliebiger Methoden im Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V zu verstehen (BSG, aaO, Rdz. 13). Sie sei lediglich ein bloßer Verbotsvorbehalt. Ergänzend führt das BSG aus, dass die gesetzlichen Änderungen durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 und das GKV-VSG vom 16.07.2015 hieran nichts geändert hätten. Diese hätten keine Absenkung der Qualitätsanforderungen an die stationäre Versorgung zur Folge.

 

 

Das Qualitätsgebot sieht das BSG nur dann erfüllt, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelnden Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Patienten im Interesse ihres Schutzes lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden (BSG, aaO, Rdz. 17).

 

 

Das Erfordernis, die Behandlung lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien durchzuführen, kann auch im Bereich der grundrechtsorientierten Auslegung bestehen. Dies betrifft lebensbedrohliche oder regelmäßig zum Tode führende Erkrankungen (BSG, aaO, Rdz. 19).

 

 

Letztlich führt das BSG aus, dass auch bei grundrechtsorientierter Auslegung nicht jede Behandlungsmethode gewählt werden könne. Auch die gewählte Behandlungsmethode müsse den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen, d. h., sie muss objektiv erfolgversprechend sein. Erforderlich ist deshalb, dass unter Berücksichtigung des gebotenen, nach der Schwere und dem Stadium der Erkrankung abgestuften Wahrscheinlichkeitsmaßstabes sowohl die abstrakte als auch die konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung ergeben, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordere zudem, die Methode zu wählen, die erfolgversprechender ist. Nach diesen Grundsätzen kann auch unter Berücksichtigung des therapeutischen Zeitfensters und der konkreten Chancen und Risiken in besonderen Situationen auch ein palliativer Behandlungsansatz dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden als ein kurativer Behandlungsansatz, der dem allgemein anerkannten medizinischen Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht entspricht.

 

 

Da das LSG keine ausreichenden Feststellungen zu den Voraussetzungen des Wirtschaftlichkeitsgebots getroffen hat, wurde die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG  zurückgewiesen.

 

 

Anmerkungen

 

 

Aus dem Urteil des BSG ist zu ersehen, dass das BSG sehr hohe Anforderungen an die Behandlung von Patientinnen und Patienten stellt, die eine lebensbedrohliche oder zum Tod führende Erkrankung aufweisen. Diese hohen Hürden, die das BSG hierzu aufstellt, sind in der Praxis kaum umzusetzen. Dies gilt insbesondere für die Anforderung, dass eine Behandlung nur dann dem Qualitätsgebot entspricht, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Behandlungsmethode befürwortet und über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dem Erfordernis, Patienten mit lebensbedrohlichen bzw. zum Tode führenden Erkrankungen im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien zu behandeln, kann in seltensten Fällen Rechnung getragen werden, allein aufgrund der Dringlichkeit der Behandlung wegen krankheitsbedingter Lebensgefahr.

 

 

Letztlich ist auch die Auslegung von § 137c SGB V idF des GKV-VSG durch das BSG in Frage zu ziehen. Der Gesetzgeber wollte durch diese Regelung gerade erreichen, dass dem medizinischen Fortschritt zu Gunsten der Patienten Rechnung getragen wird. Das BSG Urteil bedeutet daher einen wesentlichen Rückschritt für die Gesundheitsversorgung im Krankenhaus und ist im Wesentlichen von Formalismus auch in kritischen Lebenslagen geprägt. Damit konterkariert das BSG auch die Gesetzesvorstellung, durch Ergänzung von § 137c SGB V das in der Krankenhausversorgung geltende Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkreter im Gesetz zu regeln. Wörtlich hat der Gesetzgeber ausgeführt: „Bis zum Vorliegen dieser Erkenntnisse und einer abschließenden Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses bleibt es dabei, dass die Methode im Krankenhaus angewandt werden kann insbesondere damit sie zur Versorgung der typischerweise schwerer erkrankten Versicherten mit besonderem Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen weiterhin zur Verfügung steht. Insoweit handelt es sich um eine Konkretisierung des allgemeinen Qualitätsgebots des § 2 Abs. 1 Satz 2“ (Gesetzesbegründung zum VSG, BT-Drucks. 18/4095, Seite 121).

 

 

Der Gesetzgeber wird daher wiederum zum Handeln aufgefordert sein, um – wie es in der VSG-Gesetzesbegründung heißt – den in der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Ausdruck gebrachten Wertungswiderspruch aufzulösen.

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben.

  Datum: 22.01.2020 09:12:04
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht
 

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, wirtschaftlichere Behandlungsalternativen zu prüfen. Wählt ein Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, hat es nur Anspruch auf die Vergütung, die sich bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten ergibt.

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 6/19 R

 

 

- Wirtschaftlichkeitsgebot, Fallsplitting, Beurlaubung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

wiederholt hat sich das BSG mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenhausbereich befasst. Ist die erneute Aufnahme eines Patienten am Entlassungstag kurzfristig absehbar, kann nach Auffassung des BSG nur eine DRG für den Behandlungszeitraum abgerechnet werden.

 

 

Sachverhalt

 

 

Vorliegend hat die Krankenkasse das behandelnde Krankenhaus auf Rückerstattung einer Überzahlung verklagt. Das Krankenhaus hatte einen Patienten vom 13. bis 20.01.2012 stationär aufgenommen. Es entfernte eine verdächtige Raumforderung im rechten Lungenoberlappen mittels Keilresektion und entnahm gleichzeitig Gewebe zur Untersuchung, ob u. a. ein primäres Lungenkarzinom vorliege. Der Nachbericht der Immunhistologie vom 20.01.2012 bestätigte die Diagnose eines primären Lungenkarzinoms. Das Krankenhaus entließ den Patienten am 20.01.2012, an diesem Tag lag jedoch der Nachbericht der Immunhistologie noch nicht vor. Eine ambulante Vorstellung zur thoraxchirurgischen Kontrolluntersuchung und Befundbesprechung wurde für den 24.01.2012 geplant. In der Folge nahm das Krankenhaus den Patienten auch am 24.01.2012 wieder auf und entfernte den rechten Oberlappen nebst Lymphknoten der Lunge operativ. Der Patient wurde am 01.02.2012 wieder entlassen.

 

 

Für die 1. Behandlung rechnete das Krankenhaus die DRG E06C (Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an Thoraxwand, Pleura und Mediastinum ohne äußerst schwere CC) und für die 2. Behandlung die DRG E05B (Andere große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC, bei bösartiger Neubildung).

 

 

Das Krankenhaus verweigerte die Rückzahlung, da die Voraussetzungen weder für eine Fallzusammenführung noch für eine Beurlaubung vorgelegen hätten.

 

 

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus Recht, das BSG hob die Urteile auf und verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung einer Vergütung in Höhe von 5.706,81 € für die 1. Behandlung.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG kommt zur Auffassung, dass das Krankenhaus den Patienten nicht wirtschaftlich behandelt habe. Zwar sei die Vergütung anhand des tatsächlichen Geschehensablaufes sachlich-rechnerisch richtig ermittelt worden, allerdings habe das Krankenhaus gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot hätte das Krankenhaus prüfen müssen, ob eine wirtschaftlichere Behandlungsalternative zur Verfügung gestanden hätte. Es gehe nicht an, dass Krankenhäuser durch ein planmäßiges, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen erzielten.

 

 

Vorliegend sei in Betracht gekommen, bis zum Vorliegen des zeitnah zu erwartenden histologischen Befundes den Patienten zu beurlauben oder die Behandlung ohne Unterbrechung fortzusetzen. Zwar lag der Nachbericht zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten noch nicht vor, so dass es noch nicht eindeutig klar war, dass es zu einer Lobektomie kommen würde. Dem Krankenhaus war jedenfalls zu diesem Zeitpunkt bereits klar, dass es sehr schnell zu einer Entscheidung über die weitere stationäre Behandlung des Patienten kommen würde. Das Krankenhaus hätte daher die Kosten der Behandlungsalternativen abwägen und den kostengünstigeren Weg wählen müssen. Dies wäre die Behandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraums ggf. mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung. Insoweit sei daher lediglich die DRG E05B zu vergüten.

 

 

Anmerkungen

 

 

Das Urteil des BSG verschärft noch einmal die bisherige Rechtsprechung zum Wirtschaftlichkeitsgebot. Bisher kam es auf die Erkenntnisse des Krankenhauses zum Entlassungszeitpunkt des Patienten an. Besteht zu diesem Zeitpunkt noch Unklarheit, ob eine Operation notwendig ist, ist der Patient zunächst zu entlassen, da keine medizinischen Gründe für den weiteren Aufenthalt vorliegen. Auch das BSG hatte nach seiner bisherigen Rechtsprechung zur Notwendigkeit der Verweildauer die Auffassung vertreten, es müssten medizinische Gründe für den Krankenhausaufenthalt bestehen. Die medizinische Notwendigkeit lag vorliegend für den Aufenthalt zwischen 1. und 2. Behandlung nicht vor. Insoweit verbleibt der Kunstgriff des BSG, es hätte eine Beurlaubung vorgenommen werden können. Dies deckt sich nicht mit der Regelung in § 1 Abs. 7 FPV 2012, wonach der Patient den Wunsch zur Beurlaubung hat, z. B. aus persönlichen Gründen. Somit schafft das BSG ein Einfallstor für Beurlaubungen aus Wirtschaftlichkeitsgründen.

 

 

Nicht berücksichtigt hat das BSG die Änderung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG. Danach ist eine Fallzusammenführung in anderen als den vertraglich oder gesetzlich geregelten Fällen aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig. Diese Vorschrift wurde zwar erst durch das PpSG eingeführt, die Gesetzesbegründung geht jedoch davon aus, dass es sich hierbei um eine Klarstellung handelt (BT-Drucks. 19/5593 zu Nr. 6).

 

 

Auffällig ist in den Urteilsgründen die Schärfe der Diktion gegenüber den Krankenhäusern. Das BSG geht davon aus, dass Krankenhäusern nicht die Option eröffnet werden darf, ohne Rücksicht auf die begrenzten Mittel der GKV unwirtschaftliche Therapiewege vergütet zu bekommen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sehe keine Sonderrolle für die Krankenhäuser vor, um z. B. durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (BSG aaO, Rdz. 20, 21). Dies ist sicherlich ein völlig überzeichnetes Bild vom komplexen Abrechnungsgeschehen im Krankenhausbereich, das dringend einer Korrektur bedarf.

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 20.01.2020 09:03:24
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Die DKR 1001l setzt nicht einen Entwöhnungserfolg voraus.
 

 

Die Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden während der Periode der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung hängt nicht davon ab, dass die Beatmung des Patienten nach einer Periode der Entwöhnung erfolgreich beendet wird, sondern davon, dass das Krankenhaus die in DKR 1001l als Mindestvoraussetzung definierte zeitliche maschinelle Unterstützung der Atmung des Patienten durch CPAP im Umfang von mindestens sechs Stunden kalendertäglich erbracht hat. (BSG, aaO, Rdz. 14)

 

 

BSG, Urteil vom 17.12.2019, Az.: B 1 KR 19/19 R

 

 

- Beatmungsstunden, Entwöhnung, Entwöhnungserfolg, invasive Beatmung CPAP/ASB, DKR 1001l -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

anhand des Terminberichts des BSG hatten wir bereits über das positive Urteil des BSG berichtet. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die näheren Aufschluss über die Argumentationslinie des BSG geben. 

 

Sachverhalt 

 

Das klagende Krankenhaus nahm einen Patienten auf, der seit rund 5 Monaten über ein Tracheostoma invasiv-maschinell heimbeatmet wurde. Der Patient wurde Anfang Juli 2015 in diesem Zustand aufgenommen und die Ärzte leiteten daraufhin die Entwöhnung mit dem Ziel der Beendigung der künstlichen Beatmung ein. Der Patient wurde invasiv mittels IPPV, BIPAP, CPAP/ASB und BIAP/ASB bis zum Entlassungstag an jedem Kalendertag jeweils mehr als 6 Stunden beatmet. In diesem Zeitraum wurde der Patient intensivmedizinisch versorgt. Eine vollständige Entwöhnung von der Beatmung konnte jedoch nicht erreicht werden. Insgesamt wurde eine Beatmungszeit von 251 Stunden kodiert, die auch die Spontanatmungsstunden berücksichtigte. Abgerechnet wurde die DRG A11F (Beatmung > 249 Stunden). 

 

Die beklagte Krankenkasse hielt die Berücksichtigung der Spontanatmungsstunden nicht für zulässig und rechnete auf der Basis der DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden…) ab. 

 

Entscheidungsgründe 

 

Das BSG berücksichtigte auch die Spontanatmungsstunden, unabhängig davon, dass bei dem Patienten keine erfolgreiche Entwöhnung erfolgte. Es lässt sich von dem Wortlaut und dem Regelungssystem der DKR 1001l leiten. Die DKR 1001l setze für die Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden nicht voraus, dass der Patient dieses Ziel während des stationären Aufenthaltes oder auch nur zu einem anderen Zeitpunkt im Sinne einer stabilen respiratorischen Situation erreiche. Die DKR 1001l gehe sogar davon aus, dass es mehrere Entwöhnungsversuche geben kann, sie fordere also nicht, dass der letzte Versuch erfolgreich sein muss, um die vorangegangenen Spontanatmungsstunden berücksichtigen zu können. Wenn es an einer erfolgreichen Entwöhnung als Beendigungsereignis fehle, sind die verbleibenden Beendigungsereignisse maßgeblich, die dann das Ende der Beatmungsperiode bestimmen, nämlich Extubation, Entlassung, Verlegung oder Tod. 

 

Das BSG erkannte daher den Anspruch der Klägerin an und bestätigte die vorangegangenen Instanzurteile.  

 

Anmerkungen 

 

Dem Urteil des BSG ist in vollem Umfang zuzustimmen. Allein aus dem Gesichtspunkt, dass nach der DKR 1001l mehrere Entwöhnungsversuche möglich sind, kann es nicht auf den Erfolg der Entwöhnung ankommen. Bei einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde (BSG, aaO, Rdz. 17). 

 

Ergänzend weist das BSG darauf hin, dass die Höhe der Forderung vorliegend nicht im Streit war, also von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist. Der Amtsermittlungsgrundsatz begründe keine Pflicht von Gerichten, Tatsachen zu ermitteln, für deren Bestehen weder das Beteiligtenvorbringen noch sonstige konkrete Umstände des Einzelfalls Anhaltspunkte liefern. In diesem Fall findet die amtliche Sachaufklärungspflicht ihre Grenze an der Mitwirkungslast der Verfahrensbeteiligten (BSG, aaO, Rdz. 22). Auch dem ist zuzustimmen. 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 16.01.2020 11:30:57
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Die Implantation von Coils verstößt im Jahr 2013 gegen das Qualitätsgebot von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und zugleich gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V
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Die Implantation von Coils verstößt im Jahr 2013 gegen das Qualitätsgebot von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und zugleich gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V. Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne erforderlich. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots und des Wirtschaftlichkeitsgebots keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen. Krankenhäuser sind weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 2/19 R 

 

- Implantation von Coils (2013), Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, NUB-Vereinbarung, Zusatzentgelt, Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

über das Urteil des BSG wurde bereits auf der Grundlage des Terminsbericht des BSG berichtet. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die tiefe Einblicke in die Bewertung von gesetzlichen Regelungen  durch das BSG geben.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus implantierte bei einem Patienten endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen-Coils). Der Patient litt an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Die Behandlung erfolgte im Zeitraum vom 09. bis 15.07.2013. Für die Coils hatte die Klägerin mit den Krankenkassen eine NUB-Vereinbarung über das entsprechende Zusatzentgelt abgeschlossen.

 

 

Die Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch später den gezahlten Betrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung. Das LSG gab der Zahlungsklage statt, da die angewandte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative habe. Gleichzeitig stellte das LSG fest, dass die Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens im Jahr 2013 noch keine ausreichende evidenzgesicherte Basis hatte und über deren Anwendung in Fachkreisen noch kein breiter Konsens bestand.

 

 

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG das LSG-Urteil auf.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG gibt dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot absoluten Vorrang vor der Regelung in § 137c SGB V. § 137c SGB V sieht zwar vor, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Es sei davon auszugehen, dass das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot nach dem klaren Wortlaut für alle Leistungsbereiche, also auch für den Krankenhausbereich, gelte. Dies sei als allgemeiner Grundsatz des Leistungserbringungsrechts anzusehen. Auch nach Änderung des § 137c SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 – BGBl I 2983 – habe sich dadurch nichts geändert. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots und des Wirtschaftlichkeitsgebot kein Anspruch auf ungeeignete Leistungen. Krankenhäuser sind dementsprechend weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern.

 

 

Lege man den Maßstab des Qualitätsgebots zugrunde, sei es erforderlich, dass über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der jeweiligen Behandlungsweise in den ärztlichen Fachkreisen ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens bestehe. Vorliegend habe das LSG für das BSG bindend festgestellt, dass für die Implantation von Coils jedenfalls im Jahr 2013 noch keine ausreichende evidenzgesicherte Basis in ärztlichen Fachkreisen bestand.

 

 

Das BSG hob daher das Urteil des LSG auf und wies die Berufung gegen das Urteil des SG zurück.

 

 

Anmerkungen

 

 

Die Entscheidung des BSG ist von dem Bemühen getragen, sich gegen die Einführung von § 137c SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 zu wenden. An mehreren Stellen bringt es zum Ausdruck, dass Gesetzesmaterialien „mit Vorsicht, nur unterstützend und insgesamt nur insofern heranzuziehen, als sie auf einen objektiven Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Niederschlag gefunden haben“.

 

 

Darin liegt eine Fehleinschätzung des BSG: Die gesetzliche Regelung ist von dem gesetzgeberischen Gedanken getragen, dem im Krankenhausbereich geltenden Grundsatz der „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ zur Wirksamkeit zu verhelfen. In der Gesetzesbegründung wird ausdrücklich hervorgehoben, dass innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus so lange erbracht und abgerechnet werden dürfen, so lange sie nicht auf Antrag vom G-BA überprüft und ausgeschlossen wurden. Der G-BA sollte durch die Erprobungsregelung in § 137e SGB V ein neues Instrument für die Bewertung von Methoden, deren Nutzen (noch) nicht mit hinreichender Evidenz belegt ist, erhalten (BT-Drucks. 17/6906, S. 86, 87).

 

 

Entgegen der Auffassung des BSG findet dieser Grundsatz für den Krankenhausbereich „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ auch eine ausreichende Stütze in § 137c SGB V selbst. In § 137c Abs. 3 SGB V ist ausdrücklich geregelt, dass im Rahmen einer Krankenhausbehandlung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung getroffen hat, angewandt werden dürfen, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Dort heißt es gerade nicht, dass eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode nur angewandt werden darf, wenn Sie dem Qualitätsgebot entspricht. Besonders deutlich kommt der Gesetzeswille in dem folgenden Satz zum Ausdruck: „Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.“ (§ 137c Abs. 3 Satz 2 SGB V).

 

 

Der klare Wille des Gesetzgebers, dem Grundprinzip im Krankenhausbereich der „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ zur Wirksamkeit zu verhelfen geht besonders deutlich aus der Ergänzung von § 137c SGB V in Folge des GKV-VSG vom 16.07.2015 (BGBl I, 1211) hervor. Dort heißt es in der entsprechenden Gesetzesbegründung, dass durch die Ergänzung von § 137c Abs. 3 SGB V „das in der Krankenhausversorgung geltende Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkreter im Gesetz geregelt“ wird. Die Regelung sei erforderlich, weil die Gesetzesauslegung in der jüngsten höchsten richterlichen Rechtsprechung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 21.03.2013, AZ. B 3 KR 2/12 R) mit dem in § 137c SGB V zum Ausdruck gebrachten Regelungsgehalt in einem Wertungswiderspruch steht (so wörtlich: BT-Drucks. 18/4095, S. 121). Nunmehr scheint es darum zu gehen, wer letztlich die Oberhand behält, der Gesetzgeber oder das BSG. Das BSG misst der höchstrichterlichen Auslegung aus seinem Selbstverständnis heraus größere Bedeutung zu. Dies kommt dadurch zum Ausdruck, dass er darauf abstellt, „dass eine in Anspruch genommene Befugnis des Gesetzgebers zur authentischen Interpretation für die rechtsprechende Gewalt nicht verbindlich ist“.

 

 

Das BSG gibt keine Hinweise, dass in der Zwischenzeit mehrere Studien publiziert wurden, die die hinreichende Evidenz der Implantation von Coils belegen.

 

 

In der Zwischenzeit sind zu diesem Verfahren neben einer Metaanalyse drei randomisiert-kontrollierte Studien publiziert worden, die den höchsten wissenschaftlichen Evidenzgrad aufweisen. Diese Studien belegen, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (BLVR) mit Coils eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit (Zunahme der 6-Minutengehstrecke (6MWT)), eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (Verringerung im SGRQ – St. George´s Respiratory Questionnaire) und eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion durch eine Erhöhung der Einsekundenkapazität (FEV1-Wertes) bewirkt. Auch das IQWiG hat die Studie positiv mit einem Nutzen bezüglich der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bewertet. Dem ist anscheinend das BSG für die Behandlung im Jahr 2013 nicht gefolgt. Nicht ausgeschlossen ist, dass in den folgenden Jahren die Studienlage auch vom BSG anders bewertet wird.

 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

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  Datum: 13.01.2020 13:40:58
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Newsletter Die DKR 1001l setzt nicht einen Entwöhnungserfolg voraus.
 

 

Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung sind auch dann als Beatmungsstunden nach der DKR 1001l berücksichtigungsfähig, wenn der Patient weiterhin bei seiner Entlassung ganz oder teilweise auf maschinelle Beatmung angewiesen ist, also ein voller Entwöhnungserfolg bis zur Entlassung nicht vorliegt. 

 

BSG, Urteil vom 17.12.2019, Az.: B 1 KR 19/19 R 

 

- Beatmungsstunden, Entwöhnung, Entwöhnungserfolg, invasive Beatmung CPAP/ASB -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Rechtsstreit drehte sich um die Frage, ob die Periode der Entwöhnung auch dann berücksichtigungsfähig ist, wenn letztendlich der volle Entwöhnungserfolg bis zum Zeitpunkt der Entlassung nicht eingetreten ist. Dies hat das BSG bejaht und dem Zahlungsanspruch des klagenden Krankenhauses stattgegeben.  

 

Sachverhalt 

 

Der Patient wurde bei der Aufnahme in das klagende Krankenhaus über ein Tracheostoma invasiv/maschinell beatmet. Die Beatmung wurde mittels CPAP/ASB fortgesetzt. In der Folge wurde die invasive Beatmung durch nicht unterstützte Spontanatmungsphasen unterbrochen (Heat and Moisture Exchanger am Tracheostoma, sog. Feuchte Nase). Letztlich war die Entwöhnung zum Zeitpunkt der Entlassung nicht vollständig erfolgreich. Insgesamt kodierte die Klägerin eine Beatmungszeit von insgesamt 251 Stunden einschließlich der Spontanatmungsphasen und rechnete die DRG A11F (Beatmung > 249 Stunden) ab. 

 

Die beklagte Krankenkasse hielt die Berücksichtigung der Spontanatmungsstunden nicht für zulässig und rechnete auf der Basis der DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden…) ab. 

 

Die Klage des Krankenhauses hatte in allen Instanzen Erfolg. 

 

Entscheidungsgründe 

 

Das BSG sah die Voraussetzungen der DRG A11F für erfüllt an. Die Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung sind auch dann als Beatmungsstunden zu berücksichtigen, wenn der Patient bei seiner Entlassung ganz oder teilweise auf maschinelle Beatmung angewiesen bleibt. Unerheblich sei nach der DKR 1001l, ob eine vollständige Entwöhnung bis zur Entlassung erfolgt ist. Somit sei von 251 Beatmungsstunden auszugehen. 

 

Anmerkungen 

 

Der Auffassung des BSG ist zuzustimmen. Die DKR 1001l verlangt nicht, dass die Entwöhnung erfolgreich ist, also ein voller Entwöhnungserfolg vorliegt. Diese regelt abschließend die Gesamtbeatmungszeit. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) berücksichtigt. Ein Erfolg der Entwöhnung wird nicht verlangt.  

 

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Sollten sich aus den Urteilsgründen weitere Informationen ergeben, werde ich darüber berichten.

  letzte Änderung: 06.01.2020 16:25:06
 
Flash-News
 

 

PrüfvV – Übergangsvereinbarung unter Dach und Fach 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

die Vereinbarungspartner auf Bundesebene haben eine Änderung der PrüfvV mit Wirkung zum 01.01.2020 vorgenommen. Auslöser hierfür sind die Änderungen des MDK-Reformgesetzes, das am 01.01.2020 in Kraft tritt. 

 

Kernpunkte dieser Übergangsvereinbarung sind Folgende: 

 

Die Vereinbarungspartner stellen fest, dass die PrüfvV vom 03.02.2016 für Patienten, die ab dem 01.01.2020 in einem Krankenhaus aufgenommen werden, nach den folgenden Maßgaben weiter gilt: 

 

1.

Die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen nach § 5 Abs. 1 und § 7 Abs.5 PrüfvV sowie die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV finden weiterhin Anwendung. Dies bedeutet insbesondere, dass Krankenhäuser auch bei Einleitung eines Prüfverfahrens eine Datensatzkorrektur nach den Regeln der PrüfvV vornehmen dürfen und auch die Krankenkassen in den dort geregelten Fällen aufrechnen dürfen. 

 

2.

Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser außerhalb eines Prüfverfahrens sind unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG weiterhin zulässig.  

 

3.

Außerhalb eines Prüfverfahrens durchgeführte Aufrechnungen der Krankenkasse nach Maßgabe der geltenden Rechtsprechung des BSG sind weiterhin möglich.   

 

4.

Die Aufgaben des MDK werden mit Wirkung zum 01.01.2020 vom MD wahrgenommen. 

 

5.

Die Einleitung des Prüfverfahrens gem. § 4 PrüfvV hat spätestens 4 Monate nach Eingang der nach § 3 PrüfvV übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung zu erfolgen.  

 

6.

Die Beauftragung des MDK erfolgt bei dem örtlich für das Krankenhaus zuständigen MD. Sie hat innerhalb einer 4-Monatsfrist zu erfolgen. 

 

7.

Die Frist zur Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV beträgt 16 Wochen. 

 

8.

Die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse hat innerhalb einer Frist von 13 Monaten zu erfolgen. 

 

9.

Das nunmehr nach § 17c Abs. 2 b KHG (idF des MDK-Reformgesetzes) vorgesehene verpflichtende Erörterungsverfahren vor Klageerhebung findet erst dann Anwendung, wenn die entsprechenden Verfahrensregelungen der Vertragsparteien auf Bundesebene in Kraft getreten sind. 

 

10.

Die in § 275c Abs. 3 SGB V (idF des MDK-Reformgesetzes) vorgesehene Strafzahlung gilt nur für Rechnungen der Krankenhäuser, die ab dem 01.01.2020 bei einer Krankenkasse eingehen. Dies bedeutet, dass laufende Prüfverfahren des MDK, auch wenn Sie erst im Jahr 2020 beendet werden, keine Strafzahlung auslösen. Gleiches gilt für im Jahr 2020 eingeleitete Prüfverfahren, die auf Rechnungen der Krankenhäuser basieren, die vor dem 01.01.2020 bei einer Krankenkasse eingegangen sind.  

 

 

 

Nach wie vor besteht jedoch noch eine gewisse Rechtsunsicherheit, ob die Vertragsparteien auf Bundesebene das in § 17c Abs. 2b KHG gesetzlich vorgesehene Erörterungsverfahren aussetzen dürfen, bis eine entsprechende Konkretisierung des Verfahrens vorliegt. Krankenhäuser, die dieses Risiko nicht eingehen möchten, wird empfohlen, offen stehende Rechnungen noch bis zum 31.12.2019 klageweise anhängig zu machen. Damit wird Einwänden begegnet, die von Seiten der Sozialgerichte im Hinblick auf das verpflichtende Erörterungsverfahren erhoben werden könnten. 

 

Die Vereinbarung tritt am 01.01.2020 in Kraft und gilt bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV.

  Datum: 12.12.2019 16:17:57
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Newsletter Zahlungsklagen der Krankenkassen, die bei Inkrafttreten von § 109 Abs. 5 SGB V gerichtlich rechtshängig waren, unterliegen nicht rückwirkend der zweijährigen Verjährungsfrist
 

 

Zahlungsklagen der Krankenkassen, die bei Inkrafttreten von § 109 Abs. 5 SGB V gerichtlich rechtshängig waren, unterliegen nicht rückwirkend der zweijährigen Verjährungsfrist. Die Verjährung war aufgrund der vorher eingereichten Zahlungsklage gehemmt.

 

 

LSG NRW, Urteil vom 10.07.2019, Az.: L 10 KR 538/15 – nicht rechtskräftig

 

 

- zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 SGB V, Ausschlussfrist nach § 325 SGB V, Hemmung, PpSG; öffentlich rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

vorliegend musste sich das LSG NRW mit der Frage befassen, ob gerichtlich geltend gemachte frühere Zahlungsansprüche der Krankenkassen rückwirkend der zweijährigen Verjährungsfrist nach § 109 SGB V unterliegen. Es hat dies verneint.

 

Sachverhalt 

 

Das beklagte Krankenhaus rechnete in 18 Behandlungsfällen im Jahr 2010 und 2011 die Intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-980) gegenüber der klagenden Krankenkasse ab. Ein Strukturgutachten des MDK kam zur Auffassung, dass das Strukturmerkmal „Ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein“ in den Jahren 2010 und 2011 nicht erfüllt war. Es könnte planmäßig zu Situationen kommen, in denen die Intensivstation für 15 bis 20 Minuten nicht mit einem Arzt besetzt war, wenn der Internist auf der Normalstation und der Anästhesist bei Notfallsituationen oder bei geburtshilflichen Notfallsituationen tätig werden müssten.

 

Die Krankenkasse erhob daher Ende des Jahres 2014 Zahlungsklage gegenüber dem Krankenhaus. In der Berufungsinstanz berief sich das beklagte Krankenhaus auf die Regelung in § 109 Abs. 5 SGB V, wonach der Zahlungsanspruch zum Zeitpunkt der Klageerhebung bereits verjährt war, wenn man die zweijährige Verjährungsfrist – wie es der Gesetzgeber mit dem PpSG vorsieht – rückwirkend anwendet.  

 

Das SG wies die Klage mit der Begründung ab, der OPS-Kode 8-980 sei in den Jahren 2010 und 2011 erfüllt gewesen. Das LSG hob das Urteil auf und gab der Klage statt.  

 

Entscheidungsgründe 

 

Zunächst stellt das LSG NRW fest, dass im Gegensatz zur Auffassung des SG Aachen die Strukturmerkmale des OPS-Kode 8-980 nicht erfüllt seien. Aufgrund der Organisationsplanung des Krankenhauses konnte es zur Fallgestaltung kommen, bei denen die Intensivstation für 15 bis 20 Minuten nicht von einem Arzt besetzt war. Somit wurde die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet.  

 

Des Weiteren kam das LSG NRW zur Auffassung, dass vorliegend die Regelung nach § 109 Abs. 5 SGB V – rückwirkende Anordnung einer zweijährigen Verjährungsfrist – nicht greife. Zum Zeitpunkt der Klageerhebung Ende 2014 galt die vierjährige Verjährungsfrist, so dass fristgerecht Klage erhoben wurde. Somit war zum Zeitpunkt des Inkrafttretens von § 109 Abs. 5 SGB V die Verjährung gehemmt (§ 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB). Die vom Krankenhaus vertretene Auffassung, dass ab 01.01.2019 auch bereits rechtshängige Erstattungsansprüche aus der Zeit vor 2015 bzw. vor 2017 rückwirkend verjährt seien, wies das LSG zurück. Aus der Begründung des Gesetzes, aus dem Wortlaut und dem Regelungszweck dieser Vorschrift sei dies nicht abzuleiten.  

 

Anmerkung 

 

Es ist fraglich, ob die Rechtsauffassung des LSG NRW zutrifft. § 109 Abs. 5 SGB V wurde durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) eingeführt und ordnet die zweijährige Verjährungsfrist für Ansprüche auf Rückzahlung der Krankenkassen für geleistete Vergütungen an, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind (§ 109 Abs. 5 Satz 2 SGB V idF des PpSG). 

 

Bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung würde dies zunächst bedeuten, dass die aus den Jahren 2010 und 2011 hergeleiteten Erstattungsansprüche der Krankenkasse am 31.12.2012 bzw. 31.12.2013 nach der Neuregelung in § 109 Abs. 5 Satz 2 SGB V verjährt sind. Insoweit galt rückwirkend  nicht mehr die vierjährige Verjährungsfrist, auf die sich das LSG NRW stützt, sondern die zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 Satz 2 SGB V. Die erst am 31.12.2014 eingereichte Klage der Krankenkasse auf Rückerstattung konnte die bereits (nachträglich) eingetretene Verjährung nicht mehr hemmen. Anders wäre der Fall zu beurteilen, wenn die Krankenkasse vor dem 31.12.2012 bzw. 31.12.2013 Klage erhoben hätte. Dies war jedoch nicht der Fall. 

 

Das LSG NRW kann sich auch nicht auf die Gesetzesbegründung zu § 109 Abs. 5 SGB V stützen, die sich aus der Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) ergibt. Der Gesetzgeber wollte bewusst für die Krankenkassen die Verjährungsfrist auf zwei Jahre verkürzen. Er sah eine Ungleichbehandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, da nachträgliche Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser nur bis zum Ende des auf die erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend gemacht werden können, die Krankenkassen aber vier Jahre lang Erstattungsansprüche erheben können. Wörtlich heißt es dort: 

 

„Aufgrund der Regelung in Satz 2 gilt die verkürzte Verjährungsfrist auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von zu Unrecht geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Anderenfalls könnte das Ziel der Regelung nur unvollkommen erreicht werden.“ (Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drucks. 19/5593 vom 07.11.2018) 

 

Die Gesetzesbegründung hebt ausdrücklich auf das Ziel ab, eine umfassende Befriedung abgeschlossener Abrechnungsfälle zu erreichen. In Abweichung von den Grundsätzen des intertemporalen Rechts werde die Verkürzung der Verjährungsfrist angewendet auf Rückforderungen der Krankenkassen, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind, nach alter Rechtslage aber noch nicht verjährt sind. Der Gesetzgeber sah darin keine unzulässige Rückwirkung.  

 

Insoweit ist zu beachten, dass auch die Erstattungsforderungen der Krankenkassen nach alter Rechtslage noch nicht verjährt waren (Hemmung der Verjährung nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB) nunmehr aber die zweijährige Verjährungsfrist zugrunde gelegt werden muss. 

 

Auch aus der Regelung in § 325 SGB V idF PpSG kann nichts Gegenteiliges hergeleitet werden. § 325 SGB V idF PpSG betrifft eine völlig andere Fallgestaltung, er ordnet nämlich eine Ausschlussfrist an, für Erstattungsansprüche der Krankenkassen, die vor dem 01.01.2017 entstanden sind und nicht bis zum 09.11.2018 gerichtlich geltend gemacht wurden. Dies ist eine Übergangsregelung für die Erstattungsansprüche aus dem Jahr 2016. Diese könnten nämlich aufgrund der verkürzten zweijährigen Verjährungsfrist von Seiten der Krankenkassen noch bis zum 31.12.2018 geltend gemacht werden. Mit der Ausschlussfrist wollte der Gesetzgeber dies gesetzlich verhindern. Die Regelung zielt auf die Entlastung der Sozialgerichte und der Durchsetzung des Rechtsfriedens ab. Wörtlich heißt es dort:  

 

Verhindert werden soll, dass die Krankenkassen zum Ende des Jahres 2018 zahlreiche gerichtliche Verfahren einleiten, um die Verjährung vermeintlicher Rückzahlungsansprüche aus vormals abgeschlossenen Abrechnungsvorgängen zu hemmen. Vor diesem Hintergrund wird die Durchsetzung entsprechender Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen, die eine solche Vorgehensweise bereits angekündigt haben, ausgeschlossen.“ (Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drucks. 19/5593 vom 07.11.2018) 

 

Insoweit liegt das LSG NRW falsch, dass der Gesetzgeber den Krankenkassen noch ermöglichen wollte, Erstattungsansprüche aus 2015 und 2016 gerichtlich geltend zu machen. Das Gegenteil ist aus der Gesetzesbegründung zu entnehmen.

 

  letzte Änderung: 10.12.2019 09:12:26
 
Newsletter Aufwandpauschale bei unvollständiger oder fehlerhafter Datenübermittlung nach § 301 SGB V
 

 

Ein Krankenhaus hat auch dann einen Anspruch auf eine Aufwandspauschale, wenn erst im Rahmen des MDK-Prüfverfahrens aufgrund weiterer nachgereichter Belege oder Argumente des Krankenhauses die Abrechnung des strittigen Behandlungsfalls nachvollzogen werden kann.  

 

Sozialgericht Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 24.06.2019, S 18 KR 526/15 

 

- Aufwandspauschale § 275 Abs. 1c S.3 SGB V, unvollständige oder fehlerhafte Datenübermittlung nach § 301 SGB V, Nachreichen von Unterlagen im MDK-Prüf- bzw. Widerspruchsverfahren -

 

  

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

mit vorliegender Entscheidung hat sich das Sozialgericht Wiesbaden mit der Frage befasst, ob der Anspruch eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auch dann entsteht, wenn erst im Rahmen des MDK-Widerspruchsverfahrens Angaben und Unterlagen nachgereicht werden, die die Rechtmäßigkeit der Abrechnung belegen.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherte Patientin vollstationär vom 05.08. bis 07.08.2013.

 

 

Nach erfolgter Rechnungsstellung beauftragte die Beklagte den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Gegenstand der Prüfung war die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung sowie die medizinische Begründetheit der Überschreitung der unteren Grenzverweildauer.

 

 

Als Grund für die Prüfung gab die Beklagte im gerichtlichen Verfahren an, die Datenlage nach § 301 SGB V sei im Zusammenhang mit der Verweildauer bzw. Frage, ob stationäre Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit vorgelegen habe, als unvollständig oder fehlerhaft angezweifelt worden, da keine Plausibilität erkennbar gewesen sei.

 

 

Der MDK kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass der stationäre Aufenthalt der Patientin grundsätzlich medizinisch begründet gewesen sei. Allerdings hätte die Diagnostik gestrafft werden können weshalb die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer nicht medizinisch begründet sei. Gegen dieses Ergebnis legte das Krankenhaus Widerspruch ein. Im Rahmen des Widerspruches legte das Krankenhaus dar, dass die Aufnahme der Patientin notfallmäßig wegen unklarer Bewusstlosigkeit erfolgt sei. Aufgrund dieser neuen Erkenntnisse änderte der MDK sei Prüfergebnis und kam zu dem Schluss, dass die Rechnung des Krankenhauses nunmehr nachvollzogen werden könne und nicht zu beanstanden sei.

 

 

Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse daraufhin eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung, weshalb die Klägerin ihre Forderung auf dem Klageweg geltend gemacht hat. Im Rahmen des Klageverfahrens beruft sich die Krankenkasse darauf, dass das Krankenhaus im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V als Aufnahmegrund „0101 – Krankenhausbehandlung, vollstationär – Normalfall“ angegeben habe. Hätte das Krankenhaus im Rahmen der Datenübermittlung korrekte Angaben zur Aufnahme der Patientin gemacht, wäre die Rechnung plausibel gewesen und eine Begutachtung durch den MDK unterblieben.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das Sozialgericht Wiesbaden hat der Zahlungsklage des Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben. Voraussetzungen für die Entstehung eines Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale seien eine Prüfung der Krankenkasse im Sinne des § 275 SGB V sowie das Entstehen eines zusätzlichen Aufwands auf Seiten des Krankenhauses. Weitere Voraussetzung sei, dass die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Vorliegend seien alle Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt und der Anspruch auf eine Aufwandspauschale entstanden.

 

 

Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Aufwandspauschale scheide auch nicht deshalb aus, weil die Beklagte durch unzutreffende oder unvollständige Angaben der Klägerin im Rahmen des Verfahrens nach § 301 SGB V veranlasst worden wäre, eine Prüfung der Abrechnung durch den MDK einzuleiten. Der Wortlaut des § 275 SGB  V sei eindeutig und enthalte über die oben aufgeführten positiven Tatbestandvoraussetzungen keine Ausschlusstatbestände, die bei fehlerhaften oder fehlenden Angaben des Krankenhauses die Gewährung einer Aufwandspauschale versagen würden. Eine über den Wortlaut der Norm hinausgehende Auslegung zugunsten der Krankenkassen sei rechtlich unter keinem Gesichtspunkt geboten.

 

 

Anmerkungen

 

 

Positiv hervorzuheben, ist die vom Sozialgericht getroffene Klarstellung, dass die Voraussetzungen zur Entstehung des Anspruches auf eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V abschließend sind und auch im Widerspruchsverfahren neuer Sachvortrag sowie weitere Belege zur vom Krankenhaus nachgereicht werden können. Das Fehlen von Belegen oder Angaben zur ordnungsgemäßen Rechnungsstellung ist, sofern ein Prüfverfahren eingeleitet wurde, für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ohne Belang.

 

 

Künftig ist jedoch zu beachten, dass das MDK-Reformgesetz eine Präklusionsvorschrift enthält, die voraussetzt, dass jeder Einwand und jeder Sachvortrag vorab erörtert wird.

 

 

Der Gerichtsbescheid ist bestandskräftig. 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

  Datum: 10.12.2019 09:00:10
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Newsletter Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für die Wartezeit zwischen erfolgter Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer Anschluss-Reha
 

 

Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten.

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 13/19 R

 

- Vergütung Krankenhausbehandlung, Verfügbarkeit Anschluss-Reha, Wartezeit, Überbrückungszeit -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

im vorliegenden Fall musste das BSG entscheiden, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Vergütung der angefallenen stationären Behandlungskosten eines Patienten für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha hat. Das BSG bejahte dies. 

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten wegen einer chronischen Lungenerkrankung ab dem 07.12.2009 stationär. Das Krankenhaus beantragte am 30.12.2009 eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in einer Lungenfachklinik. Diesen Antrag bewilligte die beklagte Krankenkasse und teilte dem Krankenhaus mit, dass der Patient ab dem 27.01.2010 in der entsprechenden Lungenfachklinik aufgenommen werden könne. Die eigentliche Krankenhausbehandlung war bereits am 17.01.2010 abgeschlossen. Der Patient musste allerdings beatmet werden und konnte daher weder nach Hause entlassen noch einer Kurzpflege- oder einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung anvertraut werden.

 

Nach erfolgter Verlegung des Patienten am 27.01.2010 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Patienten vom 07.12.2009 bis zum 26.01.2010 die entsprechende Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17.01.2010 bis zum 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in Rechnung.

 

Die Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch später einen Teilbetrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung. Sie vertritt die Auffassung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung jedenfalls ab dem 17.01.2020 medizinisch nicht mehr notwendig gewesen sei, weshalb das Krankenhaus die in der Wartezeit angefallenen Kosten selbst zu tragen habe.

 

Das SG gab der Klage des Krankenhauses statt, das LSG wies die Berufung der Krankenkasse zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Das BSG sprach dem klagenden Krankenhaus einen Vergütungsanspruch für die vollstationäre Behandlung des Patienten vom 17. bis 26.01.2010 als Notfall-Rehabilitations-Behandlung zu. Das BSG stellt klar, dass die Krankenkasse für den Überbrückungszeitraum bis zur Verfügbarkeit eines entsprechenden Reha-Platzes aufkommen muss. Werde ein in der GKV versicherter Patient als Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so werde dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der GKV einbezogen und erbringe seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Diese Rechtsgrundsätze müssten entsprechend auch in Notfällen wie vorliegendem gelten, in denen Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha hätten, aber nicht zeitgerecht erhalten. Das Krankenhaus habe vorliegend  als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall gehandelt, da kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar war. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses richte sich nach den Sätzen für Krankenhausvergütung gegen die Krankenkasse als Reha-Trägerin. Es könne dem Krankenhaus nämlich nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten. 

 

Anmerkungen:

 

Mit dieser Entscheidung hat das Bundessozialgericht eine sinnvolle Fortentwicklung des Rechts vorgenommen. Bei dem zu entscheidenden Sachverhalt handelt es sich um eine in der Praxis häufig auftretende Fallkonstellation, die nunmehr geklärt ist. Für die Zukunft bleibt abzuwarten, ob das Urteil auch auf andere Bereiche übertragbar ist, in denen es um die Problematik der Kostentragung für nicht zeitgerecht verfügbare Weiterbehandlungsmöglichkeiten außerhalb der regulären Krankenhausbehandlung geht. 

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  Datum: 04.12.2019 10:59:58
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Umzug der Kanzlei für MedizinRecht
 

Umzug der Kanzlei für MedizinRecht

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Fachanwalt für Medizinrecht

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

hiermit darf ich Ihnen mitteilen, dass wir zum 01.12.2019 in andere Büroräumlichkeiten umziehen werden.

 

Die neue Adresse lautet:

 

Kanzlei für MedizinRecht

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Diether-von-Isenburg-Straße 9-11, 5. OG

55116  Mainz____________________________

 

Am Kurfürstlichen Schloss   

_______________________________________ 

Tel.   06131 / 6179890

Fax. 06131 / 6179899

 


 

Die E-Mail Adressen lauten wie bisher:

ra1@medizinrecht-ra-mohr.de

ra2@medizinrecht-ra-mohr.de

sekretariat@medizinrecht-ra-mohr.de

 

 

Wegen des Umzugs bitte ich zu beachten, dass wir telefonisch am 28.11. und 29.11.2019 nicht erreichbar sind. In dringenden Fällen können Sie sich jedoch an mich unter der Ihnen bekannten Mobilnummer wenden.

 

Vielen Dank.

  Datum: 21.11.2019 16:35:38
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Bürokratiemonster Voraberörterung und Präklusion
 

 

MDK-Reformgesetz

Voraberörterung und Präklusion

Handlungsempfehlung

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das MDK-Reformgesetz, das zum 01.01.2020 in Kraft tritt, wirft seine Schatten voraus.

 

Sachverhalt

 

Das MDK-Reformgesetz sieht einerseits zwingend eine einzelfallbezogene Erörterung mit den Krankenkassen vor Klageerhebung vor, andererseits auch einen Ausschluss von Einwänden und Tatsachenvorträgen, wenn sie nicht im Rahmen der einzelfallbezogenen Erörterung geltend gemacht worden sind.

 

Auch wenn die Selbstverwaltung auf Bundesebene den Auftrag hat, bis zum 30.06.2020 das Verfahren und die weiteren Einzelheiten zu regeln, gelten diese Vorschriften bereits für alle Klageverfahren, die gerichtlich ab 01.01.2020 anhängig gemacht werden. Der Auftrag an die Selbstverwaltung auf Bundesebene betrifft insoweit nur die Verfahrensregelungen und nicht das Erfordernis der einzelfallbezogenen Erörterung selbst. Unabhängig davon zeichnet sich ab 01.01.2020 ein Bürokratiemonster ab, bevor Sozialgerichtsklagen anhängig gemacht werden können.

 

Handlungsempfehlung

 

Ausgehend von diesem Sachverhalt kann nur der Rat gegeben werden, alle anstehenden Klagefälle bereits noch im Jahre 2019 anhängig zu machen, da das MDK-Reformgesetz erst ab 01.01.2020 gilt. Anderenfalls ist zu befürchten, dass bei einer Vielzahl von berechtigten Forderungen sich das Gericht darauf bezieht, es wären nicht alle Einwände bzw. der entsprechende Tatsachenvortrag erörtert worden.  In diese Falle sollten sich die Krankenhäuser nicht begeben.

 

Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung, insbesondere zu einem möglichst unbürokratischen Klageverfahren, da die verbleibende Zeit bis zum Ende des Jahres äußerst knapp ist. Entsprechende Erfahrungen haben wir bereits aufgrund der Klagewelle im letzten Jahr sammeln können.

 

  Datum: 20.11.2019 16:29:27
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flash-news
 

 

 

 

 

 

 

 

Mandantenrundschreiben

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RA Mohr – flash-news

 

Bundestag beschließt MDK-Reformgesetz

 

Die 12 wichtigsten Neuregelungen zur Abrechnung

 

 

 

 

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

der Bundestag hat am 07.11.2019 den Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein MDK-Reformgesetz in der vom Gesundheitsausschuss geänderten Fassung vom 06.11.2019 (BT-Drucks 19/14871) beschlossen.

 

 

 

Nachstehend werden die wichtigsten Neuregelungen für die Abrechnung und Abrechnungsprüfung aufgelistet.

 

 

 

1. Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen

 

   

 

Gegen Forderungen von Krankenhäusern für ab 01.01.2020 aufgenommene Patientinnen und Patienten kann nicht mehr aufgerechnet werden. Ausnahmen bestehen, wenn die Forderung der Krankenkassen vom Krankenhaus nicht bestritten wurde oder rechtskräftig festgestellt wurde. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können hierzu abweichende Regelungen treffen.

 

 

 

2. Ambulante Leistungen nach § 115b SGB V

 

 

 

Katalogleistungen, die vom Krankenhaus ambulant erbracht wurden, unterliegen nicht dem Prüfungsregime nach § 275c SGB V.

 

 

 

 

 

 3. Prüfungseinleitung nach § 275c SGB V (neu)

 

 

 

Die Frist zur Prüfungseinleitung beträgt nunmehr vier Monate nach Eingang bei der Krankenkasse und ist vom MD anzuzeigen, der für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist.

 

 

 

4. Prüfquote für das Jahr 2020

 

 

 

Die Prüfquote beträgt 12,5 % der im jeweiligen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung je Krankenkasse. Maßgeblich ist das Datum der Schlussrechnung.

 

 

 

5. Prüfquote ab dem Jahr 2021

 

 

 

Ab dem Jahr 2021 wird eine quartalsbezogene Prüfquote für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Die Höhe der Prüfquote richtet sich nach dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen im maßgeblichen Quartal.

 

 

 

Sie betragen bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen in Höhe von 60 % oder höher 5 %: bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen zwischen 40 % und unterhalb von 60 %: 10% bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 40 %: 15 %.

 

 

 

Die Prüfquote gilt nicht, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 20 % oder ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung besteht.

 

 

 

6. Strafzahlungen bei Rechnungsminderung im Jahr 2020

 

 

 

Das Krankenhaus hat neben der Rückzahlung des vom MD festgestellten Differenzbetrages einen Aufschlag zu zahlen (Strafzahlung). Dieser beträgt 10 % des festgestellten Differenzbetrages mindestens jedoch 300,00 €. Die Zahlung ist an die jeweilige Krankenkasse zu leisten. Ein Höchstbetrag besteht nicht.

 

 

 

7. Strafzahlungen bei Rechnungsminderung im Jahr 2021

 

 

 

Ab dem Jahr 2021 richtet sich der Aufschlag (Strafzahlung) nach dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen. Dieser Aufschlag ist neben der Rückzahlung des vom MD festgestellten Differenzbetrages zu zahlen.

 

 

 

Beträgt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen 60 % oder höher, ist kein Aufschlag zu zahlen. Beträgt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen weniger als 60 % bis zu 40 % ist ein Aufschlag in Höhe von 25 % der festgestellten Differenz zu zahlen. Beträgt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen weniger als 40 % bzw. besteht der Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung ist ein Aufschlag in Höhe von 50 % der festgestellten Differenz zu zahlen.

 

 

Der Gesetzgeber hat einen Mindestbetrag für den Aufschlag in Höhe von 300,00 € und einen Höchstsatz von 10 % des auf Grund der Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrag festgelegt. Der Mindestbetrag in Höhe von 300,00 € darf nicht unterschritten werden.

 

 

 

 8. Strukturprüfungen nach § 275d SGB V (neu)

 

 

 

Gesetzlich verankert wird nunmehr, dass die Einhaltung von Strukturmerkmalen in OPS-Codes vor der Abrechnung vom MD zu prüfen ist. Der MD stellt den Krankenhäusern nach der Begutachtung eine Bescheinigung aus, wenn er zu einer positiven Beurteilung kommt. Verneint er die Einhaltung der Strukturmerkmale erteilt er den Krankenhäusern einen Bescheid und stellt das Gutachten zur Verfügung. Die näheren Einzelheiten des Prüfungsverfahrens regelt der MD-Bund. Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, dürfen diese Leistungen ab dem Jahr 2021 nicht vereinbaren und nicht abrechnen.

 

 

 

Die vom MD erteilte Bescheinigung ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen anlässlich der Budgetvereinbarungen elektronisch zu übermitteln, erstmals zum 31.12.2020.

 

 

 

Es besteht eine Übergangsregelung. Können Krankenhäuser aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen die Bescheinigung erst nach dem 31.12.2020 vorlegen, dürfen bis zum Abschluss der Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbart und abrechnet werden.

 

 

 

9. Voraberörterung vor Klageerhebung

 

 

 

Vor Erhebung einer Klage ist zwingend eine Einzelfallerörterung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus durchzuführen. Dies ist Zulässigkeitsvoraussetzung für die Klage. Die Selbstverwaltung auf Bundesebene hat insoweit die Aufgabe, das Verfahren der einzelfallbezogenen Erörterung festzulegen. Diese Regelung ist bis zum 30.06.2020 zu treffen. Sie umfasst die Regelung von Fristen für die Erörterung, die Folgen von nicht fristgerechten Einwendungen oder eines nicht fristgerechten Tatsachenvortrags und die Dokumentation des Ergebnisses der Erörterung.

 

 

 

 10. Präklusion von Einwendungen/von Tatsachenvorträgen im Gerichtsverfahren

 

 

 

Die Krankenkassen und die Krankenhäuser sind von Einwendungen oder einem Tatsachenvortrag im Gerichtsverfahren ausgeschlossen, soweit sie nicht vorab erörtert worden sind oder Fristen versäumt wurden, die auf Bundesebene hierzu festgelegt wurden, wenn sie auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruhen.

 

 

 

11. Eine Krankenhausabrechnung, eine MD-Prüfung

 

 

 

Eine Korrektur einer gestellten Rechnung ist nicht mehr zulässig, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung einer MD-Prüfung oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist.

 

 

 

Nach Abschluss einer Einzelfallprüfung ist keine weitere Prüfung durch die Krankenkasse oder den MD vorgesehen.

 

Der Schlichtungsausschuss entscheidet innerhalb von acht Wochen nach Anrufung. Seine Entscheidungen sind zu veröffentlichen und gelten als Kodierregeln.

 

 Inhouseschulungen

 

 Sollten Sie den Wunsch haben, hierzu eine Inhouseschulung durchzuführen, stehe ich gerne zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich per E-Mail an folgende Adresse: ra1@medizinrecht-ra-mohr.de

 

 Mit freundlichen Grüßen

 

 

 

-Friedrich W. Mohr-

 

Rechtsanwalt

 

Fachanwalt für Medizinrecht

 

 

 

  Datum: 11.11.2019 08:30:53
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Der Begriff akutes Nierenversagen steht sowohl für eine akute Nierenschädigung als auch für eine akute Störung der Nierenfunktion, unabhängig davon, ob die Nierenfunktion geringfügig, stärker ausgeprägt oder vollständig reduziert ist. Bei der Kodierung e
 

 

NEUES AUS DER RECHTSPRECHUNG

 

 

 

Der Begriff akutes Nierenversagen steht sowohl für eine akute Nierenschädigung als auch für eine akute Störung der Nierenfunktion, unabhängig davon, ob die Nierenfunktion geringfügig, stärker ausgeprägt oder vollständig reduziert ist. Bei der Kodierung einer Nebendiagnose ist auf die zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden Difinition des ICD abzustellen.

 

SG Nürnberg, Urteil vom 25.07.2019, Az: S 7 KR 35/17

 

- akutes Nierenversagen, akute Störung der Nierenfunktion, Nebendiagnose N 17.91, Bestimmung Ausgangswert Serum-Kreatinin-Wert, wortgetreue Auslegung.

 

 

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

das SG Nürnberg befasste sich mit der Frage der Definition des akuten Nierenversagens (Nebendiagnose N 17.91) und mit der Frage, welche Definition des ICD zugrunde zu legen ist. Es entschied sich dafür, auf die zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung geltende Definition des ICD abzustellen. Gleichzeitig erkannte es, dass das akute Nierenversagen sowohl für eine akute Nierenschädigung als auch für eine akute Störung der Nierenfunktion steht. Es hat der Zahlungsklage des Krankenhauses daher stattgegeben.

 

 

 

Sachverhalt

 

 

 

In dem Krankenhaus der Klägerin wurde eine Patientin nach einem Kollaps bei Exsikkose als Notfall aufgenommen und anschließend vom 29.06.2015 bis zum 04.07.2015 stationär behandelt. Am Aufnahmetag wurde bei der Patientin ein Kreatinin-Wert von 1,58 mg/dl festgestellt, der wesentlich über dem Normwert von 0,51 bis 0,95 mg/dl lag. Am 01.07.2015 wurde dann ein Kreatinin-Wert von 1,03 mg/dl festgestellt.

 

 

 

Die Klägerin rechnete für die Krankenhausbehandlung die DRG K62A ab. Der von der beklagten Krankenkasse beauftragte MDK kam zur Auffassung, dass an Stelle der Nebendiagnose N17.91 (akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet, Stadium 1) die Nebendiagnose N19 (nicht näher bezeichnete Niereninssuffizienz) anzuwenden sei. Die Klägerin blieb bei ihrer Auffassung und reichte Klage ein.

 

 

 

 

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

 

Das SG Nürnberg vertrat die Auffassung, dass die Nebendiagnose N17.91 der Abrechnung zugrunde zu legen sei; dies führe zur Abrechnung der DRG K62A. Die wortlautgetreue Auslegung des Begriffs „akutes Nierenversagen“ müsse sich an den in medizinischen Fachkreisen eingebürgerten Begrifflichkeiten orientieren. Im März 2012 sind die internationalen KDIGO-Leitlinien der International Society of Nephrology zum akuten Nierenversagen veröffentlicht worden. Diese KDIGO-Leitlinien beziehen in die Definition sowohl die akute Nierenschädigung als auch die akute Nierenstörung mit ein. Entsprechend umfasse der deutsche Begriff akutes Nierenversagen sowohl eine akute Nierenschädigung als auch eine akute Störung der Nierenfunktion, unabhängig davon, ob die Nierenfunktion geringfügig, stärker ausgeprägt oder vollständig reduziert ist. Dabei stützt sich das SG Nürnberg auf den Kodierleitfaden Nephrologie-Version 2014 der Deutschen Gesellschaft Nephrologie, Seite 53.

 

Maßgeblich sei die Definiton des ICD zum Zeitpunkt der Behandlung der Patientin. Das Stadium 1 sei dort wie folgt definiert:

 

Stadium 1: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)“

 

 

 

Bei dem anzunehmenden Ausgangswert stellt das SG auf den Wert bei Entlassung ab, da keine früheren Werte aus der Zeit vor dem Krankenhausaufenthalt vorlagen. Der Rückgriff auf ein theoretisches Mittel wäre ungenauer und bilde die individuelle Situation bei der Patientin nicht ab. Am Aufnahmetag lag der Serum-Kreatinin-Wert bei 1,58 mg/dl, bei Entlassung bei 1,03 mg/dl. Somit habe durch die Störung der Nierenfunktion eine Erhöhung des Serum-Kreatinins um mehr als 50 % innerhalb von 7 Tagen stattgefunden. Es sei daher die Nebendiagnose N.17.91 zu kodieren. Dieser sei der speziellere Code als der vom MDK angesetzte Code N.19 (nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz).

 

 

 

Anmerkungen:

 

 

 

Das SG Nürnberg lässt sich von dem genauen Wortlaut des ICD-Codes N.17.91 leiten, der technische Kriterien für die Annahme des akuten Nierenversagens je nach Stadium vorgibt. Für die Definition des akuten Nierenversagens stellt das SG Nürnberg zu Recht auf die im März 2012 veröffentlichten KDIGO-Leitlinien ab und überträgt sie auf die deutsche Begrifflichkeit. Richtig ist auch der Ansatz, auf den ICD-Code abzustellen, wie er zum Zeitpunkt der Behandlung galt. Insoweit erteilt das SG Nürnberg den Ausführungen des BSG mit Urteil vom 23.06.2015 Az. B 1 KR 13/14 R eine Absage. Das BSG hatte zum Ausdruck gebracht, dass die Nebendiagnose N17.9 nicht kodiert werden könne, wenn die deutlich erhöhten Retentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbarer Folge der Exsikkose seien und neben der Volumentherapie keinen weiteren therapeutischen Aufwand bewirkt hätten. Diese Auslegung des BSG entspricht jedoch nicht der zum Zeitpunkt der Behandlung im Jahr 2015 geltenden Definition des ICD.

 

 

 

Mainz, den 31.10.2019

 

 

 

 

 

Friedrich W. Mohr

 

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

 

  Datum: 04.11.2019 08:57:45
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Die Implantation von Lungenvolumenreduktionsspulen (Coils) genügen nicht dem zu beachtenden Qualitätsgebot. Auch aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergibt sich kein Anspruch des Versicherten. Die NUB-Vereinbarung über eine solche Leistung beg
 

 

 

 

 

 

Die Implantation von Lungenvolumenreduktionsspulen (Coils) genügen nicht dem zu beachtenden Qualitätsgebot. Auch aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergibt sich kein Anspruch des Versicherten. Die NUB-Vereinbarung über eine solche Leistung begründet keinen Anspruch, sie regelt lediglich den Preis für das Zusatzentgelt.

 

 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az. B1 KR 2/19 R

 

- Implantation von Coils, Qualitätsgebot, NUB-Vereinbarung, Zusatzentgelt -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

im vorliegenden Fall musste das BSG entscheiden, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Vergütung von Lungenvolumenreduktionsspulen (Coils) hat. Das BSG verneinte einen Anspruch, da die Implantation von Coils nicht dem zu beachtenden Qualitätsgebot entspricht.

 

 

 

Sachverhalt

 

 

 

Das klagende Krankenhaus implantierte bei einem Patienten endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen-Coils). Der Patient litt an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Die Behandlung erfolgte im Zeitraum vom 09. bis 15.07.2013. Für die Coils hatte die Klägerin mit den Krankenkassen eine NUB-Vereinbarung über das entsprechende Zusatzentgelt abgeschlossen.

 

 

 

Die Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch später den gezahlten Betrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung. Das LSG gab der Zahlungsklage statt, da die angewandte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative habe.

 

 

 

Auf die Revision der Beklagten Krankenkasse hob das BSG das LSG-Urteil auf.

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

 

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Daraus ist erkennbar, dass das BSG davon ausgeht, dass die Implantation von Coils nicht dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V verankerten Qualitätsgebot entspricht. Auch eine grundrechtsorientierte Leistungsauslegung führe zu keinem Anspruch des Versicherten auf Implantation von Coils. Aus einer NUB-Vereinbarung könne kein Anspruch des Versicherten entstehen, da diese nur eine preisrechtliche Komponente beinhalte.

 

 

 

Anmerkungen:

 

 

 

Das BSG stützt sich in seinem Urteil auf das allgemein umschriebene Qualitätsgebot in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Aus dem vorliegenden Terminsbericht lässt sich nicht erkennen, aus welchen Gründen der Senat die Implantation von Coils als nicht mit dem Qualitätsgebot für vereinbar hält. Zweifel an der Entscheidung treten bereits deshalb auf, weil § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch verlangt, den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Das BSG bleibt im Übrigen seiner Auffassung treu, wonach aus NUB-Vereinbarungen kein Anspruch auf Erbringung der Leistung hergeleitet werden kann. (siehe hierzu BSG-Urteil vom 19.12.2017, Az. B1 KR 17/17 R).

 

 

 

Es bleibt abzuwarten, wie die schriftlichen Urteilsgründe, die noch nicht vorliegen, ausfallen.

 

 

 

 

 

 

  Datum: 31.10.2019 16:56:05
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Newsletter Vorabprüfung der Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit
 

 

Krankenhäuser sind bei planbaren Krankenhausbehandlungen nicht gehindert, die Versicherten zu einer Vorabprüfung der Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit durch die Krankenkasse zu veranlassen. Eine Verpflichtung der Krankenhäuser, eine vorherige Kostenübernahmeerklärung einzuholen, besteht jedoch nicht.

 

SG Dresden, Urteil vom 26.06.2019, Az.: S 25 KR 1284/19 (nicht rechtskräftig)

 

 - Vorabprüfung, Kostenübernahmeerklärung, Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit, planbare Krankenhausleistungen, Multimodale Schmerztherapie -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in bestimmten Fallkonstellationen gehen die Krankenhäuser ein hohes wirtschaftliches Risiko ein, wenn im Vorfeld nicht bereits feststeht, dass die Krankenkasse auch die notwendigen Krankenhausbehandlungskosten übernimmt. Dies betrifft im Regelfall planbare Krankenhausbehandlungen. Vorliegend hat das Krankenhaus den Weg gewählt, die Versicherten anzuhalten, eine Vorabprüfung vor Aufnahme durch die Krankenkasse durchzuführen. Das SG Dresden hat im vorliegenden Fall bezogen auf einen bestimmten Leistungsbereich dem Feststellungsbegehren des Krankenhauses Rechnung getragen.

 

Sachverhalt

 

Nachdem eine Krankenkasse in einer Vielzahl von Fällen, die stationäre Schmerzbehandlungen betreffen, die Begleichung der Rechnung verweigert hatte, ging das Krankenhaus dazu über, von den Versicherten eine formularmäßige Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vor Durchführung der Krankenhausbehandlung zu verlangen. Dies betraf insbesondere die Multimodale Schmerztherapie (OPS 8-918) sowie nichtoperative Interventionen bei Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (OPS 8-910), die planbare Behandlungen darstellen.

 

Die beklagte Krankenkasse weigerte sich in zahlreichen Fällen, die gewünschte formularmäßige Kostenübernahmeerklärung abzugeben. Gegenüber den Versicherten äußerte sich die Krankenkrasse diesbezüglich, dass eine Vorabprüfung durch die Krankenkasse bzw. den MDK nicht vorgesehen sei und durch das Krankenhaus auch nicht eingefordert werden könne. Das Risiko einer Fehleinschätzung könne das Krankenhaus nicht an Versicherte oder die Krankenkasse delegieren. Gegenüber der Klägerin forderte die Krankenkasse zur Unterlassung auf.

 

Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage gegen die Krankenkasse mit dem Antrag festzustellen, dass es berechtigt sei, von den Versicherten der Beklagten vor der Aufnahme zur geplanten stationären Schmerzbehandlung eine Erklärung der Krankenkasse über die Anerkennung der stationären Behandlungsbedürftigkeit zu verlangen.

 

Das Sozialgericht Dresden gab der Feststellungsklage statt.

 

Entscheidungsgründe

 

In der umfangreichen Begründung des SG Dresden wird als Kernsatz herausgestellt, dass § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V vom Grundsatz der vorherigen Bewilligung von Leistungen durch die Krankenkasse geprägt ist. Dies gelte auch für die Krankenhausbehandlung. Auf der anderen Seite setzt die Krankenhausbehandlung nicht zwingend eine Bewilligung der Krankenkasse voraus. Bei bestimmten Fallkonstellationen – wie hier – könne jedoch eine Vorabbewilligung der Krankenhausleistung in Betracht gezogen werden. Rechte der beklagten Krankenkasse stünden dem nicht entgegen. Die Vorabentscheidung der Krankenkasse über den Leistungsanspruch komme nur bei zeitlich planbaren Krankenhausbehandlungen in Betracht.

 

Für diese Rechtsauffassung spreche auch, dass die Entscheidungsgewalt darüber, ob stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich sei, ausschließlich bei der Krankenkasse liege. Die Prüfungspflicht des aufnehmenden Krankenhauses nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V stehe einer Vorabprüfung nicht im Wege. Stelle der aufnehmende Krankenhausarzt zwar stationäre Behandlungsbedürftigkeit fest, erwarte er aber, dass möglicherweise die Krankenkasse oder der MDK zu einem gegenteiligen Ergebnis komme, so müsse es dem Krankenhaus möglich sein, eine Vorabprüfung durch die Krankenkasse zu bewirken.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des SG Dresden betrifft eine besondere Fallkonstellation. Die Multimodale Schmerztherapie kann nur bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen stationär erbracht werden. Hierzu gibt es inzwischen Konsenspapiere der Schmerztherapeutischen Fachgesellschaften, die Voraussetzungen für die stationäre Krankenhausbehandlung formuliert haben. Die Beurteilung, ob eine stationäre Schmerztherapie angezeigt ist, ist daher nicht einfach zu treffen und es ist auch nicht auszuschließen, dass die Krankenkasse zu einer anderen Auffassung kommt und eine ambulante Behandlung für ausreichend erachtet. Insoweit bestehen bei der Indikationsstellung besondere Schwierigkeiten und die Krankenhäuser gehen ohne Vorabprüfung durch die Krankenkasse ein erhebliches finanzielles Risiko ein. Die Vorgehensweise, die das SG Dresden für rechtmäßig erachtet hat, bietet sich daher für planbare Krankenhausbehandlungen an.

 

Allerdings führt das SG Dresden am Ende der Urteilsbegründung auch an, dass die Krankenkasse nicht gehindert sei, im Nachhinein die Zahlung einer Vergütung einer stationären Behandlung zu verweigern, wenn im Rahmen der Abrechnungsprüfung Umstände zu Tage treten, welche bei Abgabe der Kostenübernahmeerklärung nicht berücksichtigt werden konnten, die aber für die Ärzte des Krankenhauses erkennbar gewesen seien und einer stationären Aufgabe entgegengestanden hätten. Es ist daher bei dem Verlangen der Vorabprüfung durch die Krankenkasse darauf zu achten, dass der vollständige Erkenntnisstand zur Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung offenbart wird.

  Datum: 18.10.2019 09:22:25
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Newsletter Veranstaltungshinweis
 

 

Veranstaltung Kaysers Consilium GmbH am 05.11.2019

 

G-DRG-Update 2020 und MDK-Reformgesetz (Aktueller Stand)

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

ich möchte Sie auf eine aktuelle Veranstaltung von Kaysers Consilium am 05.11.2019 aufmerksam machen.

 

Herr Dr. med. H.-G. Kaysers wird Sie auf den aktuellen Stand des G-DRG Systems 2020 (insbesondere zur Ausgliederung der Pflege) bringen.

 

Ich selbst werde über das MDK-Reformgesetz mit gravierenden Auswirkungen ab dem 01.01.2020 referieren. Hierzu werden Handlungsempfehlungen für die Teilnehmer an der Veranstaltung gegeben.

 

Bitte melden Sie sich direkt bei Kaysers Consilium an. Die Teilnehmeranzahl ist begrenzt und richtet sich nach dem Eingang der Anmeldung (die früheren Termine sind bereits ausgebucht). Den Flyer sowie das Anmeldeformular finden Sie hier.

 

 

 

  letzte Änderung: 04.11.2019 15:21:20
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Eine Fallzusammenführung ist unzulässig, wenn die DRG-Fallpauschale bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs ausdrücklich als Ausnahme gekennzeichnet wurde. Ist dies der Fall, besteht kein Raum zur Anwendung des Wirt
 

 

Eine Fallzusammenführung ist unzulässig, wenn die DRG-Fallpauschale bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs ausdrücklich als Ausnahme gekennzeichnet wurde. Ist dies der Fall, besteht kein Raum zur Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V im konkreten Einzelfall.

 

 

 

Sächsisches LSG, Urteil vom 13.02.2019, Az: L1 KR 315/14 – rechtskräftig -

 

- Fallsplitting, Fallzusammenführung, Fallpauschalenvereinbarung, Wirtschaftlichkeitsgebot –

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

Krankenkassen berufen sich häufig auf das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 Abs. 1 SGB V und verlangen eine Fallzusammenführung, auch wenn die konkreten Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) nicht erfüllt sind oder sogar Ausnahmen hiervon vorsehen. Dem hat das Sächsische LSG mit überzeugender Begründung widersprochen und die beklagte Krankenkasse zur Bezahlung der Rechnungen verurteilt.

 

 

 

Sachverhalt

 

 

 

Das klagende Krankenhaus hatte eine Patientin im Zeitraum vom 26.04. bis 30.04.2010 (erster Krankenhausaufenthalt) und anschließend vom 07.05. bis 27.05.2010 (zweiter Krankenhausaufenthalt) behandelt. Der 1. Krankenhausaufenthalt erfolgte zur Diagnostik einer in einem CT-Befund aufgefallenen Raumforderung im Bereich des linken Lungenoberlappens. Neben EKG- und Laborbefunden wurden eine PET-CT Untersuchung, eine Untersuchung der Lungenfunktion und eine Bronchoskopie durchgeführt. Bei der Patientin wurde ein Lungenkarzinom festgestellt und die Indikation zur Operation gestellt. Es wurde daher die stationäre Wiederaufnahme zur Oberlappenresektion für den 07.05.2010 geplant.

 

 

 

Planmäßig wurde die Patientin am 07.05.2010 wieder aufgenommen. Die Lungenoberlappenresektion wurde durchgeführt und die Patientin nach weiteren Behandlungsmaßnahmen am 27.05.2010 entlassen.

 

 

 

Für den 1. Krankenhausaufenthalt stellte das Krankenhaus die DRG E 71B in Höhe von 1.803,36 € und für den 2. Krankenhausaufenthalt die DRG E01B in Höhe von 10.857, 46 € in Rechnung.

 

 

 

Die Krankenkasse beauftragte den SMD mit der Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass beide Krankenhausaufenthalte in eine Fallpauschale zusammenzuführen seien. Die Krankenkasse berief sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und rechnete den klageweise geltend gemachten Betrag mit unstreitigen Rechnungen auf.

 

 

 

Das Krankenhaus berief sich darauf, dass die DRG E71B laut Fallpauschalenkatalog von einer Fallzusammenführung ausgeschlossen sei.

 

 

 

Die angerufenen Sozialgerichte gaben dem Krankenhaus Recht.

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

 

Das LSG wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Es stützt sich dabei vorliegend auf die Regelung in § 2 Abs. 2 Satz 1 und 2 FPV. § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV findet zwar grundsätzlich Anwendung, da eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des 1. Krankenhausaufenthaltes erfolgt ist und innerhalb der gleichen MDC eine medizinische Partition (E71B) und eine operative Partition (E01B) vorgelegen habe. Allerdings sei die Fallzusammenführung und Neueinstufung unzulässig, da die DRG E71B in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs als Ausnahme von der Wiederaufnahme gekennzeichnet sei. Nach der Fußnote 4 erfolgt dann keine Fallzusammenführung.

 

 

 

Diese Ausnahmeregelung von der Fallzusammenführung sei eine pauschalierende Regelung, die unabhängig davon anzuwenden sei, ob die Unterbrechung der Krankenhausaufenthalte im konkreten Fall medizinisch gerechtfertigt sei. Diese Regelung basiere auf § 17b Abs. 1 Satz 2 HS2 KHG. Danach seien die Vertragsparteien auf Bundesebene ermächtigt, in der Fallpauschalenvereinbarung Generalisierungen, Pauschalierungen und Standardisierungen vorzunehmen. Besonderheiten, die im Tatsächlichen durchaus bekannt sind, dürfen dabei generalisierend vernachlässigt werden, auch wenn dies naturgemäß zu Lasten der Einzelfallgerechtigkeit geht. Es ist daher kein weiterer Raum für die Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots im konkreten Einzelfall, wenn die FPV Ausnahmeregelungen zur Fallzusammenführung normiere.

 

 

 

Anmerkungen:

 

 

 

Das Urteil des Sächsischen LSG ist überzeugend begründet worden. Es geht von der Ermächtigungsnorm für die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG aus. Danach haben die Vertragsparteien auf Bundesebene einen auch von den Gerichten zu beachtenden Spielraum zur Gestaltung des DRG-Systems. Dabei haben sie sich von Gesetzes wegen bei der Ausgestaltung der Abrechnungsbestimmungen u. a. „an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen“ zu orientieren.

 

 

 

Nach diesen grundsätzlichen Erwägungen ist daher davon auszugehen, dass die Regelungen über eine Fallzusammenführung und deren Ausnahmen dem Wirtschaftlichkeitsgebot auf einer der Abrechnung vorgeschaltenden Ebene bereits Rechnung tragen. Wird damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot bereits immanent Rechnung getragen, verbleibt auf der Ebene des Einzelfalls kein Raum zur Prüfung des Wirtschaftlichkeitsgebots.

 

 

 

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die bisherige Rechtsprechung des BSG zum Fallsplitting keine Fälle umfasste, bei denen die Fallzusammenführung im DRG-Fallpauschalenkatalog ausdrücklich ausgeschlossen wurde.

 

 

 

Das Urteil des LSG entspricht in seinen herausgestellten Grundsätzen der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG, die durch das PpSG eingeführt wurden. Diese Vorschrift lautet:

 

 

 

„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“.

 

 

 

In der Gesetzesbegründung wird hierzu zum Ausdruck gebracht, dass es sich um eine Klarstellung handelt.

 

 

 

Mainz, den 06.09.2019

 

 

 

 

 

Friedrich W. Mohr

 

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

 

  Datum: 12.09.2019 09:50:17
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Newsletter § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung
 

 

 

Newsletter  § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung

 

 

 § 7 Abs. 5 der PrüfvV stellt für den Lauf der Frist ausschließlich ab auf die Einleitung des MDK-Prüfverfahrens. Eine Verkürzung dieser Frist etwa für den Fall, dass die MDK- Prüfung bereits vor Ablauf der Fünfmonatsfrist beendet worden ist, findet sich hingegen in der PrüfvV nicht.

 

 

 Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 17.07.2019, Az.: S 1 KR 360/18

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 zu der umstrittenen Frage, ob die Fünfmonatsfrist gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV verkürzt wird, sofern die MDK-Prüfung bereits vor Ablauf beendet ist, hat das Sozialgericht für das Saarland jetzt Stellung genommen.

 

 

 Sachverhalt

 

Die Beteiligten stritten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

 

 

 

Die beklagte Krankenkasse hatte im Verfahren vorgetragen, dass eine Korrektur/Ergänzung von Datensätzen unter Berücksichtigung von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung dann nicht mehr möglich sei, wenn die MDK-Prüfung vor Ablauf der dort geregelten Fünfmonatsfrist bereits abgeschlossen ist und verweigerte die Zahlung.

 

 

 Entscheidungsgründe

 

§ 7 Abs. 5 der PrüfvV stellt nach Auffassung des Sozialgerichts für den Lauf der Frist ausschließlich ab auf die Einleitung des MDK-Prüfverfahrens. Eine Verkürzung dieser Frist etwa für den Fall, dass die MDK-Prüfung bereits vor Ablauf der Fünfmonatsfrist beendet worden ist, findet sich hingegen in der PrüfvV nicht.

 

 Erst in der zum 1.1.2017 in Kraft getretenen PrüfvV findet sich nunmehr in § 7 Abs. 5 Satz 3 erstmals eine weitere Einschränkung der nachträglichen Korrektur/Ergänzung von Datensätzen. Diese sei nur dann vom MDK in die Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolge; sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf dieser Frist beendet sein, sei eine Korrektur/Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. Diese Vereinbarung jedoch gelte gemäß ihres § 13 nur für die Überprüfung der Abrechnung bei Patienten, die ab dem 1.1.2017 stationär aufgenommen worden sind.

 

 

 

Anmerkung:

 

Das Sozialgericht orientiert sich bei seiner Entscheidung zu Recht streng am Wortlaut der Norm und schafft damit Klarheit hinsichtlich dieser bislang streitigen Rechtsfrage. Zu beachten ist, dass die obigen Ausführungen für alle Behandlungen vor dem 01.01.2017 gelten. Danach gilt die vorstehend beschriebene Regelung von § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV.

 

 

 

Mainz, den 19.08.2019

 

 

 

 

 

-Mohr-

 

Fachanwalt für Medizinrecht

 

  letzte Änderung: 05.09.2019 14:31:49
 
Hypoglykämie ist eine Komplikation, die nicht in der Verschlüsselung der Entgleisung des Diabetes mellitus aufgeht. Dementsprechend ist die 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM im vorliegenden Fall mit 7 zu verschlüsseln (mit multiplen Komplikatione
 

 

Hypoglykämie ist eine Komplikation, die nicht in der Verschlüsselung der Entgleisung des Diabetes mellitus aufgeht. Dementsprechend ist die 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM im vorliegenden Fall mit 7 zu verschlüsseln (mit multiplen Komplikationen).

 

 

 

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.06.2019, Az. L 11 KR 1649/17

 

 

 

- Diabetes mellitus Typ 1, Hypoglykämie, multiple Komplikationen, Kodierung 4. Stelle Kategorie E10, Verschlüsselung, Entgleisung Diabetes mellitus -

 

 

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

bei einem entgleisten Diabetes mellitus bestreiten die Krankenkassen häufig die Verschlüsselung der Hypoglykämie, da sie die Auffassung vertreten, dies stelle keine Komplikation dar mit der Folge, dass die 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM nicht mit der Ziff. 7 zu verschlüsseln sei. Dies führt dann zu einer niedriger bewerteten DRG.

 

 

 

Das LSG Ba-Wü. hat nunmehr Klarheit geschaffen, wonach die Hypoglykämie als Komplikation zu verschlüsseln ist.

 

 

 

Sachverhalt

 

 

 

Das beklagte Krankenhaus behandelte eine Patientin vom 26.04. bis 06.05.2011 wegen eines primär insulinabhängigen Diabetes mellitus Typ 1. Als Hauptdiagnose wurde E10.73 ICD-10-GM verschlüsselt. Auf dieser Grundlage wurde die DRG K60D abgerechnet, die die Krankenkasse zunächst beglich.

 

 

 

Die klagende Krankenkasse schaltete den MDK ein, der die Auffassung vertrat, die 4. Stelle sei mit Ziff. 9 (ohne Komplikationen) zu verschlüsseln. Die Krankenkasse legte daher der Abrechnung die niedriger bewertete DRG K60E zugrunde und forderte den Betrag in Höhe von 622,10 € zurück.

 

 

 

Da das Krankenhaus die Erstattung verweigerte, erhob die Krankenkasse Klage beim SG. Sowohl die I. als auch die II. Instanz gaben dem Krankenhaus Recht.

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

 

Das LSG hat festgestellt, dass die 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM mit der Ziff. 7 zu verschlüsseln ist. Bei der Hypoglykämie handelt es sich um eine Komplikation. Zur Begründung stellt das LSG Ba.-Wü. darauf ab, dass bereits aus der Ziff. 6 der Kategorie E10 hervor gehe, dass die Hypoglykämie eine näher bezeichnete Komplikation darstelle. Die Hypoglykämie gehe auch nicht in der 5. Stelle des Codes auf (Ziff. 1: als entgleist bezeichnet). Nicht jede Entgleisung des Diabetes mellitus stelle eine Hypoglykämie dar. Eine Difinition der Entgleisung an Hand bestimmter Grenzwerte sei nicht vorgegeben.

 

 

 

Da eine weitere Komplikation aufgrund einer diabetischen Nephropathie vorliege, sei eine multiple Komplikation zu verschlüsseln. Das Krankenhaus habe daher zu Recht die DRG K60D abgerechnet.

 

 

 

Anmerkung:

 

 

 

Im Streit war die Verschlüsselung der 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM. Die 4. Stelle wird mit der Ziff. 7 verschlüsselt, wenn multiple Komplikationen vorliegen.

 

 

 

Bei der Hypoglykämie handelt es sich um eine verminderte Konzentration von Glukose unter einem dem jeweiligen Lebensalter entsprechenden Wert. Sie stellt als Unterzuckerung eine Akutkomplikation infolge der Therapie des Diabetes mellitus dar.

 

 

 

Zu Recht stellt das LSG streng auf den Wortlaut der Kategorie E10 des ICD-10-GM ab. Bereits in der Ziff. 6 der 4. Stelle ist die Hypoglykämie als Komplikation aufgeführt. Die weiteren Erwägungen des MDK, der entgleiste Diabetes mellitus enthalte bereits die Komplikation, ist daher nicht haltbar. Nach den DKR sind mögliche Komplikationen an 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM zu verschlüsseln. Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen, ohne das die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist bei E10 die 4. Stelle mit 7 zu kodieren.

 

 

 

Mainz, den 22.08.2019

 

 

 

 

 

 

 

Friedrich W. Mohr

 

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

 

  Datum: 26.08.2019 13:03:53
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Newsletter High-Flow-Nasenkan�¼le
 

 

 

 

Die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) zählt nicht als Beatmungszeit gemäß der DKR 1001 h (2009) bzw. gem. der DKR 1001l (2017). Die HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der vorgenannten Kodierregel.

 

 

 

BSG, Urteile vom 30.07.2019, Az.: B1 KR 13/18 R und B1 KR 11/19 R

 

- Beatmungsstunden, High-Flow-Nasenkanüle (HFNC), maschinelle Beatmung, Entwöhnung, DKR 1001h (2009), DKR 1001l (2017) -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Anwendung der DKR 1001h (2009) bzw. DKR 1001l (2017) ist zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen umstritten, insbesondere bei Einsatz der HFNC-Therapie. Auch die Vorinstanzen haben dies unterschiedlich beurteilt. Das BSG hat nunmehr in zwei Fällen entschieden, dass die HFNC-Therapie keine maschinelle Beatmung darstellt. Die entsprechende Beatmungszeit zählt nicht als Beatmungsstunden im Sinne der vorgenannten Kodierregeln.

 

 Sachverhalt

 

 Im ersten Fall (BSG B1 KR 13/18 R) wurde ein Frühgeborenes u. a. auf der Neugeborenen-Intensivstation im Jahr 2009 von Geburt an beatmet. Es wurde zunächst 72 Stunden mittels Atemmaske versorgt und anschließend erhielt es 33 Stunden Atemluft mit Hilfe einer HFNC. Da nach Auffassung des Krankenhauses das Frühgeborene mehr als 95 Stunden beatmet wurde, rechnete es die DRGP 03 C ab. Dem gegenüber vertrat die Krankenkasse die Auffassung, die Atemunterstützung mittels HFNC sei nicht als Beatmungsstunden anzusehen. Sie vergütete daher die niedriger bewertete DRG P 64 Z.

 

 Im zweiten Fall wurde ein Kind wegen akuter Bronchitis zeitweise auf der Kinder-Intensivstation im Jahr 2017 behandelt. Es wurde von Anfang an mit Hilfe einer HFNC über Brille beatmet. Das Krankenhaus kodierte diese Zeit als Beatmungszeit mit 66 Beatmungsstunden und rechnete die DRG E 40 C ab. Dem gegenüber verwies die Krankenkasse darauf, dass die Beatmungsstunden bei Atemunterstützung durch HFNC nicht zählen und legte daher ihrer Zahlung die niedriger bewertete DRG E 70 A zugrunde.

 

 Im ersten Fall gaben die Vorinstanzen der Klage statt, im zweiten Fall wurde die Klage abgewiesen.

 

 Entscheidungsgründe

 

 In beiden Fällen gab das BSG den Krankenkassen Recht. Nach Auffassung des BSG stellt die HFNC keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierregel DKR 1001h (2009) bzw. DKR 1001l (2017) dar. Es begründet die Entscheidung damit, dass die HFNC weder eine maschinelle Beatmung darstellt noch einer maschinellen Beatmung gleichgesetzt werden kann. Die Kodierregel setze voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert werde oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolge. Die Therapie mittels HFNC erfülle nicht diese Voraussetzungen, da sie (lediglich) über die Nasenbrille mit Schläuchen einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher appliziere, der in den Nasen-Rachen-Raum geleitet werde.

 

Das Urteil B 1 KR 11/19 R ist beigefügt

 

  letzte Änderung: 11.09.2019 16:29:21
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Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung
 

 

Nach der Prüfverfahrensvereinbarung ist es zulässig, mit Forderungen aufzurechnen, die in einer Sammelüberweisung mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag aufgeführt sind. Dabei findet die Tilgungsreihenfolge gem. § 366 Abs. 2 BGB Anwendung.

BSG, Urteil vom 30.07.2019 Az.: B 1 KR 31/18

 

 - Aufrechnung, § 9 PrüfVV, Sammelüberweisung, Bestimmung der Tilgungsreihenfolge -

 

 Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 seit einigen Jahren ist die Frage umstritten, ob die Krankenkassen mit Forderungen, die in einer Sammelüberweisung aufgeführt sind, aufrechnen können oder verpflichtet sind, den Leistungsanspruch und den Erstattungsanspruch genau anzugeben. Das BSG hat nunmehr entschieden, dass die Aufrechnung im Rahmen einer Sammelüberweisung zulässig ist.

 

 Sachverhalt

 

 Die beklagte Krankenkasse machte auf der Grundlage einer MDK-Prüfung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 830,23 € für eine Krankenhausbehandlung im Jahr 2016 geltend. Sie verrechnete diesen Betrag im Rahmen einer Sammelüberweisung. Die Sammelüberweisung umfasste Rechnungsbeträge des Krankenhauses sowie Erstattungsforderungen der beklagten Krankenkasse aus über 60 Behandlungsfällen. Angegeben war in der Sammelüberweisung jeweils das Entlassdatum, die Fall- und Rechnungsnummer sowie der konkrete Betrag.

 

 Die Vorinstanzen vertraten die Auffassung, dass die Aufrechnungserklärung nicht der Regelung in § 9 Satz 2 PrüfVV entspreche, da die Krankenkasse den Leistungsanspruch nicht genau benannt habe. Die PrüfVV schließe die Regelung in § 366 Abs. 2 BGB aus.

 

 Entscheidungsgründe

 

 Das BSG vertritt im Gegensatz zu den Vorinstanzen die Auffassung, dass kein Verstoß gegen § 9 Satz 2 PrüfVV vorliegt. Die dort geforderte genaue Benennung des Leistungsanspruchs sei durch die Sammelüberweisung erfolgt. Diese habe sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie den konkreten Zahlbetrag ausgewiesen. Die Tilgungsreihenfolge ergäbe sich aus § 366 Abs. 2 BGB. Die PrüfVV schließe die Anwendung von § 366 BGB nicht aus.

 

 Anmerkung:

 

 Das Urteil des BSG überrascht. § 9 Satz 2 PrüfVV bestimmt ausdrücklich, dass „der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen“ ist. Damit wird der Krankenkasse ein Bestimmungsrecht bei der Aufrechnung eingeräumt. Mit seinem Urteil löst sich das BSG von der konkreten Regelung in § 9 Satz 2 PrüfVV und geht davon aus, dass die PrüfVV den Krankenkassen nicht das Recht einräumen wollte, die Forderungen einseitig und endgültig zu bestimmen. Eine nähere Begründung hierfür wird vom BSG nicht angeführt. Letztlich führt auch die Auffassung des BSG dazu, dass die Krankenkasse einseitig und endgültig die Forderungen bestimmt, gegen die aufgerechnet werden, wobei die Grundlage hierfür die Sammelüberweisung darstellt. Die Tilgungsreihenfolge ergibt sich dann per Gesetz aus § 366 Abs. 2 BGB. Dabei wird zunächst die fällige Schuld getilgt.

 

 Zum besseren Verständnis werden hier die Regelungen in § 9 PrüfVV a. F. und § 366 Abs. 2 BGB wiedergegeben. 

 

§ 9 PrüfVV a. F. (01.09.2014)

Zahlungs- und Aufrechnungsregeln

 

 

Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.

 

 (Anmerkung: Die PrüfVV zum 01.01.2017 enthält in § 10 auch die vorstehende Regelung

 

§ 366 Abs. 2 BGB

Anrechnung der Leistung auf mehrere Forderungen

 

 

(2) Trifft der Schuldner keine Bestimmung, so wird zunächst die fällige Schuld, unter mehreren fälligen Schulden diejenige, welche dem Gläubiger geringere Sicherheit bietet, unter mehreren gleich sicheren die dem Schuldner lästigere, unter mehreren gleich lästigen die ältere Schuld und bei gleichem Alter jede Schuld verhältnismäßig getilgt. 

 

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Ergeben sich aus den schriftlichen Urteilsgründen ergänzende Informationen, werde ich hierüber berichten.

 

 

 

  letzte Änderung: 09.08.2019 11:52:20
 
Renale Denervation
 

 

Die renale Denervation entspricht dem Qualitätsgebot der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 SGB V.

 

Darüber hinaus weist die renale Denervation  das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative im Sinne des § 137c  Abs. 3 SGB V auf. 

 

SG Fulda, Urteil vom 14.02.2019, Az.: S 4 KR 77/15 (nicht rechtskräftig) 

 

-  renale Denervation, OPS 8-83c.50B, Qualitätsgebot §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 SGB V, Qualitätsanforderungen i.S.v. § 137c Abs. 3 SGB V, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative - 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

das Sozialgericht Fulda hat sich mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus im Jahr 2013 eine renale Denervation zu Lasten der Krankenkasse durchführen durfte. Dies hat das Sozialgericht Fulda bejaht. 

 

Sachverhalt 

 

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte im Jahr 2013 einen 80jährigen Patienten stationär und führte u. a. eine renale Denervation durch. Für die Krankenhausbehandlung stellte das klagende Krankenhaus der beklagten Krankenkasse die DRG F59A in Höhe von insgesamt 7.020,47 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst. 

 

Im November 2014 verrechnete die beklagte Krankenkasse einen Betrag in Höhe von 4.527,91 € mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses mit der Begründung, dass der OPS 8-83c50B (Andere perkutan-transluminale Gefäßintervention: Operation über die A. renalis: Radiofrequenzablation) zu streichen sei. Die beklagte Krankenkasse berief sich hierbei auf ein MDK-Gutachten. 

 

Im Klageverfahren holte das Sozialgericht Fulda ein Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständige kam zum Ergebnis, dass bei dem Patienten die medikamentöse Therapie zur Blutdrucksenkung als ausgereizt angesehen werden könne. Aufgrund des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos des Patienten und da konservative Maßnahmen ausgeschöpft gewesen seien, sei im vorliegenden Fall die Durchführung einer renalen Denervation als ultima ratio zu rechtfertigen gewesen. 

 

Entscheidungsgründe 

 

Das Sozialgericht Fulda hat die ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses bestätigt. 

 

Das Sozialgericht hat festgestellt, dass es sich bei der streitgegenständlichen renalen Denervation um eine (relativ) neue Behandlungsmethode des (therapieresistenden) Bluthochdrucks handelt. In verschiedenen Studien sei gezeigt worden, dass die renale Denervation bei einigen Patienten mit einer unkontrollierten Hypertonie zu einer deutlichen Senkung auch des Langzeitblutdruckes führen konnte. In Konsequenz hieraus habe die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg mit Antrag vom 30.12.2010 bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Methodenbewertung gem. § 135 Abs. 1 SGB V beantragt. Dabei wurde insbesondere auf die Ergebnisse der Symplicity HTN-3 Studie Bezug genommen. 

 

Daraufhin leitete der G-BA mit Beschluss vom 24.11.2011 die beantragte Methodenbewertung ein. 

 

Zeitgleich wurde ein Konsensuspapier veröffentlicht, in dem eine positive Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie und der Deutschen Hochdruckliga zum Einsatz der renalen Denervation unter bestimmten (auch) patientenbezogene Bedingungen abgegeben wurde. 

 

Das Sozialgericht geht daher davon aus, dass auf der Basis der damaligen Studienlage und der Einschätzung der betroffenen Fachgesellschaften eine übereinstimmende Erkenntnislage bestand, die dem Qualitätsgebot im Sinne der ständigen Rechtsprechung des BSG entsprach.

 

Auch in neusten Untersuchungen konnte die Wirksamkeit der renalen Denervation (erneut) nachgewiesen werden. 

 

Lediglich ergänzend hat das SG unter Verweis auf § 137 c SGB V ausgeführt, dass Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt sind, die aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen sind (so LSG Stuttgart vom 11.12.2018 - L 11 KR 206/18; a. A. BSG, Urteil  vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R). 

 

Anmerkung: 

 

Das Sozialgericht Fulda hat sich eingehend mit der wissenschaftlichen Erkenntnislage zur renalen Denervation zur Behandlung des Bluthochdrucks befasst. mit dem Ergebnis, dass Krankenhäuser die renale Denervation zu Lasten der Krankenkassen durchführen dürfen. Die renale Denervation entspricht mach Auffassung des SG Fulda dem Qualitätsgebot der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 SGB V.   

 

Würde man dies verneinen, hätte das Krankenhaus dennoch einen Vergütungsanspruch, da die streitgegenständliche Behandlungsmethode der renalen Denervation das Potential für eine  erforderliche Behandlungsalternative bietet. Das Sozialgericht Fulda bringt damit zum Ausdruck, dass das BSG (Urteil  vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R) mit seinen Ausführungen zum Vorrang des Qualitätsgebots gegenüber der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V den maßgeblichen Willen des Gesetzgebers missachtet. 

 

Das Verfahren ist beim Hessischen Landessozialgericht anhängig.

 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 14.06.2019 13:57:27
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Spondylodese
 

 

Eine Spondylodese  (OPS 5-836) liegt bei Verwendung von Knochenersatzmaterialien oder Knochentransplantaten vor. Der OPS 5-836 ist damit erfüllt und der Abrechnung zugrunde zu legen. 

 

Urteil SG Fulda vom 02.04.2019, Az.: S 4 KR 92/15 (noch nicht rechtskräftig)

 

- Spondylodese,  OPS 5-836, medizinische Indikation

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

das Sozialgericht Fulda hat sich mit der Fragestellung befasst, ob die Anlagerung von Knochenmaterial an die Wirbelkörper eine Spondylodese im Sinne des OPS 5-836 darstellt, wenn kein Fremdmaterial (z. B. Schrauben-Stab-System) implantiert wurde. Dies hat das Sozialgericht bejaht. 

 

Sachverhalt 

 

Das von uns vertretene Krankenhaus führte im Jahr 2014 bei einer Patientin im Rahmen eines stationären Aufenthaltes wegen einer Spinalkanalstenose einen operativen Eingriff durch. Intraoperativ wurde zunächst eine Entlastung des Spinalkanals vorgenommen. Sodann wurden die im Rahmen eines vorherigen operativen Vorgehens gewonnenen knöchernen „Stanzenchips“ wegen einer intraoperativ festgestellten Instabilität der Wirbelsäule im Bereich der LWK 2 bis 5 an den Wirbelkörpern angelagert, um auf diese Weise eine Versteifung der Wirbelkörper zu erreichen. Hierfür kodierte das Krankenhaus die Prozedur 5-836.32 (Spondylodese 3 bis 5 Segmente). 

 

Für den stationären Aufenthalt stellte das Krankenhaus der beklagten Krankenkasse am 07.11.2014 die DRG I09C in Höhe von insgesamt 14.594,06 € in Rechnung, die von der beklagten Krankenkasse bezahlt wurde. 

 

Die beklagte Krankenkasse leitete ein MDK-Prüfverfahren ein. Der MDK kam zum Ergebnis, dass für die Kodierung des OPS 5-836 eine instrumentelle Versteifung durch Einbringung etwa eines Schrauben-Stab-Systems erforderlich sei. Des Weiteren bestritt er die medizinische Notwendigkeit. 

 

Die beklagte Krankenkasse verrechnete sodann einen Betrag in Höhe von 8.160,88 € mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. Hiergegen richtete sich die Klage des Krankenhauses.  

 

Entscheidungsgründe 

 

Das Sozialgericht Fulda kam zur Auffassung, dass die Einbringung von Knochenersatzmaterialien oder Knochentransplantaten sowohl notwendige wie auch hinreichende Voraussetzung für die Kodierung einer Spondylodese ist. Die Anlagerung von Knochenmaterial, wie im vorliegenden Fall geschehen, genügt für die Kodierung des OP'S 5-836. 

 

Obwohl das Sozialgericht Fulda die ordnungsgemäße Kodierung des OPS 5-836 bestätigte, wurde im Ergebnis die Klage abgewiesen, da nach Auffassung des Gerichts die Spondylodese angesichts des Krankheitszustandes der Patientin medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Aus den Behandlungsunterlagen seien keine Belege für die medizinische Notwendigkeit der Spondylodese ersichtlich.  

 

Anmerkung 

 

Das Sozialgericht Fulda hat die Auffassung des Krankenhauses vollständig bestätigt, wonach es für eine Spondylodese im Sinne des OPS 5-836 keiner instrumentellen Versteifung bedarf. 

 

Das Sozialgericht hat u. a. auf die Änderung des OPS 5-836 ab 2019 verwiesen. Dem OPS wurde folgender Hinweis angefügt: 

 

Eine Spondylodese liegt nur bei Verwendung von Knochenersatzmaterialien oder Knochentransplantaten vor, nicht bei alleiniger Instrumentierung oder Osteosynthese (5-83b ff). 

 

Besonderes Augenmerk sollten die Krankenhäuser auf die Dokumentation der Indikation für eine Spondylodese  legen und diese medizinisch begründen. 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 12.06.2019 14:27:32
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Newsletter Nachkodierung
 

 

Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Rechnungskorrekturen vorzunehmen.

 

Urteil des SG Chemnitz vom 23.04.2019, S 15 KR 819/17 (noch nicht rechtskräftig)

 

 

- Nachkodierung, Rechnungskorrektur, § 7 Abs. 5 Satz 1, 2 PrüfvV (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung, a. F. ), materiell-rechtliche Ausschlussfrist, 5-Monats-Frist, Korrektur, Ergänzung, Datensätze -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

 

das SG Chemnitz befasste sich mit der Fragestellung, ob die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, wonach Krankenhäuser nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nur eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen innerhalb von 5 Monaten vornehmen dürfen, den Charakter einer Ausschlussfrist besitzt. Es hat dies verneint.

 

 

 

Sachverhalt

 

 

 

Das von uns vertretene Krankenhaus führte bei einem Patienten eine Darmoperation im Jahr 2016 durch. Hierfür stellte es der beklagten Krankenkasse die DRG G18A (Bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder Anlegen eines Enterostomas oder and. Eingr. am Darm mit äuß. schw. CC, mit hochkompl. Eingr. oder kompliz. Diagn. oder mit sehr kompl. Eingr. oder and. Eingr. mit äuß. schw. CC, mit IntK > - / 368 / - Punkte) in Höhe von insgesamt 13.383,97 € in Rechnung.

 

 

 

Nach Bezahlung der Rechnung leitete die Beklagte ein Prüfverfahren durch den MDK ein Der Prüfauftrag bezog sich u. a. auf den OPS-Kode 5-683.20. Der MDK kam mit Gutachten vom 01.04.2017 zum Ergebnis, dass alle Prozeduren nachvollziehbar seien mit Ausnahme des OPS 5-683.20. Anstelle des OPS 5-683.20 sei der OPS 5-685.3 zu verschlüsseln, was zur DRG G37Z führt,  die höher bewertet ist.

 

 

 

Das Krankenhaus stellte sodann der beklagten Krankenkasse den höheren Betrag auf der Basis der DRG G37Z in Rechnung.

 

 

 

Unter Hinweis auf die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV a. F. verweigerte die beklagte Krankenkasse die Restzahlung, da die Rechnungskorrektur erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgte.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Chemnitz kam zur Auffassung, dass die Nachkodierung durch das Krankenhaus zulässig und der höhere Zahlungsanspruch berechtigt war.

 

 

 

Nach Auffassung des SG Chemnitz ist die in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV a. F. bestimmte Frist keine Ausschlussfrist. § 7 Abs. 5 Satz 2 – 5 PrüfvV a. F. beinhaltet lediglich Vorgaben für die Einbeziehung von Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen bei Prüfungen durch den MDK, nicht aber einen Anspruchsausschluss nach MDK-Prüfungen, in denen zugunsten des Krankenhauses von einer im Vergleich zu dessen Rechnung günstigeren DRG ausgegangen wurde.

 

 

Das SG Chemnitz verweist diesbezüglich u. a. auf das Urteil des SG Reutlingen vom 08.11.2017 – S 1 KR 364/17 R und auf den Beschluss des LSG Rheinland-Pfalz vom 13.08.2018 – L 5 KR 155/18 NZB.

 

 

Anmerkungen

 

 

Das SG Chemnitz hat sich in seiner Urteilbegründung insbesondere auf die Rechtsprechung des SG Reutlingen und des LSG Rheinland-Pfalz gestützt.

 

 

 

Das SG Reutlingen hat die Auffassung vertreten, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nur befugt sind, Verfahrensregelungen zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Weitergehenden Befugnissen dieser Vertragsparteien, beispielsweise zur Regelung von Vergütungsfragen oder deren Ausschluss, lassen sich weder § 17c Abs. 2 KHG noch den hierzu ergangenen Gesetzesmaterialen entnehmen. Nach Auffassung des SG Reutlingen wende sich § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) nur an den MDK. Eine Regelung zum Ausschluss der Vergütung lässt sich diese Vorschrift angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht entnehmen.

 

 

 

Das LSG Rheinland-Pfalz kam mit Beschluss vom 13.08.2018 – L 5 KR 155/18 NZB zum Ergebnis, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV a. F. keinen Anhalt für einen materiell-rechtlichen Anspruchsausschluss enthält.

 

 

 

Die Rechtsprechung kann auch auf die ergänzte Fassung von § 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) angewandt werden. Die Vertragsparteien auf Bundesebene sind nach § 17c Abs. 2 KHG nur befugt, Verfahrensregeln zu treffen – nicht aber materiell-rechtliche Ausschlussfristen.

 

 

Zudem kann § 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) – im Gegensatz zu anderen Regelungen in der PrüfvV – nicht entnommen werden, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist vorsehen wollten.

 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 11.06.2019 13:54:37
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Sozialversicherungspflicht für Honorarärzte
 

 

Honorarärzte, die in einem Krankenhaus tätig sind, unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht.

 

Urteil des BSG vom 04.06.2019 – Az.: B 12 R 11/18 R als Leitfall

 

- Honorararzt, Tätigkeit im Krankenhaus, Sozialversicherungspflicht -

 

 Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

in einer Vielzahl von anhängigen Verfahren hatte der 12. Senat des BSG über die Sozialversicherungspflicht von Honorarärzten, die im Krankenhaus tätig sind, zu entscheiden. Mit Urteil vom 04.06.2019 geht der Senat davon aus, dass die Tätigkeit des Honorararztes der Sozialversicherungspflicht unterliegt.

 

 

Das BSG geht davon aus, dass auch der Honorararzt in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert ist. Im Regelfall ist der Honorararzt Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss. Diese Tätigkeit setzt grundsätzlich voraus, dass sich auch die Honorarärzte in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe des Krankenhauses einfügen. Sie nutzen überwiegend die personellen und sachlichen Ressourcen des Krankenhauses. Insoweit sind regelmäßig unternehmerische Entscheidungsspielräume nicht gegeben.

 

Anmerkungen

 

Das BSG geht in dem Leitfall von einer vollständigen Sozialversicherungspflicht des Honorararztes aus. In unserer Beratungspraxis haben wir regelmäßig auf diese Problematik aufmerksam gemacht und empfohlen, mit Vertragsärzten, die eine ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus ausüben, Anstellungsverträge abzuschließen. Soweit Krankenhäuser nicht angestellte Honorarärzte beschäftigt haben, müssen sie jetzt vor dem Hintergrund der Grundsatzentscheidung des BSG die Honorararztverträge umstellen. Spätestens nach der Entscheidung des 12. Senats ist Sozialversicherungspflicht gegeben. Eine Ausnahme besteht nach § 23c Abs. 2 SGB IV nur für nebenberuflich tätige Notärzte im Rettungsdienst unter bestimmten Voraussetzungen, betrifft also nicht die sog. Honorararzttätigkeit.

 

 

Das BSG bringt zusätzlich zum Ausdruck, dass ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht habe. Wörtlich heißt es in der Pressemitteilung vom 04.06.2019:

 

 

Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könne nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen“

 

 

Letztlich ist der Arbeitgeber zur Abführung von Sozialversicherungsbeiträgen verpflichtet und verantwortlich. Das Vorenthalten von Sozialversicherungsbeiträgen ist im Übrigen strafbewehrt (§ 266a StGB), so dass diese Pflicht zur Abführung der Sozialversicherungsbeiträge bei Honorarärzten unbedingt zu beachten ist.

 

 

 

Zur Zeit liegt nur die Pressemitteilung des BSG über die Grundsatzentscheidung vom 04.06.2019 (Az.: B 12 R 11/18 R als Leitfall) vor.

 

 

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe veröffentlicht sind, werde ich weiter berichten.

 

 

 

  Datum: 05.06.2019 15:25:39
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Newsletter Versorgungsauftrag Krankenhaus
 

 

Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses bestimmt sich nach dem jeweiligen Krankenhausplan des Landes und dem darauf beruhenden Feststellungsbescheid der zuständigen Planungsbehörde. Die der Planung zugrunde liegenden Fachrichtungen orientieren sich auch ohne ausdrückliche Verweisung an der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns in der jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung. Die Auslegung der Instanzgerichte ist für die Revisionsinstanz bindend; es verbleibt kein Raum für eine eigene Auslegung durch das BSG.

 

Urteile des BSG vom 09.04.2019, Az: B 1 KR 2/18 R und B 1 KR 17/18 R

 

- Versorgungsauftrag, Versorgungsstufe, Grundversorgung, TAVI-Leistungen, Knie-TEP, Versorgungsauftrag Chirurgie, Orthopädie, Unfallchirurgie, Ärztliche Weiterbildungsordnung Bayern -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,                                             

 

das BSG musste sich mit der Auslegung des Krankenhausplans in Bayern und des darauf beruhenden Feststellungsbescheides befassen. Dabei kam zum Ausdruck, dass maßgeblich die Auslegung des LSG ist. Es verbleibt kein Raum für eine eigene Auslegung durch das BSG. In dem zweiten Urteil geht das BSG davon aus, dass sich die Beplanung der Fachrichtungen an der jeweiligen Fassung der Ärztlichen Weiterbildungsordnung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung orientiert; einer ausdrücklichen Verweisung im Krankenhausplan bedarf es nicht.

 

Sachverhalt

 

Im ersten Fall (Az: B 1 KR 2/18 R) wurde das Krankenhaus in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern auf der ersten Versorgungsstufe aufgenommen, u. a. mit den Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie. Das Krankenhaus erbrachte eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI). Die Krankenkasse verweigerte die Bezahlung der Vergütung, da sie die Auffassung vertrat, das Krankenhaus überschreite die ihm zugeordnete erste Versorgungsstufe. Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage auf Vergütung. Es unterlag in allen Instanzen.

 

Im zweiten Fall (AZ: B 1 KR 17/18 R) wurde das Krankenhaus mit der Fachrichtung Chirurgie in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern aufgenommen. Das Krankenhaus erbrachte Knie-Totalendoprothesen (Knie-TEP) und rechnete hierfür die entsprechende Vergütung ab. Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst die Rechnungen, verrechnete jedoch anschließend die gezahlten Beträge mit anderen unstreitigen Rechnungen. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, das Krankenhaus verfüge nicht über den entsprechenden Versorgungsauftrag, da es sich vorliegend um eine orthopädische Maßnahme handele. Das Krankenhaus hatte in allen Instanzen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

In beiden Fällen geht das BSG davon aus, dass die Auslegung des Krankenhausplans (hier: Bayern) und des darauf beruhenden Feststellungsbescheides durch die Instanzgerichte das BSG bindet. Es handelt sich nicht um revisibles Recht. Insoweit legte es im ersten Fall die Auslegung durch das LSG zugrunde, wonach die planerische Zuweisung der ersten Versorgungsstufe die Grundversorgung umfasse. TAVI-Leistungen seien anspruchsvolle Eingriffe der Herzmedizin, die aufgrund der hohen Qualitätsvorgaben der Schwerpunktversorgung und damit den höheren Versorgungsstufen vorbehalten seien.

 

Im zweiten Fall geht das BSG auf der Grundlage der Entscheidung in zweiter Instanz davon aus, dass kein Verstoß gegen revisibles Recht vorliegt. Der Krankenhausplan ist im Lichte der jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung der Ärztlichen Weiterbildungsordnung auszulegen.  Nach der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung maßgeblichen Fassung der Ärztlichen Weiterbildungsordnung in Bayern umfasste das Gebiet Chirurgie u. a. die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie. Das BSG wies daher die Revision der Krankenkasse zurück.

 

Anmerkung

 

Richtig ist der rechtliche Ausgangspunkt des BSG, wonach es bei den Krankenhausplänen und den darauf beruhenden Feststellungsbescheiden um die Auslegung von Landesrecht geht. Insoweit handelt es sich auch nicht um revisibles Recht. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie bereits in erster und zweiter Instanz alle Gesichtspunkte für die Auslegung des Krankenhausplans/des Feststellungsbescheides zu ihren Gunsten vorbringen müssen.  Das BSG überprüft die Auslegung der Instanzgerichte dann nur noch unter dem Gesichtspunkt, ob das grundgesetzlich garantierte Willkürverbot bei der Auslegung verletzt wurde.

 

Zusätzlich ist zu beachten, dass die Krankenhauspläne der Länder von ihrer Konzeption und inhaltlichen Ausprägung sehr unterschiedlich angelegt sind. Urteile der Gerichte bezogen auf andere Bundesländer können so nicht automatisch auf Fallgestaltungen in anderen Bundesländern übertragen werden. Es bedarf jeweils einer fachkundigen, rechtlichen Überprüfung.

 

Besondere Vorsicht ist bei der Veränderung der Ärztlichen Weiterbildungsordnung im jeweiligen Land geboten.  Der einmal erteilte Versorgungsauftrag unterliegt einer dynamischen Veränderung. Nach Auffassung des BSG ist auf die jeweilige Fassung der Ärztlichen Weiterbildungsordnung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung abzustellen. Wird z. B. durch die Ärztliche Weiterbildungsordnung aus dem Versorgungsauftrag Chirurgie die Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie herausgelöst, hat dies Einfluss auf die Zulässigkeit der Leistungserbringung. Insoweit sollten die Krankenhäuser es sich zur Regel machen, zeitnah die Übereinstimmung ihres Versorgungsauftrages mit der Ärztlichen Weiterbildungsordnung abzugleichen, wenn Veränderungen anstehen.

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich ergänzende Hinweise geben.

  Datum: 18.04.2019 14:39:04
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 Der Krankenhausträger ist verpflichtet, den Krankenkassen die für patientenindividuell hergestellten Zytostatika berechnete Umsatzsteuer zurückzuzahlen.  

Urteil des BSG vom 10.04.2019, AZ: B 1 KR 5/19 R 

 

- Umsatzsteuer, Zytostatika, ergänzende Vertragsauslegung, Schadensersatzanspruch, Rückzahlung -

 Sehr geehrte Damen und Herren,  

die Frage der Rückzahlung von angesetzter Umsatzsteuer bei patientenindividuell hergestellten Zytostatika ist zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sehr umstritten. Bezogen auf die abgeschlossene Arzneimittelpreisvereinbarung in Baden-Württemberg (AMPV) kommt das BSG zur Auffassung, dass die gezahlte Umsatzsteuer von dem Krankenhaus zurückzuzahlen ist.  

 

Sachverhalt 

Das klagende Krankenhaus verfügt über eine klinikumseigene Apotheke und lieferte für eine Vielzahl von Versicherten der Beklagten patientenindividuell zubereitete Zytostatika. Grundlage hierfür war die zwischen den Vertragsparteien geltende Arzneimittelpreisvereinbarung in Baden-Württemberg. § 5 AMPV lautete wie folgt: 

„(1) Grundlage der Preisberechnung ist der für den Tag der Abgabe in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) geltende Apothekeneinkaufpreis.

(2) Die Krankenkassen tragen Kosten in folgender Höhe:

- Zubereitungen:

  Lauer-Einkaufspreis - 2 % für die Zubereitungsbestandteile – Herstellungspauschale iHv 16 €

  […]

(3) Die gem. Abs. 2 ermittelnden Beträge erhöhen sich um den jeweils geltenden Mehrwertsteuersatz. 

 

In Fußnote 3 zu Abs. 3 heißt es: Ist die Abgabe durch die Krankenhausapotheke nicht umsatzsteuerpflichtig, so ist wegen der fehlenden Möglichkeit des Vorsteuerabzugs die Umsatzsteuer fiktiv aufzuschlagen. Dies gilt nicht hinsichtlich der Herstellungspauschale.“

 

 

Das Krankenhaus führte die Umsatzsteuer an das Finanzamt ab. Nachdem der BFH am 24.09.2014 entschieden hatte, dass die Abgabe von patientenindividuell hergestellten Zytostatika grundsätzlich umsatzsteuerfrei ist, forderte die Krankenkasse die entrichtete Umsatzsteuer für die Herstellungspauschalen in Höhe 1.319,36 € für Lieferungen im Jahr 2010 zurück und erhob Klage.

  

Die Klage war in den Vorinstanzen abgewiesen worden. Auf die Revision der Krankenkasse hob  das BSG die Urteile auf und verurteilte das Krankenhaus zur Rückerstattung der Umsatzsteuer bei den Herstellungspauschalen.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG legt die abgeschlossene Preisvereinbarung (AMPV) zu Grunde. Im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung kommt es zu der Auffassung, dass das Krankenhaus verpflichtet ist, die berechnete Umsatzsteuer an die Krankenkasse zurückzuzahlen. Diese Anspruchsgrundlage gelte für Fälle, in denen die Steueranmeldungen des Krankenhauses noch nicht formell bestandskräftig bzw. noch abänderbar waren. Hätten die Vertragsparteien bedacht, dass die Steuerverwaltung auch mit Rückwirkung die Umsatzsteuerpflicht verneint, hätten Sie vereinbart, dass den Krankenkassen ein Anspruch auf Rückzahlung zu Unrecht erhobener Umsatzsteuer zusteht. Für den Fall, dass die Steueranmeldungen nicht mehr abänderbar sind, stehe den Krankenkassen ein vertraglicher Schadensersatzanspruch zur Seite. Spätestens nach Erlass des Urteils des BFH vom 24.09.2014 wäre das Krankenhaus verpflichtet gewesen, im Vorgriff auf mögliche Reaktionen der Steuerverwaltung innerhalb der laufenden Festsetzungsfrist die Abänderung der Steueranmeldung/ -festsetzung zu beantragen. Dies wäre dem Krankenhaus auch zumutbar gewesen. 

 

Anmerkung 

 

Aus dem vorliegenden Terminsbericht des BSG lässt sich zunächst entnehmen, dass die abgeschlossene Preisvereinbarung (AMPV) in Baden-Württemberg maßgeblich ist. Da zwischen den Krankenhäusern und den jeweiligen Kassenarten – auch von Land zu Land verschieden – unterschiedliche Verträge nach § 129a SGB V bestehen, ist das Urteil des BSG nur bedingt übertragbar. Zunächst sind daher die in Frage stehenden Verträge sorgfältig zu analysieren, ob sie Aussagen treffen, wie zu verfahren ist, wenn Umsatzsteuerfreiheit besteht. 

 

Der Terminsbericht lässt zudem nicht erkennen, wie vorliegend der mögliche Vorsteuerabzug bewertet wurde. Im Terminsbericht wird lediglich von Rückzahlung der Umsatzsteuer geredet. Der BGH hatte zuletzt mit Urteilen vom 20.02.2019 (AZ: VIII ZR 7/18, VIII ZR 66/18, VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18) entschieden, dass die Vertragsparteien statt der angesetzten Vergütung hypothetisch einen um die Differenz zwischen Umsatzsteueranteil und vorgenommenen Vorsteuerabzug verminderten Preis vereinbart hätten. Man könne daher nicht von dem Nettopreis ausgehen.  

 

Erfahrungsgemäß beläuft sich der Vorsteuerabzug auf 76 % (maßgeblich ist der individuelle Vorsteuerabzug), so dass bisher gesetzliche Krankenkassen einen Anspruch von rund 4 % des Umsatzes geltend gemacht haben.  

 

Ein ganz wichtiger Punkt ist dabei, für welche Jahre rückwirkend der Rückerstattungsanspruch in Betracht zu ziehen ist.  Auch hier ist zunächst die Preisvereinbarung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse zu analysieren, zu prüfen, ob Verjährungsverzichtserklärungen (befristet oder unbefristet) vorliegen oder ob bereits Verjährung eingetreten ist. 

 

Des Weiteren möchte ich auf die Neuregelung in § 325 SGB V idF des PpSG hinweisen, wonach eine Ausschlussfrist zur Geltendmachung von Vergütungsansprüchen eingeführt wurde. Soweit die Krankenkassen ihre Rückforderungsansprüche bis zum 09.11.2018 nicht gerichtlich geltend gemacht haben, sind sie wohl dann damit ausgeschlossen.  

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich ergänzende Hinweise geben.

 

  letzte Änderung: 15.04.2019 16:46:06
 
Für die jederzeitige Dienstbereitschaft des OP-Personals nach § 5 Abs. 2 QBAA-RL reicht Rufbereitschaft aus
 

Für die jederzeitige Dienstbereitschaft des OP-Personals nach § 5 Abs. 2 QBAA-RL reicht Rufbereitschaft aus. Erst die Änderung der QBAA-RL mit Wirkung zum 22.11.2012 führte zu einer differenzierten Regelung der Einsatzbereitschaft für verschiedene Berufsgruppen.

Urteil des SG Fulda vom 04.12.2018, Az.: S 4 KR 220/12

 

- G-BA-Richtlinie zur Behandlung des Bauchaortenaneurysmas, QBAA-RL idF vom 24.11.2011, Änderungsbeschluss des G-BA zur QBAA-RL vom 16.08.2012, Dienstbereitschaft, Einsatzbereitschaft, Rufbereitschaft, Normenklarheit, Vergütungsausschluss -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Rechtsstreit geht es um die Auslegung der QBAA-RL in der Fassung bis zum 21.11.2012. Zwischen den Parteien war streitig, ob § 5 Abs. 2 QBAA-RL die Rufbereitschaft des OP-Personals ausschließt. Das SG Fulda hat die Auffassung der von uns vertretenen Klägerin bestätigt, wonach unter der Dienstbereitschaft auch die Form der Rufbereitschaft zu verstehen ist.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Januar 2012 einen Patienten wegen eines Bauchaortenaneurysmas. Für die Behandlung auf der Basis der DRG F08D rechnete das Krankenhaus einen Gesamtbetrag in Höhe von 8.660,08 € ab. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Bezahlung unter Bezug auf ein Strukturgutachten des MDK, wonach die Qualitätsanforderungen der QBAA-RL nicht erfüllt seien, insbesondere sei das OP-Personal nicht rund um die Uhr im Krankenhaus anwesend.

 

Die Klägerin erhob daher Zahlungsklage.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Fulda gab der Zahlungsklage statt.

 

Zunächst stellt es fest, dass nach ständiger Rechtsprechung des BSG Qualitätsanforderungen von dem Krankenhaus erfüllt werden müssen. Nur dann handele es sich im Rechtssinne um eine erforderliche Krankenhausbehandlung. Die QBAA-RL normiere in diesem Sinne zwingend einzuhaltende Qualitätsvorgaben.

 

Grundlage für die Leistungserbringung des Krankenhauses sei die QBAA-RL in der Fassung vom 24.11.2011 (BAnz. 2011, S. 4509). Diese Fassung sei vom 01.01.2012 bis 21.11.2012 anzuwenden. § 5 Abs. 2 QBAA-RL regele Anforderungen an das Personal. Danach müsse das entsprechende OP-Personal „jederzeit für die Versorgung dienstbereit sein“. Der Wortsinn „dienstbereit“ umfasse auch die Rufbereitschaft. Der Begriff „zum Dienst bereit“ verlange nicht, dass sich das entsprechende Personal bereits im Dienst befinde. Insoweit habe der G-BA bei der Fassung der QBAA-RL den Begriff der Dienstbereitschaft in einem weiten Sinne verwendet. Dies gehe auch aus der späteren Änderung der QBAA-RL hervor, die nunmehr mit Wirkung zum 22.11.2012 von einer jederzeitigen und sofortigen Einsatzbereitschaft spreche (Beschluss des G?BA vom 16.08.2012). Aus den tragenden Gründen zum Änderungsbeschluss geht hervor, dass erst mit Wirkung zum 22.11.2012 eine Konkretisierung der zeitlichen Verfügbarkeit des notwendigen Personals vorgenommen wurde. Dabei differenziere der Änderungsbeschluss des G-BA zwischen den Berufsgruppen. Die vorhergehende Fassung des G-BA Beschlusses enthielt demgegenüber nur eine allgemeine Vorgabe zur Dienstbereitschaft.

 

Das SG Fulda gab daher der Klage statt.

 

Anmerkung

 

Die Auslegung des SG Fulda richtet sich insbesondere am Wortlaut der QBAA-RL aus. Die QBAA-RL  in der Fassung bis zum Änderungsbeschluss (wirksam ab 22.11.2012) sprach nur von jederzeitiger Dienstbereitschaft und nicht von jederzeitiger und sofortiger Einsatzbereitschaft. Besonderes Gewicht erhalten die Ausführungen des SG Fulda durch das Abstellen auf das verfassungsrechtliche Gebot der Normenklarheit. Es führt aus, dass Richtlinien des G-BA „außenwirksame Normen im Range untergesetzlichen Rechts“ darstellen. Damit müssen die G-BA Richtlinien auch dem Gebot der Normenklarheit genügen.

 

Dem Gebot der Normenklarheit wird daher nur dann ausreichend Rechnung getragen, wenn die Richtlinie des G-BA so klar ist, dass für den Leistungserbringer vorhersehbar ist, welches Begriffsverständnis zugrunde zu legen ist. Lässt der Wortsinn ein anderes Begriffsverständnis zu, muss zu Gunsten des Leistungserbringers von dieser möglichen Auslegung ausgegangen werden.

 

Die maßgeblichen verfassungsrechtlichen Grundsätze der Normenbestimmtheit und Normenklarheit spielen auch bei anderen G-BA Beschlüssen und Richtlinien eine bedeutende Rolle und können in anderen Abrechnungsstreitigkeiten angeführt werden.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 27.02.2019 16:36:25
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Newsletter: Notdienst Ermaechtigte Krankenhausaerzte
 

 Ermächtigte Krankenhausärzte sind nicht verpflichtet am ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) der KV teilzunehmen.

 

Urteil des BSG vom 12.12.2018, Az: B 6 KA 50/17 R

 

- Ermächtigte Krankenhausärzte, Notdienst, Bereitschaftsdienst, ärztlicher Notdienst der KV -

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend ging es um die Rechtsfrage, ob ein ermächtigter Krankenhausarzt an dem ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) der KV Hessen teilnehmen muss. Dies hat das BSG mit überzeugenden Gründen verneint.

Sachverhalt

Der klagende Oberarzt eines Krankenhauses ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 SGB V ermächtigt worden. Die 2013 geänderte Bereitschaftsdienstordnung der KV Hessen sieht vor, dass auch alle ermächtigten Krankenhausärzte am ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) teilnehmen müssen. Der Oberarzt wendete sich vorliegend gegen die Heranziehung zum Notdienst mit der Klage. Während die erste Instanz seine Klage abwies hob das LSG das Urteil des SG auf und stellte fest, dass der Bescheid der beklagten KV über die Einteilung des Oberarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst rechtswidrig ist.

Hiergegen legte die KV Revision ein, die allerdings keinen Erfolg hatte.

Entscheidungsgründe

Das BSG kommt zur Rechtsauffassung, dass die Regelung in § 3 Abs. 1 der Bereitschaftsdienstordnung der KV Hessen, die die Heranziehung von ermächtigten Ärzten zum ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) vorsieht, mit höherrangigem Recht nicht vereinbar ist.

Das BSG knüpft insoweit an den Zulassungsstatus des ermächtigten Arztes an. Der ermächtigte Arzt ist nur für bestimmte Leistungen in die ambulante Versorgung der Versicherten eingebunden. Insoweit stelle die Ermächtigung einen grundsätzlich anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung als die Zulassung dar. Aufgrund seiner Rechtsstellung sei der ermächtigte Arzt nicht für die Sicherstellung der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung „rund um die Uhr“ verantwortlich.

Anmerkung

Dem Urteil des BSG ist voll zuzustimmen. Das BSG stellt insbesondere heraus, dass zwischen der Ermächtigung eines Krankenhausarztes und der Zulassung eines Vertragsarztes ein wesentlicher Unterschied besteht. Schließlich stellt die Ermächtigung nur eine „Nebentätigkeit“ zur hauptberuflichen Tätigkeit des angestellten Arztes im Krankenhaus dar. Würde man von einer Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) der KV ausgehen, würde auch in das Dienstverhältnis mit dem Krankenhausträger als Arbeitgeber eingegriffen. Schließlich kann der angestellte ermächtigte Arzt nicht über seine Arbeitszeit frei verfügen, sondern unterliegt dem Direktionsrecht des Krankenhauses.

  letzte Änderung: 26.02.2019 11:11:56
 
Newsletter Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) stellt eine allgemeine Krankenhausleistung in Form einer Leistung zur Frührehabilitation bei akutstationärer Behandlung gem. § 2 Abs. 2 Nr. 5 KHEntgG i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V dar. Der Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt und die entsprechenden Rahmenvorgaben weisen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nicht exklusiv einem geriatrischen Zentrum zu.

Beschluss des OVG des Landes Sachsen-Anhalt vom 03.12.2018, Az.: 1 L 10/17 (rechtskräftig)

 - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Frührehabilitation, Allgemeine Krankenhausleistung, OPS-Kode 8-550, Krankenhausplan Sachsen-Anhalt, Rahmenvorgaben nach § 3 Abs. 2 KHG LSA, Versorgungsauftrag Innere Medizin, -

  

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Rechtsstreit ging es um die Grundsatzfrage, ob die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) in Sachsen-Anhalt den geriatrischen Zentren exklusiv zugewiesen ist. Das OVG Sachsen-Anhalt (im Folgenden OVG genannt) hat dies mit einer eindrucksvollen Begründung verneint.

 

Sachverhalt

 

Die Pflegesatzparteien konnten sich 2012 nicht über die Berücksichtigung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Erlösbudget einigen. Zwar hatte die Schiedsstelle in Sachsen-Anhalt einen Beschluss zu Gunsten des Krankenhauses gefällt; dieser wurde jedoch von der Genehmigungsbehörde nicht genehmigt. Die Genehmigungsbehörde vertrat die Auffassung, dass die Erbringung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nach dem Krankenhausplan in Sachsen-Anhalt und den entsprechenden Rahmenvorgaben den geriatrischen Zentren vorbehalten sei. Im Folgeverfahren war die Schiedsstelle an den Versagungsbescheid der Genehmigungsbehörde nach § 14 Abs. 3 KHEntgG gebunden und musste die Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde zu Grunde legen. Die daraufhin ergangene Genehmigung des Beschlusses im Folgeverfahren griff das von uns vertretene Krankenhaus durch Anfechtungsklage an. Das VG wies die Klage ab; der Berufung des Krankenhauses wurde durch das OVG stattgegeben und der Genehmigungsbescheid aufgehoben.

 

Entscheidungsgründe

 

Das OVG nimmt eine zweistufige Prüfung vor.

 

In einem ersten Schritt geht es der Frage nach, welche Bedeutung der Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V im Gesetzesgefüge zukommt. Hierbei stützt es sich auf die Begründung des Gesetzentwurfes der Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen zum SGB IX (BT-Drucks. 14/5074, S. 117), auf das auch das Urteil des BSG vom 14.10.2014 verweist (B 1 KR 26/13 R).

 

Danach sei „seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs. 1 Satz 3 Hs. 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren.“

 

Der Gesetzentwurf weise darauf hin, dass die Erbringung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation im Rahmen der für die jeweilige Akutbehandlung erforderliche Verweildauer zu erfolgen hat und die Integration der medizinischen Rehabilitation in die Krankenhausbehandlung vor allem eine Qualitätsverbesserung der stationären Versorgung darstelle.

 

In einem zweiten Schritt beurteilt das OVG, ob das Land Sachsen-Anhalt die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung exklusiv den geriatrischen Zentren zugewiesen hat mit der Folge, dass Krankenhäuser, denen ein geriatrisches Zentrum nicht zuerkannt wurde, von der Leistungserbringung ausgeschlossen wären. Im Ergebnis verneint das OVG dies.

 

Weder der Feststellungsbescheid noch der Krankenhausplan und die entsprechenden Rahmenvorgaben nach § 3 Abs. 2 KHG LSA schließen Krankenhäuser, die über das Gebiet Innere Medizin verfügen, von der Erbringung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung aus. Den Regelungen über die Ausweisung von geriatrischen Zentren ist nicht zu entnehmen, dass damit alle anderen Krankenhäuser von dieser spezifischen Behandlung ausgeschlossen sein sollen.

 

Von dem Charakter der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung als allgemeine Krankenhausleistung her gesehen, stellen diese Leistungen auch keine besonderen Aufgaben von Zentren im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG dar. Das OVG kommt daher zu dem Schluss, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung keine „besondere“ nur über Zuschläge gem. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG zu finanzierende Aufgabe eines Geriatriezentrums sei. Es sei nicht ersichtlich, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in einem geriatrischen Zentrum grundsätzlich qualitativ hochwertiger ausfällt als in einem anderen Krankenhaus, da die sich aus dem OPS-Schlüssel 8-550 ergebenden Anforderungen von jedem Krankenhaus erfüllt werden müssen. Es handelt sich insoweit um eine Standard-Behandlung.

 

Anmerkung

 

Die erste Aussage des OVG, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung unterliege dem Regelungsregime des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist das wichtigste Kernelement in  der Entscheidung des OVG. Es schließt sich insoweit der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BSG an, wonach es erforderlich ist, bereits bei der Aufnahme in das Akutkrankenhaus den funktionellen Status, das Rehabilitationspotential und den Rehabilitationsbedarf in die Krankenhausbehandlung einzubeziehen. Dies ergibt sich aus der Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen zur Ergänzung von § 39 Abs. 1 SGB V.

 

Da das betreffende Krankenhaus somit verpflichtet war, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im Rahmen seines bestehenden Versorgungsauftrages zu erbringen, hätte es den weiteren Ausführungen des OVG zum Krankenhausplan und zu den Rahmenvorgaben nicht weiter bedurft. Das OVG kommt in diesem Zusammenhang jedoch zu dem Schluss, dass weder der Krankenhausplan noch die entsprechenden Rahmenvorgaben in Sachsen-Anhalt eine exklusive Zuweisung an geriatrische Zentren beinhalten. Diese Ausführungen runden insoweit die Entscheidung des OVG ab. Wäre das OVG zu einer gegenteiligen Auffassung bei der Auslegung des Krankenhausplans und der Rahmenvorgaben gelangt, wäre es in einen Zielkonflikt geraten und hätte entscheiden müssen, ob der gesetzlichen Regelung in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang gebührt, wovon angesichts der Rechtsprechung des BSG und der vorgenannten Begründung im Gesetzentwurf auszugehen ist. Danach sollen alle Akutkrankenhäuser die Frührehabilitation von Anfang an in die Behandlung mit einbeziehen. 

 

Der Beschluss des OVG Sachsen-Anhalt ist hier wiedergegeben.  

  letzte Änderung: 14.01.2019 08:42:54
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Beschluss des BVerfG über die Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung von Krankenhausrechnungen:  

Die Rechtsprechung des BSG, wonach den Krankenhäusern keine Aufwandspauschale bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung zusteht, überschreitet nicht die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung (betr. Rechtslage vor 2016).

 

Beschluss des BVerfG vom 26.11.2018, Az.: 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17

 

- Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung, richterliche Rechtsfortbildung, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, § 275 Abs. 1c SGB V -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BVerfG hat mit vorgenannten Beschluss, der am 08.01.2019 veröffentlicht wurde, die Verfassungsbeschwerden mehrerer Krankenhausträger nicht zur Entscheidung angenommen. Es hat sich in dem vorgenannten Beschluss jedoch eingehend mit der Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung befasst und im Ergebnis konstatiert, dass diese Rechtsprechung zu einem eigenen Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung, die keinen Anspruch auf Aufwandspauschale auslöst, nicht die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überschreitet.

Sachverhalt

 

In einer Vielzahl von Fällen zahlten die Krankenkassen die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nicht mit dem Hinweis, dass nach der Rechtsprechung des BSG bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung kein Anspruch auf Aufwandspauschale bestünde. Mehrere Krankenhäuser hatten Verfassungsbeschwerde gegen die Rechtsprechung des BSG zum fehlenden Anspruch der Krankenhäuser auf Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung eingelegt. Die Beschwerdeführerinnen vertraten die Auffassung, die Rechtsprechung des BSG überschreite die Grenzen verfassungsrechtlich zulässiger Rechtsfortbildung.

 

Entscheidungsgründe

Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen. In einer umfangreichen Begründung kommt das BVerfG zur Auffassung, das BSG habe mit der Einführung eines eigenständigen Prüfregimes „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ nicht die verfassungsrechtlichen Grenzen zulässiger Rechtsfortbildung überschritten. Gleichzeitig bringt es jedoch klar zum Ausdruck, dass ab 01.01.2016 eine neue Rechtslage gilt, wonach die Aufwandspauschale unter den gegebenen Voraussetzungen auch bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung Anwendung findet.  

 

Das BVerfG lässt sich von folgenden Erwägungen leiten:

(1) Aus § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ergibt sich nicht zwingend, dass dort alle denkbaren Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen unter Einbeziehung des MDK erfasst werden und den Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V unterworfen sind.

(2) Es bestehen nachvollziehbare Anknüpfungspunkte für die Auffassung des BSG zur Differenzierung zwischen sog. Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Der Begriff der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung stamme aus dem Vertragsarztrecht. Während die Auffälligkeitsprüfung ein Unterfall der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei, betreffe die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung die Frage der Fehlerfreiheit der Abrechnung als solche. Für seine Übertragung auf die Prüfung der Krankenhausabrechnungen kann sich das BSG nachvollziehbar darauf berufen, dass § 301 SGB V die Krankenhäuser zur Übermittlung der für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrages wesentlichen Daten an die Krankenkassen verpflichtet.

 

(3) Die Beschwerdeführerinnen haben zwar keine ausreichende Rechtsgrundlage für die Durchführung der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung gesehen, haben sich aber nicht substantiiert damit auseinandergesetzt, dass sie sich in diesem Fall gegen die Durchführung einer derartigen Prüfung hätten wehren können.

 

 

(4) In der Gesamtschau stehen der Rechtsprechung des BSG gewichtige Gründe zur Seite. Jeder Schuldner habe das Recht, die Berechtigung der ihm gegenüber erhobenen Forderungen dem Grunde und der Höhe nach zu prüfen. Hinzu kämen spezifische Überlegungen aus dem Verhältnis von Krankenhäusern und Krankenkassen. Zurecht habe daher das BSG eine eingeschränkte Prüftätigkeit der Kassen als problematisch angesehen. Damit einher gehe ein legitimes Interesse der Krankenkassen aus den Besonderheiten des Abrechnungssystems. Dabei geht es weniger um bewusste Falschabrechnungen, sondern um den Prüfungsbedarf wegen des Charakters des Systems als lernendes System. 

 

(5) Die Gesetzgebungsmaterialen stehen der Rechtsprechung des BSG nicht entgegen. Die Erwägungen in den Materialen zur Einführung von § 275 Abs. 1c SGB V, die für einen weiten Anwendungsbereich der Vorschrift sprechen, haben jedoch keinen eindeutigen Ausdruck in Wortlaut und Systematik der Vorschrift gefunden.  

 

(6) Das BSG gehe zudem zurecht davon aus, dass die Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs. 1c SGB V, wonach auch für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab 01.01.2016 eine Aufwandspauschale in Betracht komme, nicht als rückwirkende Klarstellung der geltenden Rechtslage anzusehen ist. Dass dies gegen das Willkürverbot aus Artikel 3 Abs. 1 GG verstoße, hätten die Beschwerdeführerinnen nicht hinreichend substantiiert gerügt.

 

Anmerkung und Praxisempfehlung

 

Der Beschluss des BVerfG ist bedauerlich, muss jedoch für die Fallkonstellation, dass Krankenkassen die in Rechnung gestellte Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung nicht gezahlt haben, hingenommen werden.

 

Kritisch zu betrachten ist die Annahme des BVerfG, die Krankenhäuser hätten sich gegen die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung als solche wehren müssen. Der Ausgangspunkt war vielmehr, dass Krankenkassen in der Regel sogar ausdrücklich auf § 275 Abs. 1c SGB V gestützt ein Prüfungsverfahren durch den MDK eingeleitet haben, aber im Nachhinein die Zahlung der Aufwandspauschale bei positivem Ausgang der Prüfung im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG verweigerten.

 

Leider übernimmt das BVerfG ungeprüft und nicht weiter belegt die Auffassung, im Krankenhausbereich gäbe es über 40 % fehlerhafte Abrechnungen. Hier bedarf es einer weiteren konsequenten Öffentlichkeitsaufklärung durch die Krankenhausverbände.

 

Nun gilt es den Blick nach vorne zu richten:

 

(1) Bisher höchstrichterlich nicht geklärt ist, ob die Krankenhäuser sich auf Vertrauensschutz berufen können, wenn die Krankenkassen über Jahre hinweg die Aufwandspauschale auch bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung gezahlt haben. Die Rechtsprechung des BSG zur Einführung eines neuen Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung ist erst Mitte des Jahres 2014 ergangen. Bis dahin kannten weder die Krankenkassen noch die Krankenhäuser und das BSG dieses neue Prüfregime. 

 

(2) Ab 01.01.2016 wird vom BVerfG anerkannt, dass die Krankenhäuser einen Anspruch auf Aufwandspauschale auch bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung unter den gegebenen Voraussetzungen haben. 

 

(3) Es gibt eine Vielzahl von Fallgestaltungen, bei der gleichzeitig sowohl eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung als auch eine Auffälligkeitsprüfung von Kassenseite veranlasst wurde. Hier gibt es keinen Anlass, nicht die Aufwandspauschale geltend zu machen.

 

(4) Inzwischen ist das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 in Kraft getreten (BGBl. I, S. 2394). Dieses sieht in § 325 SGB V einen gesetzlichen Ausschlusstatbestand für die Krankenkassen für die Rückzahlung von geleisteten Vergütungen vor. Die gezahlten Aufwandspauschalen vor dem 01.01.2016 stellen Vergütungen in diesem Sinne dar und hätten daher vor dem 09.11.2018 von Seiten der Krankenkassen gerichtlich geltend gemacht werden müssen. Soweit die Krankenkassen diesen Weg nicht eingeschlagen haben, sind sie für die zurückliegenden Jahre mit einem Rückzahlungsanspruch ausgeschlossen. 

 

(5) Des Weiteren gilt nach § 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. des PpSG nunmehr die zweijährige Verjährungsfrist für die Krankenkassen auch rückwirkend für Rückzahlung von geleisteten Vergütungen vor dem 01.01.2019. Insoweit sind Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschale aus den Jahren bis einschließlich 2015 bereits verjährt.

 

Zur Beantwortung weiterer Einzelfragen und zur Vertretung bei diesen komplexen Fragestellungen stehen Ihnen unsere Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte gerne zur Seite.

 

Die Pressemitteilung des BVerfG vom 08.01.2019, auf der diese Newsletter beruht, sowie der Nichtannahmebeschluss des BVerfG sind hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 21.01.2019 11:31:50
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Newsletter Änderungen des DIMDI
 

Rückwirkende Änderungen und Klarstellungen des DIMDI zu den OPS-Kodes 8-550 und 8-981 und 8-98b

  - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

wie angekündigt hat nunmehr das DIMDI in Ausführung der Neuregelungen gem. § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V und § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V i.d.F. des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes rückwirkende Klarstellungen und Änderungen zu den OPS-Kodes 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung), zum OPS-Kode 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfall) und zum OPS-Kode 8-98b (Andere Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgenommen.

Änderungen und Klarstellungen zum OPS-Kode 8-550

Die wesentlichen Kernpunkte hierzu sind:

  • Die wöchentliche Teambesprechung erfolgt unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung. Eine Beteiligung des Sozialdienstes ist nicht erforderlich.

  • Eine wochenbezogene Dokumentation ist erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasst. Der Verlauf der Teambesprechung muss nicht dokumentiert werden.

  • Zur wochenbezogenen Dokumentation reichen die Beiträge der patientenbezogen beteiligten Berufsgruppen aus.

  • Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung, die über die vorstehende Dokumentation hinausgehen, sind nicht erforderlich.

     

    Diese Änderungen und Klarstellungen treten am 01.01.2019 mit Rückwirkung zum 01.01.2013 in Kraft.

     

    Änderungen und Klarstellungen zu den OPS-Kodes 8-981 und 8-98b

     

    Kernpunkt dieser Änderungen ist die Definition der halbstündigen Transportentfernung zu einem Kooperationspartner, die wie folgt lautet:

     

    „Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner, der innerhalb einer halben Stunde zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende (das ist die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringt) erreichbar ist. Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn der Transport unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich innerhalb einer halben Stunde möglich ist.“

     

    Diese Änderungen und Klarstellungen treten am 01.01.2019 mit Rückwirkung zum 01.01.2014 in Kraft.

     

    Anmerkungen

     

    Diese Änderungen und Klarstellungen zum OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) wurden notwendig, weil das BSG mit Urteil vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 19/17 R, über den Wortlaut des OPS-Kodes 8-550 hinaus erweiterte Anforderungen an die wöchentliche Teambesprechung gestellt hat. Gleiches gilt für den OPS-Kode 8-981 und 8-98b (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls), bei dem das BSG mit Urteil vom 19.06.2018, Az.: B 1 KR 39/17 R, den Begriff der Transportentfernung über den Wortlaut der OPS-Kodes neu definiert hat und den Rettungstransportbeginn auf die Entscheidung des Arztes, ein Transportmittel anzufordern, bezogen hat.

     

    Das DIMDI sah daher Veranlassung, eine rückwirkende Klarstellung der vorgenannten OPS-Kodes vorzunehmen, um den Rechtsfrieden herzustellen. Die vom BSG hierzu vertretenen Ansichten sind daher überholt.

     

    Es ist zu hoffen, dass die Krankenkassen aufgrund der Änderungen und Klarstellungen ihre Klagen zurücknehmen und zu Unrecht vorgenommene Verrechnungen wieder rückgängig machen werden. Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, diese Linie weiter zu verfolgen.

     

    Die Änderungen und Klarstellungen des OPS-Kodes sind hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 06.12.2018 09:17:08
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Newsletter Behandlung mit Avastin
 

Die Arzneimittelsicherheit wird im Falle zulassungspflichtiger Arzneimittel dadurch gewährleistet, dass das Inverkehrbringen von näher qualifizierten Arzneimitteln unter einem strikten Verbot mit Erlaubnisvorbehalt steht. Alle Rechtssubjekte einschließlich der GKV-Versicherten haben die mangelnde Verkehrsfähigkeit eines Arzneimittels zu beachten. Der Vorrang des Arzneimittelzulassungsrechts entspricht auch dem Zweck des SGB V als System der kollektiven Versorgung seiner Versicherten u.a. mit qualitativ hochwertigen, sicheren und wirksamen Arzneimitteln.  

Urteil des BSG vom 11.09.2018, Az.: B 1 KR 36/17 R

  

- Behandlung mit Avastin (Bevacizumab), ZE 74.08, Off-Label-Use, Arzneimittelzulassung, EMA, Verbot mit Erlaubnisvorbehalt -

  

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bei der Krankenhausbehandlung stellt sich häufig die Frage, ob ein Zusatzentgelt oder eine NUB abgerechnet werden darf, wenn das entsprechende Arzneimittel nicht zugelassen wurde oder außerhalb des Zulassungsbereiches eingesetzt wird. Das BSG kommt zum Ergebnis, dass eine teilstationäre Behandlung mit Avastin (Bevacizumab) mangels Zulassung und auch unter dem Gesichtspunkt des Off-Label-Use nicht zulässig war. Es versagte daher den Vergütungsanspruch.

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen eines Glioblastoma multiforme (bösartiger hirneigener Tumor) mit dem Arzneimittel Avastin und berechnete hierfür das Zusatzentgelt 74.08 (Gabe von Bevacizumab). Die beklagte Krankenkasse wandte ein, das Arzneimittel Avastin sei nicht für die Behandlung rezidivierender Glioblastome zugelassen.

 

Das SG wies die Klage ab; die Sprungrevision des klagenden Krankenhauses hatte keinen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

  

Das BSG stellt fest, dass der Patient zurzeit der Behandlung im Krankenhaus keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Arzneimittel Avastin zur Therapie von Glioblastomrezidiven hatte. Die Voraussetzungen auf Zahlung des ZE 74.08 seien nicht erfüllt.

  

Zur Begründung führt das BSG an, dass Versicherte nach allgemeinen Grundsätzen eine Versorgung mit verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln wie Avastin zur Krankenbehandlung nur bei indikationsbezogener Zulassung beanspruchen können. Im vorliegenden Fall fehlt es an einer rechtsrelevanten arzneimittelrechtlichen Zulassung von Avastin für die Behandlung generell von Glioblastomen und speziell von Glioblastomrezidiven. Fehlt Arzneimitteln die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung besteht keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Im vorliegenden Fall fehlte es an der für das Inverkehrbringen unerlässlichen Zulassung durch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA). Die bestehende Arzneimittelzulassung z.B. in den USA entfalte nach diesen Grundsätzen nicht zugleich auch entsprechende Rechtswirkung für Deutschland.

 

Im vorliegenden Fall verneint das BSG auch einen Anspruch des Versicherten nach den Grundsätzen für einen Off-Label-Use. Zum Behandlungszeitpunkt bestand aufgrund der Datenlage keine begründete Erfolgsaussicht für die Behandlung. Von hinreichenden Erfolgsaussichten ist nur dann auszugehen, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das betroffene Arzneimittel für die relevante Indikation zugelassen werden kann. Hierzu bedürfe es Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III und einen Beleg des klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken.

  

Schließlich führt das BSG ergänzend aus, dass auch kein Leistungsanspruch des Versicherten nach den Grundsätzen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung aus der Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V besteht. Daraus kann kein Anspruch auf Fertigarzneimittel hergeleitet werden, die nicht zugelassen wurden.

  

Anmerkung

  

Das Urteil des BSG führt dazu, dass sich die Krankenhäuser vor dem Einsatz von Arzneimitteln, die Zusatzentgelte auslösen, vergewissern, ob eine entsprechende arzneimittelrechtliche Zulassung für Deutschland besteht. Zulassungen außerhalb des europäischen Raums, z.B. USA, ersetzen nicht die arzneimittelrechtliche Zulassung der EMA. Zusätzlich ist zu beachten, ob sich die Zulassung des betreffenden Arzneimittels auch auf die für die Behandlung maßgebliche Indikation bezieht. Andernfalls gehen die Krankenhäuser wirtschaftliche Risiken ein.

  

Avastin ist in Europa zugelassen zur Behandlung fortgeschrittener Stadien von Brustkrebs, Dickdarm- bzw. Enddarmkrebs, Lungenkrebs, Nierenkrebs, Eierstockkrebs und Gebärmutterhalskrebs. Eine Zulassungsempfehlung für Avastin bei Glioblastom besteht in Deutschland zurzeit nicht (siehe Gebrauchsanweisung von Roche Pharma AG).

  

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 03.12.2018 10:28:47
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Verjährung von Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen für die Jahre 2014 und 2015
 

Sehr geehrte Damen und Herren,

inzwischen erfolgte der zweite Durchgang des Pflegepersonalstärkungsgesetzes (PpSG) im Bundesrat. Es wird daher nach Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt am 01.01.2019 in Kraft treten.

 

In den vorherigen Newslettern haben wir Sie bereits über die Verkürzung der Verjährungsfrist gem. § 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. PpSG und die gesetzliche Ausschlussfrist gem. § 325 SGB V i.d.F. PpSG im Einzelnen informiert.

 

In diesem Zusammenhang möchte ich noch einmal hervorheben, dass der neue § 109 Abs. 5 Satz 2 SGB V festlegt, dass Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen rückwirkend für alle Rückforderungsansprüche der Krankenkassen, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind, der zweijährigen Verjährungsfrist unterliegen.

 

Dies bedeutet, dass (vermeintliche) Rückforderungsansprüche der Krankenkassen aus dem Jahr 2014 Ende des Jahres 2016 und Rückforderungsansprüche der Krankenkassen aus dem Jahr 2015 Ende des Jahres 2017 als verjährt einzustufen sind.

 

Bekanntlich beziehen sich eine Vielzahl von Klagefällen der Krankenkassen, die noch in letzter Minute vor dem 09.11.2018 (Stichtag von § 325 SGB V) eingereicht wurden, auf (vermeintliche) Rückforderungsansprüche für die Jahre 2014 und 2015.

 

Es wird daher empfohlen, in diesen Fällen unmittelbar nach Inkrafttreten des Gesetzes zum 01.01.2019 die Einrede der Verjährung zu erheben.

 

Auf die aktualisierte Übersicht „Verkürzung der Verjährungsfrist – Ausschlussfrist für die KK“ wird verwiesen, die Sie hier in der Anlage ersehen können.

 

Mit der überraschenden Klageflut von Krankenkassen befasst sich auch der Fachaufsatz von Kaysers-Consilium mit dem anschaulichen Titel „Kassen verhalten sich wie die Lemminge“, eine fachkompetente und gleichzeitig humorvolle Betrachtung der aktuellen Situation.

https://www.kaysers-consilium.de/dwnld/kassen-verhalten-sich-wie-die-lemminge-18112018.pdf

  letzte Änderung: 28.11.2018 10:59:34
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Newsletter PpSG
 

Verkürzung der Verjährungsfrist – Ausschlussfrist für Rückforderungen der gesetzlichen Krankenkassen

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

einer Pressemitteilung zufolge hat heute der Deutsche Bundestag in 2. und 3. Lesung das Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) verabschiedet. Der zweite Durchgang im Bundesrat ist für den 23.11.2018 vorgesehen. Das PpSG ist nicht zustimmungspflichtig, so dass es planmäßig zum 01.01.2019 in Kraft treten kann.

 

Ausgehend davon, dass das PpSG eine Verkürzung der Verjährungsfrist und eine gesetzliche Ausschlussfrist für die gesetzlichen Krankenkassen vorsieht, rollte gestern eine massive Verrechnungswelle der Krankenkassen auf die Krankenhäuser zu. Dies gibt Veranlassung, auf folgende Neuregelungen durch das PpSG hinzuweisen:

 

1. Verkürzung der Verjährungsfrist (§ 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. PpSG)

 

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt ab 01.01.2019 die (verkürzte) Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG).

 

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser, die bis zum 31.12.2018 entstanden sind, bleibt es bei der vierjährigen Verjährungsfrist (§ 109 Abs. 5 Satz 3 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2014 noch bis zum 31.12.2018 gerichtlich geltend machen können. Die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2015 verjähren zum 31.12.2019, Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2016 verjähren zum 31.12.2020, Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2017 verjähren zum 31.12.2021 und Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2018 verjähren zum 31.12.2022.

 

Öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der Krankenkassen unterliegen auch rückwirkend der zweijährigen Verjährungsfrist, d.h. Rückforderungsansprüche der Krankenkassen aus dem Jahr 2017 verjähren zum 31.12.2019 und Rückforderungsansprüche aus dem Jahr 2018 verjähren zum 31.12.2020 (§ 109 Abs. 5 Satz 2 SGB V i.d.F. PpSG).

 

2. Gesetzliche Ausschlussfrist (§ 325 SGB V (neu) i.d.F. PpSG)

 

Für die gesetzlichen Krankenkassen ist eine gesetzliche Ausschlussfrist für Ansprüche auf Rückzahlung geleisteter Vergütungen vorgesehen. Danach ist die Geltendmachung von Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung geleisteter Vergütungen ausgeschlossen, soweit diese vor dem 01.01.2017 entstanden sind und bis zum 09.11.2018 (2. und 3. Lesung des PpSG) nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.

 

Dies bedeutet, dass die gesetzliche Ausschlussfrist für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen dann greift, wenn die Ansprüche aus den Jahren 2014 bis 2016 nicht im Klagewege bis zum Stichtag 09.11.2018 von Seiten der Krankenkassen geltend gemacht wurden.

 

Die Gesetzesbegründung bringt klar zum Ausdruck, dass verhindert werden soll, dass die Krankenkassen noch bis zum Ende des Jahres 2018 zahlreiche gerichtliche Verfahren einleiten. Die Durchsetzung entsprechender Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen, die eine solche Vorgehensweise bereits angekündigt haben, wird ausgeschlossen. Damit hat der Gesetzgeber eine von Amts wegen zu berücksichtigende gesetzliche Ausschlussfrist geregelt, die für die Krankenkassen anspruchsvernichtenden Charakter hat. Der Gesetzgeber hebt den Sinn der gesetzlichen Ausschlussfrist hervor, die dem Ziel diene, die Entlastung der Sozialgerichte und die Durchsetzung des Rechtsfriedens herbeizuführen.

 

Zum besseren Verständnis wird auf die von hier erstellte Übersicht der Wirkung der Regelungen von § 109 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V und § 325 SGB V i.d.F PpSG verwiesen (Anlage).

 

Dabei wird in der Übersicht unterschieden zwischen KH und KK sowie zwischen Klagemöglichkeit (Klage +) und Anspruchsausschluss. Die Übersicht ist jahresbezogen für den Zeitraum 2014 bis 2018 aufbereitet. Das verwendete Kennzeichen ? bedeutet dementsprechend, dass die jeweilige Institution Klage erheben kann bzw. einem Anspruchsausschluss unterliegt. Ergänzend wurden die Verjährungsfristen und die Rechtsgrundlage angegeben.

 

Grundsätzlich kann von hier die Empfehlung gegeben werden, sich gegen geltend gemachte Rückforderungsansprüche gerichtlich zu wehren, wenn die Krankenkassen dem nunmehr gesetzlich geregelten Anspruchsausschluss nach § 325 SGB V (neu i.d.F. PpSG) unterliegen.

 

Auf die beigefügte Übersicht wird verwiesen.

  letzte Änderung: 09.11.2018 12:25:32
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Beschluss des BT-Gesundheitsausschusses zum Pflegepersonalst�¤rkungsgesetz am 07.11.2018
 

BT-Gesundheitsausschuss billigt Verkürzung der Verjährungsfrist – Ausschlussregelung für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

zurzeit entfalten die gesetzlichen Krankenkassen erhebliche Aktivitäten, um im Hinblick auf die bekannten Urteile des BSG zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und zur neurologischen Komplexbehandlung noch in letzter Sekunde Rückforderungen durch Verrechnung oder auf dem Klagewege durchzusetzen.

Einer Pressemitteilung des Deutschen Bundestages zufolge hat der BT-Ausschuss grünes Licht für das Pflegepersonalstärkungsgesetz gegeben. Die letzten Änderungsanträge der Regierungsfaktionen umfassten auch eine Verkürzung der Verjährungsfrist auf zwei Jahre.

Es ist daher davon auszugehen, dass vom BT-Gesundheitsausschuss auch eine Übergangsregelung für Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen beschlossen wurde, die in einem Antrag zur Einführung von § 325 SGB V vorgesehen war. Diese Übergangsregelung lautet wie folgt:

„Die Geltendmachung von Ansprüchen der KK auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ist ausgeschlossen, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind, und bis zum [09.11.2018] nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.“

Zwar kann noch nicht mit letzter Sicherheit gesagt werden, ob dies der genaue Wortlaut der Regelung ist; dem Vernehmen nach soll aber dies in der bisher vorliegenden Form des Änderungsantrages beschlossen worden sein.

Dies bedeutet, dass Rückforderungsansprüche der Krankenkassen, die vor dem 01.01.2017 entstanden sind, gerichtlich – also im Klagewege – bis zum 09.11.2018 geltend gemacht werden müssen. (Am 09.11.2018 ist die zweite und dritte Lesung des Bundestages, auf die der vorgenannte Änderungsantrag abstellt.)

Tritt diese Übergangsregelung in Kraft, bedeutet dies eine gesetzliche Ausschlussfrist für die Krankenkassen. Die Übergangsregelung betrifft die Jahre 2014 bis 2016. Für Rückforderungsansprüche ab 01.01.2017 gilt dann die neue Verjährungsfrist von zwei Jahren.

Unabhängig davon wird empfo