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Stirbt ein Patient, der die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, vor Begleichung der Behandlungsrechnung, schließt dies einen Kostenerstattungsanspruch seiner Erben gegen die Krankenkasse nicht aus.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 39/22 R

– Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V, Gesamtrechtsnachfolge gem. § 1922 Abs. 1 BGB, Teleologische Reduktion von §§ 56, 58, 59 SGB I –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat eine Klarstellung zur Anwendung von §§ 56, 58, 59 SGB I im Fall der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V bei Erben eines verstorbenen Patienten getroffen. Danach stehen diese Normen, welche die Sonderrechtsnachfolge im Falle des Todes des Patienten und den Ausschluss von Leistungen regeln, einem Übergang der vom Patienten zu Lebzeiten erworbenen fälligen Kostenerstattungsansprüche und Anwartschaften auf Kostenerstattung auf den Rechtsnachfolger nicht entgegen. Damit wird den Erben höchstrichterlich die Möglichkeit garantiert, die Behandlungskosten eines verstorbenen Patienten, der die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, bei der Krankenkasse geltend zu machen.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Witwe und Erbin des bis zu seinem Tod bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten. Der Patient hatte gegenüber der Beklagten anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Im April 2019 verstarb der Patient während einer stationären Behandlung. Im Juni 2019 legte die Klägerin bei der Beklagten Rechnungsbelege für verschiedene Behandlungskosten vor und begehrte deren Erstattung.

Mit dem Begehren auf Kostenerstattung hatte die Klägerin sowohl bei der Beklagten als auch vor dem Sozialgericht keinen Erfolg. Das daher angerufene LSG verurteilte die Beklagte, die Behandlungskosten des verstorbenen Patienten zu vergüten. Der Anspruch auf Kostenerstattung sei mit dem Tod des Patienten nach § 1922 Abs. 1 BGB auf die Klägerin übergegangen und nicht nach § 59 SGB I erloschen. Die Vorschrift § 59 SGB I regelt, dass Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen mit dem Tod des Berechtigten erlöschen. Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen gem. § 59 S. 2 SGB I, wenn sie im Zeitpunkt des Todes weder festgestellt sind noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig ist.

Zwar seien laut dem LSG die Ansprüche im Zeitpunkt des Todes weder festgestellt noch sei ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig gewesen. Ein derartiges Verständnis der Norm sei jedoch verfassungswidrig. Es gebe keinen sachlichen Grund dafür, dass im Erbfall zwar die Zahlungsverpflichtungen des Patienten aus den von ihm geschlossenen Behandlungsverträgen im Wege der Gesamtrechtsnachfolge auf die Klägerin übergehen, seine Erstattungsansprüche gegen die Beklagte nach § 13 Abs. 2 SGB V aber erloschen seien. § 59 S. 2 SGB I sei im Wege der teleologischen Reduktion so auszulegen, dass Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs. 2 SGB V von dieser Norm nicht erfasst seien.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Zu Recht habe das LSG die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Der Klägerin stehen Kostenerstattungsansprüche nach § 1922 Abs. 1 BGB i. V. m. § 13 Abs. 2 SGB V gegen die Beklagte zu.

Als Rechtsnachfolgerin habe die Klägerin grundsätzlich nur Ansprüche geltend machen können, die dem Patienten zu Lebzeiten zugestanden haben. Der Patient habe medizinische Leistungen in Anspruch genommen, aus denen er im Fall seines Überlebens eine Erstattung hätte verlangen können. Ein Kostenerstattungsanspruch sei daraus allerdings zu seinen Lebzeiten nur insoweit erwachsen, als er Vergütungsforderungen von zugelassenen Leistungserbringern für Leistungen im Rahmen des Leistungskatalogs bereits beglichen habe. Für den Kostenerstattungsanspruch eines Rechtsnachfolgers gegen die Beklagte genüge es aber, dass der verstorbene Patient insoweit eine Rechtsposition im Sinne einer Anwartschaft auf Kostenerstattung erlangt habe, die nach seinem Tod zum Vollrecht erstarken könne. Sowohl die Kostenerstattungsansprüche als auch die Anwartschaften auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gehen dabei im Wege der Gesamtrechtsnachfolge nach § 1922 Abs. 1 BGB auf den Rechtsnachfolger über.

Die Vorschrift § 13 Abs. 2 SGB V sehe vor, dass sich Patienten für das Kostenerstattungsverfahren entscheiden können. Das Nähere des Verfahrens haben die Krankenkassen in ihren Satzungen zu regeln gem. § 13 Abs 2 Satz 9 SGB V. Die Satzung der Beklagten setze für die Fälligkeit des Kostenerstattungsanspruchs voraus, dass die jeweilige Rechnung beglichen worden sei. Könne ein Patient nicht die Bezahlung der Rechnung nachweisen, dürfe die Beklagte die Kostenerstattung ablehnen. Nach ständiger BSG-Rechtsprechung entstehe ein Kostenerstattungsanspruch nämlich erst, wenn dem Patienten Kosten entstanden seien.

Der Tod des Patienten vor Begleichung der Rechnung schließe einen Kostenerstattungsanspruch seiner Rechtsnachfolger gegen die Beklagte jedoch nicht aus. Die Vorschriften §§ 56, 58, 59 SGB I stehen laut dem BSG einem Übergang auf den Rechtsnachfolger der vom Patienten zu Lebzeiten erworbenen fälligen Kostenerstattungsansprüche und Anwartschaften auf Kostenerstattung nicht entgegen, da diese Regelungen keine Anwendung auf die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V finden. Der Ausschluss der Sach- und Dienstleistungen von der Vererbung beruhe im Wesentlichen darauf, dass es sich um höchstpersönliche Leistungen handle. Das sei bei einem Freistellungsanspruch nicht der Fall. Er sei vielmehr eine Vorstufe zum Erstattungsanspruch, der entstehe, wenn die Forderung vom Patienten selbst beglichen werde. Der Erstattungsanspruch sei wiederum ein Geldleistungsanspruch. Die Anwartschaft auf Kostenerstattung bleibe somit erhalten und könne beim Rechtsnachfolger zum Vollrecht erstarken, wenn das Versicherungsverhältnis durch den Tod des Patienten ende und die noch fehlenden Voraussetzungen (hier die Begleichung einer wirksamen und fälligen Vergütungsforderung) vorliegen. Die Vergütungspflicht müsse daher nicht bereits zu Lebzeiten des Patienten fällig und erfüllt gewesen sein, um bei seinem Rechtsnachfolger den Kostenerstattungsanspruch nach § 1922 BGB i. V. m. § 13 Abs. 2 SGB V entstehen zu lassen.

Anmerkungen

Das BSG hat die Rechtsposition der Erben gegenüber den Krankenkassen gestärkt. Die den Patienten durch Gesetz eingeräumte Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, darf nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass diese Patienten immer dann keine Leistungen zu Lasten der Krankenkassen in Anspruch nehmen können, wenn die Begleichung einer Rechnung und deren Vorlage nicht mehr während der Zeit der Mitgliedschaft (wie z. B. im Falle des eigenen Todes) realisierbar ist. Nichts anderes kann laut dem BSG wegen des allgemeinen Gleichheitssatzes für den Fall der Rechtsnachfolge von Todes wegen gelten. Es bleibt auch hier dabei, dass für die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkassen allein der Zeitpunkt der tatsächlichen Inanspruchnahme der Leistung entscheidend ist.

Maßgeblich ist, dass zu Lebzeiten des Patienten ein der Sachleistung entsprechender Beschaffungsvorgang erfolgt ist, da Patienten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V gewählt haben, sich medizinische Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern selbst beschaffen.

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall ist nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 16.05.2024, B 1 KR 29/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits in unserem Newsletter vom 04.07.2024 anhand des Terminsberichts über diese Entscheidung des BSG informiert. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung im Zusammenhang mit einer Verlegung.

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten Patienten seit Februar 2016 stationär und verlegte ihn im März 2016 in ein anderes Krankenhaus zur Weiterbehandlung mittels Radiotherapie. Der Kläger stellte der Beklagten insgesamt 23.003,45 € in Rechnung, welche die Beklagte zunächst beglich, dann aber einen Teilbetrag in Höhe von 11.087,88 € mit einer unstreitigen Forderung verrechnete, weil die Verlegung unwirtschaftlich gewesen sei. Wäre die Bestrahlung im Haus des Klägers durchgeführt worden, hätten sich die Gesamtbehandlungskosten um den verrechneten Betrag verringert.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur vollständigen Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten hiergegen zurückgewiesen. Es war der Ansicht, dass dem Kläger der vollständige Rechnungsbetrag zugestanden habe. Die Voraussetzungen für einen Verlegungsabschlag seien nicht erfüllt gewesen. Der Beklagten stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu.

Die Revision der Beklagten hatte teilweise Erfolg, da das BSG das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat.

Entscheidungsgründe

Das BSG konnte über die Klage nicht abschließend entscheiden. Zwar stehe der Beklagten kein Erstattungsanspruch zu, da der in Rechnung gestellte Vergütungsanspruch zu Recht bestanden habe. Das LSG müsse aber noch prüfen, ob der Beklagten ein Schadensersatzanspruch nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 280 Abs 1 BGB zustanden haben könnte, mit dem sie gegenüber der unstreitigen Forderung des Klägers habe aufrechnen dürfen.

Auf das zwischen einem zugelassenen Krankenhaus und einer Krankenkasse durch die stationäre Behandlung des versicherten Patienten begründete öffentlich-rechtliche Schuldverhältnis sei § 280 Abs 1 BGB anzuwenden. Aus den Pflichten dieses Schuldverhältnisses sei abzuleiten, dass Krankenhäuser weder die Aufnahme von Patienten ohne sachlichen Grund ablehnen noch deren Verlegung in ein anderes Krankenhaus ohne sachlichen Grund vornehmen dürfen.

Nach den gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Behandlungspflicht komme der medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus grundsätzlich ein Vorrang gegenüber einer grundlosen Verlegung zu. Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten und übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern in Betracht.

In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem könne die Verlegung wie im vorliegenden Fall aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung des Patienten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedarf und die dortigen Versorgungskapazitäten aktuell für andere Patienten benötigt werden oder für eventuelle neue Patienten eine Behandlungsreserve bereitgehalten werden müssen.

Mit einer Verlegung, die durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt sei, verletze das Krankenhaus keine Pflicht. Es müsse dazu keine Wirtschaftlichkeitsüberlegungen anstellen. Gebe es für eine Verlegung jedoch keinen sachlichen Grund, verletze das verlegende Krankenhaus regelmäßig schuldhaft seine Behandlungspflicht und – falls es dadurch zu Mehrkosten für die jeweiligen Krankenkasse gekommen sei – auch das Wirtschaftlichkeitsgebot. Nur wenn das grundlos verlegende Krankenhaus aufgrund sorgfältiger Abschätzung ausnahmsweise habe davon ausgehen dürfen, dass die Verlegung keine Mehrkosten verursachen werde, scheide eine schuldhafte Pflichtverletzung aus, auch wenn die Mehrkosten trotzdem entstanden seien.

Die Pflicht zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer sachgrundlosen Verlegung stelle dabei keine übertriebenen Anforderungen an die Sorgfaltspflichten des verlegenden Krankenhauses dar, da es – soweit kein sachlicher Grund für die Verlegung gegeben sei – den Patienten im eigenen Haus weiter behandeln könne, ohne Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit anstellen zu müssen. Die Weiterbehandlung im eigenen Haus erfordere nämlich grundsätzlich nicht die Prüfung, ob eine Verlegung insgesamt wirtschaftlicher sein könnte.

Anmerkungen

Das BSG betont den aus der Behandlungspflicht folgenden grundsätzlichen Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Ein Krankenhaus hat laut dem BSG im eigenen Interesse die Wirtschaftlichkeit einer Verlegung vorab sorgfältig zu prüfen. Die sorgfältig durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung hat das Krankenhaus im Streitfall gerichtlich darzulegen und zu belegen. Dies entspricht laut dem BSG der Beweislastregel des § 280 Abs 1 Satz 2 BGB, nach der das Vertretenmüssen desjenigen, der eine Pflichtverletzung begeht, widerlegbar vermutet wird.

Ein Krankenhaus muss daher die durch eine unbegründete Verlegung verursachten Mehrkosten tragen, es sei denn, dass es trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, dass die Verlegung keine Mehrkosten bei der jeweiligen Krankenkasse verursachen würde.

Die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-980 verlangt als Mindestmerkmal eine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Der Begriff Behandlungsleitung erfordert laut dem BSG, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sein muss (auch am Wochenende und an Feiertagen). Im Übrigen muss eine durchgehende Rufbereitschaft bestehen. Eine nur wochentägliche Anwesenheit genügt nicht.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R

– OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung), zeitliche Dimension der Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Anforderungen an die Kodierung und Abrechnung des OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) in zeitlicher Hinsicht drastisch ausgeweitet. Die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung begründen aus Sicht des BSG besondere Anforderungen an die Behandlungsleitung. Daher wird vom BSG die einmal tägliche und persönliche Anwesenheit des Facharztes mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, welcher die Behandlungsleitung inne hat, auf der Intensivstation verlangt.

Sachverhalt

Das zugelassene Krankenhaus des Klägers behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten vom 28.12.2015 bis zum 04.02.2016 aufgrund einer Gelbsucht sowie einer bösartigen Neubildung des Nierenbeckens. Der Kläger rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten mit der DRG L36Z ab und verschlüsselte hierbei den OPS 8-980.20 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung <Basisprozedur>: 553 bis 1104 Aufwandspunkte). Nachdem die Beklagte diese Rechnung beglichen hatte, beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung der Abrechnung. Schließlich führte die Beklagte eine Verrechnung durch, da die für die Kodierung des OPS 8-980 erforderliche lückenlose Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ an Wochenenden, Feiertagen und in der Urlaubszeit für den streitigen Behandlungszeitraum nicht belegt sei, was zur DRG L09C führe.

Die hiergegen erhobene Klage wurde sowohl vom zuständigen Sozialgericht als auch vom Landessozialgericht abgewiesen. Laut dem Landessozialgericht erfordere die Behandlungsleitung des OPS 8-980 durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, dass ein solcher auch an Wochenenden und Feiertagen täglich persönlich im Krankenhaus anwesend sei. Die beiden auf der Intensivstation des Klägers dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit dieser Zusatzweiterbildung seien ausweislich der vorgelegten Dienstpläne in der Zeit vom 08.01.2016 15:30 Uhr bis 11.01.2016 7:00 Uhr nicht im Dienst gewesen und hätten damit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können. Auch eine Rufbereitschaft oder sonstige Maßnahmen zur Ermöglichung einer persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung hätten nicht bestanden.

Hiergegen legte der Kläger Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu. Die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-980 verlange als Mindestmerkmal u. a. eine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Dies erfordere, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sei und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft bestehe. Dies folge aus einer eng am Wortlaut orientierten und durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung des OPS 8-980. Für den Begriff „Behandlungsleitung“ existiert weder im OPS selbst noch an anderer Stelle ein normativ-determiniertes Begriffsverständnis. Auch der einheitliche wissenschaftlich-medizinische Sprachgebrauch führe zu keinem zwingenden Begriffsverständnis.

Bei der daher gebotenen Auslegung nach dem allgemeinsprachlichen Begriffskern unter ergänzender Berücksichtigung systematischer Erwägungen folge laut dem BSG aus dem Wort „Behandlungsleitung“ – und nicht bloß „Behandlung unter Leitung“ oder „Team unter Leitung“ – , dass es um eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten und nicht nur um die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit gehe. Eine derartige Verantwortung könne aber nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die geforderten Qualifikationen verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden. Der konkrete zeitliche Umfang und die Modalitäten der erforderlichen persönlichen Anwesenheit (auf der Station, im Krankenhaus bzw. am Standort des Krankenhauses, in Rufbereitschaft) können dabei nicht für sämtliche Prozeduren einheitlich festgelegt werden, sondern nur unter Berücksichtigung der besonderen Anforderungen der jeweiligen Behandlung.

Wenn es wie beim OPS 8-980 an einer solchen Konkretisierung fehle, sei unter Berücksichtigung der Besonderheiten der in dem jeweiligen Kode beschriebenen Behandlung zu bestimmen, welche Anforderungen an die Anwesenheit und Erreichbarkeit der Behandlungsleitung zu stellen seien, um die fachlich-inhaltliche Verantwortung für die Versorgung der Patienten ausüben und die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten an den Patienten planen, koordinieren und überwachen zu können.

Die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung begründen besondere Anforderungen an die Behandlungsleitung. Zutreffend haben die Vorinstanzen insofern darauf hingewiesen, dass auf einer Intensivstation lebensbedrohlich erkrankte und akut behandlungsbedürftige Patienten regelmäßig auch am Wochenende aufzunehmen seien und dass sich bei bereits aufgenommenen Patienten relevante Veränderungen unabhängig von Wochentag und Uhrzeit ergeben können. Behandlungsleitende Entscheidungen können deshalb auch unvorhergesehen zu jeder Zeit kurzfristig erforderlich werden. Die Übernahme der fachlich-inhaltlichen Verantwortung für die Versorgung der Patienten, wie sie von der Behandlungsleitung gefordert werde, erfordere daher gegenüber anderen – besser planbaren – Behandlungen ein deutlich höheres Maß an persönlicher Anwesenheit und Erreichbarkeit. Eine nur wochentägliche Anwesenheit, wie sie etwa bei der multimodalen Schmerztherapie als ausreichend angesehen werde, genüge insofern nicht. Eine über die geforderte Qualifikation verfügende und mit der Behandlungsleitung betraute Person müsse vielmehr an jedem Tag der Woche - auch am Wochenende - persönlich auf der Intensivstation zumindest kurzzeitig anwesend sein, um sich einen Überblick über den Zustand der dort behandelten Patienten zu verschaffen und eventuelle Anpassungen des Behandlungsplans anzuordnen. Während der übrigen Zeiten müsse zumindest eine Rufbereitschaft bestehen.

Anmerkungen

Es ist allen Krankenhäusern dringend anzuraten, ihre zukünftige Dienstplanung für die Intensivstationen an diesem Urteil auszurichten. Demnach müssen die zur Behandlungsleitung vorgesehenen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sein, damit eine intensivmedizinische Komplexbehandlung abgerechnet werden kann. Daneben muss eine durchgehende Rufbereitschaft eingerichtet sein.

Nur so kann den nun vom BSG aufgestellten Anforderungen an die gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten auf der Intensivstation Rechnung getragen werden.

Die Entscheidung des BSG ist nicht widerspruchsfrei. Nach ständiger Rechtsprechung – und so auch im Urteil - geht das BSG davon aus, dass bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit der Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, aaO Rdz. 14). Darüber geht das BSG hinweg, wenn es nunmehr eigenständig eine zeitliche Dimension für die Anwesenheit der Behandlungsleitung vorgibt. Diese zeitliche Dimension ist nicht ansatzweise im OPS-Kode angesprochen. Zudem zitiert das BSG auszugsweise die Hinweise für die Benutzung des OPS-Kode ab der Version 2021: „Für die Behandlungsleitung kann kodespezifisch der Umfang für die Anwesenheit und Teilnahme an den Teambesprechungen festgelegt werden.“(BSG, aaO Rdz 18). Dabei lässt es außer Acht, dass das BfArM rückwirkend zum 01.01.2021 (also ab 2021) folgende Klarstellung gegeben hat: „Mit der Behandlungsleitung sind keine Vorgaben zur Anwesenheit, Patientenkontakten und Teilnahme an den Teambesprechungen oder Visiten verbunden, sofern keine kodespezifischen Vorgaben hierzu bestehen.“

Es hätte daher ausgereicht, dass das BSG im Rahmen eines obiter dictum gegenüber den Vertragsparteien angeregt hätte, künftig die Anwesenheitszeiten der Behandlungsleitung festzulegen. Denkbar ist jedoch auch, dass das BSG ab dem 01.01.2021 die Klarstellungen des BfArM zu Grunde legt. Eine konkrete Aussage hierzu fehlt jedoch im besprochenen Urteil. Nunmehr stellt die Behandlungsleitung im OPS 8-890 ein Strukturmerkmal dar.

Die in der Übergangsvereinbarung der PrüfvV für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Vorschrift § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaubt nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lässt auch abweichende Regelungen grundsätzlich zu.

BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 18/23 R

– Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, Aufrechnungsmöglichkeit nach der Übergangsvereinbarung der PrüfvV vom 10.12.2019 –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Gültigkeit der Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 (im Folgenden: PrüfvV) und die Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019 unterstrichen und damit konkludent auch die Rechtsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverbandes gestärkt.

Nach § 10 PrüfvV war eine Krankenkasse berechtigt, einvernehmlich festgestellte oder nach § 8 PrüfvV mitgeteilte Erstattungsansprüche mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Durch die Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 wurde die Gültigkeit der Regelungen der PrüfvV verlängert. Die Übergangsvorschriften galten dabei auch für die Überprüfung von denjenigen Patienten, die ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen worden waren.

Gleichzeitig wurde § 109 SGB V am 01.01.2020 um einen Absatz 6 ergänzt, wonach gegen die Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, Krankenkassen grundsätzlich nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen können. Die Aufrechnung ist nur ausnahmsweise möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. Jedoch können laut § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V in der PrüfvV (als Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 KHG ) abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Im Urteil vom 28.08.2024 musste sich das BSG mit der Problematik dieser sich auf den ersten Blick widersprechenden Vorschriften für den Zeitraum ab dem 01.01.2020 auseinandersetzen.

Sachverhalt

Der bei der Beklagten versicherte Patient war im Jahr 2021 im klägerischen Krankenhaus stationär behandelt worden, was von der Klägerin entsprechend in Rechnung gestellt worden war. Diese Rechnung vergütete die Beklagte zunächst vollständig. Am 01.12.2021 erklärte die Beklagte die Aufrechnung unstrittiger Behandlungskosten mit der Forderung aus dem Behandlungsfall, nachdem der beauftrage MDK zu dem Ergebnis gelangt war, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Klägerin erhob hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht, da die Abrechnung im Behandlungsfall korrekt kodiert worden sei.

Das Sozialgericht verurteilte daraufhin die Beklagte antragsgemäß und stellt fest, dass keine wirksame Aufrechnung vorgelegen habe.

Der Aufrechnung durch die Beklagte stehe nach Ansicht des Sozialgerichts ein gesetzliches Aufrechnungsverbot entgegen. Eine vertragliche Ausnahme greife nicht. Im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung am 01.12.2021 habe das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V existiert. Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei auch nicht von der gesetzlichen Ausnahme des § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V gedeckt, da die Forderung nicht unbestritten oder rechtskräftig festgestellt worden sei.

Gemäß § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V können in der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 S. 1 KHG zwar abweichende Regelungen vorgesehen werden. Nicht mit § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V vereinbar sei aber eine vertragliche Vereinbarung, die das ab dem 01.01.2020 bestehende gesetzliche Aufrechnungsverbot generell ausheble.

Für die Beurteilung der vorliegenden Sachlage sei mithin unbeachtlich, dass nach dem eindeutigen Wortlaut der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 eine generelle Aufrechnung weiterhin über den 01.01.2020 hinaus zulässig sein solle. Die am 01.12.2021 erklärte Aufrechnung der Beklagten verstoße gegen das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Die Klägerin habe daher einen Anspruch auf Zahlung der Forderung.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das BSG hob das Sozialgerichtsurteil auf und wies die Sache an das Sozialgericht zurück.

Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung stehe nicht das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V entgegen. Die in der Übergangsvereinbarung der PrüfvV für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 sei mit höherrangigem Recht vereinbar. § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaube nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lasse abweichende Regelungen grundsätzlich zu. Damit überlasse der Gesetzgeber die Realisierung des Aufrechnungsverbots letztlich den Vereinbarungspartnern, stärke aber durch die Normierung des Aufrechnungsverbots die Verhandlungsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vereinbarung, das Aufrechnungsverbot übergangsweise zu suspendieren, überschreite die Grenzen des den Vertragsparteien der Prüfverfahrensvereinbarung zugewiesenen normvertraglichen Gestaltungsspielraums jedenfalls nicht. Das BSG könne aber auf Grundlage der Feststellungen des Sozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustanden habe.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor. Jedoch wird bereits daraus deutlich, dass das BSG die Regelungen der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 als rechtmäßig und für mit höherrangigem Recht vereinbar erachtet.

§ 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaubt somit nach dem BSG nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot gem. § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, sondern gibt den Vertragsparteien das Recht, abweichende Regelungen zu erlassen- wie hier die weitere Aufrechnungsmöglichkeit für einen bestimmten Zeitraum.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise faktisch ausgeschlossen ist. Dies ist bei einem Anerkenntnis im gerichtlichen Verfahren der Fall. Es gilt auch hier die zweijährige Verjährungsfrist.

BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/23 R

– Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F., zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V analog –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zur Aufwandspauschale bestätigt, wonach das MD-Prüfergebnis für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung des geminderten Betrags gibt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, juris Rn. 10). Wenn demnach eine Krankenkassen den Vergütungsanspruch im gerichtlichen Verfahren gegen sich anerkennt, kann sie den Anspruch auf Aufwandspauschale nicht mit dem Argument verweigern, dass das Krankenhaus diesen Anspruch früher hätte fordern bzw. einklagen müssen.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus hatte eine bei der Beklagten versicherte Patientin im Jahr 2016 stationär behandelt. Mit der Rechnung für diese Behandlung forderte der Kläger von der Beklagten eine Vergütung in Höhe von 3.141,42 €. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig und leitete eine Prüfung der Verweildauer durch den MD (damals noch MDK) ein. Der MD führte in seinem Gutachten aus, dass die Abrechnung fehlerhaft gewesen sei. Im Jahr 2017 verrechnete die Beklagte daher 1.659,54 € mit unstreitigen klägerischen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen. Der Kläger erhob hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Der Rechtsstreit endete im November 2020 durch die klägerische Annahme des von der Beklagten erklärten Anerkenntnisses.

Im Jahr 2021 stellte der Kläger der Beklagten die Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der damals geltenden Fassung vom 23.12.2016 (im Folgenden a. F.) in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte wies den Anspruch auf die Aufwandspauschale zurück. Sie war der Ansicht, dass der Kläger die Aufwandspauschale im Rahmen des vorherigen gerichtlichen Vergütungsverfahrens hätte miteinklagen müssen. Nun sei der Anspruch verjährt.

Der Kläger erhob daher beim zuständigen Sozialgericht Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen. Der Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F. auf die Aufwandspauschale sei nicht verjährt, denn die Verjährungsfrist habe erst mit Abschluss des gerichtlichen Verfahrens und nicht mit Erstellung des MD-Gutachtens oder im Zeitpunkt der Behandlung der Patientin zu laufen begonnen. Entstanden sei der Anspruch erst mit dem Abschluss des Gerichtsverfahrens. Erst dann habe objektiv festgestanden, dass die ursprüngliche Abrechnung insgesamt rechtmäßig gewesen sei. Nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V löse erst eine Prüfung, die nicht zu einer Reduzierung des Abrechnungsbetrages führe, die Aufwandspauschale aus. Damit werde eindeutig auf das Ergebnis der Prüfung abgestellt.

Das zuständige Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Das angerufene Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale zu. Der klägerische Anspruch gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F. sei bei der Klageerhebung im Jahr 2021 nicht verjährt gewesen. Der Anspruch sei erst mit dem Zugang des von der Beklagten abgegebenen Anerkenntnisses im November 2020 entstanden. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstehe, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise jedenfalls faktisch ausgeschlossen sei. Der Eintritt einer Abrechnungsminderung sei ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse wie hier in einem gerichtlichen Verfahren den ungeminderten Abrechnungsbetrag anerkannt habe. Die Beklagte habe im November 2020 unstreitig ein Anerkenntnis abgegeben. Damit sei auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstanden. Die für die Aufwandspauschale analog geltende zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V habe am 31.12.2022 geendet und sei bei der Klageerhebung somit nicht abgelaufen gewesen.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor.

Danach hat das BSG erneut klargestellt, dass es bei einer gerichtlichen Auseinandersetzung für die Entstehung des Zahlungsanspruchs der Aufwandspauschale nicht auf das Ergebnis des MD-Gutachtens oder die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse ankommt. Vielmehr entsteht der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale im Fall eines gerichtlichen Vergütungsverfahrens erst mit dessen rechtskräftiger Beendigung. Erst zu diesem Zeitpunkt kann ein Krankenhaus erkennen, dass eine Abrechnungsminderung faktisch ausgeschlossen ist und ihm daher eine Aufwandspauschale zusteht. Dies gilt z.B. bei einem vollen Anerkenntnis des Vergütungsanspruches durch die beklagte Krankenkasse.

Die Regelung einer materiell-rechtlichen Vergütung in einem Landesvertrag nach § 112 SGV V außerhalb des bundeseinheitlichen Finanzierungrechts ist nichtig.  Die bundesrechtlichen Vergütungsvorschriften sind abschließend. Eine eigenständige Vergütung einer Erstuntersuchung in einem Landesvertrag ist nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs 2 SGB V (Hamburg) gedeckt.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 12/23 R

– Vergütung Erstuntersuchung, vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V, § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag (Hamburg), Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V, Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat mit seiner neusten Entscheidung klargestellt, dass die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen bundesrechtlich abschließend geregelt sind. Entgelte, die in bundesrechtlichen Vorschrift nicht aufgeführt sind, dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden. Erbrachte Leistung wie Aufnahme- oder Erstuntersuchungen können somit nur als vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V abgerechnet werden, wenn dessen Voraussetzungen erfüllt werden.

Sachverhalt

Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse kam im Januar 2018 aufgrund einer Kopfverletzung in die Notaufnahme des klägerischen Krankenhauses. Eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor. In der Aufnahmeuntersuchung diagnostizierten die Krankenhausärzte eine Gehirnerschütterung. Sie empfahlen die stationäre Aufnahme zur weiteren neurologischen Überwachung. Der Patient lehnte die weitere Behandlung trotz medizinischer Notwendigkeit jedoch ab und verließ das Krankenhaus entgegen ärztlichem Rat.

Die Klägerin rechnete den Aufenthalt des Patienten nach den Grundsätzen für eine vorstationäre Behandlung ab. Die Beklagte verweigerte die Zahlung, weil es an einer für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung erforderlichen vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung gefehlt habe. Die Klägerin hielt dem entgegen, der in Hamburg geltende „Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Absatz 2 Nr. 1 SGB V)“ vom 19.12.2002 (im Folgenden: Landesvertrag) lasse die Abrechnung als vorstationäre Behandlung ohne Einweisung zu, wenn der Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehne.

Das angerufene SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin durchgeführte Erstuntersuchung sei gemäß § 4 Abs 6 Satz 3 Landesvertrag „wie“ eine vorstationäre Behandlung abzurechnen. Danach müssen - vergleichbar einer Rechtsfolgenverweisung - nicht die tatbestandlichen Voraussetzungen einer vorstationären Krankenhausbehandlung vorliegen; die Leistung werde lediglich nach den für diese Behandlung geltenden Sätzen vergütet. Die landesvertragliche Regelung verletze kein Bundesrecht. Insbesondere halte sie sich im Rahmen der den Vertragsparteien nach § 112 SGB V eingeräumten Regelungskompetenz. Sie betreffe nicht ambulante vertragsärztliche Leistungen, sondern die zur allgemeinen Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V gehörende Aufnahmeuntersuchung.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein. Sie rügt dabei eine Verletzung von § 115a SGB V. Die Vorschrift definiere den Begriff der vorstationären Behandlung. Sie setze eine ärztliche Einweisung voraus und diene als Annex der vollstationären Versorgung entweder ihrer Vorbereitung oder der Prüfung, ob diese erforderlich sei. Die Voraussetzungen hätten nicht vorgelegen. Eine Aufnahmeuntersuchung könne nicht gesondert, sondern nur als Bestandteil stationärer Behandlung oder im Fall einer ambulanten Notfallbehandlung durch die Notfallpauschale abgerechnet werden. Krankenhäuser seien stets verpflichtet, die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung zu prüfen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat der Revision stattgegeben, die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu. Es fehle an einer wirksamen Rechtsgrundlage. § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag sei nicht mit Bundesrecht vereinbar und daher nichtig. Auch auf eine andere Rechtsgrundlage könne der Anspruch nicht gestützt werden.

Die in § 112 Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartner auf Landesebene seien nicht ermächtigt, über die bundesrechtlich abschließend festgelegten Entgeltarten hinausgehende Entgelttatbestände für allgemeine Krankenhausleistungen festzulegen. Eine eigenständige Vergütung der Erstuntersuchung gem.§ 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V gedeckt und stehe nicht im Einklang mit den bundesrechtlichen Vorgaben.

Der auf die Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 SGB V gestützte Landesvertrag begründe laut dem LSG durch § 4 Abs. 6 Satz 3 einen Entgelttatbestand, wenn ein Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehnt. Die bis dahin erbrachten Leistungen seien laut dem LSG grundsätzlich wie eine vorstationäre Leistung zu vergüten, falls eine Verordnung gemäß § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V nicht vorliegt. Somit handele sich um eine eigenständige Vergütungsregelung für die Erstuntersuchung.

Die vom LSG gefundene Auslegung der landesvertraglichen Regelung sei für das BSG zwar grundsätzlich verbindlich, da es sich bei den Regelungen des Landesvertrages um Vorschriften handle, deren Geltungsbereich sich nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstrecken würden.

Die Vereinbarung eines eigenen Entgelttatbestandes wie für die Aufnahme- oder Erstuntersuchungen sei aber von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V nicht gedeckt. § 112 Abs. 2 SGB V enthalte keine entsprechende Öffnungsklausel. Das Regelungssystem schließe die vertragliche Begründung eines eigenständigen Vergütungstatbestandes aus. Die gesetzliche Definition der Arten der Krankenhausbehandlung in § 39 Abs. 1 SGB V sei abschließend und durch eine Regelung in einem Vertrag nach § 112 SGB V nicht erweiterbar. Die Vertragspartner der Landesverträge seien nicht ermächtigt, über die bundesrechtlich abschließend festgelegten Entgeltarten hinausgehende Entgelttatbestände für unselbstständige Bestandteile allgemeiner Krankenhausleistungen der DRG-Krankenhäuser festzulegen.

Auch soweit das LSG davon ausgehe, dass eine Aufnahmeuntersuchung im Sinne des § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag ein vergütungsrechtlich zulässiger verselbstständigter Teil einer teil- oder vollstationärer Behandlung sei, verstoße dies gegen § 7 KHEntgG. § 7 KHEntgG regle bundesrechtlich abschließend den Katalog von Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen. Entgelte, die in dieser Vorschrift nicht aufgeführt seien, dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden.

Hier habe mangels vertragsärztlicher Verordnung die von der Klägerin erbrachte Leistung nicht als vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V abgerechnet werden können.

Anmerkungen

Aufgrund der eindeutigen Entscheidung des BSG ist eine Berufung auf landesvertragliche Vorschriften zur eigenständigen Vergütung von Aufnahme- oder Erstuntersuchungen nicht mehr möglich. Soweit nunmehr eine Abrechnung dieser Untersuchungen erfolgen soll, müssen die Voraussetzungen einer vorstationären Behandlung gem. § 115a SGB V (u.a. Verordnung von Krankenhausbehandlung, Prüfung der Notwendigkeit der vorstationären Behandlung) vollständig erfüllt sein.

Wenn es die Umstände des Einzelfalls erfordern, ist ein Krankenhaus verpflichtet, die für die Erhaltung der Gesundheit eines Patienten elementaren Anschluss- und Abschlussuntersuchungen selbst zu veranlassen. Ein Krankenhaus muss gerade zum Schutz eines neugeborenen Patienten in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit dem weiterbehandelnden (Fach-)Arzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die weitere Untersuchung des Patienten sorgen.

BGH, Urteil vom 04.06.2024, VI ZR 108/23

– Anforderungen an das erforderliche Entlassmanagement gem. § 39 Abs. 1a SGB V, Befunderhebungsfehler, Beweislastumkehr gem. § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung vom 04.06.2024 klargestellt, dass eine Erblindung eines Frühgeborenen einem Krankenhausträger rechtlich vorgeworfen werden kann, wenn nicht nur versäumt wurde, die Risiken der Erblindung korrekt einzuschätzen, sondern auch keine ausreichende Veranlassung durch das Krankenhaus von entsprechend erforderlichen Untersuchungen nach der Entlassung erfolgt ist. Dies kann bedeuten, dass im Rahmen des Entlassmanagements auch die Vereinbarung eines Untersuchungstermins durch das Krankenhaus selbst erfolgen muss.

Sachverhalt

Der Kläger wurde im Juli 2016 in der 25. Schwangerschaftswoche in der gynäkologischen Klinik der Beklagten geboren und in der dortigen Klinik für Kinder- und Jugendmedizin versorgt. Beim Kläger bestand ein besonderes Risiko für eine Frühgeborenen-Retinopathie samt sich daraus entwickelnder Netzhautablösung. Aus diesem Grund erfolgten regelmäßige augenärztliche Untersuchungen. Diese ergaben keine Hinweise auf eine Frühgeborenen-Retinopathie. Im Oktober 2016 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. Der errechnete reguläre Geburtstermin des Klägers wäre der 10. November 2016 gewesen. Die Beklagte empfahl dabei eine augenärztliche Kontrolle in drei Monaten.

Am 24. November 2016 wurde beim Kläger in einer anderen Klinik eine Frühgeborenen-Retinopathie diagnostiziert. Das rechte Auge des Klägers war nicht mehr zu behandeln (vollständige Erblindung). Das linke Auge wies eine hochgradige Sehbehinderung auf. Der Beklagten wurde vorgeworfen, die erneute augenärztliche Kontrolle erst nach drei Monaten empfohlen zu haben. Die Abschlussuntersuchung hätte zum errechneten Geburtstermin erfolgen müssen. Bei rechtzeitiger Kontrolle wären die Retinopathie und die Sehschäden verhindert worden.

Das angerufene Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Oberlandesgericht die Beklagte verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld in Höhe von 130.000 € nebst Zinsen zu zahlen. Es hat die Ersatzverpflichtung der Beklagten in Bezug auf zukünftige immaterielle und materielle Schäden festgestellt. Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt.

Entscheidungsgründe

Der BGH hat das Berufungsurteil des Oberlandesgericht aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Er war aber der Auffassung, dass die Versäumnisse der Beklagten in der gebotenen Gesamtbetrachtung als Befunderhebungsfehler zu qualifizieren seien mit der Folge, dass dem Kläger die in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB angeordnete Beweislastumkehr zu Gute komme. Unterlasse es ein Arzt, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, liege der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit in der unterbliebenen Befunderhebung. Denn die standardwidrig verspätete Erhebung eines Befundes stehe einer Nichterhebung gleich. Die Beklagte sei somit unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet gewesen, eine weitere Kontrolluntersuchung der Augen des Klägers rechtzeitig zu veranlassen.

Der Krankenhausträger sei gemäß § 39 Abs. 1a SGB V verpflichtet gewesen, im Rahmen der bestehenden Versorgungsstruktur für eine sachgerechte Anschlussversorgung nach der Krankenhausbehandlung zu sorgen. Es sei die Aufgabe des Krankenhauses, in einem Entlassplan die medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen festzulegen. Vor diesem Hintergrund sei die Beklagte unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet gewesen, die für die Erhaltung der Sehkraft des Klägers elementare augenärztliche Abschlussuntersuchung zu veranlassen. Die Beklagte hätte zum Schutz des ihr anvertrauten Klägers zumindest in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit einem weiterbehandelnden Augenarzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die Untersuchung des Klägers, beispielsweise durch Vereinbarung eines Untersuchungstermins, sorgen müssen.

Anmerkungen

Das BSG hat mit dieser Entscheidung die Patientenrechte gestärkt und gleichzeitig seine ständige Rechtsprechung fortgeführt. Neu ist insoweit die konkrete Forderung des BGH an die Krankenhausträger, im Rahmen der Entlassplanung auch eine weitere Behandlung nötigenfalls vollständig zu organisieren und insoweit für die Vereinbarung eines Untersuchungstermins selbst zu sorgen. Wie der BGH aber festgestellt hat, orientiert sich die Verantwortlichkeit und der Maßstab an die durchzuführenden Entlassmaßnahmen stets an den Umständen des jeweiligen Einzelfalls. Somit kann im Rahmen der Entlassplanung auch von einem Krankenhausträger nur das Verhalten verlangt werden, das aufgrund der jeweiligen medizinischen Gründen des Einzelfalls geboten ist. Dennoch wird durch diese Entscheidung die Bedeutung einer gewissenhaften und rechtzeitigen Entlassplanung besonders deutlich.

Wenn ein stark pflegebedürftiger Patient nach einer Krankenhausbehandlung entlassen werden müsste, jedoch keine geeignete medizinische Sonderpflegeeinrichtung den Patienten anschließend aufnehmen kann, dann darf der Patient bis zur Aufnahme in eine geeignete Einrichtung stationär im Krankenhaus verbleiben. In diesem Fall scheitert die unmittelbare Entlassung des Patienten nicht an einem unzureichenden Entlassmanagement des Krankenhauses, sondern an mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen.

SG Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 18.07.2024, S 18 KR 143/21

– Entlassmanagement gem. § 39 Abs. 1a SGB V, medizinisches Erfordernis einer nahtlosen Pflege durch qualifiziertes Personal, keine anderweitig verfügbare Pflegealternative –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Sozialgericht Wiesbaden hat bestätigt, dass ein stark pflegebedürftiger Patient auch nach dem eigentlichen Ende der Behandlung im Krankenhaus weiter behandelt werden darf, wenn eine frühere Aufnahme in eine Sonderpflegeeinrichtung tatsächlich nicht möglich ist. Die spätere Entlassung ist dann nicht auf ein mangelhaftes Entlassmanagement des Krankenhauses zurückzuführen, sondern auf das besondere Pflegebedürfnis des Patienten, welches ein selbstständiges medizinisches Erfordernis für die weitere Krankenhausbehandlung darstellt.

Sachverhalt

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient befand sich in der Zeit vom 27.05.2019 bis zum 14.10.2019 im klägerischen Krankenhaus zur vollstationären Behandlung. Da keine geeignete Sonderpflegeeinrichtung zur Verfügung stand, konnte der Patient erst am 14.10.2019 entlassen werden, obwohl der klägerische Sozialdienst bereits seit dem 26.09.2019 nach einer geeigneten Anschlusspflege gesucht und hierfür mehrere Sonderpflegeheime angeschrieben hatte. Mit Rechnung vom 28.10.2019 bezifferte die Klägerin die Behandlungskosten in Höhe von 191.795,76 € u. a. mit einem Langliegerzuschlag (59 Tage) sowie dem Zusatzentgelt ZE D002 (Hochaufwendige Pflege bei Erwachsenen). Die Beklagte zahlte zunächst die klägerische Rechnung und beauftragte dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Mit Gutachten vom 02.11.2020 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die stationäre Krankenhausbehandlung um 12 Tage (03.10.2019 bis 14.10.2019) hätte abgekürzt werden können. Laut dem MDK habe der Sozialdienst früher eine Verlegung des Patienten in eine ambulante Behandlung unter Gewährleistung pflegerischer Versorgung herbeiführen können. Am 10.11.2019 verrechnete daher die Beklagte einen Betrag in Höhe von 16.323,34 € mit weiteren unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Im Auftrag der Klägerin erhoben wir daraufhin Klage, welcher am 18.07.2024 stattgegeben wurde.

Entscheidungsgründe

Das SG Wiesbaden war der Auffassung, dass der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch auch in dem streitgegenständlichen Zeitraum vom 03.10.2019 bis zum 14.10.2019 zugestanden habe und die Beklagte mit unstreitigen Forderungen nicht habe verrechnen dürfen.

Endet ein zunächst bestehender stationärer Behandlungsbedarf i. S. d § 39 Abs. 1 SGB V, bedürfe es einer Phase der Entlassung, die durch das Entlassungsmanagement geprägt sei. Nach § 39 Abs. 1a SGB V umfasse die Krankenhausbehandlung ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Patienten beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Unter dieser Voraussetzung habe in dem streitgegenständlichen Behandlungszeitraum für die weitere vollstationäre Krankenhausbehandlung ein medizinisches Erfordernis bestanden, weil die Entlassung aufgrund der gebotenen Sonderpflege, u. a. wegen eines absaugpflichtigen Tracheostomas, nur bei nahtloser Pflege durch qualifiziertes Personal in einer Sonderpflegeeinrichtung möglich gewesen sei.

Die Beklagte könne sich insoweit nicht darauf berufen, dass nach der BSG-Rechtsprechung kein Anspruch auf stationäre Behandlung bestehe, wenn der Patient zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedürfe und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung stehe. Dem stehe laut dem SG Wiesbaden in dem streitgegenständlichen Fall entgegen, dass vorliegend die Betreuung durch eine examinierte Pflegefachkraft und nicht durch eine medizinische Hilfskraft geboten gewesen sei. Soweit der MDK ohne nähere Begründung behauptet habe, dass der Aufenthalt anhand der vorliegenden Unterlagen um 12 Tage hätte abgekürzt werden können, habe die Klägerin substantiiert und nachvollziehbar dargelegt, dass eine frühere Verlegung des Patienten in eine Sonderpflegeeinrichtung im Rahmen des Entlassmanagements i. S. d. § 39 Abs. 1a SGB V nicht möglich gewesen sei. Die Klägerin habe zeitnah sechs Sonderpflegeheime im Umkreis von 50 Kilometern angeschrieben. Die zeitnahe Entlassung des Patienten sei daher nicht an einem unterbliebenen oder unzureichenden klägerischen Entlassmanagement, sondern an mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen gescheitert.

Anmerkungen

Unabhängig vom Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus für längstens zehn Tage gem. § 39e SGB V besteht ein Anspruch des Krankenhaus auf Behandlungsvergütung, wenn die Pflegebedürftigkeit ein selbstständiges medizinisches Erfordernis darstellt und den weiteren Aufenthalt auch nach dem vorgesehenen Behandlungsende begründet hat. Ein stark pflegebedürftiger Patient soll somit nicht notgedrungen in ungeeignete Einrichtungen ohne entsprechend qualifiziertes Personal entlassen werden müssen, nur weil die Weiterbehandlung im Krankenhaus nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden würde. Somit stärkt diese Entscheidung nicht nur die Rechte der Krankenhäuser, sondern auch die Patientenrechte von stark pflegebedürftigen Menschen.

Der Anwendungsbereich von § 1 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) setzt nicht voraus            , dass der Vertragspartner des Patienten* ein Arzt* ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arztes geltend gemacht wird. Die GOÄ findet daher auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person wie einem Krankenhausträger abgeschlossen wurde und ambulante Leistungen durch Ärzte erbracht wurden, die nur im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses tätig wurden und mit dem (selbstzahlenden) Patienten keine Vertragsbeziehung eingegangen sind. Pauschale Vergütungsvereinbarungen sind unzulässig.

*Die Bezeichnung Patient oder Arzt umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BGH, Urteil vom 04.04.2024, III ZR 38/23

– Vergütung nach GOÄ, Selbstzahler, bei juristischen Personen angestellte Ärzte, pauschale Vergütungsvereinbarung, Formnichtigkeit –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat mit dieser Entscheidung der mehr als 40 Jahre alten Verordnungsbegründung, wonach die GOÄ nicht für Leistungen durch Einrichtungen wie Krankenhäuser gelte, eine Absage erteilt und hiermit die Patientenrechte gestärkt. Demnach haben Patienten auch als Selbstzahler ein Recht auf eine Vergütung der ärztlichen Leistung, die die GOÄ zu Grunde legt. Pauschale Vergütungsvereinbarungen sind danach unzulässig. 

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer ambulanten Leistung mittels sog. Cyberknife-Verfahren.

Der gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich beim beklagten Universitätsklinikum wegen eines Prostatakarzinoms in ärztlicher Behandlung. Kläger und Beklagte vereinbarten, dass das innovative Cyberknife-Verfahren zur Anwendung kommen sollte. Das Cyberknife ist ein aus einem kompakten Linearbeschleuniger bestehendes Bestrahlungsgerät, das eine hochenergetische Präzisionsbestrahlung von Tumoren ermöglicht. Die Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das Verfahren war in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversicherte Patienten nicht enthalten und gehörte daher grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Beklagte verfügte auch nicht über eine Ermächtigung gemäß § 116b SGB V, das Verfahren im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anwenden zu dürfen.

Im März 2020 lehnte die klägerische Krankenkasse gegenüber dem Kläger die Kostenbeteiligung am Cyberknife-Verfahren ab. Der dagegen eingelegte Widerspruch samt Klage blieb erfolglos. Die Beklagte informierte den Kläger daneben über eine zusätzliche Ablehnung des Antrags der Beklagten auf Kostenübernahme im Rahmen einer Einzelfallentscheidung und teilte mit, dass der Kläger für die Kosten selbst aufkommen müsse, wenn er die Cyberknife-Behandlung wünsche. Der Kläger unterzeichnete sodann im April 2020 eine pauschale Vergütungsvereinbarung, mit der er bestätigte, die anfallenden Kosten in Höhe von 10.633,00 € nach erfolgter Behandlung zu begleichen. Daraufhin wurde die Cyberknife-Behandlung ambulant durchgeführt.

Im Juli 2020 forderte der Kläger die Beklagte auf, ihm eine ordnungsgemäße Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu stellen. Die Beklagte berechnete dem Kläger sodann mit der Leistungsbezeichnung „Cyberknife Komplexleistung III“ einen Pauschalbetrag in Höhe von 10.633 €, den der Kläger anschließend vollständig bezahlte. Der Kläger machte danach aber geltend, die Beklagte habe ihn pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Cyberknife-Behandlung übernähmen. Ihm wäre ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor dem Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen. Als Pauschalpreisvereinbarung widerspreche die Kostenübernahmeerklärung außerdem den Bestimmungen der GOÄ.

Das angerufene Landgericht hat die Beklagte zur Rückzahlung des erhaltenen Honorars nebst Zinsen verurteilt. Nachdem die eingelegte Berufung hiergegen erfolglos blieb, legte die Beklagte Revision ein. Die Revision der Beklagten blieb nunmehr ebenfalls erfolglos.

Entscheidungsgründe

Der BGH war der Ansicht, dass die Revision unbegründet sei.

Eine wirtschaftliche Aufklärung über die gesetzlichen Krankenkassen, welche die Kosten einer Cyberknife-Behandlung übernähmen, habe die Beklagte zwar nicht geschuldet, da in der im April 2020 vom Klägerin unterzeichneten Kostenübernahmeerklärung die voraussichtlichen Kosten angegeben worden seien. Eine Informationspflicht zur umfassenden wirtschaftlichen Beratung des Patienten besteht insoweit nicht.

Der Kläger habe aber einen Anspruch auf Rückzahlung der Vergütung in Höhe von 10.633,00 € nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB, da die Kostenübernahmeerklärung als Pauschalpreisvereinbarung wegen Verstoßes gegen § 2 Abs. 2 GOÄ gemäß § 125 BGB nichtig sei. Die GOÄ sei auch auf durch einen angestellten Arzt erbrachte ambulante Leistungen einer juristischen Person anwendbar. Dies ergebe sich bereits aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ, der auf die beruflichen Leistungen der Ärzte abstelle und nicht zwischen selbständigen und angestellten Ärzten differenziere. Es sei auch äußerst fernliegend, dass die Vergütungsgestaltung ambulanter Behandlungen durch bei juristischen Personen angestellte Ärzte nach dem Willen des Gesetzgebers ohne Regelungen bleiben solle. Nach dem Sinn und Zweck der GOÄ handle es sich hierbei um ein für alle Ärzte zwingendes Preisrecht, welches den Interessen der Ärzte und der zur Zahlung verpflichteten Patienten Rechnung tragen solle. Zudem bestünde eine erhebliche Missbrauchsgefahr, wenn sich Ärzte allein durch die Gründung einer juristischen Person der Bindung an die GOÄ zum Nachteil des Patienten entziehen könnten. Die von einem Arzt im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses erbrachten ambulanten Behandlungsmaßnahmen seien dabei der juristischen Person, die die Behandlung gegenüber dem Patienten vertraglich schulde, selbst aber keine Leistung „persönlich“ erbringen könne, zuzurechnen, so dass die Voraussetzungen einer persönlichen Leistungserbringung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ erfüllt seien.

Die Formnichtigkeit der Pauschalpreisvereinbarung sei vorliegend auch nicht ausnahmsweise wegen treuwidrigen Verhaltens des Patienten gemäß § 242 BGB unbeachtlich. Denn die Beklagte hätte die durchgeführte Cyberknife-Behandlung hilfsweise nach der GOÄ (im Wege der Analogberechnung) abrechnen können, wozu sie der Kläger im Juli 2020 ausdrücklich aufgefordert habe. Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können nämlich selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen worden seien, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

Anmerkungen

Der BGH widerspricht mit diesem Urteil der bislang teilweise in Rechtsprechung und Literatur vertretenen Auffassung, wonach eine juristische Person als Leistungserbringer und Behandelnder nicht verpflichtet sei, ihre Leistungen gegenüber Selbstzahlern nach der GOÄ abzurechnen und somit freie Preise vereinbaren könne. Laut dem BGH muss auch ein Krankenhaus oder ein MVZ nunmehr selbst bei in der GOÄ nicht aufgeführten ambulanten Leistungen gegenüber einem selbstzahlenden Patienten auf Grundlage der GOÄ im Wege der Analogberechnung abrechnen.

Vom BGH nicht behandelt wurde die Frage, ob und inwieweit das Krankenhaus berechtigt war, die ambulante Leistung zu erbringen.

Die im OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend ist und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft besteht.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R

– OPS 8-980, Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, tägliche Anwesenheit, Rufbereitschaft–

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG legt in seiner aktuellen Entscheidung vom 25.06.2024 an das Mindestmerkmal des OPS 8-980 „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin"“ stringente Anforderungen hinsichtlich der Anwesenheit der zuständigen Behandlungsleitung an.

Sachverhalt

Im klägerischen Krankenhaus wurde eine an einer Gelbsucht und einer bösartigen Neubildung des Nierenbeckens leidende Patientin von Dezember 2015 bis Februar 2016 vollstationär behandelt. Der Kläger rechnete den Behandlungsfall gegenüber der beklagten Krankenkasse nach Maßgabe der Fallpauschale L36Z ab und verschlüsselte hierfür den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-980.20 für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).

Die Beklagte zahlte den sich daraus ergebenden vollständigen Rechnungsbetrag nur unter Vorbehalt und verrechnete nach durchgeführter MDK-Prüfung einen Teilbetrag mit anderen unstreitigen Forderungen des Klägers. Die Beklagte machte geltend, die für die Kodierung des OPS 8-980 erforderliche lückenlose Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ an Wochenenden, Feiertagen und in der Urlaubszeit sei für den streitigen Behandlungszeitraum nicht belegt. Die Vergütung berechne sich deshalb nach der geringer bewerteten Fallpauschale L09C.

Die daraufhin eingelegte Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das Landessozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, dass die vom OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordere, dass ein solcher auch an Wochenenden und Feiertagen täglich persönlich im Krankenhaus anwesend sei. Die beiden auf der Intensivstation des Klägers dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ seien ausweislich der von dem Kläger vorgelegten Dienstpläne in einem Zeitraum von Freitagnachmittag bis Montagfrüh nicht im Dienst gewesen und hätten damit in dieser Zeit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können. Auch eine Rufbereitschaft oder sonstige Maßnahmen zur Ermöglichung einer persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung hätten nicht bestanden.

Mit seiner Revision rügte der Kläger eine Verletzung des OPS 8-980. Das BSG hat die Revision des Klägers jedoch nun zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass die im OPS 8-980 (Version 2015) verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordere, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sei und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft bestehe. Dies folge laut dem BSG aus einer eng am Wortlaut orientierten und durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung des OPS 8-980. Dabei seien auch die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung zu berücksichtigen, bei der behandlungsleitende Entscheidungen auch unvorhergesehen zu jeder Zeit kurzfristig erforderlich werden können. Danach sei das Mindestmerkmal in dem streitigen Behandlungsfall nicht erfüllt gewesen. Die beiden im Krankenhaus des Klägers seinerzeit auf der Intensivstation dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ seien während der Behandlung von Freitagnachmittag bis Montagfrüh beide nicht im Dienst gewesen und haben damit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor. Das Urteil des BSG überrascht, da im OPS-Kode 8-980 (Version 2015) keine Anwesenheitszeiten der Behandlungsleitung vorgesehen sind.

Das BSG vermischt das Mindestmerkmal der „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin"“ mit dem separaten Mindestmerkmal „Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein“. Es wird vom Wortlaut explizit nur eine ständige ärztliche Anwesenheit, aber gerade keine Anwesenheit der Behandlungsleitung verlangt. Noch nicht erkennbar ist, ob sich das BSG mit der Klarstellung des BfArM gem. § 295 Abs. 1 Satz 8 und § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V auseinandergesetzt hat, die ab 01.01.2021 gilt. Das BfArM hatte klargestellt, dass mit der Behandlungsleitung in den jeweiligen OPS-Kodes keine Vorgaben zur Anwesenheit, Patientenkontakten und Teilnahme an den Teambesprechungen oder Visiten verbunden sind, es sei denn es bestehen kodespezifische Vorgaben. Es ist daher zurzeit noch offen, ob das BSG Urteil auch für die Zeiträume ab 01.01.2021 Anwendung findet. Insoweit kommt es auf die schriftlichen Urteilsgründe an, die noch nicht vorliegen.

Kurzfristig könnte auf die geänderten Anforderungen an den OPS 8-980 evtl. durch die formale Übertragung der Behandlungsleitung auf mehrere Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ reagiert werden.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werden wir Sie weiter informieren.

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall sei nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 16.05.2023, B 1 KR 29/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine jüngste Rechtsprechung gemäß der Entscheidung vom 07.03.2023 (B 1 KR 4/22 R) zu der Schadensersatzpflicht eines Krankenhauses im Falle einer unberechtigten Verlegung und damit einhergehender Mehrkosten bestätigt. Wir hatten Sie über dieses Urteil vom 07.03.2023 bereits in unseren Newsletter vom 11.05.2023 und vom 30.06.2023 informiert.

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung im Zusammenhang mit einer Verlegung.

Das klagende Universitätsklinikum behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten Patienten seit Februar 2016 vollstationär wegen einer Wirbelkörperfraktur als Folge einer malignen Tumorerkrankung mit multiplen Metastasen und verlegte ihn im März 2016 in ein anderes Krankenhaus zur Weiterbehandlung mittels Radiotherapie, die dort bis zum 23.03.2016 durchgeführt wurde und zur Abrechnung einer Fallpauschale führte, die hier nicht streitig ist.

Der Kläger stellte der Beklagten daraufhin insgesamt 23.003,45 € in Rechnung, welche die Beklagte zunächst beglich. Später verrechnete sie einen Teilbetrag in Höhe von 11.087,88 € mit einer unstreitigen klägerischen Forderung, weil die Verlegung unwirtschaftlich gewesen sei. Wäre die Bestrahlung im Haus des Klägers durchgeführt worden, hätten sich die Gesamtbehandlungskosten um den verrechneten Betrag verringert.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur vollständigen Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG war der Ansicht, dass dem Kläger der vollständige Rechnungsbetrag zugestanden habe. Die Voraussetzungen für einen Verlegungsabschlag seien nicht erfüllt gewesen. Die eng am Wortlaut auszulegenden Abrechnungsbestimmungen erforderten nicht, dass die Verlegung medizinisch notwendig sei. Das Wirtschaftlichkeitsgebot werde allein durch die Vertragsparteien nach § 17b Absatz 2 Satz 1 KHG konkretisiert. Die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativerhaltens ständen dem nicht entgegen, weil erst nachträglich erkennbar sei, ob die Verlegung höhere Kosten verursache. Der Beklagten stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu. Die Verlegung von einem Krankenhaus der Maximalversorgung in ein Krankenhaus der Regel- oder Schwerpunktversorgung sei nicht durch ökonomische Interessen veranlasst, sondern sachgerecht und zweckmäßig, wenn die vom Maximalversorger vorgehaltene besondere personelle und apparative Ausstattung nicht mehr benötigt werde.

Die Revision der Beklagten hatte nun teilweise Erfolg, da das BSG das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat.

Entscheidungsgründe

Das BSG war der Ansicht, dass dem Kläger zwar der streitige Vergütungsanspruch in voller Höhe zugestanden habe, denn ein Verlegungsabschlag sei nicht zu berücksichtigen und der Vergütungsanspruch sei bei einer Verlegung nicht davon abhängig, ob diese notwendig gewesen sei.

Das BSG konnte aber anhand der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten eventuell ein Schadensersatzanspruch zustehe. In Fortführung der Rechtsprechung zu den Grundlagen und Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs der Krankenkasse im Zusammenhang mit einer Verlegung (siehe Bundessozialgerichtsurteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 4/22 R)) betont das BSG den aus der Behandlungspflicht folgenden grundsätzlichen Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus.

Aufgrund dieses Vorrangverhältnisses erfordere eine Weiterbehandlung im eigenen Haus grundsätzlich nicht eine Prüfung, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Eine solche Wirtschaftlichkeitsprüfung sei laut dem BSG auch dann nicht erforderlich, wenn die Verlegung durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt sei. Neben zwingenden medizinischen Gründen könne eine Verlegung auch durch zwingende Gründe in der Person des Patienten oder - beispielsweise in einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem - durch übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gerechtfertigt sein.

Wenn ein Krankenhaus einen Patienten aber ohne sachlichen Grund verlegt, dann trage es in der Regel das Risiko der dadurch verursachten Mehrkosten. Eine schuldhafte (Behandlungs-)Pflichtverletzung des Krankenhauses scheidet in einem solchen Fall nur dann aus, wenn das grundlos verlegende Krankenhaus trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, die Verlegung werde keine Mehrkosten verursachen. Nicht entscheidend sei demgegenüber, ob das verlegende Krankenhaus die entstehenden Kosten im Einzelnen im Voraus abschätzen konnte.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Danach muss ein Krankenhaus die durch eine unbegründete Verlegung verursachten Mehrkosten tragen, es sei denn, dass es trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, dass die Verlegung keine Mehrkosten bei der jeweiligen Krankenkasse verursachen würde.

Insoweit gilt die bisherige Rechtsprechung zum (verschuldensabhängigen) Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer ungerechtfertigten Verlegung weiter fort.

Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit bei grundsätzlich ambulant erbringbaren Eingriffen nach dem AOP-Katalog kann sich auch aus mitgeteilten Nebendiagnosen oder Begleiterkrankungen ergeben. Einer weiteren medizinischen Begründung bedarf es in diesen Fällen dann nicht. Daneben kann eine Krankenkasse aufgrund der Rücksichtnahmepflicht aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB vor Beauftragung des MD verpflichtet sein, das jeweilige Krankenhaus ausdrücklich aufzufordern, eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht zu übersenden.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.01.2024, L 10 KR 7/22 KH

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, § 115b SGB V (AOP-Katalog), Mitteilungspflicht aus § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V, Rücksichtnahmepflicht aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB, Anforderung einer medizinische Begründung oder eines Kurzbericht durch die Krankenkassen –

Sehr geehrte Damen und Herren,

da mehrere Krankenkassen immer häufiger damit argumentieren, dass sie nach dem BSG-Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) generell keine Pflicht mehr zur Anforderung einer medizinischen Begründung oder eines Kurzbericht bei Eingriffen nach dem AOP-Katalog treffe, sollte diesem Einwand mit Bezug auf das folgende LSG-Urteil zukünftig entgegengetreten werden. In dieser Entscheidung hat das LSG dem häufigen Einwand der Krankenkassen widersprochen, wonach bei AOP-Eingriffen stets eine medizinische Begründung erforderlich und daher (auch bei einem für das Krankenhaus positiven MD-Gutachten) keine Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V zu entrichten sei.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus (Klägerin) führte bei einer Patientin eine Arthroskopie mit Teilresektion des Innen- und Außenmeniskus, Reduktion des Hoffa-Körpers sowie Glättung des Knorpels durch. Nach einem regelhaftem Operationsverlauf zeigten sich bei der Patientin postoperativ eine Kreislaufderegulation sowie eine verstärkte Blutung, woraufhin die Klägerin sie zur Beobachtung stationär aufnahm. Die Klägerin machte gegenüber der beklagten Krankenkasse keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme, nachdem sie bereits mit der Abrechnung als Nebendiagnose u. a. eine Komplikation infolge des Eingriffes (T81.0 „Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert“) kodiert hatte.

Die Beklagte beglich zwar die klägerische Rechnung, teilte der Klägerin aber mit, dass die abgerechnete Leistung nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) grundsätzlich ambulant zu erbringen und eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur indiziert sei, wenn sich im konkreten Einzelfall zwingende medizinische Gründe dafür ergäben, dass die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig und ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht ausreichend oder nicht möglich seien. Die Klägerin habe daher bereits zum Zeitpunkt der Abrechnung die medizinischen Gründe für die Abrechnung mitteilen müssen.

Der sodann von der Beklagten beauftragte MD kam zu dem Ergebnis, dass sich im Verlauf des Operationstages Schmerz mit vermehrter Förderung durch die bei der Operation eingelegte Redon-Drainage und eine Kreislaufdepression ergeben habe. Angesichts dessen sei die postoperative stationäre Aufnahme plausibel. Die Abrechnung der Klägerin sei daher korrekt gewesen.

Die Klägerin forderte daraufhin von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Dies lehnte die Beklagte ab. Die Prüfung habe sie eingeleitet, da die abgerechnete Leistung regelhaft der ambulanten Versorgung zuzuordnen sei. Die Klägerin sei ihrer Pflicht, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu begründen, nicht nachgekommen. Aus diesem Grund lehne die Beklagte die Zahlung der Aufwandspauschale ab.

Die Klägerin erhob deshalb Klage vor dem Sozialgericht, welches die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilte. Laut dem Sozialgericht habe eine fehlerhafte Abrechnung hier nicht vorgelegen und sei auch von der Beklagten nicht geltend gemacht worden. Aus Sicht des Gerichts sprechen auch erhebliche Gründe dafür, dass die Klägerin vorliegend keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme machen musste, nachdem sie bereits mit der Abrechnung in einer Nebendiagnose u. a. eine Komplikation infolge des Eingriffs kodiert habe.

Gegen diese Entscheidung legte die Beklagte Berufung ein. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat die Berufung jedoch zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das LSG Nordrhein-Westfalen entschied, dass die Klägerin die MD-Prüfung nicht durch eine fehlerhafte Abrechnung veranlasst habe. Zwar führe nicht nur eine fehlerhafte Abrechnung zum Fortfall des Anspruchs auf Aufwandsentschädigung, sondern auch ein anderes Fehlverhalten des Krankenhauses, das ursächlich für eine MD-Beauftragung sei.

Vorliegend bestünden laut dem LSG aber erhebliche Bedenken, ob die Abrechnung der Klägerin tatsächlich fehlerhaft gewesen sei. Eine Abrechnung sei dann fehlerhaft, wenn ein Krankenhaus seine Mitteilungspflichten aus § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V verletze und insbesondere einen Aufnahmegrund nicht mitteile. Zur hiernach gebotenen Information gehöre auch, dass das Krankenhaus in den Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend sei, nicht nur eine Aufnahmediagnose benenne, die die ärztliche Behandlung rechtfertigen könne, sondern auch Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen mache, die Anlass für die stationäre Versorgung des Patienten hätten geben können. Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei, würden Informationen über den „Grund der Aufnahme“ fehlen i. S. d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V und damit eine zentrale Angabe, die eine Krankenkasse für die Abrechnungsprüfung benötige.

Zwar habe die Klägerin hier der Beklagten den Grund der Aufnahme weder ausdrücklich in den nach § 301 SGB V übermittelten Daten mitgeteilt noch habe sie eine medizinische Begründung eingereicht.

Aus Sicht des LSG habe die Klägerin vorliegend aber keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme machen müssen, nachdem sie bereits eine Komplikation infolge des Eingriffs als Nebendiagnose kodiert habe. Ergänzende Angaben seien immer dann entbehrlich, wenn sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung bereits aus den Angaben zu Begleiterkrankungen ergebe. Allein der Umstand, dass überhaupt eine Komplikation kodiert worden sei, belege, dass der Eingriff nicht „regelhaft“ verlaufen sei.

Letztlich sei die Frage der Fehlerhaftigkeit für das LSG hier aber nicht ausschlaggebend. Denn selbst wenn die Abrechnung der Klägerin fehlerhaft gewesen wäre, wäre es der Beklagten nach § 241 Abs. 2 BGB (Rücksichtnahmepflicht) jedenfalls verwehrt gewesen, sich gegenüber dem Anspruch auf die Aufwandspauschale hierauf zu berufen. Unter Berücksichtigung aller Umstände des vorliegenden Einzelfalls habe die Beklagte vielmehr gegen die ihr obliegenden Rücksichtnahmepflichten verstoßen, indem sie unmittelbar den MD beauftragt habe, obwohl sie stattdessen auch nur eine medizinische Begründung nachfordern bzw. einen Kurzbericht nach den Vorschriften des Sicherstellungsvertrages hätte einholen können.

Es sei in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichte und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen könne.

Da die Beklagte zusätzlich sogar davon ausgegangen sei, dass die Rechnung nicht fällig gewesen sei, erschließe sich nicht ohne Weiteres, weshalb sie dennoch den MD unmittelbar beauftragt habe, anstatt zunächst einen Kurzbericht bzw. eine medizinische Begründung bei der Klägerin anzufordern.

Das LSG wolle mit alledem nicht sagen, dass die Krankenkassen vor Beauftragung des MD stets oder auch nur regelmäßig eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht bei dem Krankenhaus anzufordern hätten, um nicht gegebenenfalls ihre Rücksichtnahmepflichten zu verletzen. Entscheidend seien insoweit allein die Umstände des jeweiligen Einzelfalls.

Dass die Beklagte berechtigt gewesen sei, unmittelbar den MD einzuschalten, bedeute aber nicht, dass sie sich nicht im Rahmen des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB entgegenhalten lassen müsse, dass sie dies getan habe, obwohl ihr mit der Anforderung eines Kurzberichts bzw. einer medizinischen Begründung mildere Mittel zur Verfügung gestanden haben.

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verlange insoweit keine andere Beurteilung. In dem von der Beklagten angeführten Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) habe das Bundessozialgericht vielmehr selbst ausgeführt, dass der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ausscheide, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt habe, auf Verlangen der Krankenkassen [!] eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst habe.

Vorliegend habe die Beklagte aber weder eine medizinische Begründung noch einen Kurzbericht angefordert, sondern unmittelbar und sehenden Auges eine MD-Abrechnungsprüfung veranlasst.

Anmerkungen

Das LSG hat klargestellt, dass ein Krankenhaus gem. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V bei AOP-Eingriffen nicht nur die Aufnahmediagnosen, sondern auch Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen muss, die Anlass für die stationäre Versorgung des Patienten gaben bzw. hätte geben können. Ergänzende Angaben können jedoch dann entbehrlich sein, wenn sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung bereits aus den Abrechnungsdaten oder anderen Mitteilungen ergibt.

Ob diese Angaben im Einzelfall zur Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit genügen, muss im Zweifelsfall ein Gericht entscheiden.

Gleichzeitig hat das LSG die BSG-Rechtsprechung insoweit konkretisiert, dass die Krankenkassen nicht generell von der Anforderung einer medizinischen Begründung oder eines Kurzbericht beim Krankenhaus absehen können.

Vielmehr betraf laut dem LSG das BSG-Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) ausdrücklich nur den Fall, dass von einem Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkassen eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung gefordert wird. Somit kann nicht von einer generellen Pflicht der Krankenhäuser zur Abgabe einer medizinischen Begründung ausgegangen werden.

Das LSG machte aber deutlich, dass die Krankenkassen vor Beauftragung des MD nicht immer oder regelmäßig eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht bei dem Krankenhaus anfordern müssen, um nicht ihre Rücksichtnahmepflichten aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB zu verletzen. Entscheidend seien vielmehr die Umstände des jeweiligen Einzelfalls. Es verbleibt somit eine „rechtliche Grauzone“.

Der GKV-Spitzenverband hat festgelegt, dass die Krankenkassen bei ihrer Meldung das Datum der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung zu Grunde legen müssen. Im Hinblick auf die Regelungen in § 275c SGB V ist dies rechtswidrig.

Sehr geehrte Damen und Herren,

aus der konkreten Beratung von Krankenhäusern wissen wir, dass der GKV-Spitzenverband den gesetzlichen Krankenkassen vorgibt, die Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) und die Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US) auf der Grundlage der Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse im zu betrachtenden Quartal zu melden. Wörtlich heißt es hierzu in einem Schreiben an unsere Rechtsanwaltskanzlei: „Für die Zuordnung zum betrachteten Quartal ist das Datum der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse maßgeblich. … Auf den Zugang der leistungsrechtlichen Entscheidung beim Krankenhaus kommt es für die Meldung der Krankenkasse an den GKV-Spitzenverband nicht an.“

Diese Meldepraxis verstößt gegen die gesetzlichen Vorschriften in § 275c SGB V. So regelt § 275c Abs. 2 Satz 4 SGB V, dass die quartalsbezogene Prüfquote vom GKV-Spitzenverband für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt wird. Die näheren Regelungen stellen auf den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen durch den Medizinischen Dienst geprüfter Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen ab. Auch die Vorschrift für die Veröffentlichung dieser Daten und der zulässigen Prüfquote beziehen sich auf die Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Das Abstellen des GKV-Spitzenverbandes auf die danach folgende erste leistungsrechtliche Entscheidung ist somit unzulässig. Diese können sogar von dem MD Prüfergebnis abweichen.

Durch diese Ermittlungspraxis werden die Prüfquote und die darauf basierenden Aufschlagszahlungen („Strafzahlungen“) im Endergebnis verfälscht.  Dies kann für das einzelne Krankenhaus sehr nachteilig sein.

Empfehlung

Wir empfehlen, gegen die Festlegung der Prüfquote (Bescheid des GKV-Spitzenverbandes im Wege der Allgemeinverfügung) Widerspruch einzulegen und die Anordnung der aufschiebenden Wirkung bei Gericht zu erwirken, da nach § 275c Abs. 5 Satz 1 SGB V der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat. Wird dem Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung Rechnung getragen, würde die festgestellte Prüfquote zunächst keine Rechtswirkung entfalten. Über das weitere Procedere beraten wir Sie gerne.

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich veröffentlicht der GKV-Spitzenverband die zulässige quartalsbezogene Prüfquote, die für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den MD gilt, auf seiner Homepage. Diese veröffentlichte Prüfquote für jedes Krankenhaus ist auch maßgebend für die Höhe der Strafzahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V.

Seit dem 3. Quartal 2023 ist der GKV- Spitzenverband dazu übergegangen, der Veröffentlichung der ermittelten Prüfquoten eine Rechtbehelfsbelehrung beizufügen (Anlage). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser, die Bedenken gegen die richtige Ermittlung der Prüfquote haben, fristgerecht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Prüfquote durch den GKV-Spitzenverband Widerspruch einlegen müssen. Die Bedenken können sich nach hier vorliegenden Erfahrungen daraus ergeben, dass die einzelnen Krankenkassen die Angaben gegenüber dem GKV-Spitzenverband bezüglich der Schlussrechnungen, die unbeanstandet geblieben sind, nicht richtig und/oder nicht vollständig gemacht haben. Dieser Frage lohnt sich in jedem Falle nachzugehen, wenn die in § 275 c Abs. 2 Satz 4  SGB V aufgeführten Schwellenwerte tangiert werden, also es bei richtiger Angabe zu einer niedrigeren Prüfquote als ausgewiesen kommen würde.  

In diesen Fällen empfiehlt es sich, zur Fristwahrung zunächst Widerspruch einzulegen, wobei die Begründung nachgeholt werden kann. Dabei ist zu beachten, dass die Einlegung des Widerspruchs durch E-Mail nicht ausreichend ist. Es empfiehlt sich daher, den Widerspruch per Post mittels Einschreiben/ Rückschein an die Postadresse des GKV-Spitzenverband zu senden, damit man einen Zugangsnachweis hat (GKV-Spitzenverband, Reinhardtstraße 28, 10117 Berlin). Für die sach-und fachgerecht zu fertigende Begründung sollte anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Die nächste Veröffentlichung der Prüfquoten durch den GKV-Spitzenverband erfolgt voraussichtlich Ende Februar 2024.

1) Vorrangig für die Kodierung von Diagnosen ist das Systematische Verzeichnis. Das Alphabetische Verzeichnis unterstützt lediglich die Verschlüsselung.

2) Den KK ist es nicht verwehrt, die Zahlung der Krankenhausvergütung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht. Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen noch muss sie sich auf den Erstattungsanspruch verweisen lassen. Mit der Verweigerung der Zahlung gehen die KK jedoch Risiken ein.

BSG, Urteil vom 12.12.2023, Az: B 1 KR 1/23 R

- Verschlüsselung von Diagnosen, Systematisches Verzeichnis, Alphabetisches Verzeichnis, Vorrang, Verweigerung der Zahlung, Risiken der KK, kompensatorisches Beschleunigungsgebot - 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vordergründig geht es in dem Urteil des BSG um das Verhältnis des Systematischen Verzeichnisses zum Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM Klassifikation. Dabei kommt dem Systematischen Verzeichnis Vorrang zu. Der wichtigste Teil des Urteils befasst sich jedoch mit der Zahlungsfrist und den daraus resultierenden Folgen, wenn die KK die Zahlung verweigert. Ein in seinen gravierenden Auswirkungen noch nicht abschätzbares Urteil.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde im Krankenhaus der Klägerin im Frühjahr 2014 u.a. wegen einer Rechtsherzinsuffizienz behandelt. Als Hauptdiagnose wurde I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) und als Nebendiagnose u.a. R09.2 (Atemstillstand) verschlüsselt. Das Krankenhaus stellte am 07.04.2014 der KK die DRG F62A in Rechnung. Die beklagte KK leistete lediglich Teilzahlung auf der Grundlage der DRG F62B und beauftragte den SMD mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass die Nebendiagnose R09.2 nicht belegt sei. Die KK teilte sodann dem Krankenhaus unter Bezugnahme auf das SMD Gutachten mit, dass ein darüber hinausgehender Zahlungsanspruch nicht bestehe. Dieses Schreiben ging dem Krankenhaus am 07.10.2014 zu.

Das SG hat die KK zur Restzahlung verurteilt; auf die Berufung der KK wurde die Entscheidung des SG vom LSG aufgehoben und die Klage abgewiesen- bis auf den Anspruch des Krankenhauses auf Verzugszinsen für den Zeitraum vom 23.04. bis 07.10.2014. Die Revision des Krankenhauses blieb erfolgslos.

Entscheidungsgründe

Zunächst musste das BSG entscheiden, wie zu verfahren ist, wenn das Alphabetische Verzeichnis in Widerspruch zum Systematischen Verzeichnis der ICD – 10- GM steht. Hierzu stellt das BSG fest, dass das Alphabetische Verzeichnis lediglich die Verschlüsselung nach dem Systematischen Verzeichnis unterstützt. Somit kommt Letzterem bei Widersprüchlichkeiten Vorrang zu.

Entscheidend war vorliegend, dass nach den Feststellungen des LSG weder ein Atemstillstand noch ein Herz-Lungen- Versagen vorlag. Somit konnte die Nebendiagnose R09.2 nach dem Systematischen Verzeichnis nicht kodiert werden.

Des Weiteren  musste sich das BSG mit dem Argument befassen, dass der Code J 96 in seinem Exklusivum auf den Atemstillstand  (R09.2) bei respiratorischer Insuffizienz hinweist. Diese Auffassung hat das BSG zurückgewiesen mit dem Argument, für systematische Erwägungen sei nur Raum, soweit der Wortlaut des in Rede stehenden Codes kein eindeutiges Ergebnis liefere.

Kerninhalt der weiteren Urteilsgründe war jedoch die Fragestellung, welche Bedeutung der Zahlungsfrist für die Krankenhausvergütung zukommt. Das Krankenhaus hatte insoweit eingewandt, dass eine Kürzung der Rechnung durch die KK nicht zulässig gewesen sei, da sie innerhalb der bestehenden Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwände geltend gemacht hat.

Zunächst geht das BSG davon aus, dass es der KK verwehrt ist, die Begleichung der Krankenhausrechnung unter Hinweis auf eine noch nicht abgeschlossene MD Prüfung zu verweigern. Steht jedoch für die Krankenkasse fest, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht, kann sie die Zahlung verweigern. Der Kernsatz des BSG lautet hierzu: „Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen (…) noch muss sie sich auf die Geltendmachung eines Erstattungsanspruches verweisen lassen“ (BSG, aaO, Rdz 31).

Ergänzend weist das BSG auf die Risiken für die KK hin, wenn sie die Zahlung der Krankenhausvergütung verweigert. Unterliegt die KK im Rechtsstreit, muss sie Verzugszinsen zahlen und ggf. Schadensersatz an das Krankenhaus leisten. Verzichtet die KK sogar auf ein Prüfverfahren durch den MD, beschränkt sich die Amtsermittlungspflicht des Gerichts. Somit wäre die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MD erhoben werden können, dem Gericht verwehrt. Daraus können für das Krankenhaus Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr resultieren.

Anmerkungen

Das BSG hat richtigerweise dem Systematischen Verzeichnis Vorrang vor dem Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM zuerkannt.

Für die tägliche Praxis der Abrechnung sind jedoch die Ausführungen des BSG zur Zahlungsverweigerung durch die KK wichtiger. Auch wenn das BSG zunächst davon ausgeht, dass der Vorleistungspflicht des Krankenhauses die fristgerechte Zahlung der KK entspricht (sog. kompensatorisches Beschleunigungsgebot), relativiert es im Folgenden die Zahlungsverpflichtung der KK. Besteht aus Sicht der KK ein Einwand bezüglich der Rechnung, kann sie die Zahlung verweigern oder nur Teilzahlung leisten. Sie muss nicht erst auf das Ergebnis des MD Gutachtens abwarten, sondern kann sich bereits vorher auf bestimmte Einwände beziehen und diese sogar erst im Laufe des Gerichtsverfahrens „spezifizieren“.  Nach den Urteilsgründen muss die KK nicht einmal zwingend ein Prüfverfahren durch den MD einleiten. Damit wird den KK „Tür und Tor“ geöffnet, Einwände zu erheben, seien sie berechtigt oder nicht berechtigt, um zunächst keine Zahlung leisten zu müssen. Somit läuft auch der postulierte Grundsatz des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes ins Leere. 

Gewiss weist das BSG auf die Risiken der Zahlungsverweigerung durch die KK hin. Diese sind jedoch wesentlich geringer als das Risiko das das Krankenhaus trägt. Im Grunde geht die KK nur das Risiko ein, Verzugszinsen zahlen zu müssen, bei dem Krankenhaus steht jedoch die ganze Liquidität auf dem Spiel. Hinzukommt, dass das Krankenhaus bei Zahlungsverweigerung den Klageweg beschreiten muss und nicht die KK (siehe Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V).  Die Verhältnisse werden also ins Gegenteil verkehrt.

Die konkludente stationäre Aufnahme eines Patienten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung und anschließender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist. Die kurzzeitige Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation dürfte im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründen (Indizwirkung).

BSG, Urteil vom 29.08.2023, Az: B 1 KR 15/22 R

- vorstationäre Behandlung, stationäre Aufnahme, kurzzeitige Notfallbehandlung, Verlegung, Schlaganfalleinheit, Schockraum-

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Rechtsprechung des BSG ging bisher bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung davon aus, dass hier eine ambulante Notfallbehandlung anzunehmen ist, auch wenn parallel zur Aufnahmediagnostik personelle und sächliche Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maß erforderlich waren (Schockraum Urteil vom 18.05.2021, Az.: B 1 KR 11/20 R). Diese enge Auslegung gibt das BSG ausdrücklich auf und lässt nunmehr für eine konkludente stationäre Aufnahme auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus unter bestimmten Voraussetzungen ausreichen.

Sachverhalt

Ein Patient wurde in das Krankenhaus der Klägerin notfallmäßig durch den Rettungsdienst wegen Verdacht auf Schlaganfall eingeliefert. Der Zeitablauf der durchgeführten Maßnahmen im Krankenhaus stellte sich wie folgt dar:

16:44 Uhr Einlieferung

ab 16:45 Uhr Einleitung schlaganfallspezifischer diagnostischer Maßnahmen; Feststellung eines akuten Hirnenfarktes.

17:07 Uhr Lysetherapie

17:45 Uhr Verlegung in ein anderes Krankenhaus zur Durchführung einer Thrombektomie und Fortsetzung der Lysetherapie

Für die ergriffenen Maßnahmen rechnete das Krankenhaus die Fallpauschale DRG B 70I (Aproplexie, ein Belegungstag) ab. Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK ein. Dieser kam zur Auffassung, dass eine prästationäre Behandlung vorgelegen habe. Daraufhin verrechnete die Krankenkasse den ursprünglich gezahlten Rechnungsbetrag mit einer anderen Forderung.

Die erhobene Klage des Krankenhauses blieb in den Vorinstanzen erfolglos. Das BSG hob die beiden Urteile auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt des Urteils ist die ständige Rechtsprechung des BSG, wonach als Aufnahme die organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden wird. Dies ist immer der Fall, wenn der Patient auf Grund des Behandlungsplanes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Dabei kommt es nicht auf die tatsächliche, sondern auf die prognostizierte Behandlungsdauer zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung an. Eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhaus-Versorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen (BSG, aaO, Rdz 14).

Die Aufnahmeentscheidung erfolgt konkludent nach außen hin durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder durch Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen  oder Ähnliches dokumentiert. Die Aufnahmeentscheidung muss dabei weder ausdrücklich erklärt noch förmlich dokumentiert werden (BSG, aaO, Rdz 15, 16).

In der Folge nimmt das BSG von seiner engen Auslegung von § 39 SGB V Abstand, wie sie im Schockraum Urteil zum Ausdruck kam (BSG, Urteil vom 18.05.2021, Az.: B1 KR 11/20). Das BSG hatte bisher eine ambulante Notfallbehandlung angenommen, auch wenn die personellen und sächlichen Mittel des Krankenhauses in hohem Maße in Anspruch genommen wurden. Es kommt zur Auffassung, dass eine konkludente stationäre Aufnahme in das Krankenhaus bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung und nachfolgender Verlegung in ein anderes Krankenhaus vorliegt, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen eine hohe Intensität aufweist. Die hohe Intensität kann sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben (BSG, aaO, Rdz 18, 21). 

Im vorliegenden Fall geht das BSG davon aus, dass die kurzzeitige Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründet (Indizwirkung).

Anmerkungen

Die damalige Entscheidung des BSG aus 2021 (Schockraum Urteil) hatte die Fachwelt überrascht, da man davon ausgehen konnte, dass eine Notfallbehandlung in einem Schockraum die intensivste Form der Krankenhausbehandlung darstellen kann. Umso erfreulicher, dass das BSG von der sehr engen Auslegung nunmehr Abstand nimmt. Entscheidend ist nunmehr, ob der Einsatz kurzzeitiger Maßnahmen (hier während 1 Stunde), hohe Intensität aufweist. Dies umfasst diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind.

Abschließend gibt das BSG noch einen Hinweis für künftige Abrechnungen von kurzzeitigen vollstationären Notfallbehandlungen mit Verlegung des Patienten. Der Vergütungsanspruch werde erst dann fällig, wenn aus den mit der Abrechnung  mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich werde. Nicht immer reiche hierzu die Kodierung von OPS- und Diagnoseschlüsseln aus. Die Krankenhäuser sollten daher den intensiven Mitteleinsatz dokumentieren und der Krankenkasse mitteilen. Für den Fall, dass der geplante intensive Mitteleinsatz nicht verwirklicht werden konnte, muss der Behandlungsplan dargestellt und erläutert werden und dargelegt werden, dass er noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam.

Liegen bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese zur Bestimmung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Der höhere Ressourcenverbrauch bestimmt die Hauptdiagnose. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren.

BSG, Urteil vom 29.08.2023, Az.: B 1 KR 25/22 R

- Mehrere Leiden, Bestimmung Hauptdiagnose, Veranlassung des stationären Aufenthalts, DKR D002f, Ressourcenverbrauch-

Sehr geehrte Damen und Herren,

werden Patienten im Rahmen des stationären Krankenhausaufenthaltes wegen verschiedener Leiden behandelt, stellt sich die Frage nach der zu kodierenden Hauptdiagnose. Die Grundregel ist in der DKR D002f enthalten. Dabei hat nach Auffassung des BSG eine objektive Betrachtungsweise zu erfolgen, die ex-post anzustellen ist.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde bei dem klagenden Krankenhaus vom 22.11.2013 bis 02.01.2014 stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen einer neu aufgetretenen Schwäche des Nervus facialis links und Dysarthrie (kombinierte Sprech- und Stimmstörung) bei Schlaganfallverdacht. Zur Entfernung eines unter der harten Hirnhaut liegendem Blutergusses wurde die Schädeldecke eröffnet und der Bluterguss entfernt. Im Verlauf der weiteren stationären Behandlung wurde bei der Patientin am 09.12.2013 eine hochgradige Enge der Aortenklappe diagnostiziert. Daraufhin wurde am 18.12.2013 eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt. Die Aortenklappenstenose bestand bei der Patientin schon längere Zeit.

Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose die Aortenklappenstenose (ICD-10-GM I35.0). Dies steuerte die DRG F98Z (Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen) an. Diese wurde der Abrechnung zu Grunde gelegt.

Der von der beklagten Krankenkasse eingeschaltete MDK setzte als Hauptdiagnose ICD-10-GM I62.02 (Subdurale Blutung < nichttraumatisch > chronisch) an.  Entscheidend sei die DKR D002f, die auf den Zeitpunkt der Aufnahme abstelle. Eine zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht erkannte Erkrankung könne nicht als Hauptdiagnose kodiert werden. Es komme ausschließlich auf die Hauptdiagnose an, die Veranlassung für die stationäre Aufnahme gegeben habe. Dies führe daher zu der DRG B02D (Komplexe Kraniotomie), die geringer vergütet werde.

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus recht. Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG legt die DKR D002f wie folgt aus: Der zentrale Begriff in der DKR D002f sei die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthaltes. Damit sei die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens gemeint.

Die DKR D002f enthalte als weiteres Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose den Begriff „nach Analyse“. Dieser Begriff stelle allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ab. Auf die ex-ante vorliegenden Informationen bei Aufnahme des Patienten komme es nicht an. Maßgeblich sei allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung.

Für den zu entscheidenden Fall stellt das BSG fest, dass objektiv zum Zeitpunkt der Aufnahme zwei Leiden vorgelegen hatten, die stationär behandlungsbedürftig waren. Da es auf die objektive Beurteilung ankomme, sei nicht relevant, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden bzw. erkennbar gewesen sind (BSG, aaO, Rdz 19). Die Veranlassung des stationären Aufenthalts sei nach der ständigen Rechtsprechung des BSG nicht subjektiv ex-ante, sondern objektiv ex-post zu beurteilen.

Da zum Zeitpunkt der Aufnahme der Patientin bereits eine Aortenklappenstenose objektiv vorgelegen habe, sei die Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM I35.0 und die Abrechnung des Krankenhaus richtig, insbesondere weil das Krankenhaus für die TAVI mehr Ressourcen  als für die Bohrlochtrepanation mit Hämatomevakuation verbrauchte.

Anmerkungen

Nach dem Urteil kommt es für die Kodierung der Hauptdiagnose ausschließlich auf die objektive Behandlungssituation zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus an, die ex-post („nach Analyse“) festzulegen ist. Nicht relevant ist, ob die Erkrankung von dem aufnehmenden Arzt bereits erkennbar gewesen ist. Kommen zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme zwei oder mehrere Hauptdiagnosen in Betracht, sei für die Bestimmung der Hauptdiagnose der höhere Ressourcenverbrauch maßgeblich. Die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung spiele dagegen keine Rolle.

Es ist nicht zulässig, für eine vor dem 01.01.2022 eingeleitete Rechnungsprüfung von den Krankenhäusern eine Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V zu erheben.

BSG, Urteil vom 19.10.2023, B 1 KR 8/23 R

– Aufschlagszahlung, Strafzahlung, Einleitung der Rechnungsprüfung, leistungsrechtliche Entscheidung der KK-

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits anhand des Terminsberichts über die Grundsatzentscheidung des BSG zeitnahe informiert. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte im September 2020 eine Patientin, die bei der beklagten Krankenkasse versichert war. Die Krankenkasse bezahlte zunächst die Krankenhausrechnung und beauftragte anschließend am 10.12.2020 den MD mit einer Prüfung. Mit Gutachten vom 01.02.2022 kam der MD zur Auffassung, dass die Rechnung zu kürzen sei. Den daraus resultierenden Erstattungsanspruch der KK akzeptierte das Krankenhaus, nicht aber die geltend gemachte Aufschlagszahlung von 300,00 €, die mit Bescheid von Seiten der KK geltend gemacht wurde. Der Widerspruch des Krankenhauses blieb erfolglos. Das angerufene SG hob den Bescheid auf und ließ die Sprungrevision zum BSG zu. Dieses bestätigte die Auffassung des Krankenhauses.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG heraus, dass die Auslegung von § 275 c Abs.3 SGB V nach den allgemein anerkannten Auslegungsmethoden zu erfolgen hat. Das für Vergütungsvorschriften geltende Erfordernis einer strengen Wortauslegung greife hier nicht (BSG, aaO, Rdz 20).

 Aus dem bloßen Wortlaut von § 275 c Abs.3 SGB V ergebe sich kein Hinweis auf die zeitliche Anwendbarkeit. Dieser beziehe sich auf die Erfüllung der Verpflichtung zur Zahlung („Ab dem Jahr 2022“), nicht auf die Entstehung dieser Verpflichtung.

Allerdings bestehe nach der inneren Systematik der Regelungen von § 275 c Abs. 2 und 3  SGB V ein untrennbarer Zusammenhang  zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Aufschlagzahlungen. In den Jahren 2020 und 2021 habe eine feste Prüfquote von 5 % bzw. 12,5 % bestanden. Erst ab dem Jahr 2022 sei eine dynamisierte Prüfquote und Aufschlagszahlung eingeführt worden. Für die Zuordnung einer Prüfung zur geltenden Prüfquote ist der Zeitpunkt der Prüfungseinleitung gem. § 275 c Abs.2 Satz 3 SGB V maßgeblich (BSG, aaO, Rdz 25). Die Höhe der Aufschlagzahlung ist nach der Gesetzteskonzeption von der krankenhausindividuellen quartalsbezogenen Prüfquote abhängig. Der von der KK für maßgeblich gehaltene Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung würde dazu führen, dass für Prüfungen, die innerhalb fester Prüfquoten (vor dem 01.01.2022) durchgeführt werden, später eine Aufschlagszahlung erhoben würde, für die keine Berechnungsregel existiere (BSG, aaO, Rdz 28).

Anmerkungen

Das BSG hat § 275 c Abs.3 SGB V einer umfassenden Prüfung nach den Auslegungsregeln für Gesetze unterzogen und kommt nach systematischer Auslegung zu dem Schluss, dass ein untrennbarer Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Aufschlagszahlung (Strafzahlung) bestehe. Dieses System gelte erst ab 01.01.2022 und fände für den Zeitraum fester Prüfquoten keine Anwendung. Es komme daher nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung, sondern auf die Einleitung der Rechnungsprüfung an, die nach außen durch die Vergabe des Prüfauftrages der KK an den MD entstehe.

Ein kleiner Seitenhieb kommt in der Begründung zum Schluss zum Ausdruck. Danach sei bereits in der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 der Hinweis enthalten, dass durch die Streichung des Aufschlags für die Jahre 2020 und 2021 Mindereinnahmen in Höhe von rund 370 Millionen Euro für die KK zu erwarten seien.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nunmehr ab dem 29.12.2022 die Strafzahlung nicht mehr durch Bescheid, sondern im Wege elektronischer Datenübertragung geltend gemacht wird.

Die Durchführung der ECP erfordert die Mittel eines Krankenhauses und ist daher nur stationär erbringbar.

SG Detmold, Urteil vom 30.10.2023, S 16 KR 574/22- nicht rechtskräftig-

– Stationäre Behandlungsnotwendigkeit der extrakorporalen Photopherese, S2-Leitlinie ECP –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer aktuellen Entscheidung musste sich das Sozialgericht Detmold mit der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung bei einer extrakorporalen Photopherese (ECP) befassen. Es hat dies uneingeschränkt auf Grundlage der S2- Leitlinie ECP bejaht.

Sachverhalt

Eine Patientin erhielt im November 2019 im klägerischen Krankenhaus an zwei Tagen ihren dritten Zyklus einer Extrakorporalen Photopherese (ECP) nach einer Lungentransplantation im Jahr 2016.

Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst die hierfür in Rechnung gestellte Vergütung und beauftragte dann den Medizinischen Dienst mit einer Abrechnungsprüfung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht vorgelegen habe; die ECP hätte ambulant durchgeführt werden können. Daraufhin rechnete die Beklagte mit einer unstreitigen Forderung gegenüber der Klägerin auf.

Die von uns vertretene Klägerin erhob Klage vor dem Sozialgericht Detmold und bekam nun Recht.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold entschied, dass die Aufrechnung nicht rechtmäßig war. Die stationäre Durchführung des dritten Zyklus der ECP-Behandlung sei medizinisch erforderlich gewesen.

Bei der ECP-Behandlung handelt es sich um ein Verfahren, bei dem die weißen Blutzellen durch eine Zellseparation, eine sogenannte Apherese, in einen Beutel gesammelt werden. Die Zellen werden anschließend mit einem Medikament versetzt, welches die Zellen empfindlich für UV -Licht macht und danach mit UV- A Licht bestrahlt. Durch diese Bestrahlung werden die Zellen zu verschiedenen Wirkmechanismen beeinflusst und in ihrer negativen Immunantwort gehemmt. Die bestrahlten Zellen werden dem Patienten als Infusion dann zurück transfundiert. Die ECP-Behandlung dauert mehrere Stunden und findet immer an zwei aufeinanderfolgenden Tagen statt (so wörtlich SG Detmold).

Im vorliegenden Fall schloss sich das Sozialgericht Detmold dem gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachten an. Der Sachverständige hatte eine ambulante Erbringung der ECP für unmöglich gehalten und bezog sich hierbei auf die geltende konsentierte S2-Leitlinie ECP.

So ergebe sich aus der S2-Leitlinie ECP, dass die ECP-Einheit unter der Leitung eines Facharztes mit klinischer Erfahrung und der Durchführung und Indikationsstellung der ECP sowie nachgewiesener Geräteeinweisung und Behandlungsschulung erfolgen solle. Aus den weiteren Anforderungen bezüglich personeller, gerätetechnischer sowie räumlicher Anforderungen folge, dass diese nur durch Krankenhäuser erbracht werden könne. Der Aufwand übersteige auch in zeitlicher Hinsicht die Möglichkeiten einer ambulanten Durchführbarkeit. Sowohl die Nachbeobachtung könne viel Zeit in Anspruch nehmen als auch die Stabilisierung des Blutdrucks. Die Behandlung selbst dauere ebenfalls bis zu vier Stunden. Es bedürfe daher die Mittel eines spezialisierten Zentrums im Sinne eines Krankenhauses.

Darüber hinaus ergebe sich hier die stationäre Behandlungsbedürftigkeit für das Gericht auch aus der konkreten Durchführung der Behandlung. Hier wurde ein spezielles Portsystem verwendet, welches die hohe Blutflussrate überhaupt ermöglichte. Aufgrund der Verwendung dieses speziellen Portsystems sowie der Behandlung an zwei aufeinander folgenden Tagen sei im vorliegenden Fall die stationäre Behandlung erforderlich gewesen. Der große venöse Zugang, der die hohe Blutflussrate ermöglichte, berge das Risiko einer Infektion. Bei der Patientin war das Risiko auch besonders erhöht, da sie aufgrund ihrer transplantierten Lunge mit Immunsuppressivern behandelt wurde.

Anmerkungen

Der Verweis in diesem Urteil des Sozialgerichts Detmold auf den Inhalt der geltenden S2-Leiflinie ECP gilt auch über den dort  entschiedenen Einzelfall hinaus. Liegen  die Voraussetzungen der S2-Leitlinie ECP vor, muss man von einer regulären stationären Behandlungsnotwendigkeit ausgehen.

Insoweit war die Auffassung des MD von vornherein fragwürdig, der in Verkennung der S2 -Leitlinie ECP von einer ambulanten Behandlungsmöglichkeit ausging und auch den schlechten Allgemeinzustand der Patientin verkannte.

Kann ein Krankenhaus einen Entlassungsgrund nicht eindeutig der Krankenkasse mitteilen, da es für den jeweiligen Grund keine entsprechende, rahmenvertraglich vereinbarte Schlüsselkennzahl gibt, stellt dies keine fehlerhafte Angabe dar, die als Veranlassung einer MD-Prüfung angesehen werden kann.

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 16.11.2023, S 24 KR 298/23- nicht rechtskräftig

–Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a. F., Fehlverhalten eines Krankenhauses, Abrechnung mit Schlüsselkennzahlen, Entlassungsgrund, Entlassung auf eigenen Wunsch –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem aktuellen Urteil des Sozialgerichts Detmold wurde verdeutlicht, dass ein vom Krankenhaus nicht korrekt übermittelter Entlassungsgrund für den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale unschädlich ist, wenn das Krankenhaus nicht in der Lage war, eine Schlüsselkennzahl zu wählen, die den Entlassungsgrund inhaltlich korrekt und eindeutig widerspiegelte.

Sachverhalt

Das von uns vertretende Krankenhaus hatte im August 2019 einen Patienten behandelt und eine entsprechende Rechnung für diesen Behandlungsfall gestellt. Der Patient war hierbei bereits unmittelbar vor dieser Behandlung bei der Klägerin stationär behandelt worden, hatte aber auf „eigenen Wunsch“ hin das Krankenhaus wieder verlassen. Die beklagte Krankenkasse war daher der Ansicht, dass eine gemeinsame Abrechnung der Behandlungsfälle unter Anwendung der Wiederaufnahmeregelung der Fallpauschalenvereinbarung hätte erfolgen müssen und leitete ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die klägerische (getrennte) Abrechnung korrekt gewesen sei. Eine Fallzusammenführung sei nicht möglich gewesen. Die Wiederaufnahme sei hier zwar aufgrund einer Komplikation erfolgt. Diese habe aber nur auftreten können, weil der Patient die entsprechende Behandlung im Erstaufenthalt abgelehnt habe und auf eigenen Wunsch letztendlich entlassen worden sei.

Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin wegen der erfolgten MD-Prüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hatte, eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da von der Klägerin nicht der korrekte Entlassungsgrund im Vorgängerfall angegeben worden sei. Sie hätte sonst die Möglichkeit einer Fallzusammenführung nicht prüfen lassen.

Das angerufene Sozialgericht Detmold hat der Klage nunmehr stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold ist der Ansicht, dass die erforderlichen Voraussetzungen von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. hier vorgelegen haben. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setze voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MD im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MD gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden sei, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Angabe seitens des Krankenhauses veranlasst worden sei.

Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale könne hier entgegen der Ansicht der Beklagten nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eines eigenen klägerischen Fehlverhaltens entgegengehalten werden. Insbesondere habe die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch fehlerhafte Angaben veranlasst.

Es könne nicht positiv festgestellt werden, dass die Klägerin im Wege der elektronischen Übermittlung unrichtige Angaben zum Entlassungsgrund vorgenommen habe.

Zu den Pflichtangaben gem. § 301 SGB V gehören u. a. der Tag und die Uhrzeit sowie der Grund für die Entlassung. Hierbei werden Schlüsselkennzahlen verwendet. Neben „Behandlung regulär beendet“ („01“) finde sich „Behandlung aus sonstigem Grund beendet“ („03“) sowie „Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet“ („04“). Ein Schlüsselkennzeichen für „Behandlung auf eigenen Wunsch beendet“ bzw.  „Entlassung auf eigenen Wunsch“ gebe es nicht.

Dass die Klägerin die Art der Entlassung nicht weiter „aufschlüsseln“ konnte, verletze keine Obliegenheitspflicht, sondern sei strukturell bedingt. Die rahmenvertraglich vereinbarten Schlüsselkennzahlen böten keine Möglichkeit die „Entlassung auf eigenen Wunsch“ speziell abzubilden.

Anmerkungen

Das Urteil hebt hervor, dass nicht jede „Ungenauigkeit“ der Abrechnungsgrundlagen den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entfallen lässt. Gerade in Fällen, in denen ein Krankenhaus infolge der vorgegebenen Schlüsselkennzahlen nicht in der Lage ist, den jeweiligen Einzelfall spezifisch in der Abrechnung abzubilden, besteht keine andere Option zur Darstellung des Behandlungsfalles. Dies kann daher nicht als fehlerhafte Angabe gewertet werden, die zu einer MD- Prüfung Veranlassung geben könnte.

Bei der Strahlentherapie handelt es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung, die ein Krankenhaus auch durch Dritte erbringen kann. Dies führt aber nicht automatisch dazu, dass die Prozedur kodierfähig wird, wenn ihre Erbringung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist.

BSG, Urteil vom 29.08.2023, B 1 KR 18/22 R

– Allgemeine Krankenhausleistung durch Dritte gem. § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG, Unterscheidung zwischen allgemeinen und  kodierfähigen  Krankenhausleistungen, Versorgungsauftrag, Verbot vertragsärztlicher Parallelbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in diesem Urteil des BSG wird streng zwischen allgemeinen und  kodierfähigen  Leistungen unterschieden. Für die Kodierfähigkeit von Leistungen des Krankenhauses und damit für die Abrechnung ist der Versorgungsauftrag des Krankenhauses maßgeblich.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus war im Krankenhausplan H. für 2015 u. a. mit dem Fachgebiet „Innere Medizin“ aufgenommen worden. Das Fachgebiet „Strahlentherapie“ wird in diesem Krankenhausplan eigens ausgewiesen. Die Klägerin verfügte über keine Abteilung für Strahlentherapie.

Eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin war an einem metastasierenden Gebärmutterkrebs erkrankt und befand sich im Jahr 2015 vor der stationären Aufnahme deswegen in ambulanter Strahlentherapie eines Vertragsarztes. Im Juli 2015 wurde die Patientin bei der Klägerin wegen des Gebärmutterkrebses vollstationär behandelt, wobei die zuvor ambulant begonnene Strahlentherapie fortgesetzt und der Beklagten mit der Fallpauschale E08C (Strahlentherapie etc.) in Rechnung gestellt wurde. Nach Abrechnung des stationären Aufenthaltes durch die Klägerin gegenüber der Beklagten zahlte diese nur einen Teilbetrag und teilte mit, dass die Klägerin nicht berechtigt gewesen sei, die vom Vertragsarzt durchgeführten strahlentherapeutischen Leistungen abzurechnen. Diese seien vielmehr in alleiniger Verantwortung und Organisation der Praxis erbracht worden. Zudem habe die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Strahlentherapie.

Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung der restlichen Vergütung verurteilt. Das LSG hat die hiergegen erhobene Berufung der Beklagten zurückgewiesen, da die strahlentherapeutischen Behandlungen vom Versorgungsauftrag der Klägerin für „Innere Medizin“ umfasst seien.

Die Beklagte legte sodann gegen das LSG-Urteil Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG gelangt zu dem Ergebnis, dass die Revision begründet und die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung verurteilt worden sei. Die geltend gemachte Vergütung scheitere daran, dass die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen habe und daher nicht zur entsprechenden Abrechnung berechtigt gewesen sei.

Bei der Strahlentherapie handele es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung. Sie sei aber nicht als Prozedur kodierfähig gewesen, weil ihre Erbringung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst gewesen sei.

Nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG gehöre zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien.

Die Klägerin trage während der stationären Behandlung trotz der Hinzuziehung von Dritten für die Patientin die Gesamtbehandlungsverantwortung. Die Leistung des Hinzugezogenen stelle sich auch nach außen als Leistung der Klägerin gegenüber der Patientin dar. Zum Anspruch der Patientin auf eine stationäre Behandlung gehöre auch die Abdeckung ihres akuten, ohne die stationäre Aufnahme ambulant abzudeckenden Behandlungsbedarfs. Hierzu sei die Klägerin verpflichtet.

Die von der Klägerin veranlasste Strahlentherapie durch einen Vertragsarzt sei jedoch nicht kodierfähig gewesen. Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter seien nur dann als eigenständige Operationen und Prozeduren nach dem OPS kodierfähig, wenn das Krankenhaus sie nach dem Inhalt seines Versorgungsauftrags auch selbst habe erbringen dürfen. Dies sei hier aber nicht der Fall gewesen, da der Klägerin der Versorgungsauftrag „Strahlentherapie“ planerisch nicht zugewiesen wurde.

Der Begriff der kodierfähigen Leistungen sei enger als der Begriff der - mit der Fallpauschale abgegoltenen - allgemeinen Krankenhausleistungen, zu deren Erbringung das Krankenhaus verpflichtet sei und zu denen auch veranlasste Leistungen Dritter gehören.

Hier habe die Klägerin keinen Versorgungsauftrag besessen, Leistungen der Strahlentherapie selbst mit eigener personeller und sächlicher Ausstattung durchzuführen.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG überrascht, da es einerseits das Krankenhaus verpflichtet, den akuten Behandlungsbedarf der Patientin abzudecken, einschließlich der bestehenden strahlentherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit. Andererseits sieht sie für diese strahlentherapeutischen Leistungen keine Vergütung vor. Diesen Widerspruch löst das BSG nicht auf. Das eigene Unbehagen des BSG kommt am Ende des Urteils zum Ausdruck, wonach der Gesetzgeber Strahlentherapieleistungen, die nicht für sich genommen stationär erbracht werden müssen, dem ambulanten Sektor zuweisen und eine vergleichbare Ausnahmeregelung wie bei der Dialyse schaffen könnte.

Bedenken gegen das Urteil bestehen auch deshalb, weil sich das BSG darüber hinwegsetzt, dass das LSG Hamburg ausdrücklich den Versorgungsauftrag für strahlentherapeutische Leistungen im Rahmen der Fachabteilung Innere Medizin bejaht hatte (LSG Hamburg, Urt. v. 23.06.2022-             L 1 KR 60/21, juris Rdz. 51). Bereits das SG hatte im Einzelnen durch Auslegung des Krankenhausplans und des Feststellungsbescheides vom 27.01.2015 festgestellt, dass die strahlentherapeutischen Leistungen vom Versorgungsauftrag umfasst waren. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es an diese Feststellungen gebunden, da landesrechtliche Bestimmungen nicht einer revisionsrechtlichen Kontrolle unterliegen. Dies erkennt zwar auch das BSG an, verkürzt jedoch die Auslegung der Vorinstanzen auf die Indikationsstellung und  Koordination strahlentherapeutischer Leistungen. Demgegenüber hat das LSG – auch unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die Vorinstanz – uneingeschränkt den Versorgungsauftrag auch für strahlentherapeutische Leistungen bejaht.

Hinzukommt, dass zwei adäquate Lösungsmöglichkeiten auf der Hand liegen:

Es wäre möglich gewesen, der Auffassung des LSG Hamburg, aaO, zu folgen und die strahlentherapeutischen Leistungen als ergänzende Leistungen zur Hauptbehandlungsleistung (hier: Chemotherapie) einzuordnen und damit zu vergüten (LSG Hamburg, aaO, juris Rdz 51).

Dies vor allem auch, weil das BSG das Krankenhaus verpflichtet, im Rahmen seiner  Gesamtverantwortung diese Behandlungsleistungen durchzuführen.

Eine weitere Lösungsmöglichkeit folgt aus § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG. Danach dürfen Entgelte für die Behandlung von Notfallpatienten – auch außerhalb des Versorgungsauftrages – abgerechnet werden. In der Medizin wird als Notfall jede Situation eines Patienten bezeichnet, die die sofortige medizinische Behandlung erfordert, um schwere Schäden zu verhindern (Quelle: DocCheck.com). Das BSG hat vorliegend den akuten Behandlungsbedarf mit strahlentherapeutischen Leistungen ausdrücklich bejaht (BSG, aaO, Rdz. 15). Es hätte daher nahe gelegen, den Vergütungsanspruch nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu bejahen.

Die Strafzahlung nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist erst ab dem Jahr 2022 gerechtfertigt. Entscheidend ist hierfür die Einleitung der Rechnungsprüfung nicht die leistungsrechtliche Entscheidung der KK. Liegt die Einleitung der Rechnungsprüfung vor dem 01.01.2022 kommt keine Strafzahlung in Betracht.

BSG-Urteil vom 19.10.2023, Az.: B 1 KR 8/23 R

-Strafzahlung, Einleitung Prüfverfahren, leistungsrechtliche Entscheidung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Krankenkassen verlangten flächendeckend Strafzahlungen, auch wenn der Prüfauftrag vor dem 01.01.2022 erteilt wurde. Sie vertraten die Auffassung, dass es auf die leistungsrechtliche Entscheidung ankomme, die im Jahr 2022 erfolgte. Das BSG hat dem „einen Riegel“ vorgeschoben und den Krankenhäusern Recht gegeben.

Sachverhalt

Die beklagte KK hatte durch Bescheid eine Strafzahlung auf der Grundlage von § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V festgesetzt. Sie berief sich auf ihre leistungsrechtliche Entscheidung, die im Jahr 2022 erfolgte. Die Beauftragung des MD erfolgte jedoch bereits 2020.

Die Klinik hat hiergegen Widerspruch und Klage eingereicht. Sie vertrat die Auffassung, die Strafzahlung könne erst für Prüfungsaufträge ab dem 01.01.2022 Anwendung finden.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat nunmehr endgültig entschieden, dass es auf den Zeitpunkt der Einleitung des Prüfverfahrens ankommt und nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung. Sie begründet dies mit dem systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Strafzahlung. In den Jahren 2020 und 2021 gab es keine quartalsbezogenen Prüfquoten. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich. Für die Strafzahlung ist daher auch auf diesen Zeitpunkt abzustellen. 

Anmerkungen

Das Urteil des BSG ist in sich schlüssig begründet worden. Die Auffassung der KK wurde eindeutig zurückgewiesen.  Sie war unserer Auffassung nach von vornherein nicht vertretbar.

Sehr geehrte Damen und Herren,

für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Krankenhäuser können somit Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2021 nur bis zum 31.12.2023 geltend machen. 

Dies gilt auch für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst bezahlt und im Jahr 2021 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen Forderungen verrechnet wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen.

Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f  Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt.

BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1  KR 20/22 R

- Gesundes Neugeborene, Versorgung nach § 24 f Satz 3 SGB V, organisatorische Eingliederung, Patient, Verlegungsabschlag -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das BSG mit der Frage auseinandergesetzt, ob bei Verlegung eines gesunden Neugeborenen ein Verlegungsabschlag anzusetzen ist. Es hat dies verneint.

Sachverhalt

Der gesunde Säugling wurde vom 19.- 20.09.2015 im Krankenhaus der Klägerin versorgt. Er wurde in ein anderes Krankenhaus mit der Diagnose Z76.2 (Gesundheitsüberwachung und Betreuung eines anderen gesunden Säuglings und Kindes) verlegt, in dem er geboren wurde und in dem sich seine Mutter zur stationären Behandlung befand.

Die Klägerin rechnete die Fallpauschale P67C ohne Verlegungsabschlag ab. Die beklagte Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass ein Verlegungsabschlag berücksichtigt werde müsse und verrechnete daher einen Betrag in Höhe von 1.123,04 € mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin.

Die Vorinstanzen und das BSG gaben der Klägerin Recht und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung.  

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt darauf ab, ob eine Verlegung stattgefunden hat. Maßgeblich hierfür ist eine stationäre Aufnahme, d.h. eine organisatorische Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des anderen Krankenhauses. Rechtsgrundlage für die Versorgung gesunder Neugeborener ist § 24 f Satz 3 SGB V, wobei Unterkunft, Pflege und Verpflegung gewährt wird. Dabei handelt es sich nicht um die Aufnahme eines Patienten, sondern lediglich um eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung. Der Säugling wurde nicht zur eigenen stationären Behandlung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses organisatorisch eingegliedert, sondern er war gesund und es erfolgte lediglich eine „Gesundheitsüberwachung und Betreuung eines anderen gesunden Säuglings und Kindes“. Ein Verlegungsabschlag kommt daher nicht in Betracht.

Anmerkungen

Das BSG setzt einen Verlegungsabschlag nur dann an, wenn ein Patient in das spezifische Versorgungssystem des anderen Krankenhauses eingegliedert wurde. Die Aufnahmeentscheidung für den Patienten ist daher das maßgebliche Kriterium. Diese wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (so: BSG, aaO, Rdz. 31). Die Versorgung eines gesunden Neugeborenen ist lediglich eine Nebenleistung, ähnlich wie die Mitaufnahme einer Begleitperson. Insoweit scheidet nach dem Urteil des BSG  ein Verlegungsabschlag von vornherein aus.

Für Behandlungsfälle aus dem Jahr 2015 greift das Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW für Erstattungsforderungen, die sich aus einer nur sachlich falschen Abrechnung des Krankenhauses ergeben. Die PrüfvV 2014 war im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar und steht somit dem Aufrechnungsverbot für solche Fälle aus dem Jahr 2015 nicht entgegen.

BSG-Urteil vom 11.05.2023, Az.: B 1 KR 14/22 R

- Nordrhein-westfälischer Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (LV-NRW), normenvertragliches Aufrechnungsverbot gem. § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW, § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr 1 Buchstabe b SGB V -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das vom BSG festgestellte Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW wird nur in Ausnahmefällen, die bereits bei Gerichten anhängig sind,  Anwendung finden. Des Weiteren zeigt die Entscheidung die Grenzen der revisionsrechtlichen Auslegung von Landesverträgen auf. Haben Regelungen aus einem Landesvertrag keine Landesgrenzen-überschreitende Wirkung, hat das LSG (und nicht das BSG) „das letzte Wort“.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2015 einen Patienten. Die entsprechende Rechnung wurde durch die beklagte Krankenkasse beglichen. Nachdem der beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) aber zu dem Ergebnis gelangte, dass eine andere DRG abzurechnen sei, rechnete die Beklagte den Differenzbetrag mit unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin auf. Die Klägerin bestritt die Rechtmäßigkeit dieser Aufrechnung und erhob Klage. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des Aufrechnungsbetrages. Das zuständige Landessozialgericht wies die Berufung der Beklagten hiergegen zurück. Das BSG hat die Auffassung der Vorinstanzen bestätigt.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass der Aufrechnung ein wirksames, sich aus § 15 Absatz 4 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (LV-NRW) ergebendes Aufrechnungsverbot entgegenstehe. Der LV-NRW gelte weiter, obwohl er gekündigt wurde. Das BSG könne als Revisionsgericht die landesvertragliche Regelung nicht selbst auslegen. Ein auf Landesebene geltender Vertrag stelle kein revisibles Recht im Sinne von § 162 SGG dar. Die Regelungen des LV-NRW seien gemäß § 112 Absatz 2 Satz 2 SGB V für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. Ihr Anwendungsbereich erstrecke sich aber nicht über den Bezirk eines Berufungsgerichts hinaus. Das Landessozialgericht habe dem Landesvertrag in § 15 Absatz 4 LV-NRW ein Aufrechnungsverbot für Erstattungsforderungen der Krankenkassen entnommen, die auf einer nur sachlich falschen Abrechnung durch die Krankenhäuser beruhen. Die sich aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW ergebende Rechtsfolge sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbiete - wie hier § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW -, sei bei einer im Jahr 2015 erfolgten MDK-Prüfung außerhalb des Anwendungsbereichs der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit höherrangigem Recht vereinbar gewesen.

Die Vorschrift § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr 1 Buchstabe b SGB V ermächtige zu Regelungen, ob und in welchem Umfang anstelle der geschuldeten Leistung - hier der Vergütung - ein Erfüllungssurrogat treten könne. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erfasse diese Vorschrift auch Verrechnungsmodalitäten.

Schließlich stehe eine Aufrechnungsregelung nach der PrüfvV 2014 dem im Landesvertrag geregelten Aufrechnungsverbot nicht entgegen. Die PrüfvV 2014 sei im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar gewesen.

Anmerkungen

Die Feststellungen zum Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW betreffen nur Alt- Behandlungsfälle aus Nordrhein-Westfalen und nur aufgerechnete Erstattungsforderungen, die auf einer sachlich falschen Abrechnung beruhen. Somit sollte bei den bereits eingeklagten Altfällen geprüft werden, ob das Aufrechnungsverbot dort Anwendung findet.

Die PrüfvV 2022 sieht nur noch in einigen wenigen Ausnahmefällen eine Aufrechnung vor (siehe im Einzelnen § 11 PrüfvV 2022: vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderungen der Krankenkassen).

Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist auf Grund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntG seit dem 01.01.2019 abschließend den Vertragsparteien der FPV zugewiesen. Die Vertragsparteien der FPV haben in § 2 Abs. 2 FPV eine ermächtigungskonforme Regelung getroffen. Für die vom BSG entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens, die darüber hinausgehen, besteht seit dem 01.01.2019 kein Raum.

BSG-Urteil vom 11.05.2023, Az.: B 1 KR 10/22 R

- Fallzusammenführung gem. § 2 Absatz 2 FPV, § 8 Absatz 5 Sätze 1 und 3 KHEntgG, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Frage der Erforderlichkeit einer Fallzusammenführung ist ein Dauerstreitthema zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Das BSG hat mit seinem Urteil vom 11.05.2023 bestätigt, dass seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Anwendung findet, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht mehr zulässig ist.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte vom 09.10.2019 bis zum 18.10.2019 einen Patienten wegen anhaltender Durchfälle, wobei ein Rektumkarzinom mit Metastasen und weitere Erkrankungen diagnostiziert wurden. Als Operationstermin war der 24.10.2019 geplant. Der Patient wurde am 23.10.2019 erneut aufgenommen und planmäßig am 24.10.2019 operiert. Hierbei wurde festgestellt, dass das Karzinom nicht operabel war. Der Patient wurde daraufhin am 05.11.2019 in die hausärztliche Behandlung entlassen.

Die Klägerin stellte der beklagten Krankenkasse für den Aufenthalt vom 09.10.2019 bis zum 18.10.2019 auf Grundlage der DRG G60B einen Betrag in Höhe von 1.909,27 Euro und für den Aufenthalt vom 23.10.2019 bis zum 05.11.2019 auf Grundlage der DRG G18C einen Betrag in Höhe von 8.489,36 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung nicht und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Durchführung einer Prüfung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass eine Fortsetzung der im Rahmen des ersten Aufenthaltes noch nicht abgeschlossenen Behandlung möglich gewesen wäre, da die Wiederaufnahme zur Operation bereits beim ersten Aufenthalt geplant gewesen sei. Die Beklagte war daher der Ansicht, dass statt einer Entlassung eine Beurlaubung hätte erfolgen müssen, weshalb die Behandlungsfälle zusammenzuführen seien.

Die Klägerin erhob Klage, da sie ihre getrennte Abrechnung für korrekt hielt. Nach Klageerhebung zahlte die Beklagte zwar einen Teilbetrag, blieb im Übrigen jedoch bei der Ansicht, dass eine Fallzusammenführung hätte erfolgen müssen.

Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur weiteren Zahlung verurteilt. Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten hatte das zuständige Landessozialgericht zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe beide Behandlungsfälle korrekt abgerechnet. Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung hätten nicht vorgelegen. Die Beklagte könne nicht geltend machen, dass die Klägerin den Patienten unwirtschaftlich behandelt und somit nur Anspruch auf diejenige Vergütung habe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Das BSG hat die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ließ sich von folgenden Erwägungen leiten:

Gemäß § 8 Absatz 5 Satz 3 KHEntgG soll eine Fallzusammenführung bzw. eine Vergütungskürzung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur noch in den entweder vom Gesetzgeber selbst oder von den Vertragsparteien in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) festgelegten Fällen stattfinden. Die Vorschrift § 8 Absatz 5 Satz 1 KHEntgG ordne eine Fallzusammenführung für den Fall an, dass Patienten wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen werden. Die Vertragsparteien der FPV regeln hierzu „Näheres oder Abweichendes“. Diesen gesetzlichen Vorgaben trage § 2 Absatz 2 FPV hinreichend Rechnung.

Den Regelungen zur Wiederaufnahme liegen dabei auch Erwägungen der Praktikabilität zugrunde. Es solle eine Lösung gefunden werden, die im täglichen Abrechnungsgeschäft auch bei hohen Fallzahlen praktikabel und von Krankenhäusern und Krankenkassen mit wenig Aufwand umzusetzen sei. Insoweit werde zugunsten der Praktikabilität des Abrechnungssystems auf eine Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots in jedem einzelnen Behandlungsfall verzichtet.

Eine individuelle, auf den einzelnen Behandlungsfall bezogene Prüfung der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots scheide danach aus. Dies gelte aber nicht, wenn für die Entlassung im konkreten Einzelfall überhaupt kein nachvollziehbarer sachlicher Grund ersichtlich sei und diese offensichtlich allein dazu diene, missbräuchlich eine weitere Fallpauschale zu generieren. Ein solcher Fall liege hier jedoch nicht vor.

Anmerkungen

Das BSG stützt sich nunmehr auf § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG, der ab dem 01.01.2019 Anwendung findet. Für die zeitlich davor liegenden Fallgestaltungen gilt nach wie vor die Beachtung der Grundsätze des BSG zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. § 8 Abs. 5 Satz 2 KHEntgG weist den Vertragsparteien der FPV abschließend die Kompetenz zu, die Fallgestaltungen für eine Fallzusammenführung zu normieren. Dies haben sie in § 2 FPV vorgenommen. § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG bestimmt hierzu: „In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“. Daher ist für die bisherige Rechtsprechung des BSG bezüglich der Anwendung des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ab 01.01.2019 kein Raum mehr. Einzige Ausnahme hiervon ist, wenn die Vorgehensweise des Krankenhauses rechtsmissbräuchlich ist.

Eine teilstationär arbeitende psychiatrische Tagesklinik stellt ein Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V dar, auch wenn es ein unselbständiger Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses ist. Die Qualifizierung als Krankenhaus setzt weder eine rechtliche Selbständigkeit noch eine eigenständige Wirtschaftsführung voraus. Damit hat die Trägerin der Tagesklinik Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

BSG Urteil vom 23.03.2023, Az.: B 6 KA 7/22 R

-Definition Krankenhaus, psychiatrische Tagesklinik, PIA, Ermächtigung, unselbständiger Teil eines Krankenhauses -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Erteilung einer Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung von Versicherten auf der Grundlage von § 118 Abs. 1 SGB V hängt von der Qualifizierung als psychiatrisches Krankenhaus ab. Vorliegend ging es darum, ob die psychiatrische Tagesklinik als Krankenhaus gemäß § 118 Abs. 1 SGB V einzuordnen ist und damit eine PIA Zulassung erhält. Dies hat das BSG uneingeschränkt bejaht.

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt ein großes Zentrum für Psychiatrie mit 600 Betten und Plätzen an mehreren Standorten. U.a. betreibt sie eine vom Hauptstandort 45 km entfernte Tagesklinik auf dem Fachgebiet der Kinder – und Jugendpsychiatrie / - psychotherapie mit aktuell 14 Plätzen.  Das Zentrum  für Psychotherapie ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-  Württemberg durch Feststellungsbescheid aufgenommen worden. In den Krankenhausdatenblättern, die Bestandteil des Bescheides sind, heißt es bezüglich der Tagesklinik: „ Satellit ZfP W1“ mit 10 tagesklinischen Plätzen für Kinder – und Jugendpsychiatrie / - psychotherapie.

Der Zulassungsausschuss lehnte die Ermächtigung auf der Grundlage von § 118 Abs. 1 SGB  V ab und erteilte nur eine befristete Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 4 SGB V (betrifft räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen). Hiergegen hat die Klägerin erfolglos Widerspruch und Klage eingelegt.

Das BSG hat der Auffassung der Klägerin Rechnung getragen und den Ursprungsbescheid insoweit aufgehoben.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG heraus, dass auch eine Tagesklinik als Krankenhaus qualifiziert werden kann. Des Weiteren stellt es fest, dass die psychiatrische Tagesklinik ein Krankenhaus i. S. von § 107 Abs. 1 SGB V darstellt. Dieser Einordnung als Krankenhaus steht nicht entgegen, dass die Tagesklinik nicht als vollkommen unabhängige, eigenständige Einrichtung, sondern als Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen wurde. Die Bezeichnung als „Satellit“ sei unschädlich. Die Tagesklinik stehe fachlich- medizinisch unter ärztlicher Leitung, arbeite mit entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden. In der Tagesklinik sei das erforderliche ärztliche, Pflege-, Funktions – und medizinisch – technische Personal verfügbar. Auch Unterbringung sowie Verpflegung seien für die Patienten in ausreichendem – einer Tagesklinik entsprechendem – Umfang gewährleistet. Unerheblich sei, dass die Tagesklinik ein unselbständiger Teil einer größeren Einrichtung ist. Die Qualifizierung als Krankenhaus setzt weder eine rechtliche Selbständigkeit noch eine eigenständige Wirtschaftsführung voraus (BSG, aaO, Rdz. 19).

Aus der Qualifizierung der Tagesklinik als Krankenhaus folge der Anspruch auf Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V (PIA).

Anmerkungen

Der Auffassung des BSG ist uneingeschränkt zuzustimmen. Die Irritationen der Vorinstanzen sind letztlich auf die saloppe Formulierung im Bescheid als „Satellit“ zurückzuführen. Dies ist – wie das BSG richtigerweise betont- kein juristischer Begriff. Es wird daher empfohlen, bei den Feststellungsbescheiden der Behörden darauf hinzuwirken, dass juristisch klare Formulierungen gewählt werden. Dies kann bereits im Anhörungsverfahren vor Erlass der Feststellungsbescheide erfolgen. Bestehen Unklarheiten sollte auf eine Klarstellung Wert gelegt werden. Schließlich stellt der Feststellungsbescheid den Rahmen und die Grenzen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses dar (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG).

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, Fehlverhalten eines Krankenhauses, Verlangen einer medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung, Veranlassung des Prüfverfahrens, Datenschutz –

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Ausschluss des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale um den Fall erweitert, dass das Krankenhaus dem Verlangen der Krankenkasse nicht nachkommt, eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben und dadurch die Prüfung des Medizinischen Dienstes veranlasst wurde.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin der beklagten Krankenkasse im Dezember 2019 stationär. Im Januar 2020 rechnete das Krankenhaus die Behandlung ab. Im Februar 2020 bat die Krankenkasse um eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Patientin sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierfür stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren (§§ 275 ff SGB V) zur Verfügung.

Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beglich die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses in voller Höhe. Die Forderung des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale wies die Krankenkasse jedoch mit der Begründung zurück, sie habe auf ihre Anfrage hin keine medizinischen Informationen erhalten. Die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sei daher durch das Krankenhaus veranlasst worden.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und die Krankenkasse zu Zahlung von 300 Euro nebst Verzugszinsen verurteilt. Auf die Berufung der Krankenkasse hat das Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheide aus. Die Klägerin habe durch ihre Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung wegen Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben, Anlass für die Beauftragung des MD gegeben. Die Krankenkasse habe ihrerseits nicht treuwidrig gehandelt.

Das BSG hat die Revision der Klägerin gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat in seiner Entscheidung verdeutlicht, dass eine Pflichtverletzung eines Krankenhauses dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entgegenstehen kann. Dies ergebe sich laut dem BSG bereits daraus, dass das Verfahren der Prüfung nach § 275c Abs. 1 SGB V effizient und konsensorientiert ausgestaltet sein solle.

Die Krankenkassen, der Medizinische Dienst und die Krankenhäuser sollen das Prüfverfahren in konstruktiver Zusammenarbeit durchführen. Bei der Abrechnungsprüfung sollen Konflikte durch das Prüfverfahren vermieden und gerichtliche Auseinandersetzungen vermieden werden.

Das klagende Krankenhaus habe unter Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V unzureichend die Anfrage der beklagten Krankenkasse beantwortet und keine medizinische Begründung zur Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer gegeben. Die Krankenkassen seien nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V jedoch berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten voraussichtlichen Verweildauer von dem Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Gleichzeitig ergebe sich aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V die ausdrücklich angeordnete Pflicht des Krankenhauses, eine medizinische Begründung an die Krankenkasse zu übermitteln.

Das Krankenhaus sei hierbei verpflichtet, eine inhaltliche Begründung zu liefern, welche konkreten medizinischen Sachverhaltsumstände zum längeren Behandlungsverlauf geführt haben. Wenn das Krankenhaus keine derartige medizinische Begründung abgebe, genüge es den Anforderungen nicht.

Für die Anforderung einer Begründung reiche es hingegen aus, wenn die Krankenkasse das Verlangen auch ohne erläuternde Ausführungen äußere. Eine Antwort müsse hierbei elektronisch oder – wie in § 301 Abs. 1 S. 2 SGB V ausdrücklich klargestellt - in nicht maschinenlesbarer Form ausführlich formuliert an die Krankenkasse übermittelt werden. Auch Gründe des Datenschutzes rechtfertigen das Unterlassen einer medizinischen Begründung nicht.

Eine Krankenkasse sei in einem solchen Fall auch nicht verpflichtet, vor der Beauftragung des Medizinischen Dienstes einen Kurzbericht vom Krankenhaus einzuholen.

Im vorliegenden Fall war das BSG der Ansicht, dass sich aus dem rheinland-pfälzischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V keine Rechtspflicht ergebe, einen Kurzbericht anzufordern. Vielmehr sei der Krankenkasse nur die Möglichkeit eingeräumt worden, einen Kurzbericht einzuholen („Kann-Vorschrift“). Verletze ein Krankenhaus diese (fälligkeitsbegründenden) Informationspflichten, schließe dies nicht die Berechtigung der Krankenkasse aus, den Sachverhalt vorgerichtlich mit den ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten aufzuklären. Eine Krankenkasse handle daher nicht pflichtwidrig, wenn sie nach dem gescheiterten Verlangen einer medizinischen Begründung den Medizinischen Dienst einschalte.  

Anmerkungen

Aus den Urteilsgründen wird deutlich, dass das BSG von einer streng einzuhaltenden Pflicht der Krankenhäuser zur Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer ausgeht. Datenschutzprobleme sieht das BSG in diesem Zusammenhang nicht.

Es ist daher jedem Krankenhaus anzuraten entsprechende Anfragen der Krankenkassen ernst zu nehmen und medizinisch zu begründen. Andernfalls kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst ohne Umwege beauftragen. Bestätigt dieser in seiner Begutachtung die Abrechnung des Krankenhauses, ist das Krankenhaus nicht berechtigt, die Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V von der Krankenkasse zu verlangen. Die  fehlende oder unzureichende Beantwortung derartiger Anfragen stellt nämlich ein das Prüfverfahren verursachendes Fehlverhalten des Krankenhauses dar und schließt damit den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V aus.

Einem Krankenhaus steht ein Vergütungsanspruch für eine Transplantation zu, auch wenn transplantationsrechtliche Regelungen zur Übermittlung der für die Organzuteilung (Allokation) erforderlichen Angaben verletzt wurden. Eine wahrheitswidrige Angabe stellt nämlich keinen Verstoß gegen das Qualitätsgebot dar.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 3/22 R

– Angaben zur Organallokation, wahrheitswidrige Angaben,  Transplantationsgesetz, qualitätssichernde Zielrichtung, Qualitätsgebot, Schadensersatzanspruch –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste sich mit der Frage auseinandersetzen, ob ein Verstoß gegen die Meldepflicht gegenüber der Eurotransplant International Foundation und damit eine nachweislich falsche Angabe im Transplantationsverfahren den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses hinsichtlich der erfolgten Transplantation entfallen lässt. Dies hat es verneint. 

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus transplantierte in den Jahren 2010 und 2011 zwei Patienten jeweils eine Spenderleber. Beide Patienten waren zu dieser Zeit bei der klagenden Krankenkasse krankenversichert.

Nach einem anonymen Hinweis im Juli 2011 erstattete das Krankenhaus selbst Strafanzeige gegen einen dort von Oktober 2008 bis Ende 2011 im Bereich der Transplantationschirurgie beschäftigten leitenden Oberarzt. Im Zuge der staatsanwaltlichen Ermittlungen stellte sich heraus, dass verantwortliche Mitarbeiter des Krankenhauses falsche Meldungen an die Eurotransplant International Foundation, die zentrale Vermittlungsstelle für Organspenden, vorgenommen hatten, um auf diese Weise die eigenen Patienten auf einem höheren Wartelistenplatz zu positionieren.

Im Falle der bei der Klägerin versicherten Patienten waren wahrheitswidrige Angaben zu vorangegangenen Dialysebehandlungen getätigt worden. Dies hatte dazu geführt, dass die Patienten nach dem für die Erstellung der einheitlichen Warteliste maßgeblichen MELD-Score einen höheren Platz auf der Warteliste erhielten.

Das gegen den leitenden Oberarzt wegen Verdachts des versuchten Totschlags und der Körperverletzung vor dem LG Göttingen geführte Strafverfahren endete am 06.05.2015 mit einem Freispruch, welchen der BGH mit Urteil vom 28.06.2017 bestätigte.

Das Sozialgericht verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung von 157.159,31 Euro nebst Zinsen. Der Krankenkasse stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung der Vergütungen zu. Obwohl die durchgeführten Transplantationen in beiden Fällen unstreitig medizinisch indiziert und von den behandelnden Ärzten nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommen worden seien, seien sie im Rechtssinn nicht erforderlich gewesen.

Das LSG hat das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Bei der Meldung der Daten an die Eurotransplant International Foundation handele es sich nicht um eine formale oder inhaltliche Voraussetzung der Entstehung eines Vergütungsanspruchs für die stationäre Krankenhausbehandlung des Transplantationspatienten. Auch die Erforderlichkeit der stationären Leistungen entfalle nicht. Ein Verstoß gegen die Meldepflichten gegenüber der Eurotransplant International Foundation habe keinen Einfluss auf die Eignung und Qualität der erbrachten Transplantationen.

Das BSG hat die Revision der Krankenkasse gegen das Urteil des LSG zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hielt die Revision für unbegründet. Die Klägerin habe keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte auf Rückzahlung der geleisteten Vergütungen, denn sie habe die Vergütungen nicht ohne Rechtsgrund erbracht. Der Vergütungsanspruch für die medizinisch erforderliche Transplantation eines im vorgesehenen Verfahren zugeteilten Organs entfalle nicht dadurch, dass das Krankenhaus falsche Angaben zur Dringlichkeit der Transplantation an die Vermittlungsstelle gemeldet habe. Hier seien transplantationsrechtliche Regelungen zur Übermittlung der für die Allokation erforderlichen Angaben verletzt worden. Hierin liege aber kein Verstoß gegen das Qualitätsgebot, denn die hier verletzten Allokationsregelungen dienen nicht der Qualitätssicherung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Regelungen haben nicht die Funktion einer präventiven Risikominderung, sondern dienen der Herstellung von Verteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf knappe medizinische Ressourcen. Wahrheitswidrige Angaben zur Dringlichkeit einer an sich medizinisch indizierten Transplantation lassen die krankenversicherungsrechtliche Notwendigkeit nicht entfallen.

Das BSG verkenne nicht, dass das Vertrauen in ein gerechtes Verteilungssystem für Spenderorgane durch Manipulationen nachhaltig beschädigt werde und dies dessen Funktionsfähigkeit insgesamt potentiell gefährde. Für die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs spielen diese Gerechtigkeitserwägungen nach dem hier maßgeblichen Recht aber keine Rolle.

Der Krankenkasse stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu, da die Allokationsregelungen des Transplantationsgesetzes nicht die Interessen der Beitragszahler der gesetzlichen Krankenversicherung schützen.

Anmerkungen

In dieser Entscheidung hat das BSG trennscharf zwischen der Verletzung einer Vorschrift des Transplantationsgesetzes und der Verletzung einer Vorschrift des SGB V unterschieden.

Der Anspruch auf Krankenbehandlung richtet sich danach, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebots gem. § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen.

Einzelne Vorschriften des Transplantationsgesetzes können zwar der Beachtung dieses Qualitätsgebots dienen. Dies war im vorliegenden Fall jedoch nicht der Fall. Kommt es daher zur Verletzung einer Vorschrift des Transplantationsgesetzes, ist es für die Frage der Behandlungsvergütung entscheidend, ob der verletzten Vorschrift eine qualitätssichernde Zielrichtung zukommt. Dies war hier nicht der Fall. 

Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten* sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Darlegungs- und Beweislast, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, mehrstufiges Krankenhausversorgungssystem –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Darlegungs- und Beweislast für den sachlichen Grund für eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus dem verlegenden Krankenhaus auferlegt. Im vorliegenden Fall zieht das BSG sogar einen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer eventuell ungerechtfertigten Verlegung in Betracht.

Sachverhalt

Das klagende Universitätsklinikum behandelte die Patientin im Mai 2017 vollstationär. Am 18. Mai 2017 wurde sie aus dem Universitätsklinikum in ein wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. Mai 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Patientin 4.319,55 Euro in Rechnung und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag in Höhe von 1.657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für die eigene stationäre Behandlung der Versicherten 2.806,57 Euro. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Universitätsklinikums und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Durchführung eines Prüfverfahrens. Im Ergebnis dieser Prüfung rechnete die Krankenkasse 1.147,76 Euro mit einer anderen unstrittigen Forderung des Universitätsklinikums auf. Zur Begründung der Aufrechnung machte sie geltend, die Verlegung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Patientin hätte im Universitätsklinikum bis zur Entlassung weiterbehandelt werden können und müssen. Dann hätte sie (die Krankenkasse) insgesamt für die stationäre Behandlung in den beiden Krankenhäusern 1147,76 Euro weniger vergüten müssen.

Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1.447,76 Euro (1.147,76 Euro zuzüglich 300 Euro Aufwandspauschale) nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe weder einen öffentlich-rechtlichen Erstattungs- noch einen Schadensersatzanspruch. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Für einen solchen Einwand gebe es in den Abrechnungsbestimmungen keine Rechtsgrundlage.

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB in Betracht kommen könnte, wenn und soweit die Verlegung des Patienten ohne sachlichen Grund erfolgt sei und der Krankenkasse hierdurch Mehrkosten entstanden seien.

Eine Verlegung führe regelmäßig zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse und bedürfe daher eines sachlichen Grundes, den das verlegende Krankenhaus im Streitfall darzulegen und ggf. zu beweisen habe.

Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Absatz 1 KHG) in Betracht.

Zwingende Gründe können etwa die Entfernung des Krankenhauses von nächsterreichbaren Verwandten oder anderen Bezugspersonen, die Störung des Vertrauensverhältnisses zum Krankenhaus, relevante religiöse Bedürfnisse sowie ähnliche Belange des Patienten sein, die einen Verbleib in dem bisherigen Krankenhaus auch in Anbetracht der damit voraussichtlich verbundenen Mehrkosten für die Krankenkasse als unzumutbar erscheinen lassen.

Allein der Umstand, dass das aufnehmende Krankenhaus näher am Wohnort des Patienten gelegen sei, rechtfertigte aber die mit einer Verlegung regelmäßig verbundenen erheblichen Mehrkosten nicht. Insofern müssen weitere Umstände hinzukommen, etwa dass in dem verlegenden Krankenhaus eine erforderliche Betreuung durch die sorgeberechtigten Eltern oder durch eine aus medizinischen Gründen erforderliche Begleitperson nicht möglich oder erheblich erschwert sei.

In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem könne die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (insbesondere Spezialklinik oder Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe (insbesondere Krankenhaus der Grund- oder Regelversorgung) aus übergeordneten Gründen der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung des Patienten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedürfe und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt würden. Dies habe im Streitfall das verlegende Krankenhaus darzulegen und zu beweisen.

Bei der Entscheidung über die Verlegung müsse zumindest eine überschlägige prognostische Schätzung der Mehrkosten durch das Krankenhaus erfolgen. Dies sei auch bei der Prüfung des Vertretenmüssens des verlegenden Krankenhauses gem. § 280 Abs. 1 S. 2 BGB zu berücksichtigen.

Eines besonderen sachlichen Grundes bedürfe es dagegen nicht, wenn und soweit durch die Verlegung für die Krankenkasse keine Mehrkosten entstehen.

Es komme für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht darauf an, ob im vorliegenden Fall die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig gewesen sei. Die medizinische Notwendigkeit der Verlegung sei keine zusätzliche Vergütungsvoraussetzung für den Anspruch des aufnehmenden Krankenhauses bei erfolgter Verlegung des Patienten. Das gelte in gleicher Weise auch für das verlegende Krankenhaus.

Der Begriff der Verlegung werde in § 1 Abs 1 Satz 4 FPV 2017 definiert und setze lediglich voraus, dass der Patient innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen werde. Von weiteren Voraussetzungen mache die Regelungen der FPV 2017 die getrennte Abrechnung eines Verlegungsfalles durch das verlegende und das aufnehmende Krankenhaus nicht abhängig, insbesondere nicht von einer medizinischen Notwendigkeit oder einer Zweckmäßigkeit der Verlegung.

Verstöße gegen die Behandlungspflicht eines zugelassenen Krankenhauses können sich auf den Vergütungsanspruch aber nur auswirken, wenn dieser bei pflichtgemäßem Vorgehen geringer ausgefallen wäre. Pflichtverletzungen des Leistungserbringers, die den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht tangieren, sondern lediglich an anderer Stelle für die Krankenkasse höhere Kosten verursachen, rechtfertigen keine allgemeinen Vergütungskürzungen, sondern allenfalls einen (verschuldensabhängigen) Schadensersatzanspruch gemäß § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 280 Abs 1 BGB.

Anmerkungen

Das BSG Urteil zeigt die rechtlichen Konsequenzen bei einer Verlegung ohne nachweisbaren sachlichen Grund auf. Eine solche Verlegung ohne sachlichen Grund kann auch zu einem verschuldensabhängigen Schadensersatzanspruch nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB führen, wenn dadurch die Vergütung der Krankenkasse insgesamt höher ausfällt.

Es wird daher empfohlen, im Falle einer Verlegung die hierfür auschlaggebenden sachlichen Gründe in der Krankenakte zu dokumentieren. Dabei kann man sich gut an den im BSG Urteil aufgeführten akzeptierten sachlichen Gründen orientieren  (BSG Urteil, aaO, Rdz 41-47).

Wenn es eine Krankenkasse versäumt, die wesentlichen Gründe, warum eine Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, innerhalb von neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige einem Krankenhaus mitzuteilen, kann sich die Krankenkasse in einem späteren gerichtlichen Verfahren nicht mehr auf die Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung berufen.

Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 05.04.2023, S 1 KR 969/18 (rechtskräftig)

- OPS 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls), neunmonatige Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV (2014), späterer Ausschluss von Einwendungen -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem Rechtsstreit einer Krankenkasse mit dem von uns vertretenen Krankenhaus ging es um die Anwendung der Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV (2014).

Das SG hat entschieden, dass eine Krankenkasse die formellen Vorschriften der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) einhalten muss, wenn sie sich auf das (vermeintliche) Fehlen von Voraussetzungen einer OPS-Prozedur berufen will. Die Ausschlussfrist von neun  Monaten in § 8 Satz 3 PrüfvV (2014) gilt hierbei auch für später erhobene Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung. Bei Versäumen dieser Ausschlussfrist kann sich eine Krankenkasse im gerichtlichen Verfahren nicht mehr nachträglich  auf derartige Einwendungen berufen.

Sachverhalt

Die Beteiligten stritten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung im Jahr 2016. Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Beklagte ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Zur Abrechnung kam hierbei unter Zugrundelegung der Prozedur OPS 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) die DRG B69C.

Die Klägerin beglich zunächst die Abrechnung. Nach Einleitung einer Überprüfung der Abrechnung durch den MDK bestätigte der MDK die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls.

Dennoch hat die Klägerin im Jahr 2018 Klage erhoben und machte mit dieser einen vermeintlichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend, da aus Sicht der Klägerin die Beklagte zu Unrecht ihrer Abrechnung die Prozedur OPS 8-981 zugrunde gelegt habe.

Die Klägerin trug vor, dass die der Prozedur zugrundeliegenden Strukturvoraussetzungen durch das Krankenhaus der Beklagten nicht erfüllt würden. So verlange die Prozedur u. a., dass das Krankenhaus einen unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen aufweise. Dies bedinge, dass jeweils eine eigene Abteilung im Hause des Krankenhauses vorhanden sei oder dieses einen Kooperationspartner habe, der in höchstens halbstündiger Transportentfernung ansässig sei. Diese Voraussetzungen jedoch würden vom  Krankenhaus der Beklagten nicht erfüllt.

Das Sozialgericht für das Saarland hat die Klage als unbegründet abgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht für das Saarland ist der Ansicht, dass die Klägerin der Abrechnung die von ihr erhobenen Einwendungen nicht (mehr) entgegenhalten könne.

Nach § 8 der im streitgegenständlichen Zeitraum geltenden Prüfverfahrensvereinbarung habe in den Fällen, in denen eine Abrechnungsprüfung durch den MDK stattgefunden habe, die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt gewesen sei, seien die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirke als Ausschlussfrist.

Berücksichtigt man, dass die Einleitung des Prüfverfahrens im Jahr 2016 erfolgt sei, sei die aus § 8 PrüfvV (2014) folgende Ausschlussfrist im Jahr 2018 abgelaufen gewesen, so dass die Klägerin mit diesen Einwendungen nicht mehr gehört werden könne.

Die Klägerin habe bezüglich der Prozedur OPS 8-981 umfassend einen Prüfauftrag erteilt. Eine Einschränkung auf nur einen Teil der umfassend beinhalteten Leistungs- und Strukturmerkmale sei nicht erfolgt. Demgemäß habe der MDK auch ausdrücklich das Vorliegen der Mindestmerkmale insgesamt bestätigt und wörtlich ausgeführt: „Strukturprüfung erfolgt.“

Soweit sich die Klägerin zur Prüfung von Strukturmerkmalen des MDK bedient habe, obwohl dies nicht zwingend erforderlich sei, müsse sie sodann aber auch die geltenden Verfahrensregelungen der PrüfvV (2014) gegen sich gelten lassen.

Somit sei die Klägerin mit ihren erhobenen Einwendungen gegen die Abrechnung ausgeschlossen.

Anmerkung

Das SG  hat mit seiner zutreffenden Entscheidung die Konsequenzen einer MDK- Prüfung und die Beachtung der Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV (2014) bekräftigt. Die in § 8  Satz 3 PrüfvV (2014) vorgesehene Ausschlussfrist findet uneingeschränkt Anwendung, selbst wenn die MDK-Prüfung insoweit nicht erforderlich war, aber durch die Krankenkasse dennoch eingeleitet wurde. Werden entsprechende Einwände nicht fristgerecht geltend gemacht, können sie im anschließenden Gerichtsverfahren nicht verwertet werden.

Die Aufklärung des Patienten* gem. § 630e BGB muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Eine „Sperrfrist“, deren Nichteinhaltung zur Unwirksamkeit der Einwilligung führt, existiert dabei nicht. Entscheidend ist, ob der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen ausreichend Gelegenheit hat, frei darüber zu entscheiden, ob er sich der beabsichtigten medizinischen Maßnahme unterziehen möchte oder nicht.

*Die Bezeichnung Patient umfasst i.Folg. alle Geschlechter

BGH, Urteil vom 20.12.2022, VI ZR 375/21

– Grundsätze zur Aufklärung gem. § 630e BGB, rechtzeitige Aufklärung, Bedenkzeit des Patienten, Einwilligung in den ärztlichen Eingriff , gesetzliche Sperrfrist, Selbstbestimmungsaufklärung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat die Anforderungen an die „Rechtzeitigkeit“ einer Aufklärung gem. § 630e BGB mit diesem Urteil konkretisiert. Der aufklärende Behandler muss demnach nicht eine bestimmte zeitliche Frist einhalten, damit die Aufklärung als rechtzeitig bewertet werden kann. Vielmehr muss im konkreten Einzelfall die Möglichkeit des Patienten bestanden haben, frei über die medizinischen Maßnahmen zu entscheiden und hierin einzuwilligen.

Sachverhalt

Der klagende Patient litt im Jahr 2013 an chronisch rezidivierenden Ohrentzündungen und Paukenergüssen. Er wurde vom behandelnden Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde im Hinblick auf eine mögliche Ohroperation (Mastoidektomie) in die HNO-Klinik des von der Beklagten betriebenen Klinikums überwiesen und dort untersucht. Dem Kläger wurde im Krankenhaus geraten, in einem ersten Schritt zur Optimierung der Nasenluftpassage die Nasenscheidewand begradigen und die Nebenhöhlen sanieren zu lassen. Am 1. November 2013 wurde der Kläger von einer Ärztin über die Risiken des beabsichtigten Eingriffs aufgeklärt. Im Anschluss an das Aufklärungsgespräch unterzeichnete er das Formular zur Einwilligung in den ärztlichen Eingriff. Am 4. November 2013 wurde der Kläger stationär aufgenommen und der Eingriff durchgeführt. Intraoperativ trat eine stärkere arterielle Blutung auf. Postoperativ war der Kläger nicht erweckbar. Im CT zeigte sich eine Hirnblutung. Bei der daraufhin erfolgten neurochirurgischen Intervention wurde festgestellt, dass es bei dem Eingriff zu einer Verletzung der Dura, der vorderen Hirnschlagader und zu einer Durchtrennung des Riechnervs links gekommen war. Der Kläger wurde in der Folgezeit umfassend stationär und ambulant behandelt.

Mit der Behauptung, die Operation vom 4. November 2013 sei fehlerhaft vorbereitet und durchgeführt worden und er sei unzureichend aufgeklärt worden, hat der Kläger die Beklagte auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch genommen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Oberlandesgericht den geltend gemachten Anspruch auf Ersatz des Schadens aus der ärztlichen Behandlung durch die Beklagte dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt, da es an einer wirksamen Einwilligung fehle.

Mit der Revision begehrte die Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils. Der BGH hat das Urteil des Oberlandesgerichts nun aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Oberlandesgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Der BGH ist der Ansicht, dass mit der Begründung des Oberlandesgerichts ein Schadensersatzanspruch des Klägers nicht bejaht werden könne. Die Aufklärung sei inhaltlich ausreichend gewesen. Die Einwilligung des Klägers sei wirksam, auch wenn dem Kläger aus seiner Sicht keine ausreichende Bedenkzeit gem. § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB zwischen der Aufklärung über die Risiken des Eingriffs und der Entscheidung über die Einwilligung eingeräumt worden sei.

Die Bestimmung des § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB enthalte kein Erfordernis, wonach zwischen Aufklärung und Einwilligung ein bestimmter Zeitraum liegen müsse. Die Vorschrift kodifiziere vielmehr die bisherige Rechtsprechung, der zufolge der Patient vor dem beabsichtigten Eingriff so rechtzeitig aufgeklärt werden müsse, dass er durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe seine Entscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahrnehmen könne.

Laut § 630d BGB sei der Behandelnde verpflichtet, vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme die Einwilligung des Patienten einzuholen. Die Vorschrift § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB regele dabei die Anforderungen an die Aufklärung des Patienten in zeitlicher Hinsicht. Nach dieser Vorschrift müsse die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen könne. Bereits nach dem Wortlaut und der Stellung im Gesetz beziehe sich die Bestimmung allein auf den Zeitpunkt, zu dem das Aufklärungsgespräch stattzufinden habe. Danach müsse die Aufklärung rechtzeitig vor dem Eingriff erfolgen. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll mit dieser Regelung keine inhaltliche Änderung der Rechtslage verbunden sein, sondern lediglich die bisherige Rechtsprechung wiedergegeben werden.

Im Einklang mit dieser Rechtsprechung sehe § 630 e BGB keine vor der Einwilligung einzuhaltende „Sperrfrist“ vor, deren Nichteinhaltung zur Unwirksamkeit der Einwilligung führen würde. Die Vorschrift enthalte kein Erfordernis, wonach zwischen Aufklärung und Einwilligung ein bestimmter Zeitraum liegen müsse. Vielmehr fordere die Vorschrift eine Aufklärung, die die Möglichkeit zu einer reflektierten Entscheidung des Patienten gewährleiste.

Die Aufklärung müsse zu einem Zeitpunkt erfolgen, in  dem der Patient noch in vollem Besitz seiner Erkenntnis- und Entscheidungsfreiheit sei. Die Aufklärung dürfe auch nicht erst so kurz vor dem Eingriff erfolgen, dass der Patient wegen der in der Klinik bereits getroffenen Operationsvorbereitungen unter einen unzumutbaren psychischen Druck gerate oder unter dem Eindruck stehe, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können. Entscheidend sei, ob der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen ausreichend Gelegenheit habe, innerlich frei darüber zu entscheiden, ob er sich der beabsichtigten medizinischen Maßnahme unterziehen wolle oder nicht.

Zu welchem konkreten Zeitpunkt ein Patient nach ordnungsgemäßer - insbesondere rechtzeitiger - Aufklärung seine Entscheidung über die Erteilung oder Versagung seiner Einwilligung treffe, sei seine Sache. Sehe er sich bereits nach dem Aufklärungsgespräch zu einer wohlüberlegten Entscheidung in der Lage, sei es sein gutes Recht, die Einwilligung sofort zu erteilen. Wünsche er dagegen noch eine Bedenkzeit, so könne von ihm grundsätzlich erwartet werden, dass er dies gegenüber dem Arzt zum Ausdruck bringe und von der Erteilung einer - etwa im Anschluss an das Gespräch erbetenen - Einwilligung zunächst absehe. Es könne von ihm grundsätzlich verlangt werden, zu offenbaren, wenn ihm der Zeitraum für eine besonnene Entscheidung nicht ausreiche. Tue er dies nicht, so könne der Arzt grundsätzlich davon ausgehen, dass er keine weitere Überlegungszeit benötige.

Eine andere Beurteilung sei allerdings - sofern medizinisch vertretbar - dann geboten, wenn für den Arzt erkennbare konkrete Anhaltspunkte dafür gegeben seien, dass der Patient noch Zeit für seine Entscheidung benötige.

Die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff sei schließlich nicht an eine bestimmte Form gebunden. Sie könne ausdrücklich erfolgen oder sich konkludent aus den Umständen und dem gesamten Verhalten des Patienten ergeben. So könne eine Einwilligung anzunehmen sein, wenn sich der Patient bewusst der Behandlung unterzieht.

Anmerkungen

Der BGH geht bei seiner Entscheidung von einem grundsätzlich mündigen Patienten aus, der nach selbst gewählter Bedenkzeit entscheiden könne, ob er in eine bestimmte medizinische Maßnahme einwilligen will. Eine „Sperrfrist“ ist gesetzlich nicht vorgesehen. Der behandelnde Arzt oder das Krankenhaus müssen keine besonderen Zeitfenster für die Entscheidung zur Einwilligung garantieren. Der BGH hat damit die Rechtsposition der Behandler gestärkt, indem er die Selbstbestimmung des Patienten als wesentlichen Gradmesser herangezogen hat. Insoweit muss eine Behandler nur an einer Einwilligung zweifeln, wenn erkennbare konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Patient noch Zeit für seine Entscheidung gebraucht hätte.

Unbeschadet dessen empfiehlt sich, bei dem Patienten konkret nachzufragen, ob er für seine Einwilligungsentscheidung für den beabsichtigten Eingriff noch weitere Überlegungszeit brauche; dies sollte dann auch entsprechend dokumentiert werden.

Unterlässt eine Krankenkasse die Beauftragung des MDK mit einer Einzelfallprüfung, kann es zwar einen später gerichtlich geltend gemachten Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wirksam bestreiten und gerichtlich überprüfen lassen. Es besteht aber eine beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts. Dies führt dann zu einem Beweiserhebungs- und  Beweisverwertungsverbot. Insoweit darf ein Krankenhaus die an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotene Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts verweigern.

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R

– MDK-Prüfverfahren, unterlassene Einzelfallprüfung, beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts, Beweiserhebungs- und –Beweisverwertungsverbot , Beweiswürdigung–

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend hatte das BSG zu entscheiden, ob die von der Krankenkasse unterlassene Einzelfallprüfung zu einem Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot von Krankenunterlagen führt. Es hat dies bejaht, da in diesem Fall die Amtsermittlungspflicht des Gerichts beschränkt sei.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und behandelte im Jahr 2018 einen Patienten mit einer bariatrischen Operation vollstationär. Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Vergütung beglich die beklagte Krankenkasse nicht. Der Patient hatte bereits 2017 vergebens diese Leistung bei der Beklagten beantragt. Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Ob die vollstationäre Behandlung des Patienten erforderlich gewesen sei, lasse sich nicht feststellen. Mangels (fristgerechter) Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei die Beklagte mit dem Einwand fehlender Erforderlichkeit der Operation und des stationären Aufenthalts ausgeschlossen. Die nur im Verhältnis zum Patienten bereits 2017 bestandskräftig ergangene Leistungsablehnung der Beklagten berühre den klägerischen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte nicht.

Das BSG hat die Revision der Beklagten gegen das LSG-Urteil zugelassen und die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist nach Ansicht des BSG zulässig und begründet. Das LSG habe im Ergebnis zu Recht angenommen, dass hier die bestandskräftige Ablehnung des vom Patienten im Jahr 2017 gestellten Kostenübernahmeantrages die Zahlungsverpflichtung der Beklagten nicht von vornherein ausschließe. Das BSG könne aber auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch zustehe. Dies erfordere Feststellungen dazu, ob die bariatrische Operation erforderlich gewesen sei.

Der Verzicht auf das Prüfverfahren schließe die Beklagte mit Einwänden gegen den Vergütungsanspruch nicht grundsätzlich aus, beschränke jedoch die Amtsermittlungspflicht des Gerichts und sei bei der Beweiswürdigung zu berücksichtigen.

Eine Krankenkasse sei trotz der Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V von Rechts wegen nicht daran gehindert, das Vorliegen der Sachleistungsvoraussetzungen im konkreten Fall und damit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wirksam zu bestreiten und dies gerichtlich überprüfen zu lassen. Die Beklagte sei dabei nicht verpflichtet gewesen, ein der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V und den Ausschlussfristen der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V gemäß § 17c Abs 2 KHG (PrüfvV 2016) unterliegendes Prüfverfahren durchzuführen.

Es obliege der Beurteilung der jeweiligen Krankenkasse, ob sie für die Prüfung der Abrechnung eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus für erforderlich erachte. Aus Sicht der Krankenkasse sei die Eröffnung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 i. V. m. Abs 1c SGB V nur erforderlich, wenn sie Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht abschließend beantworten könne.

Dies sei dann der Fall, wenn die Krankenkasse zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich halte, die das Krankenhaus nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK übermitteln müsse, nicht aber der Krankenkasse. Ohne das Prüfverfahren nach der PrüfvV sei der Krankenkasse - vermittelt durch den MDK - und später dem Gericht lediglich der Zugriff auf die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses verwehrt. Der Beklagten stehe es frei, den Vergütungsanspruch der Klägerin aus jeglichem Grund zu bestreiten und mit anderen Beweismitteln als den Behandlungsunterlagen der Klägerin zu widerlegen. Damit sei es u. a. zulässig, dass eine Krankenkasse, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Patienten, Informationen durch andere Behörden oder auf andere Art und Weise gewonnen habe, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise bestreite.

Bestehe nach dem Vortrag der Krankenkasse im Vergütungsstreit Anlass zu weiteren Ermittlungen, beschränke die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V die grundsätzliche Pflicht der Sozialgerichte, über vergütungsrechtlich relevante Umstände der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben, dazu Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beizuziehen und diese in der Beweiswürdigung zu berücksichtigen, auf die von der Krankenkasse vorgetragenen Einwände. Das Vertrauen der Krankenhäuser in den zügigen Abschluss der Abrechnung sei besonders geschützt. Sie sollen nach Ablauf der 6-Wochen-Frist nicht mehr mit Prüfungen i. S. von § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V rechnen müssen. Dieser Schutz solle auch nicht dadurch unterlaufen werden können, dass anstelle des Prüfverfahrens nach der PrüfvV die Sozialgerichte erstmals über medizinische Fragen zur Berechtigung des Vergütungsanspruchs entscheiden und dazu umfangreich Beweis erheben. Daraus ergebe sich ein Beweiserhebungsverbot, welches die Amtsermittlungspflicht des § 103 SGG begrenze. Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen bestehe ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse.

Insoweit bestehe für das Krankenhaus ein Recht zur Verweigerung der an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotenen Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts.

Die sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebende Beweisnot des Krankenhauses sei durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen. Aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses ergeben sich für die Krankenkassen gesteigerte Darlegungsanforderungen. Bleiben relevante Tatsachen für die von der Krankenkassen erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten.

Anmerkungen

Mit dieser Entscheidung hat das BSG die Rechtsposition der Krankenhäuser gestärkt. Die unterlassene Einzelfallprüfung führt zu einem Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot   von Krankenunterlagen und zur Beschränkung der Amtsermittlungspflicht des Gerichts.

Bei der Übersendung von Krankenunterlagen an das Gericht sollte bei fehlender Einzelfallprüfung  von Seiten des Krankenhauses sorgfältig geprüft werden, ob dies sachdienlich ist. Gegebenenfalls sollte man sich auf das Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot berufen oder einen ausdrücklichen Vorbehalt erklären.

Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG). Liegt kein sachlicher Grund für die Verlegung vor, kann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit§ 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 KHG ergebenden Pflichten des Krankenhauses in Betracht kommen.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

– Verlegung, Darlegungs- und Beweislast, Pflichtverletzung von § 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG, Schadensersatzanspruch nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB, mehrstufiges Krankenhausversorgungssystem –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach dieser Entscheidung des BSG trifft das Krankenhaus die Darlegungs- und Beweislast für den sachlichen Grund einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Im vorliegenden Fall zieht das BSG sogar einen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer eventuell ungerechtfertigten Verlegung in Betracht.

Sachverhalt

Das klagende Universitätsklinikum behandelte die Patientin im Mai 2017 vollstationär. Am 18. Mai 2017 wurde sie aus dem Universitätsklinikum in ein wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. Mai 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Patientin 4.319,55 Euro in Rechnung und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag in Höhe von 1.657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für die eigene stationäre Behandlung der Versicherten 2.806,57 Euro. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Universitätsklinikums und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Durchführung eines Prüfverfahrens. Im Ergebnis dieser Prüfung rechnete die Krankenkasse 1.147,76 Euro mit einer anderen unstrittigen Forderung des Universitätsklinikums auf. Zur Begründung der Aufrechnung machte sie geltend, die Verlegung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Patientin hätte im Universitätsklinikum bis zur Entlassung weiterbehandelt werden können und müssen. Dann hätte sie (die Krankenkasse) insgesamt für die stationäre Behandlung in den beiden Krankenhäusern 1147,76 Euro weniger vergüten müssen.

Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1.447,76 Euro (1.147,76 Euro zuzüglich 300 Euro Aufwandspauschale) nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe weder einen öffentlich-rechtlichen Erstattungs- noch einen Schadensersatzanspruch. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Für einen solchen Einwand gebe es in den Abrechnungsbestimmungen keine Rechtsgrundlage.

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass hier ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 KHG in Betracht kommen könnte.

Eine Verlegung führe regelmäßig zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse. Eine Verlegung bedürfe daher eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen habe. Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Absatz 1 KHG) in Betracht.

Sollte ein Schadensersatzanspruch zu bejahen sein, wäre die Krankenkasse auch nicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale verpflichtet.

Ob vorliegend ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen das Universitätsklinikum bestehe, könne das BSG auf der Grundlage der vom Landessozialgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend entscheiden. Es kam daher zur Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminbericht des BSG-Urteils vor. Diese Entscheidung macht jedoch die besondere Bedeutung eines sachlichen Grundes für die Verlegung deutlich. Dies können u. a. zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten aber auch übergeordnete Gründe gemäß § 1 Abs. 1 KHG sein. In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem kann nach dem BSG-Urteil die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (z. B. Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe (z. B. Grundversorger) gerechtfertigt sein, wenn und soweit die besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe für die Behandlung nicht mehr notwendig sind und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt werden. Nach meiner Auffassung kommt dem letzten, vom BSG angeführten Grund zur Verlegung besondere Bedeutung zu.

Die Kodierung von Prozeduren knüpft an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Dabei ist jeder durchgeführte Eingriff möglichst mit einem OPS-Kode abzubilden. Hierbei ist zwischen Prozeduren und Prozedurenkomponenten (als unselbstständige Bestandteile einer Prozedur) zu unterscheiden.

BSG, Urteil vom 24.01.2023, B 1 KR 6/22 R

– Kodierung von Prozeduren, DKR P001f , Behandlungsziel, durchgeführter Eingriff, Prozedurenkomponente, Abgrenzung Prozedurenkomponenten zu Prozeduren –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser Entscheidung hat sich das BSG detailliert mit dem Wortlaut der DKR P001f auseinandergesetzt, um die Bedeutung des Ziels bzw. des durchgeführten Eingriffs bei der Kodierung einer Prozedur herauszuarbeiten. 

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und behandelte im Jahr 2016 einen Patienten. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten die Ärzte die Nasenscheidenwand, entfernten einen Teil des in die Nasenhöhle ragenden Oberkieferknochens, verkleinerten beidseits die untere Nasenmuschel und verlagerten diese. Die Klägerin kodierte bei der Abrechnung u. a. den OPS 5-214.6 (Plastische Korrektur des Nasenseptums mit Resektion) und 5-771.10 (Resektion eines Gesichtsschädelknochens, partielle Maxilla, ohne Rekonstruktion). Nach Einholung eines MDK-Gutachtens verrechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag. Die Teilresektion des Knochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und als Prozedurenkomponente nicht gesondert zu kodieren.

Das angerufene Sozialgericht hat die Zahlungsklage der Klägerin abgewiesen. Das LSG hat diese Entscheidung aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das Krankenhaus der Klägerin habe für die partielle Maxillektomie den OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen Stellungnahmen sei die Abtragung des Knochensporns nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Es handele sich daher um eine eigenständige Prozedur und nicht lediglich um die Komponente einer anderen Prozedur.

Das BSG hat die  Revision der beklagten Krankenkasse gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass das LSG zutreffend entschieden habe, wonach das klägerische Krankenhaus für die durchgeführte Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen (partielle Maxillektomie) den OPS 5-771.10 habe kodieren dürfen.

Bei der Maxillektomie handele es sich um eine kodierfähige Prozedur. Im Zusammenhang mit einer Nasenscheidenwandkorrektur und einer Verkleinerung der Nasenmuscheln sei sie als signifikante Prozedur gesondert zu verschlüsseln. Sie sei keine unselbständige Prozedurenkomponente.

Die Kodierung von Prozeduren knüpfe nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Es sei weder jeder einzelne Handgriff zu kodieren noch werden alle zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Maßnahmen insgesamt in einem OPS-Kode zusammengefasst. Jeder durchgeführte Eingriff sei möglichst mit einem OPS-Kode abzubilden. Es seien grundsätzlich „alle signifikanten Prozeduren“ zu kodieren. Nicht gesondert zu kodieren seien in der Regel Komponenten einer Prozedur (DKR P001f).

Die partielle Maxillektomie stelle eine signifikante Prozedur im Sinne der DKR P001f dar und sei mit dem Kode 5-771.1** im OPS abgebildet. Die hiernach ergebene Kodierfähigkeit der partiellen Maxillektomie sei dabei nicht nach der DKR P001f ausgeschlossen, da sie nicht nur Teil einer anderen durchgeführten Prozedur sei (Prozedurenkomponente).

Nach dem Wortlaut der DKR P001f werde eine Prozedur „vollständig mit all ihren Komponenten“ beschrieben. Prozeduren seien nach dem Wortsinn Behandlungsverfahren, d. h. Verfahrensweisen, die sich jeweils aus einer Mehrzahl von Verfahrensschritten oder Verfahrenselementen zusammensetzen. Welche Schritte und Elemente dies seien, richte sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Prozedurenkomponenten seien unselbstständige Bestandteile einer Prozedur. Nach dem Wortsinn sei eine Komponente ein Bestandteil eines Ganzen. Sie könne beschrieben werden als Ausschnitt, Baustein, Bestandteil, Glied, Segment oder Teilelement der medizinischen Verfahrensweise. Die Abgrenzung erfolge jeweils bezogen auf den medizinischen Einzelfall. Nach dem Wortlaut der DKR P001f sei eine eingriffsverwandte diagnostische Maßnahme „ebenso“ nicht gesondert zu kodieren, wenn sie „regelhaft Bestandteil“ der Eingriffsprozedur sei. Aus dem Wort „ebenso“ ergebe sich, dass dies in gleicher Weise allgemein für Prozeduren mit regelhaften Komponenten auch dann gelte, wenn die regelhafte Komponenten grundsätzlich auch als eigenständige Prozeduren kodiert werden können. Dies stehe im Einklang mit der Regelung in DKR P001f, dass individuelle Komponenten – also auch regelhafte Komponenten – einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt werden. Was regelhafter Bestandteil einer im OPS benannten Prozedur sei, könne sich nur nach den Regeln der ärztlichen Kunst bestimmen, soweit die Kodierregeln und der OPS keine ausdrücklichen Vorgaben machen.

Die durchgeführte partielle Maxillektomie war eine eigenständig zu kodierende Maßnahme und nicht nur Teil einer anderen durchgeführten Prozedur. Sie war nach den Regeln der ärztlichen Kunst weder regelhafter Bestandteil der Nasenseptum-Korrektur noch der Operationen an der unteren Nasenmuschel.

Anmerkungen

Das BSG hat nunmehr klargestellt, dass nicht das Ziel oder der Zweck bei der Kodierung einer Prozedur entscheidend ist, sondern der vom jeweiligen OPS-Kode definierte Eingriff. Durch dieses Urteil gibt das BSG Hinweise für das korrekte Vorgehen bei der Kodierung von Prozeduren und zur Abgrenzung zu Prozedurenkomponenten.

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Ein solcher Anspruch scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, Fehlverhalten eines Krankenhauses, Verlangen einer medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung, Veranlassung des Prüfverfahrens, Datenschutz –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Ausschluss des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale aufgrund eines Fehlverhaltens eines Krankenhauses bestätigt. Unter einem derartigen Fehlverhalten versteht das BSG nun auch die Fallgestaltung, dass das Krankenhaus dem Verlangen der Krankenkasse nicht nachkommt, eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben und dadurch die Prüfung veranlasst wurde.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin der beklagten Krankenkasse im Dezember 2019 stationär. Im Januar 2020 rechnete das Krankenhaus die Behandlung ab. Im Februar 2020 bat die Krankenkasse um eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Patientin sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierfür stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren (§§ 275 ff SGB V) zur Verfügung.

Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beglich die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses in voller Höhe. Die Forderung des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale wies die Krankenkasse jedoch mit der Begründung zurück, sie habe auf ihre Anfrage hin keine medizinischen Informationen erhalten. Die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sei daher durch das Krankenhaus veranlasst worden.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und die Krankenkasse zu Zahlung von 300 Euro nebst Verzugszinsen verurteilt. Auf die Berufung der Krankenkasse hat das Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheide aus. Die Klägerin habe durch ihre Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung wegen Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben, Anlass für die Beauftragung des MD gegeben. Die Krankenkasse habe ihrerseits nicht treuwidrig gehandelt.

Das BSG hat die Revision der Klägerin gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheide laut dem BSG aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt habe, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst habe. Die Krankenkasse sei nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V berechtigt gewesen, bei Überschreiten der voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Hieraus ergebe sich die entsprechende Pflicht des Krankenhauses. Weder die Kürze der Frage, noch Beschränkungen der elektronischen Übermittlungsmöglichkeit noch Gründe des Datenschutzes rechtfertigten die Nichtangabe der medizinischen Begründung. Der Krankenkasse sei es nicht wegen eines eigenen Fehlverhaltens verwehrt, sich auf die Pflichtverletzung des Krankenhauses zu berufen. Sie sei nicht verpflichtet gewesen, vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einen Kurzbericht vom Krankenhaus einzuholen. Sie habe auch nicht wegen fehlender Fälligkeit der Vergütungsforderung von der Beauftragung des Medizinischen Dienstes  absehen und das Risiko eines gerichtlichen Verfahrens eingehen müssen.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt der Terminsbericht vor. Danach müssen die Krankenhäuser auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abgeben. Dies geht aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V verpflichtend hervor. Andernfalls verlieren sie ihren Anspruch auf die Aufwandspauschale, wenn durch dieses Fehlverhalten die Prüfung veranlasst wurde.

Beim Ermächtigungsantrag auf Betrieb einer- nicht an das Krankenhaus angebundenen- psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 i.V.m. § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 SGB V  müssen konkrete Angaben zum bestehenden Versorgungsbedarf für diesen Patientenkreis gemacht werden. Insoweit ist eine Versorgungsbedarfsprüfung erforderlich.

BSG, Urteil vom 29.06.2022, B 6 KA 3/21 R

-Nicht an ein Krankenhaus angebundene  PIA, Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V, Versorgungsbedarfsprüfung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

zum Antrag auf Ermächtigung eines Betriebes einer nicht an ein Krankenhaus angebundenen  psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V hat das BSG festgestellt, dass konkrete Angaben zum Versorgungsbedarf erforderlich sind. Dies setze eine Versorgungsbedarfsprüfung voraus.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses für Psychiatrie und Neurologie einschließlich einer PIA. Ihr Antrag zum Betrieb einer weiteren PIA auf der Grundlage von § 118 Abs. 4 SGB V  in einer Wohneinrichtung für psychisch beeinträchtigte Menschen wurde vom Zulassungsausschuss nach Durchführung der Bedarfsabfrage abgelehnt. Der Antrag des Krankenhauses bezog sich auf diejenigen Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihre Erkrankung auf die Behandlung in einer PIA angewiesen sind (§ 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V). Der beklagte Berufungsausschuss wies den klägerischen Widerspruch hiergegen zurück, da die Ermächtigung nicht notwendig sei. Es bestünden bereits entsprechende Versorgungsangebote.

Die erst- und zweitinstanzlichen Klagen blieben erfolglos. Der Bedarf der Bewohner der Wohneinrichtung sei durch die bereits bestehenden PIAs sichergestellt. Die Klägerin könne nicht damit gehört werden, dass es den Bewohnern krankheitsbedingt nicht zumutbar sei, die bestehenden PIAs alleine aufzusuchen.

Die klägerische Revision hat das BSG nunmehr zurückgewiesen, da die Vorinstanzen die Erteilung der Ermächtigung zur Recht verneint hätten.

Entscheidungsgründe

Gemäß § 118 Abs. 4 SGB V sind Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolge, soweit und solange die Ermächtigung notwendig sei, um eine Versorgung sicherzustellen. Die setze eine Versorgungsbedarfsprüfung zwingend voraus.

Vorliegend handelt es sich um schwer psychisch erkrankte Patientinnen und Patienten, die von dem Angebot der niedergelassenen Ärzte regelmäßig nicht erreicht werden. Für die Versorgungsbedarfsprüfung sei maßgeblich, ob das Angebot der bereits ermächtigten PIAs ausreiche, einen bestehenden Bedarf dieser Patientinnen und Patienten zu decken.

Hier haben die Zulassungsgremien davon ausgehen dürfen, dass hinreichende Kapazitäten in den eigenen Einrichtungen der Klägerin vorhanden seien. Die Zulassungsgremien überschreiten daher – soweit auch die Erreichbarkeit mit dem ÖPNV sichergestellt sei – ihren Beurteilungsspielraum im Regelfall nicht, wenn sie die Ablehnung einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V damit begründen, dass Behandlungsmöglichkeiten in anderen, weniger als 25 Kilometer vom Wohnort der potentiellen Patienten entfernten Institutsambulanzen bestehen. Eine zeitliche Unzumutbarkeit sei erst bei einer Fahrzeit von über 1 Std. gegeben.

Anmerkung

Die Grundsatzentscheidung des BSG gibt konkrete Hinweise zur Versorgungsbedarfsprüfung, die im Rahmen des § 118 Abs. 4 SGV V erfolgen muss.  So sollten, soweit bekannt, alle verfügbaren Informationen zu fehlenden Behandlungskapazitäten schon im Verwaltungsverfahren vorgetragen werden, insbesondere sollte dargelegt werden, dass bestehende PIAs den Versorgungsbedarf nicht abdecken können. Ergänzend wird es erforderlich sein, dass der Zulassungsausschuss  abfragt, ob bei bestehenden PIAs im Umfeld freie Kapazitäten bestehen oder die Möglichkeit gegeben ist, das Behandlungsangebot auszuweiten. Hierfür sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote zu berücksichtigen.

§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthält zwei unterschiedliche Tatbestände. Die erste Alternative bezieht sich auf die Patientinnen und Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihre Erkrankung auf eine PIA angewiesen sind. Die zweite Alternative bezieht sich auf Patientinnen und Patienten, die wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf eine Behandlung in einer PIA angewiesen sind. Von den Krankenhäusern ist daher im Vorfeld zu prüfen, auf welche Alternative der Antrag auszurichten ist. Der Antrag kann sich auch auf beide Alternativen beziehen.

Die Einlage von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entsprach im Jahr 2016 als neue Behandlungsmethode (noch) nicht dem gesetzlichen Qualitätsgebot. Ein evidenzgestützter Konsens einer großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute über diese Methode lag noch nicht vor. Auch fehlte ein entsprechender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. In Betracht kommt jedoch ein Vergütungsanspruch für Potentialleistungen aus § 137 c Abs. 3 SGB V.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R

- Coils-Implantation, allgemeines Qualitätsgebot, Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots, Potentialleistungen, Vergütungsanspruch aus § 137c Abs. 3 SGB V –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach der Auffassung des BSG entsprach die Einlage von Spiralen in die Lunge (sog. Coils) zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion im Jahr 2016 noch nicht den allgemeinen Qualitätsanforderungen des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V, weil hinsichtlich dieser Methode zur Behandlung eines Lungenemphysems noch kein Konsens der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute bestand.

Sachverhalt

Im vorliegenden Fall wurden einem Patienten im klagenden Krankenhaus im Jahr 2016 zur Behandlung einer schwerstgradig chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung mit funktional relevantem Lungenemphysem Coils in die Lunge implantiert. Die beklagte Krankenkasse verweigerte hierbei die vollständige Vergütung.

Das angerufene Sozialgericht hat der Klage auf Zahlung der vollständigen Vergütung stattgegeben. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte dann ein Teilanerkenntnis abgegeben. Das zuständige Landessozialgericht hat die übrige Klage jedoch abgewiesen, da die Implantation von Coils nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot entsprochen habe.

Hiergegen richtete sich nun die Revision der Klägerin. Das BSG hat der Revision stattgegeben, das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache an das Landessozialgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass es nicht abschließend darüber entscheiden könne, ob die Implantation von Coils im konkreten Fall zu vergüten ist.

Ein Vergütungsanspruch setze grundsätzlich voraus, dass die Behandlung – hier die Implantation von Coils – dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprochen habe.

Die Behandlungsmethode sei im Zeitpunkt der Behandlung im Jahr 2016 zwar nicht durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vom GKV-Leistungskatalog ausgenommen worden, der Patient habe aber auch keinen Anspruch auf die Versorgung aufgrund einer Richtlinie des GBA gehabt.

Der Beschluss des GBA vom 20.12.2018 finde vorliegend keine Anwendung, weil die dortige Richtlinie erst nach der streitgegenständlichen Behandlung in Kraft getreten sei. Mit diesem Beschluss hatte der GBA die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils beim schweren Lungenemphysem mit einem pulmonalen Residualvolumen von mindestens 225 % vom Soll in die Anlage I der Richtlinie „Methoden Krankenhausbehandlung“ aufgenommen.

Laut dem BSG habe die Anwendung von Coils beim schweren Lungenemphysem im Behandlungszeitpunkt nicht den allgemeinen Qualitätsanforderungen des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und auch nicht dem Maßstab grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs. 1a SGB V genügt.

Nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies erfordere für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute.

Diesem Maßstab habe die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils im Jahr 2016 nicht entsprochen.

In Betracht komme aber ein Anspruch nach Maßgabe des § 137c Abs. 3 SGB V, der das allgemeine Qualitätsgebot partiell einschränke. An die Stelle des allgemeinen Qualitätsgebots trete dort der Potentialmaßstab. Über den Anspruch könne das BSG aber mangels ausreichender Tatsachenfeststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden.

Gemäß § 137c Abs. 3 SGB V dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Patienten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung noch nicht abgeschlossen ist.

Anmerkungen

Durch dieses Urteil hat das BSG Klarheit über die Beurteilung der Implantation von Coils im Jahr 2016 geschaffen. Als Vergütungsanspruch kommt insoweit der Anspruch aus § 137 c Abs. 3 SGB V für Potentialleistungen in Betracht. Dieser schränkt das allgemeine Qualitätsgebot partiell ein. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass es sich bei der neuen Methode um eine erforderliche Behandlungsalternative handelt. Solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht, ist dies nicht der Fall.

Der Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer isolierten psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 SGB V darf nicht deshalb zurückgewiesen werden, weil keine Ausweisung des geplanten Standortes im Krankenhausplan vorliegt.

BSG, Urteil vom 29.06.2022, B 6 KA 13/21 R

- PIA, Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V, keine räumliche Anbindung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

zum Antrag auf Ermächtigung eines Betriebes einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) hat das BSG erläutert, dass eine fehlender räumliche Anbindung an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik für die Frage der Ermächtigung unwesentlich ist. Somit ist auch eine „isolierte PIA“ ermächtigungsfähig.

Sachverhalt

Die klagende Trägerin eines Krankenhauses betrieb an drei Standorten u. a. psychiatrische Kliniken und den Kliniken angeschlossene psychiatrische Tageskliniken. An allen Standorten wurden auch psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) betrieben. Der geplante Standort für eine weitere PIA war jedoch nicht für die Klägerin als Krankenhausstandort im Krankenhausplan erfasst.

Der Antrag der Klägerin, ihr die Ermächtigung zum Betrieb einer weiteren PIA als Außenstelle zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass es an der erforderlichen Aufnahme des entsprechenden Standortes in den Krankenhausplan fehle. Der beklagte Berufungsausschuss wies den klägerischen Widerspruch hiergegen zurück. Eine Ermächtigung könne nur erteilt werden, wenn im Krankenhausplan an dem Standort der PIA auch eine Außenstelle des Krankenhauses aufgenommen sei.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat auf die Berufung der Klägerin hin den Beschluss des Beklagten aufgehoben und den Beklagten verurteilt, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Laut dem Landessozialgericht könne nach § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V eine psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung durch eine PIA als Außenstelle auch dann erfolgen, wenn die Institutsambulanz nicht räumlich und organisatorisch an das betreibende Krankenhaus angebunden sei.

Die Revision des Beklagten hat das BSG zurückgewiesen, da das Landessozialgericht den Beschluss zu Recht aufgehoben und den Beklagten zu Recht zur Neubescheidung verurteilt habe.

Entscheidungsgründe

Das BSG vertritt die Auffassung, dass die Ermächtigung zum Betrieb einer PIA auch bei fehlender räumlicher Anbindung an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik möglich sei. Die Rechtsgrundlage der Ermächtigung zum Betrieb einer PIA ergebe sich aus § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V. Die geplante PIA am streitgegenständlichen Standort erfülle zwar selbst nicht die Voraussetzungen für eine Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V. So handele es sich hierbei weder um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V noch bestehe ein räumlicher Zusammenhang mit weiteren Kliniken oder betriebenen Tageskliniken.

Gemäß § 118 Abs. 4 SGB V seien Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss aber dann zur ambulant psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolge, soweit und solange die Ermächtigung notwendig sei, um eine Versorgung sicherzustellen.

Ein rechtlicher Anknüpfungspunkt dafür, dass eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V von der Ausweisung einer existierenden stationären Einrichtung der Klägerin am geplanten Standort im Krankenhausplan abhängen könne, lasse sich dem Krankenhausfinanzierungsgesetz oder den landesrechtlichen Vorschriften der Krankenhausplanung nicht entnehmen.

Eine solche Anforderung ergebe sich weder aus dem Wortlaut der Vorschrift noch aus der Gesetzesentwicklung oder dem Sinn und Zweck der Ermächtigung von Institutsambulanzen.

So sei die fehlende räumliche Anbindung an das Krankenhaus zwar Voraussetzung einer Ermächtigung gem. § 118 Abs. 4 SGB V. Dem Wortlaut sei aber nicht zu entnehmen, dass sich die räumliche Entfernung lediglich auf den Hauptstandort des Krankenhauses beziehen würde. Auch die Formulierung „organisatorisch nicht angebunden“ weise in die gleiche Richtung.

Schließlich könne auch dem Begriff „Einrichtungen der Krankenhäuser“ aus § 118 Abs. 4 SGB V nicht entnommen werden, dass die Einrichtung, durch welche ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen erbracht werden, nur eine im Krankenhausplan berücksichtigte Einrichtung sein könne, in der bereits (teil-) stationäre Leistungen erbracht werden. Ein „Einrichtung“ könne somit auch eine „isolierte PIA“ sein.

Ein ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal, wonach am geplanten Standort der PIA bereits eine im Krankenhausplan ausgewiesene stationäre Einrichtung existieren müsse, lasse sich der Gesetzeshistorie nicht entnehmen. Das vom Gesetzgeber verfolgte Ziel der Versorgungsverbesserung spreche vielmehr dafür, dass der Gesetzgeber im Falle eines festgestellten Versorgungsbedarfs gerade auch einer PIA ohne jegliche Anbindung an ein Krankenhaus der vollstationären Versorgung oder an eine autonome Tagesklinik einen Anspruch auf Ermächtigung gewähren wolle.

Anmerkungen

Das BSG hat klargestellt, dass auch eine sogenannte „isolierte PIA“ möglich ist. Demnach kann ein Antrag auf Ermächtigung des Betriebs einer PIA nicht mit dem Argument zurückgewiesen werden, dass es an der räumlichen Anbindung der PIA an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik fehlt. Einer Ausweisung der „isolierten PIA“ im Krankenhausplan sei nicht erforderlich.

Mit dieser Entscheidung hat das BSG die besondere Bedeutung der PIA- insbesondere auch einer „isolierten PIA“ nach § 118 Abs. 4 SGB V - und ihren Auftrag zur ambulanten Behandlung von Patienten mit schweren Krankheitsbildern (wie schizophrenen Psychosen, Suchterkrankungen und psychischen Alterskrankheiten) dargelegt, die in der Vergangenheit oftmals nur unzureichend oder gar nicht ambulant medizinisch versorgt wurden. Die ambulante Behandlung solcher Patienten wurde damit gesichert und weiter gestärkt.

Eine mit einer Universität kooperierende Ambulanz muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um als Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V gelten zu können. Hierzu zählt, dass sie organisatorisch, sachlich und personell in der Lage sein muss, den mit Forschung und Lehre verbundenen Zweck einer Hochschulambulanz zu erfüllen und gleichzeitig die Untersuchung und Behandlung von Patienten mit auch komplexen Krankheitsbildern sicherzustellen. Dabei sei laut dem BSG unverzichtbar, dass die wissenschaftlich-medizinische Leitung der kooperierenden Einrichtung durch eine Person erfolge, die den entsprechenden Lehrstuhl der Hochschule innehabe.

BSG, Urteil vom 17.11.2022, B 6 KA 9/21 R

– Hochschulambulanz gem. § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V, Vergütungsgrundsätze,  Grundsatz der Beitragssatzstabilität, Aufgaben der Schiedsstelle –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser Entscheidung beleuchtet das BSG, welche Voraussetzungen vorliegen müssen, um eine Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V annehmen zu dürfen. Hierbei betont das BSG die besondere Bedeutung von Hochschulkliniken für die Forschung und Lehre.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und betreibt dort Ambulanzen auf den Gebieten der Orthopädie und Rheumatologie in Kooperation mit einer Universität. Mit einer Vergütungsvereinbarung aus dem Jahr 2017 wurde bezüglich der Vergütung für die Untersuchung und Behandlung der Patienten eine einheitliche Fallpauschale von 84,50 € bei 15.500 Fällen kalenderjährig vereinbart.

Nach dem Scheitern der Vergütungsvereinbarungen für die Jahre 2018 und 2019 beantragte die Klägerin bei der beklagten Schiedsstelle die Festsetzung getrennter (höherer) Fallpauschalen.

Die beigeladenen Krankenkassen traten dem entgegen. Gründe für Kostenänderungen seien nicht dargelegt worden. Die geforderte Vergütung liege auch weit über der Vergütungshöhe, die für das Jahr 2018 mit anderen vergleichbaren Hochschulambulanzen vereinbart worden sei.

Die Beklagte setzte wegen der Bindung an den Grundsatz der Beitragsstabilität eine geringere Fallpauschale fest.

Das erstinstanzlich zuständige Landessozialgericht hob den von der Klägerin angegriffenen Schiedsspruch der Beklagten auf und verpflichtete die Beklagte über den klägerischen Antrag neu zu entscheiden. Die Beigeladenen erhoben hiergegen Revision vor dem BSG. Das BSG hat die Entscheidung des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass zunächst das Landessozialgericht feststellen müsse, ob es sich bei der streitgegenständlichen Ambulanz um eine Hochschulambulanz handele. Dies sei im Rahmen der Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs inzident zu prüfen.

Ob das Landessozialgericht den Status einer Hochschulambulanz Orthopädie zur Recht angenommen habe, lasse sich anhand der von ihm getroffenen Feststellungen nicht überprüfen.

Hochschulambulanzen werden in § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V legal definiert als Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken. Hochschulkliniken seien Krankenhäuser, die gemäß § 108 Nr. 1 SGB V nach landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt seien. Dazu zähle das Klinikum der mit dem klägerischen Krankenhaus kooperierenden Universität, welches als rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts betrieben werde. Denn in der Errichtung einer Hochschulklinik nach Maßgabe des jeweiligen Hochschul- oder Hochschulklinikgesetzes des Landes liege regelmäßig ihre Anerkennung nach dem Landesrecht im Sinne des § 108 Nr. 1 SGB V.

Von der Anerkennung des Universitätsklinikums durch das Landesrecht zu unterscheiden sei jedoch die Frage, ob eine konkrete Einrichtung Teil der Hochschulklinik sei und damit die dort betriebene Ambulanz als Hochschulambulanz im Sinne des § 117 Abs. 1S. 1 SGB V anzusehen sei.

Eine Ambulanz könne dabei auch dann eine Hochschulambulanz sein, wenn der rechtsfähige Träger nicht die Hochschulklinik selbst, sondern eine dritte, mit der Hochschulklinik vertraglich verbundene juristische Person sei.

Sollen die ärztlichen Leistungen einer Hochschulambulanz in Kooperation mit einem Krankenhaus erbracht werden, müsse die kooperierende Einrichtung jedoch gewissen Mindestanforderungen genügen, um den Aufgaben einer Hochschulambulanz gerecht zu werden.

Sie müsse organisatorisch, sachlich und personell in der Lage sein, den mit Forschung und Lehre verbundenen Zweck einer Hochschulambulanz im erforderlichen Umfang zu erfüllen und auf fachärztliche Überweisungen die Untersuchung und Behandlung von Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern oder seltenen Erkrankungen sicherzustellen.

Zugleich sei es unverzichtbar, dass die wissenschaftliche-medizinische Leitung der kooperierenden Einrichtung durch eine Person erfolge, die den Lehrstuhl der Hochschule innehabe. Diese Person müsse in ihrer Funktion als Lehrstuhlinhaber/-in die Leitungskompetenz haben und Gesamtverantwortung in fachlich-medizinischer Hinsicht in der Hochschulambulanz tragen. Dies erfordere, dass die Person selbst keinen medizinisch-fachlichen Weisungen des Trägers der Einrichtung unterliege und als leitende Person der Fachambulanz der Hochschulklinik das Weisungsrecht nicht nur gegenüber dem wissenschaftlichen, sondern auch gegenüber dem in der Krankenversorgung tätigen Personal in dem hierfür notwendigen Umfang ausüben könne.

Anmerkungen

Laut BSG fällt eine kooperierende, externe Einrichtung nur dann in den Kreis der Hochschulambulanzen gem. § 117 SGB V, wenn diese Einrichtung auch der besonderen hochschulrechtlichen Bedeutung der Lehre und Forschung genügt und insbesondere die weisungsfreie Arbeit einer entsprechenden lehrstuhlführende Person gewährleistet ist. Mit dem Urteil stärkt das BSG die Stellung der bisherigen Hochschulambulanzen und arbeitet ihre besondere Rolle heraus. Ergänzend macht das BSG Ausführungen zur Bemessung der Vergütung einer Hochschulambulanz, die der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung entspricht (2 stufiges Prüfverfahren) und stellt zusätzlich die Ermittlungsaufgaben der Schiedsstelle heraus. Danach hätte die Schiedsstelle die Hochschulambulanz auffordern müssen, die Kosten der Ambulanz und deren Entwicklung im Verhältnis zu den Vorjahren darzulegen.

Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Rechtscharakter einer Kündigung von Versorgungsverträgen mit den Krankenhäusern gem. § 110 SGB V aufgegeben. Danach erfolgt die Kündigung nicht durch einen Verwaltungsakt, sondern durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 37/21 R

– Kündigung gem. § 110 SGB V, keine Kündigung durch Verwaltungsakt, Nebeneinanderbestehen von echtem und fiktivem Versorgungsvertrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch diese neue Rechtsprechung ändert sich die rechtliche Einordnung der Kündigung gem. § 110 SGB V. Bislang ging das BSG davon aus, dass ein Verwaltungsakt erforderlich sei. Nunmehr wird eine Willenserklärung angenommen, wie sie auch für den Abschluss öffentlich-rechtlicher Verträge erforderlich ist. 

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin und schloss 2004 mit den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über 15 Betten auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin, welcher von der zuständen Landesbehörde auch genehmigt wurde.

Die Beklagten kündigten 2013 diesen Versorgungsvertrag mittels Verwaltungsakt, da die 15 Betten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich seien. Mit der zwischenzeitlich erfolgten Aufnahme des Krankenhauses mit 35 Betten in den Krankenhausplan sei der Versorgungsvertrag durch einen fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden. Die zuständige Landesbehörde genehmigte die Kündigung. Den gegen die Kündigung gerichteten Widerspruch der Klägerin wiesen die Beklagten zurück.

Das angerufene Sozialgericht wies die Klage als unzulässig zurück, weil es an einem Rechtsschutzbedürfnis fehle. Die Klägerin sei wegen des fiktiven Versorgungsvertrages durch die Kündigung nicht beschwert.

Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin dagegen zurückgewiesen, da kein Kündigungsgrund vorliege.

Die Revision der Klägerin hiergegen war erfolgreich. Demnach sind die Urteile des Landessozialgerichts und des Sozialgerichts sowie der Bescheid der Beklagten aufzuheben.

Entscheidungsgründe

Laut dem BSG sei der Bescheid der Beklagten rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten.

Die Beklagten seien bereits nicht befugt gewesen, über die Kündigung des Versorgungsvertrages durch einen Verwaltungsakt zu entscheiden. Ein Handeln durch Verwaltungsakt sei nur zulässig, wenn diese Handlungsform durch Gesetz gestattet sei. An einer solchen Ermächtigung fehle es aber. Durch diese Rechtsauffassung ändert das BSG seine bisherige Rechtsauffassung.

Die Kündigung hätte laut dem BSG durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung erfolgen müssen. Dem Wortlaut der wesentlichen Vorschrift § 110 SGB V lassen sich – auch im Wege der Auslegung – keine Anhaltspunkte für eine Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten entnehmen. Auch aus der Gesetzgebungsgeschichte und dem System von Kranken- und Pflegeversicherung ergebe sich nichts anderes.

Den gesetzlichen Regelungen der §§ 109, 110 SGB V lassen sich auch keine Anhaltspunkte für ein Über- und Unterordnungsverhältnis entnehmen. Das Gesetz gebe vielmehr als alleinige Handlungsform für die Begründung der Zulassung des Krankenhauses den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages vor. Es stelle die Beteiligten insofern gleichgeordnet gegenüber.

Die Einordnung der Kündigung eines Versorgungsvertrages als Verwaltungsakt würde dem Bedürfnis der Rechtsklarheit und Rechtssicherheit zwar besser Rechnung tragen. Die spezifischen verfahrensrechtlichen Regelungen für Verwaltungsakte seien jedoch Ausfluss eines Über- und Unterordnungsverhältnisses. Effektiver Rechtsschutz werde zukünftig durch die Möglichkeit einer Feststellungsklage und gegebenenfalls einer einstweiligen Anordnung gewährleistet.

Ein ohne Verwaltungsaktbefugnis ergangener „gesetzloser“ Verwaltungsakt sei stets rechtswidrig und damit aufzuheben.

Schließlich geht das BSG in einem obiter dictum davon aus, dass hinsichtlich der Behandlungseinheiten des Krankenhauses ein echter und ein fiktiver Versorgungsvertrag nicht nebeneinander Bestand haben können. So spreche vieles dafür, dass die 15 Betten, auf die sich der Versorgungsvertrag bezog, in den Krankenhausplan überführt worden und zu Planbetten geworden seien.

Anmerkungen

Durch die Änderung der höchstrichterlichen Auffassung zum Rechtscharakter der Kündigung gem. § 110 SGB V hat das BSG seine bisherige Rechtsauffassung aufgeben und geht nunmehr richtigerweise von einer einseitigen öffentlich-rechtlichen Willenserklärung aus. Somit ist zukünftig gegen eine Kündigung nicht mehr gerichtlich die Anfechtungsklage gegen einen Verwaltungsakt statthaft, sondern nur die Feststellungklage. Es bleibt abzuwarten, welche darauf aufbauenden Rechtsfragen in Zukunft vom BSG neu bewertet werden müssen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Meine Kanzlei für Medizinrecht berät und vertritt Sie in allen Angelegenheiten „Rund ums Krankenhaus“. Dies umfasst u.a. Beratung und Vertretung in allen sozialgerichtlichen Klageverfahren einschließlich Erörterungsverfahren und Begleitung in den Budget- und Entgeltverhandlungen und anschließenden Schiedsstellenverfahren. Nähere Einzelheiten können Sie der Homepage der Kanzlei für Medizinrecht entnehmen. Wir sind bundesweit tätig.

Kodierung von mehreren OPS-Kodes

Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Für die Kodierung ist maßgeblich, ob eine eigenständige Prozedur durchgeführt wurde oder lediglich eine Komponente einer anderen Prozedur. Dies richtet sich letztendlich nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die Ausführung des jeweiligen, durch den OPS-Kode konkret definierten, Behandlungsverfahrens.

BSG , Urteil vom 24. 01. 2023, AZ B 1 KR 6/22, R.

– Kodierung mehrerer OPS–Kodes, monokausale Kodierung, Nasenseptum-Korrektur, Operation an der unteren Nasenmuschel, partielle Maxillektomie-

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend streiten die Parteien, ob nebeneinander mehrere Kodes verschlüsselt werden durften oder ob ein vom Krankenhaus angegebener Kode lediglich Komponente eines anderen Kodes war. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung des Krankenhauses und der vorhergehenden Instanz. 

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten im Jahr 2016 stationär. Es wurde eine Nasenseptum – Korrektur, eine Operation an der unteren Nasenmuschel und eine partielle Maxillektomie (Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen) durchgeführt. Dementsprechend hat die Klägerin neben dem OPS-Kode 5-214.6 und OPS Kode 5-215.2/5 - 215.4 auch den OPS Kode

5-771.10 (partielle Maxillektomie) verschlüsselt. Dies führt zur DRG D25D (mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartige Neubildung ohne äußerst schwere CC).

Der von der Beklagten beauftragte MDK vertrat die Auffassung, dass die Resektion von Teilen des Gesichtsschädelknochens integraler Bestandteil des OPS 5 - 214.6 gewesen sei. Dies Folge aus dem Grundsatz der monokausalen Kodierung. Ausgehend hiervon könne nur die Fallpauschale D38Z, die geringer bewertet sei, abgerechnet werden.

In der ersten Instanz wurde die Klage abgewiesen, auf die Berufung der Klägerin wurde die Entscheidung des SG vom LSG aufgehoben. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung der Klägerin und des LSG Baden-Württemberg.

Entscheidungsgründe

Das vom BSG bestätigte Urteil des LSG Baden-Württemberg geht davon aus,, dass die Abtragung des Knochensporns (OPS-Kode 5-771.10) nicht zwingend Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel gewesen sei. Medizinisch handele es sich bei der partiellen Maxillektomie nicht um einen Eingriff an der unteren Nasenmuschel und auch nicht um einen notwendigen Bestandteil der unteren Nasenmuschel. Der Processus frontalis maxillae und die untere Nasenmuschel sind individuell ausgeprägt und können jeweils eigenständig zu einer Nasenatmungsbehinderung beitragen. Sie werden daher eigenständig operativ therapiert. Sie werden je nach klinischer Situation isoliert oder auch kombiniert operativ therapiert (LSG, Urteil vom 22.03.2022, Az.: L 11 KR 597/21, Rdz 60).

Anmerkung

Zwar gilt das Grundprinzip, dass die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit einem Kode  vorzunehmen ist. Werden jedoch mehrere Eingriffe während einer Operation durchgeführt, hängt die Verschlüsselung davon ab, ob der zusätzlich in Ansatz gebrachte OPS-Kode Komponente einer anderen Prozedur ist. Dies wiederum richtet sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst, also nach dem im OPS-Kode konkret angegebenen Behandlungsverfahren. Diesbezüglich stellt das BSG heraus, dass die Kodierung von Prozeduren nach den deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff anknüpft und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Neuer AOP- Vertrag mit Kontextfaktoren wirft viele Fragen auf

Sehr geehrte Damen und Herren,

erst kürzlich wurde von der Selbstverwaltung auf Bundesebene der neue AOP- Vertrag verabschiedet und wirft bereits jetzt viele Fragen auf. Ich möchte Sie daher auf den beigefügten Fachaufsatz von Dr. med. Heinz- Georg Kaysers, Dr. med. Andreas Stockmanns und Dr. Jürgen Freitag aufmerksam machen, die sich eingehend mit den Kontextfaktoren im AOP- Katalog unter dem Titel „Kontextfaktoren im AOP- Katalog § 115 b SGB V – Alles nur ein großes Missverständnis !? “ befassen.

Wir werden die weitere Entwicklung beobachten, insbesondere, wie sich die Krankenkassen bezüglich der von den Autoren aufgeworfenen Fragestellungen verhalten werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Bemessung der Vergütung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) erfolgt nach den Grundsätzen, die das BSG mit Urteil vom 13.05.2015 (B 6 KA 20/14 R) aufgestellt hat. Dies bedeutet, dass ein zweistufiges Prüfungsschema Anwendung findet.

Danach hat der Träger des SPZ mittels einer Prognose, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung voraussichtlich entstehenden Personal- und Sachkosten plausibel und nachvollziehbar darzulegen. Insoweit liegt die Darlegungs- und Substantiierungslast beim Träger der Einrichtung. In einem zweiten Schritt ist dann zu prüfen, ob der nachvollziehbar begründete Kostenansatz des SPZ unter Wirtschaftlichkeitsaspekten einem Vergleich mit den Kostenansätzen anderer SPZ standhält, soweit sie vergleichbar sind. Unter Anwendung dieser Grundsätze ist ein Vergütungssatz nach § 120 Abs. 2 SGB V für den Zeitraum 2022 in Höhe von 612,40 € je Patient/Quartal gerechtfertigt.

Schiedsstellenbeschluss vom 05.12.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

erfahrungsgemäß sind die Kostenträger bei der Festlegung des Vergütungssatzes für ein SPZ sehr restriktiv. Sie sind grundsätzlich nur bereit, einen einmal vereinbarten Vergütungssatz nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortzuschreiben. Insoweit bleibt nur der Weg zur Schiedsstelle. In dem von uns vertretenen Verfahren setzte sich die Schiedsstelle eingehend und überzeugend mit der Kalkulation der Kosten des SPZ auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG auseinander. Sie legte daher einen Vergütungssatz in Höhe von 612,40 € für das Jahr 2022 fest.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien hatten seit über 25 Jahren nicht mehr über den Vergütungssatz des SPZ verhandelt. In diesem Zeitraum hatte sich sowohl die Leistungs- als auch die Kostenstruktur erheblich verändert, so dass das SPZ die Kostenträger zur Verhandlung anhand einer Neukalkulation aufforderte, um einen angemessenen Vergütungssatz zu vereinbaren und die Versorgung der Patienten im SPZ weiter zu gewährleisten. Dazu waren die Kostenträger nicht bereit und verwiesen auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der nur eine Anhebung von 2,29 % zulasse.

In einem außerordentlich gut begründeten, umfassenden und klaren Schiedsspruch wies die Schiedsstelle die Auffassung der Kostenträger zurück und setzte auf der Grundlage der Kalkulation des SPZ – unter Abzug bestimmter Positionen – die Vergütung in Höhe von 612,40 € (Quartalspauschale, je Patient) fest.

Entscheidungsgründe

Bezüglich der Ausgangsfrage, ob die Vergütung des SPZ nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortgeschrieben werden dürfe, bezieht sich die Schiedsstelle darauf, dass diese gesetzliche Regelung auf dem sogenannten Jährlichkeitsprinzip beruhe. Im vorliegenden Fall hätten die Vertragsparteien zuletzt vor mehr als 25 Jahren unter vollkommen anderen Verhältnissen, was sowohl die Personal- und Sachkosten wie Größe, Fallzahlen und Leistungsstruktur des SPZ eine Vergütung vereinbart. Insoweit könne nicht an eine „Vorjahresvereinbarung“ angeknüpft werden. Die Schiedsstelle kommt daher zu dem Schluss, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit der Beschränkung der Vergütungshöhe auf die Veränderungsrate des Jahres 2022 bei der vorliegenden Sachlage weder rechtliche noch tatsächliche Wirkung entfalte.

Zudem könne der Ansatz der Kostenträger auch nicht die notwendige medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten auf der Grundlage der erteilten Ermächtigung gewährleisten.

Der von den Kostenträgern vorgelegte „externe Vergleich“ genüge nicht den Anforderungen, die das BSG in seiner Grundsatzentscheidung aufgestellt habe. Die Kostenträger stellten überwiegend auf Vergütungswerte ab, die auch vor mehr als 25 Jahren vereinbart worden seien und seitdem nicht mehr mit den jeweiligen Veränderungen der Personal- und Sachkosten angepasst wurden. Der Vergleich sei daher bereits im Ansatz ungeeignet, Aufschluss über die dem aktuellen Kostenniveau entsprechende Vergütungshöhe zu geben.

Anmerkungen

Die Schiedsstelle setzt sich eingehend und umfangreich mit der Anwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V auseinander. Da letztmalig vor mehr als 25 Jahren die Vergütung verhandelt wurde, kommt dieser Grundsatz nicht zur Anwendung, da keine relevante Vorjahresvereinbarung besteht, an die angeknüpft werden kann. Dies könne nur dann der Fall sein, wenn die letzte Vereinbarung ein oder zwei Jahre zurückliegt. Letztlich hält die Schiedsstelle die Fortschreibung des zuletzt vor mehr als 25 Jahren vereinbarten Vergütungssatzes mit 2,29 % für ungeeignet, die Leistungsfähigkeit des SPZ im Jahr 2022 zu gewährleisten.

Im Schiedsspruch wird herausgestellt, dass die vorgelegte Kalkulation des SPZ den Anforderungen an eine plausible und nachvollziehbare Prognose der voraussichtlich bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise erforderlichen Kosten genüge (erster Prüfungsschritt). Bezüglich der kalkulierten Personalkosten bestätigte die Schiedsstelle die Notwendigkeit, im beantragten Umfang ärztliches und sonstiges Personal zur Versorgung des spezifischen Patientenklientels des SPZ einzusetzen.

Dem „externen Vergleich“ der Kostenträger, die lediglich Vergütungssätze anführten, die auch zeitlich sehr weit zurücklagen, erteilte die Schiedsstelle eine Absage. Dieser externe Vergleich würde auch nicht den Anforderungen des BSG genügen (zweiter Prüfungsschritt).

Die Träger der SPZ sollten vor dem Hintergrund dieser Schiedsstellenentscheidung prüfen, ob und inwieweit sich die Leistungs- und Kostenstruktur ihres SPZ verändert hat. Liegen die vereinbarten Vergütungssätze weit zurück, sollte der Weg zur Schiedsstelle nicht gescheut werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein Krankenhaus muss für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale keine gesonderte Begründung abgeben, auch wenn es sich bei der ursprünglichen Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog gehandelt hat. Die etwaige Begründungspflicht hat zwar zur Folge, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig wird und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginnen. Sie stellt aber keine Voraussetzung für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) dar.

SG Detmold, Urteil vom 08.11.2021, S 16 KR 2320/21

- Aufwandspauschale, Begründungspflicht -

Sehr geehrte Damen und Herren,

zur immer wieder aufkommenden Forderung der Krankenkassen, dass auch beim Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale eine gesonderte Begründungspflicht erforderlich sei, hat das Sozialgericht Detmold nun klar zugunsten der Krankenhäuser Stellung bezogen. Hierbei handelte es sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.10.2017 bis zum 19.10.2017 stationär und rechnete hierfür insgesamt 2.323,61 € ab. Hierbei handelte es sich um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag vollständig und leitete eine Prüfung durch den MDK ein.

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung. Der MDK bestätigte die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Behandlungszeitraum. Zu einer Minderung des Rechnungsbetrages kam es nicht.

Das Krankenhaus forderte daher von der Krankenkasse die Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 27S Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) in Höhe von 300,00 €. Dem kam die Krankenkasse jedoch nicht nach.

Das angerufene Sozialgericht Detmold hat dem Krankenhaus nun Recht gegeben und die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das SG vertritt die Auffassung, dass im vorliegenden Fall die Voraussetzungen des Anspruchs zur Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) vorlagen.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt nach Auffassung des SG voraus, dass (1) die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, (2) dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, (3) die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und (4) das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (BSG, Urt. v. 28.11.2013, B 3 KR 4/13 R, Rn. 13, juris).

Entgegen der Ansicht der Krankenkasse sei der Anspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das Krankenhaus das Prüfverfahren durch eine etwaige fehlende Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei der ansonsten regelhaft ambulant zu erbringenden Leistung veranlasst habe.

Der Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale scheide zwar aus, wenn die Krankenkasse durch eine offensichtlich und nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zum Prüfverfahren nach § 275 SGB V veranlasst worden sei.

Soweit die Krankenkasse jedoch die Auffassung vertritt, dass die offensichtliche Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sich daraus ergebe, dass das Krankenhaus in den nach § 301 SGB V zu übermittelnden Datensätze keine Begründung für die Erforderlichkeit der stationären Behandlung der Versicherten mitgeteilt habe, obwohl es sich um eine regelhaft ambulant zu erbringende Leistung gehandelt habe, folgt das Gericht dieser Auffassung nicht.

Richtig sei, dass das Krankenhaus bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog die Notwendigkeit der stationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse auf Anforderung gesondert zu begründen habe.

Rechtsfolge eines Verstoßes sei nach der Rechtsprechung des BSG, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig werde und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginne.

Diese Rechtsprechung zur Fälligkeit der Hauptforderung ist nach Auffassung des Gerichts aber auf den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht übertragbar.

Der Krankenkasse wäre es laut dem SG vor der Einleitung des Prüfverfahrens zumutbar gewesen, das Krankenhaus zu einer ergänzenden Begründung der stationären Behandlung aufzufordern, wenn sich die stationäre Behandlung nicht bereits aus den übermittelten Datensätzen ergibt. Der unmittelbaren Einschaltung des MDK bedurfte es dann nicht.

Anmerkung

Das Urteil des SG Detmold erteilt der von den Krankenkassen angeführten Forderung nach einer zusätzlichen Begründungspflicht hinsichtlich der Aufwandspauschale bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog eine klare Absage.

Das Gericht hat deutlich gemacht, dass die Krankenkassen bei Zweifeln an der ausreichenden Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bereits im Vorfeld eine gesonderte Begründung bei den Krankenhäusern anfordern müssen.

Wenn die Krankenkassen dieses zumutbare Verhalten unterlassen, können sie nicht mehr auf der Ebene der Aufwandspauschale auf eine gesonderte Begründung bestehen.

Diese Rechtsauffassung dürfte auch auf die aktuelle Regelung in § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V übertragbar sein, da dessen Wortlaut mit dem Wortlaut der Vorschrift § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) identisch ist.

Gut beraten, kompetent vertreten

Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn – etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinne – in einem überschaubaren Zeitraum 1. Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist, und 2. ggf. die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen kann. In der Regel ist ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen und wahrt damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 14/21 R

-Fallzusammenführung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Wirtschaftlichkeitsgebot, Beurlaubung, Behandlungskontinuum –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist zwischen Krankenhaus und Krankenkasse umstritten, ob und bei welcher Fallgestaltung eine Fallzusammenführung aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes erforderlich ist. Mit dem vorliegenden Urteil präzisiert das BSG seine bisherigen Grundsätze zur Fallzusammenführung.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 05.05 bis 11.5.2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur Diagnostik und Therapie aufgenommen. Dabei wurde bei der Diagnose ein Analkarzinom festgestellt. Die Patientin wurde einen Tag vor der interdisziplinären Tumorkonferenz entlassen und zur Umsetzung der Ergebnisse am 19.05.2011 zur laparoskopischen Sigmoideostoma-Anlage (künstlicher Darmausgang) und Adhäsiolyse (operatives Lösen von bindegeweblichen  Verwachsungen, hier im Bauchraum) sowie zur Implantation eines Ports für eine anschließende Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31.05.2011 entlassen.

Für die stationäre Krankenhausbehandlung rechnete das Krankenhaus zwei Fallpauschalen ab: Für den ersten Aufenthalt die DRG G60B und für den zweiten Aufenthalt die DRG G18B. Der von der Krankenkasse beauftragte MDK kam zur Auffassung, dass von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen sei und somit nur die DRG G18B abzurechnen sei. Die Beklagte Krankenkasse verrechnete daraufhin den bereits gezahlten Betrag für die DRG G60B.

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus Recht und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Zunächst konstatiert das BSG, dass das Krankenhaus die Vergütung sachlich – rechnerisch zutreffend abgerechnet habe. Der Fallzusammenführung auf der Grundlage von § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 FPV 2011 stehe die Regelung in § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2011 entgegen. Danach erfolge keine Fallzusammenführung, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs gekennzeichnet ist. Dies sei bei der DRG G60B der  Fall. Nach der entsprechenden Fußnote 4, erfolge eine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nicht. Allerdings gelte auch in diesem Fall das Wirtschaftlichkeitsgebot. Werde dem nicht Rechnung getragen, beschränke sich der Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Das Krankenhaus habe die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte auch bei den preisrechtlichen Regelungen der FPV 2011. Aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie seien sie nicht in der Lage, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken. Eine spezifische gesetzliche Ermächtigung zu einer solchen Einschränkung zulasten der Krankenkassen fehle den Vertragsparteien des § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG.

Unter Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots hätten für das Krankenhaus nur zwei Alternativen zur Verfügung gestanden: Entweder hätte die stationäre Behandlung fortgesetzt werden müssen oder es hätte eine Beurlaubung erfolgen müssen. In beiden Fällen wäre lediglich die DRG G18B abrechenbar gewesen. Dies war somit die wirtschaftliche Alternative.

Dabei geht das BSG davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist und damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum wahre. Vorliegend sei die Behandlung innerhalb von weniger als 10 Tagen, nämlich nach 8 Tagen in Umsetzung der Empfehlung der Tumorkonferenz fortgesetzt worden. Insoweit hätte als Behandlungsalternative die Fortsetzung der Behandlung bzw. eine Beurlaubung in Betracht gezogen werden müssen.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in seine Entscheidungen zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten ein. Danach ist bei der Behandlungsplanung zu prüfen, ob es wirtschaftlichere Behandlungsalternativen gibt, die zu einer geringeren Vergütung führen. Neu in diesem Urteil ist ein angenommener Regelzeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung. Diesen Zeitraum sieht das BSG als Behandlungskontinuum an.

Dies ist wohl so zu verstehen, dass eine Fortsetzung der Behandlung (oder eine Beurlaubung) angezeigt ist, wenn die Wiederaufnahme innerhalb dieses Zeitraumes von 10 Tagen erfolgt. In diesem Fall könne unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots nur 1 Fallpauschale abgerechnet werden.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der Entscheidung des BSG noch ein Altfall zu Grunde lag. Ab dem 01.01.2019 findet § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Anwendung. Dort heißt es:              „In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“.

Die Entscheidung des BSG müsste daher unter Zugrundlegung der nun bestehenden gesetzlichen Regelung ab 01.01.2019 anders ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach §19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle. Ausnahme hiervon sind Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung  Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind. Diese Ausnahmeregelung gilt nicht, wenn die Krankenkasse dem Krankenhaus bereits ihre leistungsrechtliche Entscheidung mitgeteilt hat; in diesem Fall sind die Abrechnungen nicht mehr Gegenstand einer Prüfung durch den MD.

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 31/21 R

-Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, Entscheidungen, zeitlicher Anwendungsbereich, Gegenstand einer Prüfung durch den MD –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene erlässt normative Regelungen, die als Kodierregeln für Krankenkassen, Krankenhäuser und MD verbindlich sind. Diese gelten grundsätzlich erst für die Zukunft mit Ausnahme für Behandlungsfälle, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses Gegenstand einer MD Prüfung sind. Vorliegend befasst sich das BSG mit der Frage, wann diese Ausnahme greift.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte im Januar 2015 vollstationär wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Sie hatte eine angeborene bikuspidale Aortenklappe.

Hierfür stellte das Krankenhaus der Krankenkasse die Vergütung nach der DRG F03E in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es den ICD Kode Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose).

Die Krankenkasse beauftragt den MDK mit einer Prüfung. Dieser ersetzte den ICD Kode durch I35.0 (Aortenklappenstenose), was zur niedriger bewerteten DRG F03F führte. In der Folge verrechnete die Krankenkasse den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag.

Im Rahmen des Klageverfahrens änderte das Krankenhaus die Hauptdiagnose in Q 23.1 (angeborene Aortenklappeninsuffizienz). Die Krankenkasse stützte sich im Klageverfahren u.a. auf eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020. Dieser habe entschieden, dass bei der vorliegenden Fallgestaltung der ICD Kode I 35.0 anzuwenden sei.

Entscheidungsgründe

Das BSG befasste sich u.a. mit dem zeitlichen Anwendungsbereich von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses. Der Entscheidung des Schlichtungsausschusses komme grundsätzlich nur Wirkung für die Zukunft zu. Diese Entscheidungen gelten bezüglich der Abrechnung bzw. Prüfung erst für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden. Eine Ausnahme hierzu stelle die Regelung dar, wonach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses für Krankenhausabrechnungen anzuwenden sind, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind.(§ 19 Abs. 4 Satz 3 KHG).

Gegenstand einer Prüfung durch den MD seien nicht mehr Abrechnungsfälle, für die die Krankenkasse eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen habe. Irrelevant sei zudem, ob über die Abrechnung noch ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit anhängig sei.

Das BSG kommt daher zu dem Schluss, dass die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 25.11.2020 (KDE 585) bereits aus diesem Grund vorliegend keine Anwendung finden könne.

Anmerkungen

Die Entscheidung des BSG zum zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses ist uneingeschränkt zu begrüßen. Bereits der Wortlaut von § 19 Abs. 4 Satz 3 KHG spricht dafür, den zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses eng zu fassen. Das Prüfverfahren des MD endet spätestens mit Erstellung des Gutachtens und der Mitteilung des Ergebnisses der Begutachtung an die Krankenkasse (§ 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nur bis zu diesem Zeitpunkt kann auch der MD das Ergebnis eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses in seiner Prüfung berücksichtigen. Danach ist das Prüfverfahren des MD beendet.

Gut beraten, kompetent vertreten

Der Potentialmaßstab von § 137c Abs. 3 SGB V geht als lex specialis dem allgemeinen Qualitätsgebot vor.

Dabei gilt folgender Potentialmaßstab:

1. muss es sich um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handeln, 2. darf keine andere Standardbehandlung verfügbar sein und 3. muss die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 20/21 R

-Liposuktion, Lipödem III, Erp-RL, allgemeines Qualitätsgebot, Potentialleistungen, Potentialmaßstab, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, § 137c Abs. 3 SGB V–

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall ging es darum, ob eine Patientin Anspruch hat, die Kosten für stationäre Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems Stadium III erstattet zu bekommen.

Das BSG hat hierzu die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch im Einzelnen dargelegt.

Sachverhalt

Die Klägerin war eine Patientin, die vier stationäre Liposuktionen an Armen und Beinen durchführen ließ (wegen Lipödem Stadium III). Insgesamt belief sich der Erstattungsanspruch auf über 13.000 €.

Die Krankenkasse lehnte mit Bescheid den Erstattungsanspruch ab; der Widerspruch war erfolglos. Die dagegen gerichtete Klage war in erster und zweiter Instanz erfolglos. Das BSG wies auf die Revision der Klägerin die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG fest, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer Liposuktion nicht durch einen Beschluss des GBA von vornherein aus dem GKV Leistungskatalog ausgeschlossen ist.

Allerdings könne die Klägerin sich nicht auf die Richtlinienmethoden der Krankenhausbehandlung des GBA stützen, wonach vorgesehen ist, dass die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III zu den Methoden gehört, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind. Diese Richtlinie sei erst nach der letzten Behandlung in Kraft getreten (mit Wirkung vom 07.12.2019).

Der Erstattungsanspruch der Patientin könne jedoch aus § 137c Abs. 3 SGB V hergeleitet werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

„Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp – RL beruhenden Erprobungsverfahren vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs – und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet.“ (BSG, aaO, Rdz 16).

Da das LSG hierzu keine Feststellungen getroffen hatte, wurde die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Anmerkungen

Das BSG hat mit diesem Urteil seine bisherige Rechtsprechung zum Potentialbegriff und zum Potentialmaßstab des §137c Abs. 3 SGB V erneut bestätigt. Danach unterliegt der Potentialmaßstab erheblichen Einschränkungen (siehe vorstehendes Zitat). Diese Einschränkungen im Rahmen der Rechtsfortbildung gehen auf das Urteil des BSG vom 25.03.2021, B KR 25/20 R, zurück.

Diese Anspruchsvoraussetzungen sind sehr eng gefasst und werden nur in seltenen Einzelfällen erfüllbar sein. Ob dies der Intention des Gesetzgebers entspricht, kann hier dahingestellt bleiben. Gegebenenfalls wäre eine gesetzliche Präzisierung erforderlich.

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorsicht Verjährung!

Sehr geehrte Damen und Herren,

für  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2018 gilt die vierjährige Verjährungsfrist. Diese verjähren zum 31.12.2022.

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2020 ebenfalls nur bis zum 31.12.2022 geltend machen können.  Dies gilt auch  für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst  bezahlt und im Jahr 2020 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen  Forderungen verrechnet  wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Erbringt ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen, die dem Arztvorbehalt unterliegen, fehlt ein Rechtsgrund für die Vergütung und die Krankenkasse hat einen Anspruch gegen das Krankenhaus auf Rückzahlung der geleisteten Vergütung.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 26/21 R

-Leistungserbringung durch einen „Nichtarzt“, Approbation, Erstattungsanspruch, Rückzahlung, Schadensersatz-

Sehr geehrte Damen und Herren,

Gelegentlich „schleichen“ sich „Nichtärzte“ in den Krankenhausbetrieb unter Vorlage von  falschen Unterlagen ein. Wird dies nachträglich aufgedeckt, stellt sich die Frage, ob der Krankenkasse aufgrund der Leistungen des „Nichtarztes“, die Grundlage der Abrechnung waren, ein Rückerstattungsanspruch von geleisteten Vergütungen zusteht. Das BSG hat dies bejaht.

Sachverhalt

Das Krankenhaus beschäftigte in einem Zeitraum von etwa sieben Jahren einen „Nichtarzt“. Die Anstellung als Assistenzarzt und später als Facharzt erfolgte auf Grund einer Approbationsurkunde, die ihm von der zuständigen Behörde ausgestellt wurde. Die betreffende Person hatte jedoch weder eine ärztliche Prüfung noch eine Facharztprüfung abgelegt. Die im Rahmen des Approbationsverfahrens vorgelegten Unterlagen waren gefälscht. Nachdem dies der Behörde bekannt wurde, nahm sie die Approbation bestandskräftig zurück. Die betreffende Person wurde unter anderem wegen Körperverletzung in 336 Fällen zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Die klagende Krankenkasse forderte daraufhin in 14 Fällen die geleistete Vergütung für die Krankenhausbehandlung zurück, an der der „Nichtarzt“ mitgewirkt hatte.

In zweiter Instanz wurde der Klage stattgegeben. Die Revision des Krankenhauses führte zur Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Zunächst geht das BSG davon aus, dass der Krankenkasse kein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Krankenhaus zusteht. Es geht davon aus, dass das Krankenhaus auf die Richtigkeit der erteilten Approbation vertrauen konnte. Es war nicht verpflichtet, die Approbation eigenständig zu überprüfen.

Allerdings bejahte das BSG einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse, da ein Rechtsgrund für die Vergütung fehlte, da ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen erbracht hatte, die dem Arztvorbehalt unterliegen.

Das BSG lässt sich davon leiten, dass die Erbringung ärztlicher Leistungen nur approbierten Heilbehandlern nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorbehalten ist. Wird dagegen verstoßen, liege eine Verletzung des Qualitätgebotes vor mit der Folge, dass die Krankenhausbehandlung insgesamt nicht wirtschaftlich und damit nicht zu vergüten sei. § 15 Abs. 1 SGB V enthalte eine spezifische Ausprägung des Qualitäts – und Wirtschaftlichkeitsgebotes im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3,12 Abs. 1 SGB V.

Bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, so dass sich die Auswirkungen des Einsatzes eines „Nichtarztes“ nicht monetär bewerten lassen. Der Verstoß gegen eine Mindestqualitätsanforderung infiziere daher im Regelfall die gesamte Leistung.

Wurden allerdings eigenständige und abgrenzbare Krankenhausleistungen erbracht, die in keinerlei Beziehung zum Verstoß gegen das Qualitätsgebot stehen, besteht hierfür ein Vergütungsanspruch. Eine  abgrenzbare Krankenhausleistung in diesem Sinne könnte zum Beispiel bei  der Behandlung von interkurrenten Erkrankungen vorliegen, an der der „Nichtarzt“ nicht beteiligt war.

Da es hierfür an Feststellungen durch das LSG fehlte, wies das BSG die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG einen Schadensersatzanspruch verneinte, da das Krankenhaus auf die erteilte Approbation vertrauen konnte. Etwas anderes könnte gelten, wenn das Krankenhaus nicht überprüft hatte, ob der „Nichtarzt“ eine Approbationsurkunde besitzt. Letztendlich weist das BSG das Gesamtrisiko der Krankenhausbehandlung unter Beteiligung eines „Nichtarztes“ dem Krankenhaus zu, auch wenn das Krankenhaus dies aufgrund der vorgelegten Urkunden nicht erkennen konnte. Dies wird besonders deutlich in dem vorliegenden Fall, bei dem der „Nichtarzt“ in 336 Fällen mitgewirkt hatte. Die finanziellen Folgen können also gravierend sein. Angesichts dieser Dimension ist eher fraglich, ob ein Schadensersatzanspruch gegenüber dem „Nichtarzt“ durchgesetzt werden kann.

Dem Krankenhaus verbleibt allerdings noch die Möglichkeit, ggf. gegenüber dem Land Amtshaftungsansprüche geltend zu machen, wenn eine Pflichtverletzung nachweisbar ist. Dies war allerdings nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Die ärztliche Behandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ist auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt. (BSG, aaO, Rdz 17).

Krankenhäuser können ausnahmsweise im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die Ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle  Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen ist davon jedoch nicht gedeckt. (BSG, aaO, Rdz 29).

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche wie Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc. hat das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich sind dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen. (BSG, aaO, Rdz 34). 

Wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages müssen vom Krankenhaus selbst erbracht werden können. Allerdings bedeutet dies nicht, dass jedes Krankenhaus jegliche Leistung, die vom Versorgungsauftrag umfasst wäre, immer selbst erbringen können muss (BSG, aaO, Rdz 34).

BSG, Urteil vom 26.04.2022 , B 1 KR 15 /21 R

Auslagerung von Leistungen an Dritte, Versorgungsauftrag, wesentliche Leistungen, Kooperation, unterstützende und ergänzende Leistungen – 

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten bereits auf der Grundlage des Terminberichts und der Pressemitteilung des BSG über das Urteil vom 26.04.2022 berichtet. Aus den Urteilsgründen ergibt sich nunmehr ein wesentlich differenzierteres und klareres Bild. 

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist u.a mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es aufgrund eines Vertrages mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung im Oktober 2010 fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt des Urteils ist die Fragestellung, ob die Leistungen der Strahlentherapiepraxis, die außerhalb des Krankenhauses erbracht wurden, allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG sind.

Dabei unterscheidet das BSG rechtlich zwei Fragenkomplexe:

Die erste Fragestellung geht dahin, ob die externen Leistungen der Strahlentherapiepraxis  als allgemeine Krankenhausleistungen angesehen werden können. Dies hat das BSG verneint. Es geht davon aus, dass eine Krankenhausleistung nur dann vorliegt, wenn Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses von den Ärzten in Anspruch genommen wurden. Die Hinzuziehung nicht fest angestellter Ärzte gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sei zwar zulässig, beschränke sich aber auf die Leistungserbringung im Krankenhaus. (BSG, aaO, Rdz 17). Im vorliegenden Fall fehle es sowohl an der Behandlung im Krankenhaus als auch am Einsatz von Mitteln des Krankenhauses.

Die zweite Fragestellung, mit der sich das BSG auseinandersetzt, betrifft die Hinzuziehung Dritter nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG („vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“).

Die Hinzuziehung Dritter sei eine gesetzlich vorgesehene Ausnahme vom Grundsatz, wonach Krankenhäuser über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten verfügen müssen; sie müssen auch die notwendigen, vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen mit jederzeit verfügbarem Personal erbringen können.

Krankenhäuser können lediglich im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden können. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei jedoch nicht zulässig. Ein überwiegendes oder vollständiges Auslagern wesentlicher ärztlicher Leistungen sei daher nicht zulässig. (BSG, aaO, Rdz 29/30).

Im Ergebnis kommt das BSG zu dem Schluss, dass wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages vom Krankenhaus selbst erbracht werden müssen. Für die mit dem Versorgungsauftrag zugewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme) habe das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Als wesentlich angesehen werden dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Leistungen). (BSG, aaO, Rdz 34)

Da das Krankenhaus die gesamte Fachabteilung Strahlentherapie ausgelagert hatte, handelt es sich nicht um eine vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung. Im Ergebnis wurde daher die Klage des Krankenhauses abgewiesen.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die nicht im Krankenhaus angestellt sind, nicht ausschließt. Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Leistungserbringung der sogenannten Honorarärzte auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt ist. Es sollte daher der bestehende Kooperationsvertrag dahingehend überprüft werden, ob diese Anforderung erfüllt wird. Des Weiteren gibt das BSG den Hinweis, dass der Kooperationsvertrag die jederzeitige Verfügbarkeit des zur Erfüllung des Versorgungsauftrages notwendigen ärztlichen Personals im Krankenhaus absichern sollte.

Anschließend wirft das BSG die Frage auf,  ob das Krankenhaus die Leistungen Dritter (hier der Strahlentherapiepraxis) nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG in Anspruch nehmen durfte. Dabei lässt sich das BSG von der Auffassung leiten, dass Krankenhäuser grundsätzlich über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten sowie über das entsprechende Personal verfügen müssen. Hierzu stelle § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG eine Ausnahmevorschrift dar, die im Einzelfall Anwendung finde.

Dabei zieht das BSG eine wesentliche Grenzlinie.  Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei von dieser Ausnahmevorschrift nicht gedeckt (BSG, aaO, Rdz 29).

Letztlich hängt es für die rechtliche Beurteilung davon ab, ob die Hinzuziehung Dritter sich auf wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages bezieht. Der Blickwinkel des BSG ist dabei nicht auf die einzelne DRG Fallpauschale gerichtet, sondern auf den Versorgungsauftrag als solchen, also auf die planerische Zuweisung von Fachabteilungen, Zentren, Fachprogrammen.

Allerdings gibt das BSG hierfür keine Abgrenzungskriterien an die Hand, wonach beurteilt werden könnte, wann es sich um eine wesentliche Leistung einer Fachabteilung handelt und wann nicht. Dies wird sich auch in dieser allgemeinen Form nicht beurteilen lassen, da auch die Krankenhausplanung von Land zu Land unterschiedlich ist. Einen gewissen Aufschluss gibt jedoch das vom BSG angeführte Beispiel: Werde einem Krankenhaus der Grundversorgung der Versorgungsauftrag „Innere Medizin“ zugewiesen, werde die Stentimplantation nicht als wesentliche Leistung angesehen. Die Kooperation mit einem anderen Krankenhaus, in das die Patienten für diese Leistung verbracht werden, stelle die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht grundsätzlich infrage (BSG, aaO, Rdz 34). Daraus kann man den Schluss ziehen, je weiter ein Versorgungsauftrag planerisch erteilt wurde, je eher ist es möglich, Leistungen Dritter für einzelne Leistungskomplexe in Anspruch zu nehmen.

Unbeschadet dessen kommt natürlich weiterhin in Betracht, honorarärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, wenn diese Leistungen im Krankenhaus selbst durchgeführt werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG).

Es bleibt daher abzuwarten, wie sich die Kasuistik der Sozialgerichte zu der Abgrenzung und Bestimmung “wesentlicher Leistungen“ unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG entwickelt.

Gut beraten, kompetent vertreten

LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils war im Jahr 2016 eine zulässige Behandlungsmethode, die nach vorliegenden Studien eine medizinisch anerkannte Methode war. Aufgrund der drei publizierten Studien REVOLVENS, RENEW und RESET gelangt das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab.

SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 01.06.2022, Aktenzeichen S 45 KR 536/20

– Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, vollstationär, bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils, Erprobungsrichtlinie –

Sehr geehrte Damen und Herren,

bei neuen Behandlungsmethoden besteht die Gefahr, dass die Krankenkassen deren Abrechnung aus grundsätzlichen Erwägungen heraus nicht akzeptieren wollen. Bei der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils handelte es sich im Jahr 2016 um eine solche neue Behandlungsmethode. Nun hat das Sozialgericht für das Saarland festgestellt, dass es sich (zumindestens) ab 2016 hierbei um eine Behandlungsmethode gehandelt hat, die nach den vorliegenden Studien das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative gem. §137c Abs. 3 SGB V hat.

Sachverhalt

Ein Patient wurde Anfang 2016 zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils (LVRC-Verfahren) stationär in der Klinik der Klägerin aufgenommen und der entsprechende Eingriff durchgeführt. Der eingeschaltete MDK lehnte die Indikation für die durchgeführte Operation später ab und stellte fest, dass die vorhandenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft worden seien. Das SG gab dem von uns vertretenen Krankenhaus Recht und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in voller Höhe.

Entscheidungsgründe

Das SG stellte fest, dass das LVRC-Verfahren im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative besessen hatte.

Nach § 137c Abs. 1 SGB V überprüft der G-BA Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V.

In § 137c Abs. 3 SGB V wird dabei bestimmt, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind.

Der Anwendungsbereich von Potentialleistungen sei zur Gewährung eines ausreichenden Patientenschutzes für den Fall einer noch nicht existierenden Erprobungsrichtlinie wegen des transitorischen, auf eine abschließende Klärung ausgerichteten Methodenbewertungsverfahrens eng auszulegen. Versicherte hätten danach vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, wenn es sich um innovative Methoden zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung handele, für die im Einzelfall keine weitere Standardbehandlung verfügbar sei.

Das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ergebe sich insbesondere dann, „wenn zumindest so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden könne, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt“ (§ 14 Abs. 4 Verfahrensordnung G-BA).

Betrachte man die im Frühjahr 2016 bereits verfügbare Studienlage, so haben zu diesem Zeitpunkt bereits mehrere offene Multizenterstudien sowie auch drei randomisierte kontrollierte Studien vorgelegen.

Aufgrund der publizierten Studien REVOLVENS und RESET (und danach die RENEW Studie von Mai 2016) gelangte das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab. Hinsichtlich des Auftretens von (schwerwiegenden) Lungenentzündungen und des Auftretens einer Hämoptyse bestand ein Hinweis auf einen Effekt zu Gunsten der Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils im Vergleich zu der Kontrollgruppe.

Anmerkung

Das SG für das Saarland hat in seiner Entscheidung die an das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu stellenden Anforderungen auf der Grundlage der neueren Rechtsprechung des BSG ausführlich angewendet. Das BSG hatte seine bisherige Rechtsprechung, wonach außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden ein voller Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachliteratur verlangt wurde, mit Urteil vom 25. März 2021 (B 1 KR 25/20 R – juris RdNr. 30 m.w.N. zur früheren Rechtsprechung) explizit aufgegeben.

Nach dieser Entscheidung wird es somit für die Krankenkassen in Zukunft schwierig sein, LVRC-Verfahren, die ab 2016 angewendet werden, abzulehnen. Voraussetzung ist hierbei, dass die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, die Methode insofern medizinisch indiziert und notwendig ist. Des Weiteren muss eine schwerwiegende Erkrankung bei dem Patienten (der Patientin) vorliegen und die Behandlungsalternative erforderlich sein.

Eine solche schwerwiegende Erkrankung liegt nach der Rechtsprechung dann vor, wenn eine Erkrankung gegeben ist, die dem Grunde nach einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V begründen kann, also lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich endet. Darüber hinaus können auch solche Erkrankungen einen Leistungsanspruch begründen, die zu einer zulassungsüberschreitenden Anwendung berechtigt, also solche, die die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. An der Erforderlichkeit einer Behandlungsalternative fehlt es, solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht. Eine Standardtherapie ist dann nicht verfügbar, wenn alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen kontraindiziert sind oder sich als unwirksam erwiesen haben.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R

– fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, vollstationär, teilstationär, Nachrang vollstationäre Krankenhausbehandlung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über die bereits bestehende Kasuistik hinaus hat das BSG für die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine weitere Fallgestaltung hinzugefügt. Dies betrifft die Abrechnung der teilstationären Behandlung anstelle einer medizinisch nicht notwendigen vollstationären Behandlung.

Sachverhalt

Ein Patient wurde wegen einer Suchterkrankung in der Klinik für Psychatrie und Psychotherapie der Klägerin vollstationär behandelt. Ursprünglich kam der eingeschaltete MDK zur Auffassung, es hätte eine ambulante Behandlung ausgereicht; im Laufe des Klageverfahrens ging der MDK davon aus, dass eine teilstationäre Behandlung ausreichend gewesen wäre.

Das SG verurteilte die beklagte Krankenkasse auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zur Zahlung eines Teilbetrages. Das LSG änderte das Urteil und wies die Klage ab. Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils des LSG und zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt heraus, dass die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch im Verhältnis zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung Anwendung finden.

Auch hier sei es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus für die wegen des Nachrangverhältnisses nicht erforderliche vollstationäre Behandlung diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können (BSG .aaO, Rdz 20).

Die vollstationäre Behandlung sei nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel durch teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Dieser Nachrang der vollstationären gegenüber der teilstationären Behandlung stelle lediglich eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dar. Entscheidend sei dabei, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig waren.

Des Weiteren ist maßgeblich, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen ist, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und gegenüber der Krankenkasse unmittelbar abzurechnen.

Anmerkung

Das BSG bezieht nunmehr eine weitere Fallgestaltung in die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein. Das Prüfungsschema bleibt wie bisher:

Zunächst ist zu prüfen, ob die vollstationäre und die teilstationäre Krankenhausbehandlung gleichermaßen zweckmäßig waren, um das Behandlungsziel zu erreichen. Sind beide Behandlungsformen gleichermaßen geeignet, hat das Krankenhaus die kostengünstigere Variante zu wählen. Insoweit kommt es nach dem BSG-Urteil darauf an, in welchem Umfang und für welche Dauer eine teilstationäre Krankenhausbehandlung voraussichtlich erforderlich gewesen wäre. Dabei ist auf den im  Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens - und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes abzustellen. 

Es bleibt spannend, wenn die teilstationäre Krankenhausbehandlung im Ergebnis teurer als die vollstationäre Behandlung ausfallen sollte. Dann wäre wohl die vollstationäre Behandlung im Ergebnis die preiswertere Behandlungsalternative.

Gut beraten, kompetent vertreten

Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.

2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.

3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden  Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R

-Maschinelle Beatmung, DKR 1001h Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Das Gericht muss neben der Feststellung der Gewöhnung auch Feststellungen zum Vorliegen der Entwöhnung treffen. Entwöhnung ist nach der Rechtssprechung des BSG „ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (…). Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (….).“ BSG, aaO, Rdz 9.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Diesbezüglich hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Gut beraten, kompetent vertreten

Auslagerung von wesentlichen Leistungen auf Dritte.

Ein Krankenhaus hat für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sind anzusehen alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (wie z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen).

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 15/21 R

– Auslagerung von wesentlichen Leistungen, Kooperation mit Vertragsärzten, Leistungen Dritter, unterstützende und ergänzende Leistungen, Laboruntersuchungen, radiologische Untersuchungen, strahlentherapeutische Leistungen, Versorgungsauftrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer Grundsatzentscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrages auf Dritte regelmäßig und planvoll auslagern dürfen. Dies hat das BSG verneint. Als Ausnahme hiervon sieht es unterstützende und ergänzende Leistungen an.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/LF0Jgs43jbQ

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist unter anderem mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG lässt sich von der Auffassung leiten, dass ein Krankenhaus wesentliche Leistungen nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern darf. Dies erlaube das Gesetz (gemeint ist wohl § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG) nicht. Das Krankenhaus sei verpflichtet, „für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc.) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sieht das BSG alle Leistungen an, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzende Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.

Es kommt daher zu dem Schluss, dass das Krankenhaus nach der Schließung der Fachabteilung für Strahlentherapie selbst keine strahlentherapeutische Leistungen mehr erbringen konnte. Diese seien für diese Fachabteilung wesentliche Leistungen. Die Zahlungsklage wurde daher in letzter Instanz abgewiesen.

Anmerkungen

Das Grundsatzurteil des BSG könnte erhebliche Bedeutung für die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten gewinnen. Auf den ersten Blick steht es in Widerspruch zur gesetzlichen Regelung in § 2 Abs. 1  Satz 1 KHEntgG, wonach der Gesetzgeber ausdrücklich bestimmt hat, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen. Diese Regelung wurde mit dem Psych– Entgeltgesetz im Jahr 2012 eingeführt und sollte der Flexibilität der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten dienen (PsychEntgG, BT – Drucksache 17/9992, Seite 26). Gleichzeitig wollte der Gesetzgeber mit dem zulässigen Einsatz von nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis Rechnung tragen.

Durch die allgemeine Feststellung des BSG, dass für wesentliche Leistungen vom Krankenhaus die räumliche , apparative und personelle Ausstattung selbst vorzuhalten ist, könnte das Urteil bisher gelebte Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten in Rechtsunsicherheit bringen.

Es bleibt zu hoffen, dass das BSG nur eine Einzelfallentscheidung getroffen hat, die nur die komplette Auslagerung einer Fachabteilung betrifft. Andernfalls wäre wiederum der Gesetzgeber aufgerufen, eine Klarstellung vorzunehmen, dass wesentliche Krankenhausleistungen auch von nicht fest angestellten Honorarärzten erbracht werden dürfen, um seinem gesetzgeberischen Willen, wie er in § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG zum Ausdruck kommt, zur Wirksamkeit zu verhelfen.

Zur Zeit liegen nur der Terminsbericht und die Presseerklärung des BSG hierzu vor, so dass abzuwarten ist, wie die schriftlichen Urteilsgründe ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

1. Eine Entwöhnung von der maschinellen (künstlichen) Beatmung setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.

2. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Rechtsprechung des BSG "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" voraus.

BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 35/20 R

– Maschinelle Beatmung, DKR 1001 I, Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor beschäftigt die Gerichte die tatbestandlichen Feststellungen der Gewöhnung und der Entwöhnung bei maschineller Beatmung. In einem weiteren Revisionsverfahren hat das BSG seine Senatsrechtsprechung bekräftigt.

Danach setzt die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Bezüglich der Entwöhnung hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vom 14.3.2022 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich weiter berichten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich vertreten Krankenkassen die Auffassung, dass sie den Krankenhäusern auch für Rechnungen vor dem 01.01.2022 eine Strafzahlung (Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V) aufbürden  dürfen. Unterstützt wurden sie dabei vom BMG. Häufig hatten sie daher ihre leistungsrechtliche Entscheidung in das Jahr 2022 gelegt.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/gR1K2cP4R9Y.

Wir hatten unsere Mandanten darauf hingewiesen, dass diese Vorgehensweise nicht mit Recht und Gesetz zu vereinbaren ist. Für alte Rechnungen dürfen keine Strafzahlungen verlangt werden.

Inzwischen liegen einige Entscheidungen der Sozialgerichte vor, die uns Recht geben. Die Beschlüsse des Sozialgerichts Hannover und des Sozialgerichts Mannheim weisen die Auffassung der Krankenkassen im Rahmen eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens definitiv zurück. Dabei knüpfen Sie an die Gesetzesbegründung zum MDK Reformgesetz an. Die Festsetzung einer Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022 wird als rechtswidrig angesehen.  Den Krankenkassen wird an der Vollziehung ihres Bescheides das öffentliche Interesse versagt (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112 /22 ER;                   SG Mannheim vom 07.04.2022, S 15 KR 382 /22 ER).

In einem weiteren Verfahren, in dem wir das Krankenhaus vertreten, ging es um die Frage, ob die Angabe der Strafzahlung im Rahmen des Datenträgeraustauschverfahrens den Charakter eines Verwaltungsaktes hat. Die Krankenkasse hat sich dahingehend eingelassen, dass sie dem keinen Verwaltungsaktcharakter zumisst und die Mitteilung als bloßen Realakt ansieht. Da die Strafzahlung nur durch einen Verwaltungsakt der Krankenkassen umgesetzt werden darf, bedeutet die Einlassung der Krankenkasse, dass sie ihre Mitteilung im Datenträgeraustauschverfahren ohne Rechtsgrundlage vorgenommen hat. Auch dies wäre dann rechtswidrig.

Es bleibt also spannend. Meine Empfehlung lautet daher wie bisher auch, wehren sie sich gegen ungerechtfertigte Strafzahlungen! In keinem Fall sollte eine Strafzahlung geleistet werden, wenn die Krankenkassen dies über das Datenträgeraustauschverfahren versuchen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete  Unterlagen als Beweismittel präkludiert  sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast.

- Materielle Präklusionswirkung, Anforderung von Unterlagen, MDK, SMD, materiell rechtliche Ausschlussfrist, objektive Beweislast, § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 –

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das BSG hat sich in mehreren Entscheidungen mit der Auslegung von § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 befasst und dieser Vorschrift eine materielle Präklusionswirkung zuerkannt. Hierüber hatten wir berichtet. In dieser Entscheidung hat sich das BSG auch mit der Beweislast für den rechtzeitigen Zugang der angeforderten Unterlagen befasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Jahr 2015. Die beklagte Krankenkasse zahlte nur einen Teilbetrag und beauftragte den SMD mit einer Vollprüfung. Der SMD forderte konkret bezeichnete Unterlagen am 23.04.2015 an.  Die Unterlagenanforderung des SMD ging spätestens am 28.04.2015 beim Krankenhaus ein. Das Krankenhaus übersandte am 20.05.2015 die angeforderten Unterlagen. Ausweislich des Eingangsstempels des SMD gingen die Unterlagen am 28.05.2015 ein. Ein früherer (fristgerechter) Eingang konnte vom Krankenhaus nicht nachgewiesen werden.

Entscheidungsgründe

Das BSG nahm auf seine bisherigen Entscheidungen Bezug, wonach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionswirkung aufweist. Die Rechtsfolge davon ist, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die vom MDK (SMD) beim Krankenhaus angefordert und nicht innerhalb der vorgeschriebenen 4 Wochenfrist vom Krankenhaus vorgelegt  wurden, als Beweismittel ausscheiden.

Des Weiteren ging das BSG der Frage nach, ob die vorgesehene 4 Wochenfrist vom Krankenhaus eingehalten wurde. Dabei kommt es auf den Zugang beim MDK (SMD) an. Vorliegend sprach der Eingangsstempel beim MDK (SMD) für den Zugang am 28.05.2015, somit war die 4 Wochenfrist nicht eingehalten. Das Krankenhaus konnte einen früheren fristgerechten Zugang nicht nachweisen. Die Unerweislichkeit  des fristgerechten Zugangs geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven  Beweislast zu Lasten des Krankenhauses.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in die bisherigen Entscheidungen zur materiellen Präklusionswirkung ein. Während die Krankenkassen und teilweise einzelne Sozialgerichte bei § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014 von einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist ausgingen, beschränkt das BSG die Wirkung auf den Ausschluss einzelner Beweismittel, die nicht fristgerecht vorgelegt wurden. Dies hat zur Folge, dass die Sozialgerichte anhand der fristgerecht vorgelegten Unterlagen oder der vorhandenen Unterlagen unter Außerachtlassung der nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen über den Vergütungsanspruch entscheiden. Das Krankenhaus verliert somit nicht von vornherein seinen (Teil-) Vergütungsanspruch.

Maßgeblicher Inhalt des Urteils ist vor allem die Frage, wer die objektive Beweislast für die rechtzeitige Übermittlung der Unterlagen trägt. Dabei kommt es auf zwei Zeitpunkte an: einmal auf den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen des MDK (SMD) beim Krankenhaus, ein andermal auf den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SM D). Das BSG weist demjenigen die objektive Beweislast zu, in dessen Verantwortungssphäre der Vorgang liegt. Dies bedeutet, dass der MDK (SMD) den Zugang seiner Anforderung beim Krankenhaus  und das Krankenhaus den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SMD) beweisen muss.

Das Krankenhaus sollte daher auch den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen datumsmäßig erfassen und sicherstellen, dass es einen Nachweis für den Zugang seiner übermittelten Unterlagen hat.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und ist nichtig. Infolge der gesetzlichen Ergänzung in § 275 Abs. 1c SGB V durch Anfügung von Satz 4 umfasst der Anwendungsbereich der PrüfvV ab 01.01.2016 auch sachlich – rechnerische Prüfungen.

Die Krankenkasse ist nicht gehalten, der Auffassung des MDK zu folgen und darf auch im Rahmen von Abrechnungsprüfungen andere Erkenntnisse aus anderen Quellen verwenden.

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Prüfung, Einzelfallprüfung, MDK, Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag, PrüfvV 2014 -

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

§ 9 PrüfvV 2014 sah vor, dass ein fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch aufgerechnet werden kann. Damit kollidierte die landesvertragliche Regelung in Hamburg nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V, die in § 11 Abs. 5 ein Aufrechnungsverbot vorsah.

Mit dem Urteil vom 10.11.2021 räumte das BSG den bundesrechtlichen Regelungen in der PrüfvV 2014 Vorrang ein und hielt das  landesvertragliche Aufrechnungsverbot für unwirksam (nichtig).

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse im Jahr 2016 und rechnete u. a. die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-98f.20) ab. Die Krankenkasse beglich  die gestellte Rechnung zunächst, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung von Behandlungsdauer, Kodierung der Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Der MDK kam zur Auffassung, dass die DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthält den Hinweis: „Aussagen in Gutachten zu OPS – Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben eine OPS Komplexbehandlung“.

Anschließend rechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag mit anderweitigen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Es vertrat die Auffassung, das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f.20. Dies hätten zwei durchgeführte „Strukturanalysen“ ergeben.

In der Folge berief sich das Krankenhaus auf das landesrechtlich geregelte Aufrechnungsverbot.

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht und verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung. Das BSG verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst prüfte das BSG, ob die Aufrechnung der Krankenkasse zulässig war. Dabei setzte sie sich mit dem landesvertraglichen Aufrechnungsverbot in Hamburg auseinander und kam zu dem Schluss, dass diese Regelung nichtig ist, da sie der in § 9 PrüfvV 2014 vorgesehenen Aufrechnungsmöglichkeit widerspricht. Die Regelung der Vertragsparteien auf Bundesebene habe Vorrang. Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse berechtigt, mit einem nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem  unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Diese Regelung gehe abweichenden landesvertraglichen Regelungen gemäß § 11 PrüfvV 2014 vor.

Des Weiteren setzte sich das BSG mit der Frage auseinander, ob sich die Krankenkasse im Rahmen des durchgeführten MDK- Prüfverfahrens auf die Strukturanalysen berufen könne. Es bejahte dies. Die Strukturanalysen, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt habe, unterlägen keinem eigenen Prüfregime. Insoweit fänden  auch hier die Regelungen der PrüfvV 2014 Anwendung. Dies bedeutete auch, dass die Krankenkasse an die in § 8 PrüfvV vorgesehene Frist zur leistungsrechtlichen Entscheidung gebunden sei. Der Strukturvorbehalt des MDK sei irrelevant, da die Krankenkassen im Rahmen der Prüfung weder an das Begutachtungsergebnis des MDK noch an dessen Prüfungsumfang gebunden seien.

Da das BSG nicht feststellen konnte, ob eine fristgerechte Aufrechnungserklärung innerhalb von neun Monaten durch die Krankenkasse erfolgt sei, wies  es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Maßgeblich ist nunmehr für Patientinnen und Patienten, die ab 01.01.2022 aufgenommen worden sind, die Prüfverfahrenvereinbarung vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022). Danach ist nur in zwei Fallkonstellationen eine Aufrechnung noch möglich: die Krankenkasse kann lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder eine rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen (§ 11 Abs. 4 Satz 1 PrüfvV 2022). Insoweit trägt die PrüfvV 2022  dem in § 109 Abs. 6 SGB V gesetzlich geregelten Aufrechnungsverbot Rechnung.

Des Weiteren sieht nunmehr die Regelung in § 275d SGB V ein eigenständiges Prüfregime für Strukturprüfungen vor. Insoweit ist eine einzelfallbezogene Prüfung nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bezüglich der Einhaltung von Strukturmerkmalen nicht zulässig (siehe § 2 Abs. 1 Satz 3 PrüfvV 2022).

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI      

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits über die Auffassung des BSG informiert, wonach der im OPS 8-98f verwendete Begriff der Blutbank keine transfusionsmedizinische Expertise voraussetzt.

Darüber hinaus legt das BSG auch seine Sichtweise zur Arbeit des DIMDI offen (jetzt: BfArM). Wörtlich führt das BSG aus:

„Angesichts dessen, dass Entstehung und Änderung klassifikatorischer Regelungen im Bereich von ICD-10-GM und OPS bislang ein hohes Maß an Intransparenz sowohl hinsichtlich der behördeninternen Organisation des Verfahrens und seiner Beteiligten als auch der behördlichen Dokumentation aufweisen, schließt der Senat auch weiterhin die allgemeine Berücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände aus.“

Dem nunmehr zuständigen BfArM gibt das BSG auf, Klassifikationen so präzise zu formulieren, dass ihre Bedeutung für den jeweiligen Fachkreis ohne Weiteres ersichtlich ist. Solange es daran fehlt und sich kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln lässt, ist der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Dies gebietet der Vorrang der engen Wortauslegung (so wörtlich: BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, juris Rdz. 16, 17).

Bei dieser Gelegenheit möchte ich nicht versäumen, Ihnen entspannte Feiertage und ein erfolgreiches, vor allem gesundes neues Jahr zu wünschen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Startpunkt für die Strafzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist umstritten, welcher Anknüpfungszeitpunkt für die Strafzahlungen gilt. Das BMG hat sich jüngst mit Stellungnahmen vom 13.10. und 24.11.2021 hierzu geäußert. Danach sei Anknüpfungszeitpunkt für die Pflicht zur Zahlung eines Aufschlages (Strafzahlung) die ab dem 01.01.2022 ergangene leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse, die zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Dies hätte zur Folge, dass auch Alt-Rechnungen, die vor dem 01.01.2022 gestellt wurden und für die eine Prüfung veranlasst wurde, eine Strafzahlung auslösen könnten.

Nachfolgend wird die Stellungnahme des BMG als kritisch bewertet. Ich komme zu dem Schluss, dass Strafzahlungen nur in Betracht kommen, wenn die MD-Prüfung von der Krankenkasse nach dem 01.01.2022 eingeleitet wurde. Die diesbezügliche rechtliche Stellungnahme bitte ich den nachfolgenden Ausführungen zu entnehmen.

§ 275c Abs. 3 SGB V stellt einen  untrennbaren Sach- Zusammenhang zwischen der Prüfquote und dem Aufschlag (Strafzahlung) her. Der Gesetzgeber stellt hierbei auf das Jahr 2022 ab (ab dem Jahr 2022…)

Der untrennbare Sachzusammenhang ergibt sich unmittelbar aus § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Dort wird im Zusammenhang mit den Strafzahlungen auf einen Anteil unbeanstandeter  Abrechnungen unterhalb von 60 % abgestellt. Diese Regelung ist Folge aus der Einführung der quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten. Die quartalsbezogenen Prüfquoten mit unterschiedlichen Prozentsätzen gelten erst ab 01.01.2022, wie sich aus § 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V entnehmen lässt. Den engen Zusammenhang zwischen der zulässigen Prüfquote und der Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) stellt noch einmal § 275c Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 SGB V heraus: In einem Atemzug wird die zulässige Prüfquote nach Abs. 2 und die Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) nach Abs. 3 genannt. Die quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten und die korrespondierenden Strafzahlungen gelten erstmalig ab dem Jahr 2022 (§ 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V), vorher bestand eine feste Prüfquote ohne Strafzahlungen.

Des Weiteren bestimmt § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V, dass die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote sich nach dem Datum der Einleitung der Prüfung richtet.

Entgegen der Auffassung des BMG (Schreiben vom 24.11.2021) kommt es nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse an. § 275c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V nimmt bezüglich der Höhe des Aufschlags auf das erst ab 01.01.2022 geltende quartalsbezogene, gestaffelte Prüfungssystem und die Beanstandung durch den MD Bezug.

Dabei geht das BMG fehl in seiner Auffassung, dass das Krankenhaus erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung Kenntnis erlangt. Erst recht kann nicht davon gesprochen werden, dass die Beanstandung des MD erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung gegenüber dem Krankenhaus wirksam werde.

Dies verkennt die durch das MDK-Reformgesetz eingeführte unabhängige Stellung des MD als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Dieser entscheidet autark über die nach seiner Auffassung vorliegende Beanstandung der Rechnung.

Des Weiteren soll auch die quartalsbezogene Prüfquote nach der Gesetzeslage (§ 275c Abs. 1 Satz 4 SGB V) „auf der Grundlage der Prüfergebnisse“ ermittelt werden. Dabei sind ausschließlich relevant für die Höhe der Prüfquote der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen „durch den Medizinischen Dienst“. Dieser Bezug ist durchgängig für alle Prüfquoten in § 275c Abs. 1 Satz 4 Nr. 1-3 SGB V normiert. In Abhängigkeit davon ergibt sich die Höhe der Strafzahlung.

Auch der weitere Ansatz des BMG, dass das Krankenhaus erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse Kenntnis über die Beanstandung des MD erhält, ist nicht überzeugend. § 277 Abs. 1 SGB V enthält eine Verpflichtung des MD, den sonstigen Leistungserbringern (hier: Krankenhaus) das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Dem korrespondiert ein Anspruch des Krankenhauses, vom MD das Ergebnis der Begutachtung zu erfahren. Der MD  ist auch befugt, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Somit liegt das BMG in seiner Annahme falsch, das Krankenhaus könne erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse über das Ergebnis der Prüfung in Kenntnis gesetzt werden.

Letztendlich geht es auch nicht um Vertrauensschutz der Krankenhäuser, sondern um die Anwendung gesetzlicher Regelungen.

Aufgrund des dargelegten untrennbaren Sach-Zusammenhangs zwischen gestaffelter Prüfquoten und entsprechenden Aufschlägen (Strafzahlung) kommt es daher für die Anwendung der Strafzahlung auf den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung an.

Wurde die Prüfung daher vor dem 1.1.2022 eingeleitet, kommt die Strafzahlung nicht zur Anwendung.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abschied von der Rahmenplanung?

§ 8 Abs.  2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorgenommen wird. Dies gilt auch, wenn der Krankenhausplan nur fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen ausweist. Ist auf dieser Grundlage eine Auswahlentscheidung nicht möglich, wäre die Rahmenplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unvereinbar.

BVerwG, Urteil vom 11.11.2021, 3 C 6.20

Anspruch auf Planaufnahme, Rahmenplanung, fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen, Auswahlentscheidung

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer interessanten Grundsatzentscheidung hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Planaufnahme hat, wenn die Planungsbehörde nur Gesamtbettenzahlen ausweist. Dies hat es vorliegend verneint.

Sachverhalt

Vorliegend geht es um den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen. Der Krankenhausplan sah lediglich die Ausweisung von Gesamtbettenzahlen vor, nicht aber die Bettenzahl  je Fachgebiet oder Fachabteilung.

Das klagende Fachkrankenhaus begehrte die Aufnahme in den Krankenhausplan mit der Fachabteilung Geriatrie und 32 Planbetten. Diesen Antrag lehnte die Landesplanungsbehörde ab.

Die Vorinstanzen gaben dem Antrag des Fachkrankenhauses statt. Das OVG hielt es angesichts der bloßen Ausweisung von Krankenhaus – Gesamtbetten für rechtlich nicht möglich, eine Auswahlentscheidung zu treffen. Da es in Sachsen keine Festlegung von Planbetten je Fachabteilung gebe, könnten erforderliche Bettenreduzierungen in anderen Krankenhäusern im Rahmen eine Auswahlentscheidung nicht vorgenommen werden. Die Unmöglichkeit eine Auswahlentscheidung führe zu einem Planaufnahmeanspruch.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht verwies die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das OVG zurück.

Es geht davon aus, dass die Planungsbehörde eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorzunehmen hat. Betrifft das Versorgungsangebot einen Bedarf, der von anderen Krankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus, wenn die übrigen Voraussetzungen vorliegen, in den Krankenhausplan aufzunehmen. Ist das Angebot größer als der Bedarf, hat die Krankhausplanungsbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen eine Auswahlentscheidung zu treffen.

Sollte die – noch nicht ausreichend festgestellte – Annahme des OVG zutreffen, dass auf der Grundlage der Rahmenplanung keine Auswahlentscheidung möglich sei, stünde die Rahmenplanung nicht in Einklang mit § 8 Abs.  2 KHG. Dies führe allerdings nicht zum Anspruch auf Planaufnahme.

Anmerkungen

Das Bundesverwaltungsgericht führt auch bei einer Rahmenplanung seine Rechtsprechung zur Krankenhausplanung fort. Bei der Entscheidung der Krankenhausplanungsbehörde sei – wie bisher auch – der konkrete Versorgungsbedarf zu ermitteln und dem Angebot gegenüber zu stellen. Neu ist, dass dieses Erfordernis auch für eine weite Rahmenplanung Anwendung findet, die gerade keine fachgebietsbezogenen Betten ausweist. Insoweit wird es schwierig sein, die vom BVerwG für erforderlich gehaltene Vergleichsbetrachtung zwischen konkretem Versorgungsbedarf und Bedarfsdeckung durchzuführen. Sollte dies tatsächlich für eine Planungsbehörde nicht möglich sein, geht das BVerwG bereits jetzt davon aus, dass dann die Krankenhausplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht vereinbar wäre.

Dieser deutliche Hinweis des BVerwG könnte den Abschied von einer Rahmenplanung einläuten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe, die prüfungsrelevante Unterlagenauswahl selbst durch konkrete Bezeichnungen einzugrenzen. Nach dieser Regelung in der PrüfvV 2014 muss das Krankenhaus nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruches relevant sein können (anders nach der PrüfvV 2016).

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 22/21 R

- Medizinischer Dienst, Unterlagenanforderung, materielle Präklusionswirkung, PrüfvV 2014 -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in mehreren Entscheidungen hat sich das BSG mit der Unterlagenanforderung des MDK (jetzt MD) und der materiellen Präklusionswirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung befasst.

Das BSG sieht eine konkrete Bezeichnungspflicht des MDK hinsichtlich der angeforderten Unterlagen zur Überprüfung von Abrechnungen auf der Grundlage der PrüfvV 2014. Das Krankenhaus muss nicht von sich aus ergänzende nicht angeforderte Unterlagen an den MDK übersenden.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.2. bis 25.5.2016 stationär und rechnete hierfür insgesamt 22.867,36 Euro auf Grundlage pauschalierter Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik ab. Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag zunächst vollständig, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den MDK ein.

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für die gesamte Dauer. Der MDK forderte beim Krankenhaus mit Schreiben vom 14.06.2016 verschiedene medizinische Unterlagen an (u. a. körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme; Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments). Das Schreiben enthielt weiter die Aufforderung:

"Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können".

Das Krankenhaus übersandte daraufhin innerhalb der Frist von vier Wochen die konkret angeforderten Unterlagen. Nicht darunter war der Bericht des psychiatrischen Vorbehandlers und einweisenden Arztes.

Der MDK kam nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Weiterbehandlung indiziert gewesen wäre. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin den zunächst beglichenen Rechnungsbetrag vollständig mit anderweitigen unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Im Gerichtsverfahren hat das SG die Patientenakte beigezogen und ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die Notwendigkeit der stationären Behandlung bestätigt hat. Die Krankenkasse hat ein weiteres MDK-Gutachten vorgelegt, nach dem die Notwendigkeit der stationären Behandlung auf Grundlage des jetzt vorliegenden Schreibens des einweisenden Arztes in vollem Umfang plausibel sei.

Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Dem Krankenhaus stehe der strittige Vergütungsanspruch zu, da die stationäre Behandlung vom 16.2. bis 25.5.2016 erforderlich gewesen sei. Der Senat stützte sich insoweit auf das Sachverständigengutachten aus dem SG-Verfahren und das bestätigende Gutachten des MDK. Der Vergütungsanspruch sei nicht nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Denn das Krankenhaus habe die angeforderten Unterlagen vollständig und fristgerecht vorgelegt. Der ergänzende Bericht des einweisenden Psychiaters gehöre nicht dazu.

Hiergegen legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Krankenkasse hatte keinen Erfolg.

Das BSG vertritt die Auffassung, dass sich das LSG auf das vom SG eingeholten Sachverständigengutachten und das anschließend vorgelegte MDK-Gutachten stützen durfte.

Ausgangspunkt für das BSG ist die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014. Diese Vorschrift regelt die Anforderung von Unterlagen und enthält eine materielle Präklusionswirkung für nicht fristgerechte Übermittlungen von Unterlagen durch das Krankenhaus.

Hierbei geht das BSG davon aus, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Das Krankenhaus müsse aber nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruchs relevant sein könnten.

Die PrüfvV 2014 enthalte hierfür, anders als die PrüfvV 2016, keine Regelungen. Es sei daher die Aufgabe des MDK, die prüfungsrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl selbst einzugrenzen. Welche Unterlagen unter die konkrete Bezeichnung fielen, müsse nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen ermittelt werden.

Nach diesen Maßstäben gehörte das Schreiben des einweisenden Arztes nicht zu den angeforderten Unterlagen.

Anmerkung

Das Urteil des BSG scheint auf den ersten Blick die Krankenhäuser zu stärken. Durch die konkrete Bezeichnungspflicht wird die Bündelung des Streitstoffes für die Überprüfung der Abrechnungen und damit deren beschleunigter Abschluss gefördert.

Diese Rechtsprechung bezieht sich aber nur auf Fälle, die noch unter die PrüfvV 2014 fallen. Das BSG hat deutlich erklärt, dass die PrüfvV 2014 diesbezüglich – anders als die PrüfvV 2016 – keine entsprechende Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses zur Übersendung weiterer Unterlagen vorsieht (s. auch BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Newsletter).

Inzwischen wurde die entsprechende Vorschrift in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2022 als Soll-Vorschrift konzipiert und lautet nunmehr:

„Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“

Somit trägt schlussendlich das Krankenhaus die Verantwortung für die vollständige Vorlage von Unterlagen, wenn es nicht das Risiko einer materiellen Präklusion eingehen will.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die künftige Strafzahlung (Aufschlag) nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch Bescheid der jeweiligen Krankenkasse in Abhängigkeit von der festgelegten Prüfquote gegenüber dem Krankenhaus festgesetzt. Rechtsbehelfe sind Widerspruch und Klage.

Sehr geehrte Damen Herren,

haben Sie sich auch schon einmal überlegt, wie die Krankenkassen künftig an die festgelegte Strafzahlung (im Gesetz vornehm genannt: Aufschlag) kommen?

Ein Blick ins Gesetz führt zur Erkenntnis, dass die jeweiligen Strafzahlungen durch Bescheid der Krankenkasse festgesetzt werden sollen. So heißt es in § 275 c Abs. 5 Satz 1 SGB V „Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Abs. 3 …. haben keine aufschiebende Wirkung“. Also geht der Gesetzgeber davon aus, dass die jeweilige Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus einen Leistungsbescheid auf Strafzahlung erlässt. Insoweit tritt die Krankenkasse als Behörde auf.

Die Sache wird jedoch kompliziert: Eine Strafzahlung ist nur dann berechtigt, wenn die Rechnungsprüfung des MD zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Hält das Krankenhaus die Minderung nicht für gerechtfertigt und wehrt sich gegen eine Rückzahlungsverpflichtung gegenüber der Krankenkasse, darf die Krankenkasse nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nicht aufrechnen, sondern muss den Klageweg beschreiten. Wird die Klage der Krankenkasse abgewiesen, entfällt auch die Berechtigung für die Strafzahlung.

Bei dieser Fallkonstellation hat das Krankenhaus es letztlich mit 2 Klagen zu tun: Es muss sich mit Widerspruch und Klage fristgerecht zunächst gegen die Festsetzung der Strafzahlung wehren, auf der anderen Seite muss die Krankenkasse ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch auf dem Klagewege geltend machen.

Es kann aber noch eine dritte Klage hinzukommen: Geht man davon aus, dass das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nur für die Krankenhausvergütungen selbst gilt, könnte die Krankenkasse auf die Idee kommen, die festgesetzte Strafzahlung mit anderen unstreitigen Forderungen aufzurechnen. § 387 BGB (Aufrechnung) steht auch Behörden zur Verfügung. Dann müsste wiederum das Krankenhaus – innerhalb der bestehenden Verjährungsfrist von zwei Jahren – seine Vergütungsansprüche wiederum auf dem Klageweg geltend machen.

Eine äußerst kuriose Situation, wonach ein streitiger Abrechnungsfall drei verschiedene Klagen auslösen könnte.

Wer hatte sich das wohl ausgedacht?

 Gut beraten, kompetent vertreten

Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 bis 5 PrüfvV 2016 hat das Krankenhaus die Obliegenheitspflicht, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen. An diese Obliegenheit dürfen jedoch keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden.

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 16/21 R

- Medizinischer Dienst, Unterlagenanforderung, materielle Präklusionswirkung, PrüfvV 2016 -

Sehr geehrte Damen Herren,

in mehreren Entscheidungen hat sich das BSG mit der Unterlagenanforderung des MDK (jetzt MD) und der materiellen Präklusionswirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung befasst.

Erstmals betont das BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, ggf. ergänzende Unterlagen dem MDK vorzulegen.

Sachverhalt

Ein Patient wurde vom 07. bis 08.12.2017 wegen seit Monaten zunehmenden Cephalgien (Kopfschmerzen) im Krankenhaus stationär behandelt. Der Patient war von der Hausärztin eingewiesen worden. Das Krankenhaus führte eine Kernspintomographie durch; gegen ärztlichen Rat verließ der Patient das Krankenhaus am 08.12.2017.

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung. Der MDK hat das Krankenhaus um Übersendung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden Unterlagen: Arztbrief(e), prüfrelevante Prozedurenunterlagen, Fieberkurve(n), Pflegedokumentation sowie Verlaufsdokumentation aller Berufsgruppen, Aufnahmedokumentation“ gebeten.

Das Krankenhaus übersandte dem MDK alle angeforderten Unterlagen, nicht jedoch die vertragsärztliche Krankenhauseinweisung. Der MDK kam zur Auffassung, die medizinische Notwendigkeit zur Aufnahme des Patienten zur stationären Behandlung sei nicht gegeben.

Im Rahmen des Sozialgerichtsverfahrens hat sich der MDK die komplette Krankenhausakte angesehen und kam aufgrund der Einweisung der Hausärztin, die die Dynamik der Beschwerden und den Verdacht eines raumfordernden Prozesses beschrieb und damit die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und raschen Diagnostik sah, zur Auffassung, die stationäre Aufnahme des Patienten sei medizinisch erforderlich gewesen.

Das SG und das LSG verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung. Das  LSG vertrat dabei die Auffassung, § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 enthalte keine materiell rechtliche Ausschlussfrist. Im Übrigen würde sich eine materiell rechtliche Ausschlussfrist nicht auf Unterlagen erstrecken, die vom MDK nicht ausdrücklich angefordert worden seien. Dies beträfe die Einweisung der Hausärztin ins Krankenhaus, die nicht konkret angefordert worden sei.

Hiergegen legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Ausgangspunkt für das BSG ist die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 4-9 PrüfvV 2016. Diese Vorschrift enthalte eine materielle Präklusionswirkung. Die Voraussetzungen der Präklusion nahm das BSG hinsichtlich der Krankenhauseinweisung der Hausärztin an.

Dabei geht das BSG davon aus, dass dem Krankenhaus die Obliegenheit zukommt, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags des MDK erforderlichen Unterlagen zu ergänzen und dem MDK vorzulegen. Allerdings dürften an diese Obliegenheitspflicht nicht übersteigerte Anforderungen gestellt werden.

Die Relevanz der Krankenhauseinweisung hätte das Krankenhaus für die Prüfung durch den MDK erkennen müssen. Das LSG hätte daher im Rahmen seines Urteils die Krankenhauseinweisung nicht berücksichtigen dürfen.

Anmerkung

Das Urteil des BSG überrascht, da man bisher davon ausgehen konnte, dass dem Krankenhaus lediglich die Möglichkeit eingeräumt wurde, ergänzende Unterlagen dem MDK zur Verfügung zu stellen – ohne dass dies als Obliegenheitspflicht angesehen werden musste.

Nunmehr geht das BSG von einer Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses aus. Dabei unterscheidet es zwei Fallgestaltungen:

Bei einem umfassenden Prüfauftrag im Sinne einer sog. Vollprüfung sei für das Krankenhaus schwer abzuschätzen, welche Unterlagen prüfrelevant sein könnten. Zum Ausschluss einer Präklusion müsste dann das Krankenhaus sämtliche Behandlungsunterlagen übersenden; dies widerspreche jedoch dem Ziel eines „effizienten und schlanken Prüfverfahrens“.

Bei Prüfaufträgen, die sich punktuell auf einzelne konkrete Fragestellungen beschränken, könnte vom Krankenhaus erwartet werden, dass er eine genauere Durchsicht der in Betracht zu ziehenden Unterlagen vornimmt und ergänzende Unterlagen dem MDK zur Verfügung stellt.

Damit wird sich künftig die Auseinandersetzung mit der Krankenkasse auch auf die Frage beziehen, ob eine Vollprüfung erfolgte oder nur einzelne Fragestellungen Gegenstand des Prüfauftrags waren. Letztendlich wird doch die Verantwortung für die weitere Vorlage von Unterlagen auf das Krankenhaus abgewälzt, wenn es nicht das Risiko einer materiellen Präklusion in Kauf nehmen möchte.

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 lautet:

„Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“

Auch für die PrüfvV 2022 könnte die vorgenannte Entscheidung des BSG relevant werden. In § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2022 heißt es:

„Die vom MD angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MD innerhalb der Frist des Satzes 5 zugegangen sein“.

Auch aus dieser Formulierung könnte das BSG folgern, dass aufgrund der Fristsetzung dem Krankenhaus eine Obliegenheitspflicht zukommt. Um diesem Risiko zu begegnen, sollten daher im Zweifel dem MD zusätzliche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden oder zumindest rechtzeitig angefragt werden, ob der MD zur Erfüllung des Prüfauftrages weitere Unterlagen benötigt.

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell

- kurz und prägnant -

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich sind es nur noch wenige Wochen bis die quartalsbezogene Prüfquote, insbesondere aber auch die damit verbundenen Strafzahlung Anwendung findet.

Bereits jetzt zeichnet sich jedoch ein Grundsatzstreit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ab.

Die Besprechung ist auch als Video „Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell - kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/YydhPFMBhbw

So geht der GKV-Spitzenverband davon aus, dass die Strafzahlungen auch für Patient:innen gelten, die vor dem 01.01.2022 aufgenommen wurden.

In dieser allgemeinen Form ist dies jedoch nicht richtig.

So einfach und apodiktisch wie der GKV-Spitzenverband es meint, ist die Rechtslage nicht.

Zunächst wird für jedes Krankenhaus eine Prüfquote für das 1. Quartal 2022 festgelegt. Nur in diesem Rahmen darf die Krankenkasse Prüfungen durch den MD einleiten. Es kommt also auf die Einleitung der Prüfung, sprich: die Beauftragung des MD an.

Warum stelle ich das voran: Weil nach § 275c SGB V ein engster Zusammenhang zwischen der Strafzahlung und der Prüfquote besteht. So verweist § 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V ausdrücklich auf die Prüfquoten – und der Eingangssatz lautet:

„Ab dem Jahr 2022…“

Für die Strafzahlungen kommt es daher darauf an, wann die Prüfung von der Krankenkasse eingeleitet wurde. Geschah dies vor dem 01.01.2022, wird keine Strafzahlung fällig. Erst mit der Prüfungseinleitung ab 01.01.2022 kann eine Strafzahlung angesetzt werden, wenn der MD die Rechnung beanstandet. Insoweit kommt es daher auf das  Prüfergebnis des MD an, das natürlich auch erst ab 01.01.2022 relevant sein kann.

Aufgrund des GKV-Rundbriefes an die Krankenkassen ist zu befürchten, dass die Krankenkassen flächendeckend Strafzahlungen verlangen, auch wenn dies Fälle betrifft, deren Prüfungseinleitung vor dem 01.01.2022 erfolgte.

Nehmen Sie in diesem Fall die Strafzahlungen nicht an und wehren Sie sich dagegen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine Blutbank dient der Vorhaltung und Ausgabe von Blutkonserven. Einer transfusionsmedizinischen Expertise bedarf es nicht.

BSG, Urteil vom 16.08.2021 B 1 KR 11/21

- Blutbank, OPS-Kode 8-98f (2016), Wortgetreue Auslegung, Allgemeiner Sprachgebrauch -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in seinem jüngsten Urteil vom 16.08.2021 kommt das BSG zur Auffassung, dass eine Blutbank eine Blutbank ist. Der extensiven Interpretation der Kostenträger und des MDK, die über den Wortlaut hinaus eine transfusionsmedizinische Expertise verlangten, schob das BSG einen Riegel vor.

Sachverhalt

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten intensivmedizinisch und rechnete hierfür die DRG A13F ab. Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch anschließend Den klageweise geltend gemachten Betrag mit anderen unstreitigen Rechnungen. Sie vertrat die Auffassung, das Krankenhaus halte keine Blutbank im Sinne des OPS 8-98f vor. Demgegenüber vertrat die Krankenhausträgerin die Auffassung, hierfür reiche die Vorratshaltung von Blutkonserven aus.

Entscheidung

Wie die Vorinstanzen ging das BSG davon aus, dass der Begriff Blutbank erfüllt sei.

Eine eigenständige Begriffsdefinition enthalte der diesbezügliche OPS-Kode nicht. Es komme daher auf den allgemeinen Sprachgebrauch an, dabei sei auf den engen Wortlaut abzustellen. Somit bedürfe es keiner transfusionsmedizinischen Expertise.

Anmerkung

Die Kostenträger und der MD neigen dazu, OPS-Kodes eigenständig in ihrem Interesse auszulegen. Jüngstes Beispiel ist der Begutachtungsleitfaden des MDS für Strukturprüfungen, der Strukturmerkmalbewertungen (SMB) enthält. Diese wurden in der Version vom 20.08.2021 nunmehr unter Vorbehalt gestellt.

Das BSG hat in dem vorliegenden Fall noch einmal seiner Sichtweise zum Ausdruck verholfen, wonach OPS-Kodes streng an ihrem Wortlaut orientiert anzuwenden sind.

Relevant ist die Entscheidung bezüglich der Blutbank letztmalig für den OPS-Kode 8-98f in der Version 2017.

Gut beraten, kompetent vertreten

Sehr geehrte Damen und Herren,

für  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2017 gilt die vierjährige Verjährungsfrist. Diese verjähren zum 31.12.2021.

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2019 ebenfalls nur bis zum 31.12.2021 geltend machen können.  Dies gilt auch  für Krankenhausbehandlungskosten aus dem Jahr 2018, die zunächst  bezahlt und im Jahr 2019 von den Krankenkassen nachträglich verrechnet  wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen. Am 01.01.2022 wäre die Klageerhebung für Forderungen aus 2017 und 2019 verspätet.

Gut beraten, kompetent vertreten

§ 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in der Version 2014 und 2016 enthält eine materielle Präklusionsregelung. Danach ist die Änderung des nach § 301 SGB V an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes grundsätzlich unzulässig. Dies beschränkt sich auf Daten, die Gegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind. Die dort vorgesehene materielle Präklusionsregelung schließt dagegen Datenänderungen nicht aus, die die nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teilen des Datensatzes betreffen. Mit nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV präkludierten Daten kann der Vergütungsanspruch innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Auslegung der Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV in der Version 2014 und 2016 ist zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen stark umstritten. Grundsätzlich haben sich die Krankenkassen darauf berufen, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV Nachforderungen ausschließt, wenn die vorgesehene 5-Monats-Frist abgelaufen ist. Das BSG hat nunmehr in 3 Verfahren eine vermittelnde Rolle vorgenommen. Auf der einen Seite geht es von einer materiellen Präklusionsregelung aus, auf der anderen Seite beschränkt es die Präklusionswirkung auf die Daten, die Prüfgegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind.

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/UuP84NlL7qw

Sachverhalt

Bei der ersten Fallkonstellation rechnete das Krankenhaus die DRG F12G ab (Grundlage: OPS 5-377.2). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet sei. Anschließend änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung auf der Grundlage der DRG F01G (Grundlage: OPS 5-377.50).

Bei der zweiten Fallgestaltung berechnete das Krankenhaus die DRG X05B (Grundlage: Hauptdiagnose ICD-10-GM T14.1). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK sah die Hauptdiagnose T79.3 für gerechtfertigt. Daraus folge die DRG T01C, wodurch ein Überschreiten der oberen Grenzverweildauer nicht mehr vorliege. Daraufhin änderte das Krankenhaus seine Schlussrechnung in Umsetzung der MDK-Prüfung und forderte die zusätzliche Zahlung eines Betrages in Höhe von rund 2.500,00 €.

Im dritten Fall berechnete das Krankenhaus die DRG B04D (Grundlage: OPS 9-200.6). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung der Erforderlichkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und des OPS-Kodes 9-200.6. Der MDK kam zur Auffassung, dass der OPS 9-200.5 zu kodieren sei. Daraufhin änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung, kodierte neben dem OPS 9.200.5 zusätzlich bislang nicht kodierte Nebendiagnosen und berechnete auf der Grundlage der DRG B04B nunmehr insgesamt einen höheren Betrag.

Entscheidungsgründe

In allen drei Fällen ging es um die Grundsatzfrage, ob eine Nachforderung des Krankenhauses nach § 7 Abs. 5 PrüfvV (Version 2014 und 2016) ausgeschlossen ist. Im Ergebnis teilt das BSG die Auffassung des Krankenhauses, dass die Nachforderung nicht aufgrund der Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen war. In den ersten beiden Fallgestaltungen wies es die Revision der Krankenkasse zurück und bestätigte einen durchsetzbaren Anspruch des Krankenhauses auf die geltend gemachte weitere Krankenhausvergütung. Bei der dritten Fallgestaltung bestätigte das BSG die Rechtsauffassung des LSG, dass die Nachforderung des Krankenhauses nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist. Eine abschließende Entscheidung konnte es jedoch noch nicht treffen.

Zunächst befasste sich das BSG mit der Frage, ob die Vereinbarungspartner auf Bundesebene berechtigt waren, im Rahmen des Prüfverfahrens eine Präklusionsregelung zu treffen. Es kommt zu dem Schluss, dass diese Präklusionsregelung durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt ist. An die Verletzung von Mitwirkungspflichten können Rechtsfolgen geknüpft werden, auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruches betreffend.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV legt das BSG wie folgt aus:

Zunächst kommt es zur Auffassung, dass dort eine materielle Präklusionswirkung enthalten ist. Danach sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig innerhalb einer vorgegebenen Frist von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens zulässig. Allerdings schließt dies nach Auffassung des BSG Nachforderungen nur dann aus, soweit es Datensätze betrifft, die Gegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind. § 7 Abs. 5 PrüfvV schließt dagegen Datenänderungen (Nachforderungen) nicht aus, die nicht vom Prüfgegenstand erfasste Teile des Datensatzes betreffen. Entsprechende Nachforderungen können daher im Rahmen der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

Anmerkung

Wie bereits in einer früheren Entscheidung als obiter dictum angekündigt, kommt das BSG zur Auffassung, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV (2014 bzw. 2016) eine materielle Präklusionsregelung enthält. Ganz systemkonform ist dies jedoch nicht, da die Vertragsparteien auf Bundesebene jeweils bei anderen Regelungen in der PrüfvV konkret angegeben haben, wenn eine Ausschlussfrist beabsichtigt ist (siehe z. B. § 8 Satz 4 PrüfvV).

In der Folge legt das BSG eine differenzierte Auffassung zugrunde. Danach kommt es letztlich darauf an, was Gegenstand des Prüfverfahrens gewesen ist. Betrifft dies z. B. die Verweildauer einer Krankenhausbehandlung (untere bzw. obere Grenzverweildauer) konkretisiert sich der Prüfgegenstand ausschließlich hierauf. Nachforderungen der Krankenhäuser sind z. B. dann zulässig, wenn nunmehr ein anderer OPS-Kode der Abrechnung zugrunde gelegt wird. Dann ist die Korrektur des Datensatzes (Nachforderung) nicht von der Präklusionswirkung umfasst.

Es ist daher in solchen Fällen immer genau zu analysieren, welchen Gegenstand das Prüfverfahren hat.

Unbedenklich ist zudem nach Auffassung des BSG, wenn ein Krankenhaus gerade das Prüfergebnis des MDK übernimmt und den 301er-Datensatz unter Zugrundelegung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt. Es nennt dies teleologische Reduktion.

Zu beachten ist jedoch, dass nach wie vor eine Nachforderung nur im Rahmen der von der BSG Rechtsprechung vorgegebenen Frist möglich ist. Die Nachforderung ist daher nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres möglich.

Gut beraten, kompetent vertreten

Das Mindestmerkmal im OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung-Version 2016/2017) „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung“ erfordert keine Vertretungsregelung dergestalt, dass zusätzlich ein 2. Facharzt mit der entsprechenden Qualifikation im Bereich Geriatrie in der geriatrischen Einheit tätig ist. Der Wortlaut des Mindestmerkmals stellt auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht – hiervon losgelöst – auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten.

Urteil vom Hessischen LSG vom 25.03.2021, Aktenzeichen L 8 KR 731/18 – rechtskräftig

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS-Kode 8-550, Mindestmerkmal Behandlungsleitung, Stellvertreter, Strukturmerkmal, Einzelfallprüfung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

trotz rückwirkender Klarstellung durch das DIMDI (z. B. zur Durchführung der Teambesprechung) ist die Auslegung des OPS-Kodes 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) zwischen Krankenkassen und Krankenhausträger nach wie vor stark umstritten. Im vorliegenden Rechtsstreit geht es um ein Grundsatzurteil des Hess. LSG zum Mindestmerkmal „Behandlungsleitung“. Entschieden hat das Hess. LSG die Auffassung der Krankenkasse zurückgewiesen, das Mindestmerkmal „Fachärztliche Behandlungsleitung“ erfordere stets einen 2. Facharzt als Stellvertreter.

Sachverhalt

In Form einer Sammelklage für drei Patienten machte das klagende Krankenhaus Zahlungsansprüche für die Behandlung von geriatrischen Patienten geltend. Grundlage der Abrechnung ist der OPS-Kode 8-550, der u. a. als Mindestmerkmal die „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Geriatrie erforderlich)“ verlangt.

Die Krankenkasse wandte gegen die Rechnungen ein, dass der OPS-Kode 8-550 vorliegend nicht erfüllt sei, da das Krankenhaus nicht durchgängig einen Stellvertreter mit der entsprechenden Qualifikation vorhalte. Nach Auffassung des MDK müsse ein zweiter Facharzt angestellt werden.

Das Krankenhaus trat dieser Auffassung entgegen und wies darauf hin, dass der OPS-Kode 8-550 – bereits nach seinem Wortlaut – keine Stellvertreterregelung verlange. Der Krankenhausträger habe die Behandlungsleitung am Standort S dem Oberarzt übertragen, der die entsprechende Qualifikation aufweise. Im Abwesenheitsfall des zuständigen Geriaters werde dieser von dem Chefarzt Geriatrie, der am Standort G tätig ist, vertreten. Vorliegend sei eine Stellvertretung jedoch nicht angezeigt gewesen, da der zuständige Geriater in den Behandlungsfällen anwesend war. Das SG wies die Klage ab. Auf die Berufung der Klägerin, die von uns vertreten wurde, hob das Hess. LSG den Gerichtsbescheid auf und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung.

Entscheidungsgründe

Das Hess. LSG knüpft an das Urteil des SG Aachen vom 07.07.2020 an (Aktenzeichen S 14 KR 516/19, juris) und schließt sich nach eingehender Prüfung vollumfänglich der dort geäußerten Auffassung an. Danach verlange der OPS-Kode 8-550 nicht eine jederzeitige Vertretungsmöglichkeit. Maßgeblich sei nach der Rechtsprechung des BSG der strenge Wortlaut, Bewertungen und Abwägungen seien außen vor zu lassen. Grundsätzlich sei erforderlich, dass Anforderungen im OPS-Kode ausdrücklich benannt werden müssen. Nicht ausdrücklich Aufgenommenes sei grundsätzlich keine Voraussetzung für die Kodierbarkeit. Maßgebend sei, ob die fachärztliche Behandlungsleitung durch den qualifizierten Arzt gerade im konkreten Einzelfall übernommen wurde.

Ergänzend verweist das Hess. LSG darauf, dass es bereits nach dem Wortlaut des OPS 8-550 darauf ankomme, ob die Behandlung unter den genannten Bedingungen erfolgt sei. Damit stelle der Wortlaut der Bestimmung auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht losgelöst hiervon auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten. Somit komme es darauf an, ob die qualifizierte geriatrische Behandlungsleitung bzgl. der streitgegenständlichen Abrechnungsfälle im jeweiligen konkreten Einzelfall erfüllt war (so wörtlich Hess. LSG, aaO, Seite 13). Dies hat es vorliegend als erfüllt angesehen.

Anmerkungen

Mit dem vorliegenden Grundsatzurteil tritt das Hess. LSG Versuchen der Krankenkassen entgegen, den OPS-Kode 8-550 über den Wortlaut hinaus erweiternd auszulegen. Mit Recht weist das Hess. LSG darauf hin, dass nach wie vor die ständige Rechtsprechung des BSG zu beachten ist, wonach Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematischer Erwägungen auszulegen sind; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben (so beispielsweise BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, juris, Rdz. 13).

Soweit nicht das DIMDI bzw. das BfArM konkrete Mindestregelungen in einen OPS-Kode aufgenommen hat, kann nicht entgegen des Wortlauts etwas hineingelesen werden, was nicht im jeweiligen OPS-Kode konkret zum Ausdruck kommt.

Bezogen auf die fachärztliche Behandlungsleitung stellt das Hess. LSG zu Recht heraus, dass die fachärztliche Behandlungsleitung patientenbezogen zu beurteilen ist. Eine entsprechende Einzelfallprüfung hat die Krankenkasse nicht veranlasst. Insoweit wurde auch nicht in Frage gezogen, dass in den konkreten Behandlungsfällen die fachärztliche Behandlungsleitung auch ausgeübt wurde.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Potentialleistungen nach § 137c SGB V - Behandlungsalternative

Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuches, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind. Insoweit hebt der Senat die Rechtsprechung zu § 137c Abs. 3 SGB V auf (zuletzt BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R).

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 25/20 R

- Potentialleistungen, Qualitätsgebot, individueller Heilversuch, Verfahrensordnung G-BA, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, § 137c Abs. 3 SGB V -

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntermaßen hat der 1. Senat des BSG dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V absoluten Vorrang vor der in § 137c Abs. 3 SGB V vorgesehenen Behandlungsalternative eingeräumt. Zuletzt kam diese Rechtsprechung des BSG in der sogenannten „Coil-Entscheidung“ zum Ausdruck. Erfreulicherweise hat nunmehr das BSG diese Rechtsprechung, die contra legem erfolgte, ausdrücklich aufgegeben. Allerdings legt es nunmehr § 137c SGB V restriktiv aus und stellt besondere Anforderungen für Potentialleistungen auf.

Diese Besprechung gibt es auch als Video: BSG Aktuell kurz und prägnant

https://youtu.be/uN9lkmfV880

Sachverhalt

Im vorliegenden Fall klagte eine Patientin gegen ihre Krankenkasse wegen Erstattung von Kosten für die stationäre Durchführung von Liposuktionen (Fettabsaugungen).

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Das LSG stützte sich hierbei auf die Rechtsprechung des BSG, wonach stationäre Liposuktionen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. § 137c Abs. 3 SGB V senke das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht herab.

Das BSG hob die Entscheidungen auf und wies das Verfahren an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt heraus, dass es nicht mehr dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V einräumt. Danach kann eine Krankenhausbehandlung durchgeführt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach der Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Die Aufgabe der Rechtsprechung folge „aus dem Wortlaut der Regelung und der Normengeschichte des § 137c SGB V unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

Allerdings legt nunmehr das BSG § 137c Abs. 3 SGB V restriktiv aus und stellt folgende Anforderungen auf:

„Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es

1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn

2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn

3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind.“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

Anmerkungen

Der Unterzeichner hat bereits mehrfach bei der Kommentierung der Entscheidungen des BSG die Auffassung vertreten, dass sich der 1. Senat über den klaren Wortlaut, die Entstehungsgeschichte und den Gesetzeswillen bei der Auslegung von § 137c SGB V hinweg setzt. Auch die Änderung in § 137c SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde nicht weiter beachtet, so dass der Gesetzgeber erneut im Rahmen des Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 (BGBl I S. 2494) seiner Auffassung Geltung verschaffen musste.

Es war daher nur noch eine Frage der Zeit, wann das BSG seine Rechtsprechung aufgeben musste. Der Gesetzgeber hat sich insoweit doch als stärkere Kraft erwiesen.

Allerdings verfolgt nunmehr das BSG eine restriktive Auslegung von § 137c SGB V und stellt weitere Anforderungen auf. Ob diese im Einklang mit dem Gesetzeswortlaut, dem Gesetzeswillen, der Gesetzeshistorie und der Gesetzessystematik stehen, kann erst beurteilt werden, wenn die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen.

Es bleibt dabei zu hoffen, dass nunmehr das BSG dem Gesetzeswillen, so wie er zuletzt auch durch das Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 zum Ausdruck gekommen ist, ausreichend Rechnung trägt. Danach haben Versicherte ausdrücklich einen Anspruch auf Potentialleistungen. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Bei der Behandlungsplanung hat das Krankenhaus die Pflicht, auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten.

BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 9/20 R

- Beurlaubung, Fallzusammenführung, Wirtschaftlichkeitsgebot, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Behandlungsplanung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch die Rechtsprechung des BSG zieht sich wie ein roter Faden der Grundsatz des wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Dieser Grundsatz ist bereits bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Wird dagegen verstoßen, hat das Krankenhaus nur einen Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Diese Besprechung gibt es auch als Video: BSG Aktuell kurz und prägnant

https://youtu.be/rEyfWBAV0SE

 Sachverhalt

Im Juni 2012 wurde der Patient wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk behandelt. Nach zunächst konservativer Behandlung wurde zum Erhalt des Unterschenkels die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Allerdings erlitt der Patient zwischendurch eine kardiale Dekompensation, die mit einem Arzneimittel behandelt werden musste. Die Operation konnte vor Abklingen der Medikamenteneinwirkung nicht durchgeführt werden. Der Patient wurde daher entlassen, jedoch fünf Tage später zur Durchführung der Operation wieder aufgenommen.

Für die beiden Krankenhausaufenthalte rechnete das klagende Krankenhaus die DRG F54Z (Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe) sowie die DRG I13B (Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk) ab.

Die beklagte Krankenkasse wandte ein, der Patient hätte zwischen dem 1. und dem 2. Krankenhausaufenthalt beurlaubt werden können. Eine Entlassung wäre nicht wirtschaftlich. Es sei von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der nach der DRG-Fallpauschale F21A (Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, mit hochkomplexem Eingriff) abzurechnen sei.

Nachdem die Krankenkasse in der Zwischenzeit die Rechnungen bezahlt hatte, verrechnete sie den überzahlten Betrag mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin. Mit der Klage verlangte das Krankenhaus die Bezahlung der restlichen Vergütung.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt zunächst fest, dass die Abrechnung auf der Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufes – mit Ausnahme der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes – sachlich-rechnerisch zutreffend war. Nach den Bestimmungen der FPV lagen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nicht vor. Insoweit teilt das BSG die Auffassung der Vorinstanzen.

Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Entlassung des Patienten auf der Grundlage der Behandlungsplanung nicht wirtschaftlich gewesen sei. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§§ 12 Abs. 1 Satz 2, 2 Abs. 1 Satz 1, 4 Abs. 3, 70 Abs. 1 SGB V).

Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gelte das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (also auch für die Krankenhäuser).

Das Krankenhaus habe daher die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten (BSG, aaO, Rdz. 14).

Des Weiteren führt das BSG aus, dass der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich (BSG, aaO, Rdz. 16).

Vorliegend sieht das BSG zwei Handlungsalternativen: Eine Möglichkeit wäre für das Krankenhaus gewesen, den Krankenhausaufenthalt fortzuführen (also den Patienten nicht zu entlassen) oder den Patienten für den Zeitraum von 5 Tagen zu beurlauben. Nur diese beiden Möglichkeiten hätten dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen.

Im Ergebnis geht das BSG daher davon aus, dass das Krankenhaus keinen weiteren Vergütungsanspruch hatte, der über das hinausgehe, was die Krankenkasse letztendlich bezahlt hatte.

Anmerkungen

Nach wie vor misst das BSG dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine überragende Bedeutung zu. Dieses überlagert quasi die normierten Abrechnungskonstellationen nach den Abrechnungsbestimmungen. Dies zeigt der vorliegende Fall sehr deutlich. Das BSG schließt sich ausdrücklich der Auffassung der Vorinstanzen an, wonach keine der Voraussetzungen der FPV vorgelegen hatten, die zu einer Fallzusammenführung geführt hätten.

Den Ausweg hiervon findet das BSG im Wirtschaftlichkeitsgebot. Als kleines Trostpflaster bringt das BSG hierbei zum Ausdruck, dass eine mögliche Folge des Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Ausschluss von der Vergütung hätte sein können, der Senat aber – wohl aus grundsätzlichen Erwägungen heraus – davon Abstand genommen hat und in Fällen vergleichbarer Art zumindest den Vergütungsanspruch auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens konzediert.

Einen kleinen Hoffnungsschimmer deutet das BSG in der Auseinandersetzung mit der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG an, die mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018 (BGBl I 2394) eingefügt wurde und zum 01.01.2019 in Kraft getreten ist.

Diese Regelung lautet:

„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht zulässig.“

Das BSG kommt zu der Auffassung, dass diese Vorschrift keine rückwirkende Geltung beanspruche, auch wenn in der Gesetzesbegründung von einer Klarstellung ausgegangen werde. Dies binde den Senat nicht. Allerdings ist wohl davon auszugehen, dass für Fallgestaltungen ab 01.01.2019 der unmissverständlichen Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Bedeutung zugemessen wird. Dies kann man aus der Urteilsbegründung entnehmen, in der es heißt:

„Sie (lies: § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG) findet daher auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2012 (noch) keine Anwendung.“

In anhängigen Abrechnungsstreitigkeiten für Behandlungen ab dem 01.01.2019 ist daher verstärkt das Augenmerk auf die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zu richten. Über die vertraglich oder gesetzlich normierten Fallkonstellationen hinaus dürfte eine Fallzusammenführung nunmehr ab 01.01.2019 nicht mehr zulässig sein, auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes.

Das Urteil ist hier wiedergegeben

Gut beraten, kompetent vertreten

Das Recht auf ein faires Verfahren verlangt in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 16/20 R

- faires Verfahren, Anhörung, Mindestmengenregelung, Knie-TEP, Prognose, Widerlegung der Prognose, Verwaltungsakt, Anfechtungsklage -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Fragenkreis der Mindestmengenregelungen des G-BA beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Streitig war bisher auch, ob die Widerlegung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen einen Verwaltungsakt darstellt, der mit der Anfechtungsklage angegriffen werden muss. In seinem Urteil vom 25.03.2021, aaO, bestätigt dies das BSG. Gleichzeitig bringt es zum Ausdruck, dass die Grundsätze des fairen Verfahrens es erforderlich machen, dass der Krankenhausträger vor einer Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen angehört wird.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus erbrachte im Jahr 2017 bei 52 Patienten eine Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP). Fristgerecht übermittelte das Krankenhaus den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen seine Prognose für das Jahr 2020. Es gab an, dass es insgesamt im Jahr 2018 40 Knie-TEP´s, im 2. Halbjahr 2018 und im 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Knie-TEP´s durchgeführt hatte. Es prognostizierte aufgrund personeller Veränderungen für das Jahr 2020 danach 50 Knie-TEP´s. Demgegenüber widerlegten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen die Mindestmengenprognose. Dies begründeten sie damit, dass sukzessive eine Leistungsminderung erfolgt sei und der Chefarztwechsel zum 01.08.2019 die Prognose nicht begründen könne. Ergänzend verwiesen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf, dass von Seiten des Krankenhauses bzgl. einer Kooperation mit einem nicht näher benannten Zuweiser keine weiteren Erläuterungen erfolgt seien, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden.

Entscheidungsgründe

Das BSG gab dem Krankenhaus Recht und hob sowohl das Urteil des SG Berlin als auch den Widerlegungsbescheid der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen auf. Der Widerlegung der Prognose misst das BSG den Charakter eines Verwaltungsaktes zu. Die Anfechtungsklage ist daher auch die richtige Klageart. Nach § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die die Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes umfasst.

Allerdings erkannte das BSG die Widerlegungsentscheidung als formell rechtswidrig an, da von Seiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen das Anhörungsrecht nach § 24 SGB X nicht durchgeführt und auch nicht nachgeholt wurde. Das Recht auf ein faires Verfahren verlange in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

Die Widerlegungsentscheidung wurde daher aufgehoben.

Anmerkungen

Dem Urteil des BSG ist vollständig zuzustimmen. Die Widerlegungsentscheidung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen greift in die Leistungsberechtigung des Krankenhauses unmittelbar ein, insoweit bedeutet sie die Regelung eines Einzelfalls gegenüber dem Krankenhaus und hat daher den Charakter eines Verwaltungsaktes.

Künftig müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf achten, dass das Anhörungsrecht des Krankenhauses nicht verletzt wird, wenn sie begründete Zweifel an der gestellten Prognoseentscheidung haben. Dies gebietet auch der Grundsatz des fairen Verfahrens, den das BSG herausstellt.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die fristgerecht gestellte Prognose des Krankenhauses die Leistungsberechtigung des Krankenhauses im Rahmen der Mindestmengen-Leistungen umfasst. Ergeht darauf eine Widerlegungsentscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, empfiehlt es sich, unmittelbar Anfechtungsklage zu erheben. Die Anfechtungsklage hat Suspensiveffekt, so dass das Krankenhaus – zumindest vorläufig – weiter berechtigt ist, die Leistungen, die der Mindestmengenregelung unterliegen, weiter zu erbringen. Dies könnte auch Folgewirkung für das nächste Jahr haben.

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sollte sich aus den schriftlichen Urteilsgründen weitere Erkenntnisse ergeben, wird hierüber noch berichtet.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine Verlegung im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde. Ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses bedarf es hierzu nicht.

BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R

- Verlegung, Verlegungsabschlag, Entlassung, Aufnahme in einem anderen Krankenhaus, Minderung der Fallpauschale, 24 Stunden-Zeitraum -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem Termin am 27.10.2020 befasste sich das BSG in mehreren Fällen mit dem Verlegungsabschlag nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV. Dabei legt es eine formale Sichtweise zugrunde, wonach es nur darauf ankomme, dass zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus ein Zeitraum von nicht mehr als 24 Stunden liege (s. zur Rückverlegung, BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 8/20 R). Die Vorinstanzen hatten dies noch anders gesehen.

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/86K_lHsBNDQ

Sachverhalt

Ein Patient wurde in einem Krankenhaus stationär behandelt. Hierfür rechnete das Krankenhaus die G48A ab. Der Patient wurde am 01.10.2013 um 12:53 Uhr in gutem Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen. Am 02.10.2013 um 10:14 Uhr wurde der Patient wegen einer psychischen Störung zur stationären Behandlung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen.

Die beklagte Krankenkasse begehrte unter Hinweis auf § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) einen Verlegungsabschlag und bezahlte daher nur einen Teilbetrag der Rechnung.

Das klagende Krankenhaus wehrte sich gegen die Rechnungskürzung und erhob Klage vor dem Sozialgericht. In 1. und 2. Instanz hatte die Klägerin Erfolg.

Das BSG vertrat jedoch eine andere Ansicht, hob die Vorentscheidungen auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG geht davon aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) eigenständig und losgelöst von einem möglichen „allgemeinen Sprachgebrauch“ den Verlegungsbegriff definiere. Die Formulierung „eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor (…)“ leite eine Definition und nicht die Einschränkung eines anderweitig definierten oder in anderer Definition vorausgesetzten Begriffs ein. Sonst müsste es z. B. heißen „liegt nur vor“ oder auch „liegt nicht vor, wenn nicht“. Auf den allgemeinen Sprachgebrauch komme es daher nicht an.

Zwar gebe es den allgemeinen Sprachgebrauch für den Verlegungsbegriff, der ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses verlange. Allerdings habe sich die Definition in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) davon losgelöst. Danach komme es nur auf den Zeitraum von 24 Stunden zwischen „Entlassung“ und „Aufnahme“ an. Dem „verlegenden“ Krankenhaus komme mithin keine weitergehende Bedeutung als „dem ersten“ Krankenhaus zu (im Gegensatz zum aufnehmenden als „dem zweiten“ Krankenhaus) (BSG, aaO, Rdz. 20).

Anmerkungen

Das BSG trifft eine von der Krankenhauspraxis losgelöste Entscheidung. Es betont zu sehr den „allgemeinen Sprachgebrauch“, anstelle den üblichen Sprachgebrauch zum Begriff „Verlegung“ in der Krankenhauspraxis zugrunde zu legen.

Ein Patient, der nach Hause entlassen wird, wird gerade nicht von einem Krankenhaus in das andere Krankenhaus verlegt. In anderen maßgeblichen Rechtsvorschriften mit Bezug auf die Krankenhausbehandlung wird davon ausgegangen, dass eine Verlegung in Betracht zu ziehen ist, wenn die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen ist. Von diesem krankenhausspezifischen Begriff, der in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) angelegt ist, löst sich das BSG vollends (zu dieser Begriffsbestimmung: siehe § 2 Abs. 8 Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – Rheinland-Pfalz, § 4 Abs. 1 Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) Saarland, § 7 Abs. 2 Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V Hessen u. a.). Eine teleologische Reduktion von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV hätte daher näher gelegen.

Es ist daher mehr als zweifelhaft, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV eine eigenständige Begriffsdefinition verwenden wollten. Aus Gründen der Einheit der Rechtsordnung ist eher zu erwarten, dass das im Krankenhausbereich übliche Begriffsverständnis einer Verlegung zugrunde gelegt werden sollte und nur ein zeitlich vorgegebener Rahmen für den Verlegungszeitraum bestimmt werden sollte, in dem ein Abschlag hinzuzunehmen ist.  

Dies wird hier insbesondere deutlich, da die Behandlung wegen akuter Diarrhöen im ersten Krankenhaus abgeschlossen war und daher der Patient in die hausärztliche Behandlung entlassen werden konnte. Die Aufnahme wiederum erfolgte wegen einer psychiatrischen Erkrankung in einer psychiatrischen Fachklinik – also wegen einer grundlegend unterschiedlichen Behandlung.

Ausgehend von der Krankenhauspraxis hätte daher nahegelegen, keinen Verlegungsabschlag vorzunehmen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Gewöhnung an das Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt. Dabei wird die Gewöhnung definiert als: „Die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ (Bestätigung des Urteils des BSG vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R).

BSG, Urteil vom 17.12.2020 – Az.: B 1 KR 13/20 R

- Erfolgreiche Entwöhnung, Spontanatmungsstunden, Periode der Entwöhnung, maschinelle Beatmung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Weaning-Thematik beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Vorliegend ging es um die Fragestellung, ob Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung berücksichtigt werden durften. Des Weiteren spielte wiederum der Begriff der Gewöhnung eine Rolle.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte einen Patienten wegen zunehmender Atemnot notfallmäßig im Jahr 2015 aufgenommen. Zunächst wurde intermittierend eine nicht-invasive Beatmung vorgenommen. Anschließend wurde ein Heimbeatmungsgerät verordnet und der Patient nach Hause entlassen, wo die intermittierende Beatmung fortgeführt wurde. Während der stationären Behandlung war keine stabile respiratorische Situation erzielt worden. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde der Patient 75 Stunden und 20 Minuten beatmet. Unter Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten ergaben sich 115 Beatmungsstunden.

Nach einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK erkannte die beklagte Krankenkasse nur 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen an.

Während die I. Instanz der Klage des Krankenhauses auf Zahlung stattgab, hob das LSG das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Nach Auffassung des LSG sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Unabhängig hiervon sei die Beatmung mit Entlassung des Versicherten beendet. Damit können Spontanatmungszeiten während einer Periode der Entwöhnung nicht berücksichtigt werden.

Das BSG hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst knüpft das BSG an sein früheres Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) an. Dort werde die Gewöhnung wie folgt definiert: „Erhebliche Einschränkung oder Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“. Eine Gewöhnung an das Beatmungsgerät sei nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Ergänzend führt jedoch das BSG hierzu aus: „Die „Gewöhnung“ kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (im Sinne der Definition) bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt“.

Die Auffassung des LSG, die Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten setze voraus, dass die Entwöhnung von dem Beatmungsgerät erfolgreich abgeschlossen sein müsse, wies das BSG zurück. Die DKR 1001l enthalte keine Regelung dahingehend, dass Spontanatmungsstunden nur im Rahmen erfolgreicher Entwöhnungen berücksichtigt werden dürften. Darauf käme es vorliegend nicht an.

Da das LSG keine Feststellungen getroffen habe, ob die Spontanatmungsstunden in eine Periode der Entwöhnung gefallen sind, wies es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

Anmerkungen

Das BSG stellt inhaltlich auf den „Gewöhnungsbegriff“ in seinem Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) ab. Ergänzend erläutert es jedoch hierzu, worauf eine Gewöhnung basieren kann. Besteht aufgrund der behandelnden Erkrankung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (nach Beginn der maschinellen Beatmung) liegt eine Gewöhnung vor. Das gleiche gilt auch, wenn eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintritt. Auch beide oder weitere Faktoren können zusammen wirken.

Deutlich wies das BSG die Auffassung des LSG zurück, die Entwöhnung müsse erfolgreich sein, um die Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung berücksichtigen zu können. Hiervon ist in der DKR 1001l keine Rede.

Inzwischen wurde die DKR 1001s erlassen, die eine grundlegende Neukonzeption der Beatmung enthält. Allerdings ist die vom BSG angesprochene Fallgestaltung nach wie vor aktuell für anhängige Vergütungsstreitigkeiten mit Behandlungen bis zum 31.12.2019.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550 verlangt regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben. Somit ist eine Mindestaltersgrenze von 60 Jahren für geriatrische Patienten einzuhalten.

BSG, Urteil vom 17.12.2020, Az.: B 1 KR 21/20 R

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS 8-550, Mindestalter, Regelalter, Verwirkung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Verjährung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat das BSG seine bisherige Rechtsauffassung bestätigt, dass für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber von 60 Jahren erforderlich ist, wobei es bei älteren Patienten zwischen 60 und 70 noch einer zusätzlichen Begründung bedarf.

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus behandelte im Jahr 2011 einen zum Zeitpunkt der Behandlung 55-jährigen Patienten auf der Grundlage des OPS-Kodes 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung).

Die daraus resultierende Rechnung bezahlte die Krankenkasse. Nachdem das BSG mit Urteil vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14 R) ein Mindestalter von 60 Jahren verlangt hatte, machte die klagende Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend.

In den Vorinstanzen hatte die Klage der Krankenkasse keinen Erfolg. Das LSG vertrat die Auffassung, der OPS-Kode 8-550.1 verlange kein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung.

Das BSG hob die vorinstanzlichen Urteile auf und verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung.

Entscheidungsgründe

Das BSG geht (nach wie vor) davon aus, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nur bei Patientinnen und Patienten in Betracht kommt, die im Regelfall 70 Jahre alt sind (Regelalter). Im Ausnahmefall reiche ein Alter von mindestens 60 Jahren (Mindestalter) aus, wenn besondere Umstände vorlägen. Da der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung nur 55 Jahre alt war, konnte der OPS-Kode 8-550 nicht kodiert werden.

Den Einwand der Klinik, der Anspruch sei verwirkt, wies das BSG zurück. Weder der bloße Zeitablauf noch eine vorbehaltlose Zahlung erfülle den Tatbestand der Verwirkung. Innerhalb der geltenden Verjährungsfrist  könnten die Krankenkassen zu Unrecht gezahlte Vergütungen zurückfordern (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch). Ein Vertrauenstatbestand konnte sich nicht bilden, da eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen diesbezüglich nicht bestand. Es gab auch keine entsprechende Rechtsprechung des BSG, die von einer Altersgrenze unterhalb von 60 Jahren ausging. Auch das Kompetenzzentrum Geriatrie des MDK ging von einer Altersuntergrenze von 60 Jahren aus. Dies zeige, dass die Frage des Mindestalters bereits thematisiert worden war.

Anmerkung

Mit dem Urteil bestätigt das BSG seine frühere Rechtsprechung aus dem Jahr 2015. Dies ist bedauerlich, da nach wie vor der OPS-Kode 8-550 keine Altersuntergrenze aufweist. Nimmt man die Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-550 in den Blick, fällt auf, dass dort von „standardisiertem geriatrischen Assessment“ zu Beginn der Behandlung und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung die Rede ist. Ein besonderer Schwerpunkt ist die aktivierend-therapeutische Pflege und der teamintegrierte Einsatz in bestimmten Therapiebereichen. Eine Altersangabe findet sich dort nicht. Dies sollte den Schluss nahe legen, dass der OPS-Kode 8-550 wortgetreu und funktional im Hinblick auf die Erforderlichkeit der beschriebenen Komplexbehandlung ausgelegt wird. Unabhängig vom biologischen Alter können alterstypische Symptome wie Immobilität, erhöhtes Sturzrisiko, Inkontinenz und kognitive Beeinträchtigung bestehen (siehe hierzu: Univ. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Der geriatrische Patient, Österreichische Ärztezeitung vom 30.06.2007, Seite 34 ff.).

Leider zeigt auch das BSG-Urteil kein Umdenken im Hinblick auf den Verwirkungstatbestand. Während sich die Krankenkasse bei einer Nachberechnung von Vergütungen des Krankenhauses darauf berufen kann, dass die Nachrechnung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres erfolgen muss (Verwirkungstatbestand für das BSG), kann die Krankenkasse selbst noch innerhalb des vollen Verjährungszeitraums ihre Ansprüche auf Rückerstattung geltend machen. Künftig fällt diese Unwucht jedoch nicht mehr so ins Gewicht, da Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen gemäß § 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V nunmehr in zwei Jahren verjähren.

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht vor. Ergeben sich aus den schriftlichen Urteilsgründen ergänzende Informationen, werde ich weiter berichten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die gesetzliche Pflichtversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt auch dann ein, wenn im maßgeblichen Zeitraum keine Beiträge geleistet wurden oder Beiträge irrtümlich an eine andere Krankenversicherung geleistet wurden.

Sozialgericht Koblenz Urteil vom 09.11.2020, Az.: S 2 KR 996/17

- Krankenhausbehandlungskosten, gesetzliche Pflichtversicherung, keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, letzter Versicherer, Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Versicherungswechsel, fehlende Beitragszahlungen -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Problematik der Kostenträgerschaft bei zum Zeitpunkt der Behandlung unklarem Versicherungsstatus ist ein gängiges Problem im Rahmen der Krankenhausabrechnung. Im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Koblenz mit der Frage des Bestehens eines (Pflicht-) Versicherungsverhältnisses auseinandergesetzt.

Sachverhalt

Im Zeitraum vom 23.11.2013 bis zum 30.01.2014 behandelte das klagende Krankenhaus eine Patientin, deren Versicherungsstatus unklar war. Die Patientin bezog im maßgeblichen Zeitraum Leistungen zur Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II. Sie befand sich bis zum 05.05.2013 in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis und war aufgrund dessen unstrittig bei der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, der Beklagten zu 2) gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich pflichtversichert. Für den oben aufgeführten Zeitraum stellte die Klägerin der Beklagten zu 2) mit drei Rechnungen einen Betrag in Höhe von insgesamt 12.181,29 € in Rechnung. Die Beklagte zu 2) verweigerte die Zahlung mit dem Hinweis, dass die Patientin kein Versicherungsmitglied sei.

Die Klägerin machte ihre Forderung sodann auf dem Klagewege geltend. Im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens wurde durch Anfragen des Gerichts an die Patientin sowie das für die Patientin zuständige Jobcenter Folgendes bekannt: Die Patientin stellte am 25.11.2013 einen Antrag auf ALG II. Seit Beendigung ihres Beschäftigungsverhältnisses hatte sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Im Rahmen des Antragsverfahrens gab die Patientin an, bei der „AOK Rheinland“ mit Sitz in „Koblenz“ versichert zu sein. Darüber hinaus vermerkte sie, dass sie dort immer gewesen sei. Zudem gab sie ihre Krankenversicherungsnummer aus dem bis zum 05.05.2013 bestehenden Versicherungsverhältnis mit der Beklagten zu 2) an.

Aufgrund dieser Angaben wurde die Patientin ab dem 23.11.2013 bei der AOK Rheinland/Hamburg, der Beklagten zu 1) versichert.

Aufgrund einer Rückfrage der Klägerin hat das Jobcenter im Juli 2015 die Beklagte zu 1) und die Beklagte zu 2) kontaktiert und gefragt, ob ein Versicherungsverhältnis mit der Patientin bestehe. Beide verneinten dies, sodass die Patientin umgehend rückwirkend bei der Beklagten zu 1) abgemeldet wurde.

Vor diesem Hintergrund richtete die Klägerin ihre Klage nunmehr gegen beide Versicherer. Die Beklagte zu 2) vertritt die Auffassung, dass das Versicherungsverhältnis mit dem Beschäftigungsverhältnis geendet habe. Die Patientin habe im Rahmen ihrer Angaben gegenüber dem Jobcenter eine Krankenkassenwahl getroffen und die Beklagte zu 1) als künftige Krankenkasse gewählt. Die Beklagte zu 1) ist der Ansicht, ein Wechsel der Versicherer habe nicht stattgefunden. Die Beklagte zu 2) sei weiterhin der zuständige Versicherer. Aus dem Antrag der Patientin gehe hervor, dass sie weiterhin bei der Beklagten zu 2) versichert sein wollte. Die Zahlungen des Jobcenters an die Beklagte zu 1) als unzuständige Krankenkasse begründe keine Mitgliedschaft. 

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben und die Beklagte zu 2) zur Zahlung verurteilt. Es stellt klar, dass die Patientin zum Zeitpunkt der stationären Behandlung bei der  Beklagte zu 2) pflichtversichert war. Aufgrund der abhängigen Beschäftigung sei die Patientin dort bis zum 05.05.2013 gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich pflichtversichert gewesen. Nach diesem Zeitpunkt sei dort die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a) SGB V eingetreten.

Gemäß § 174 Abs. 5 SGB V (in der bis 31.03.2020 gültigen Fassung) werden Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren, andernfalls werden sie Mitglied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 SGB V gewählten Krankenkasse. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind u.a. versicherungspflichtig Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und gemäß Buchstabe a) zuletzt krankenversichert waren. Dies sei bei der Patientin der Fall gewesen.

Entgegen der Ansicht der Beklagten zu 2) habe die Patientin keine neue Krankenkassenwahl getroffen. Sie habe zwar nur unzureichend den Namen der Krankenkasse ausgefüllt, sodass frei nach der Namensgebung sowohl die Beklagte zu 1) als auch die Beklagte zu 2) als Krankenkasse in Betracht kämen, allerdings sei unter Würdigung der Gesamtumstände (Angaben zum Sitz der Krankenkasse, Angabe der früheren Versicherungsnummer etc.) davon auszugehen, dass die Patientin die Auffassung vertrat, weiterhin bei der Beklagten zu 2) krankenversichert zu sein.

Es sei zudem unerheblich, dass das Jobcenter vorliegend irrtümlicherweise Versicherungsbeiträge an die Beklagte zu 1) abgeführt habe. Allein die Zahlung von Beiträgen an eine unzuständige Krankenkasse begründe keine neue Mitgliedschaft. Auch der Umstand, dass keine Beiträge an die Beklagte zu 2) gezahlt worden seien, sei unerheblich, da in diesem Fall gemäß § 16 Abs. 3 S. 2 SGB V ein Ruhen des Leistungsanspruchs eintrete; davon seien jedoch Leistungen bei akuten Erkrankungen ausgenommen.

Anmerkung

Das Sozialgericht hat sich in seinem Urteil in klarer und strukturierter Form mit der Thematik des häufig im Rahmen der Krankenhausabrechnung  auftretenden Problemkreises „Bestehen eines Pflichtversicherungsverhältnisses“ auseinandergesetzt. Dabei gibt das Sozialgericht die wesentlichen Normen sowie Voraussetzungen zur Einordnung des Versicherungsverhältnisses wieder und liefert so einen Leitfaden zur Überprüfung, ob ein Patient sich während seines Aufenthaltes in einem Pflichtversicherungsverhältnis befunden hat. Insbesondere ist hervorzuheben, dass im Falle einer nicht geleisteten Beitragszahlung die Pflichtversicherung nicht entfällt, sondern der Leistungsanspruch lediglich ruht. Von diesem Ruhen sind jedoch Leistungen aufgrund akuter Erkrankungen nicht umfasst – eine medizinisch notwendige (teil-)stationäre Behandlung dürfte daher stets von dem Ruhen ausgenommen sein. Ebenfalls hervorzuheben ist, dass eine irrtümliche Beitragszahlung an eine unzuständige Krankenkasse noch keine Mitgliedschaft begründet. 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die angeborene bikuspidale Aortenklappe fällt auch dann unter ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz), wenn eine auf ihr beruhende Insuffizienz erst Jahre später auftritt. Eine zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten behandlungsbedürftiger funktioneller Störungen sieht ICD-10-GM Q23.1 als weitere Kodiervoraussetzung nicht vor.

BSG, Urteil vom 19.03.2020, Az.: B 1 KR 69/19 B

- Bikuspidale Aortenklappe, ICD-10-GM Q23.1, angeborene Fehlbildungen der Aorten- und Mitralklappe, Auslegung DKR, FPV, ICD und OPS -

Sehr geehrte Damen und Herren,

häufig streiten Krankenkassen und Krankenhäuser über die Auslegung normativer Abrechnungsbestimmungen (DKR, FPV, OPS, ICD). Im vorliegenden Fall bekräftigt das BSG die ständige Rechtsprechung des Senats, wonach Abrechnungsbestimmungen stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen sind und nimmt zur Auslegung des ICD-10-GM Q23.1 Stellung.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten stationär und ersetzte u. a. die Aortenklappe durch eine Prothese. Als Hauptdiagnose kodierte das Krankenhaus den ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz <angeborener Herzklappenfehler mit Rückfluss von Blut aus der Aorta – Hauptschlagader – in die linke Herzkammer und dortigem Blutrückstau >).

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass anstelle des angegebenen ICD der ICD-10-GM I35.2 (Aortenklappenstenose mit Insuffizienz <Herzklappenfehler, der zur Verengung des dadurch ungenügend schließenden Ausflusstraktes im Bereich des Ursprungs der Hauptschlagader führt, mit Rückfluss von Blut aus der Aorta in die linke Herzkammer und dortigem Blutrückstand>). Zwar hätte eine angeborene Fehlbildung der Aortenklappe vorgelegen, diese sei aber erst im Erwachsenenalter behandlungsbedürftig gewesen. Insoweit scheide die Kodierung des ICD-10-GM Q23.1 aus.

Die Vorinstanzen verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung und ließen die Revision nicht zu. Die Beschwerde wegen Nichtzulassung der Revision wies das BSG zurück.

Entscheidungsgründe

Eingangs betont das BSG seine ständige Rechtsprechung, wonach Abrechnungsbestimmungen „stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematischer Erwägungen auszulegen“ sind (BSG, aaO, Rdz. 10). Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Dies gelte auch für Erwägungen, ob die normativen Bestimmungen (hier: ICD-Kode) sachgerecht seien. Auch dies habe nach der ständigen Rechtsprechung des BSG außer Betracht zu bleiben (BSG, aaO, Rdz. 12).

Anschließend befasst sich das BSG mit dem (eindeutigen) Wortlaut des ICD-10-GM Q23.1. Der Wortlaut des ICD-10-GM Q23.1 beziehe sich ausdrücklich auf die bikuspidale Aortenklappe. Ohne weitere Voraussetzungen werde dies als Unterfall der „angeborenen Aortenklappeninsuffizienz“ bezeichnet. Eine wie auch immer geartete zeitliche Obergrenze der Behandlung als weitere Kodiervoraussetzung sei dort nicht erwähnt. Die Überschrift zu Q23 sei weit gefasst und umfasse „Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe“. Die bikuspidale Aortenklappe stelle eine solche angeborene Fehlbildung dar, ohne dass es darauf ankomme, ob sie bereits bei der Geburt in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt und/oder behandlungsbedürftig war (BSG, aaO, Rdz. 11).

Anmerkungen

Der Entscheidung des BSG kommt besonderes Gewicht zu, da es erneut hervorhebt, wie die Abrechnungsbestimmungen (DKR, FPV, OPS, ICD) zu handhaben sind. Nicht immer wird dies von den Krankenkassen beherzigt. Ein Musterbeispiel ist die Auffassung des MDK im vorliegenden Fall, der trotz des eindeutigen Wortlauts des ICD-10-GM Q23.1 eine einschränkende Auslegung verlangt. Die Begründung der Krankenkasse war hierbei, dass es zu einem „Erdrutsch“ kommen würde, wenn man keine zeitliche Obergrenze für die angeborene Aortenklappeninsuffizienz einziehe. Diese Erwägungen betreffen jedoch nicht die Auslegung des ICD-Kodes, wie das BSG zutreffend herausstellt, sondern die Frage der Sachgerechtigkeit. Zuständig für die Pflege der Diagnoseschlüssel ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des BMG, das die internationale Klassifikation der Krankheiten herausgibt.

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorsicht Verjährung!

Sehr geehrte Damen und Herren,

liebe Mandantinnen und Mandanten,

Krankenhausforderungen für die Behandlung von Patientinnen und Patienten im Jahr 2016 verjähren zum 31.12.2020. Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen – am 01.01.2021 wäre die Klageerhebung zu spät.

Sehr geehrte Damen und Herren,

die auf kurze Sicht angelegten Gesetzgebungsvorhaben der Bundesregierung sind ungebrochen. Am 18.11.2020 erfolgten die abschließenden Beratungen im Bundestag und Bundesrat über ein 3. Bevölkerungsschutzgesetz. Diese enthalten auch Regelungen für den Krankenhausbereich, die unter dem Titel „Krankenhaus-Rettungsschirm 2.0“ laufen. Mit einer kurzfristigen Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt ist zu rechnen.

Die wichtigsten Regelungen für den Krankenhausbereich werden nachstehend kursorisch dargestellt.

1. Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser wegen Freihaltung von Betten aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie

Der bisherige Anspruch der Krankenhäuser auf Ausgleichszahlungen ist am 30.09.2020 ausgelaufen. Durch die unterjährig erlassene Ausgleichszahlung-Anpassungs-Verordnung vom 03.07.2020 wurden vom BMG differenzierte tagesbezogene Pauschalen festgelegt, die in der Anlage zur Verordnung für jedes einzelne Krankenhaus ersichtlich sind.

Nach Auslaufen dieser Regelung führt der Gesetzgeber wieder Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser ein, die allerdings auf völlig anderen Voraussetzungen als bisher basieren. Die Ausgleichszahlungen sollen die Erlösausfälle der Krankenhäuser abdecken, die in dem Zeitraum vom 18.11.2020 bis zum 31.01.2021 entstehen. Die Ausgleichszahlungen werden vom Bund aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds gezahlt.

Die Ausgleichszahlungen richten sich in erster Linie an Krankenhäuser, die nach dem G-BA-Beschluss zu dem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern vom 19.04.2018 der Stufe 2 (erweiterte Notfallversorgung) und der Stufe 3 (umfassende Notfallversorgung) zugeordnet sind. Des Weiteren hat der Gesetzgeber einen regionalen Bezug hergestellt und den Anspruch auf Ausgleichszahlungen an bestimmte Bedingungen geknüpft.

Die Schlüsselrolle kommt dabei den zuständigen Landesbehörden zu. Diese bestimmen letztendlich, welche Krankenhäuser anspruchsberechtigt sind. Dabei geht der Gesetzgeber davon aus, dass die zuständigen Landesbehörden in erster Linie die Krankenhäuser bestimmen und in die Ausgleichszahlungen einbeziehen, die der Notfallstufe 2 bzw. 3 zugeordnet werden. Die übrigen Krankenhäuser können nach der Vorstellung des Gesetzgebers grundsätzlich weiterhin der stationären Regelversorgung von Patienten dienen. Soweit Krankenhäuser noch keine Einstufung in das Notfallstufensystem des G-BA vereinbart haben, können die zuständigen Landesbehörden für die Zwecke der Ausgleichszahlungen eine eigenständige Zuordnung zum Notfallstufensystem vornehmen. Eine ergänzende Rolle kommt hierbei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu, der seinerseits eine Einstufung der Krankenhäuser nach dem Notfallstufensystem des G-BA zur Verfügung stellt, die allerdings nur seine Sichtweise wiedergibt. Die Einstufung der Landesbehörde hat in diesem Zusammenhang keine präjudizielle Wirkung für die Vertragsparteien.

Grundlage der Ausgleichszahlungen sind vom Gesetzgeber vorgegebene Schwellenwerte: Dabei kommt es auf die regionale Verfügbarkeit freier betreibbarer intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten für den Landkreis, für die kreisfreien Städte und bei Stadtstaaten für die Stadtbezirke an. Unterschreitet die regionale Verfügbarkeit freier betreibbarer intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten den Schwellenwert von durchschnittlich 25 % an sieben fortlaufenden Tagen ist eine Voraussetzung erfüllt. Der zweite Schwellenwert, der vorliegen muss, ist eine 7-Tage-Inzidenz von über 70 je 100.000 Einwohner in der Region. Dieser wird vom Robert-Koch-Institut über die Gesundheitsämter der zuständigen Landesbehörde übermittelt (einmal wöchentlich).

Ergibt sich, dass die vorgenannten Voraussetzungen 14 Tage ununterbrochen nicht mehr vorliegen, hebt die Landesbehörde die Bestimmung des Krankenhauses wieder auf.

Der Anspruch auf die Ausgleichszahlungen endet dann am 14. Tag nach der Aufhebung.

Die Höhe der Ausgleichszahlungen richtet sich nach dem in § 21 Abs. 2 KHG vorgesehenen System, dem ein Referenzwert (Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag voll- oder teilstationär behandelter Patienten) zugrunde liegt. Neu ist allerdings, dass die ausgleichsfähigen Behandlungstage nur zu 90 % berücksichtigt werden. Grundlage der Berechnung ist dann die Anlage 1 der COVID-19-Ausgleichszahlungs-Anpassungs-Verordnung vom 03.07.2020, die in der Anlage 1 die Höhe der Pauschale für das jeweilige Krankenhaus festgelegt hat.

Die weitere liebevolle Ausgestaltung des neuen Ausgleichssystems können Sie dem Artikel 2a (Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes) des 3. Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite entnehmen, der § 21 KHG durch die Absätze 1a, 2a und 4a ergänzt hat.

2. Ausgleichszahlungen und Pflegepersonaluntergrenzenverordnung

Erhalten Krankenhäuser Ausgleichszahlungen aufgrund der Bestimmung durch die zuständige Landesbehörde wird unterstellt, dass sie den Ausnahmetatbestand „Epidemie“ nach der PpUGV nachgewiesen haben.

3. Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich

Nach § 21 Abs. 11 KHG können Krankenhausträger dafür optieren, ob sie einen Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich für das Jahr 2020 geltend machen. Nunmehr hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Spitzenverband Bund den Vertragsparteien vor Ort die Höhe der geleisteten Ausgleichszahlungen nach § 21 Abs. 1a KHG mitteilt, wenn ein Krankenhausträger verlangt, dass eine Vereinbarung zu einem Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich getroffen wird.

Bei der Ermittlung der Erlöse für das Jahr 2020 werden sowohl die früheren Ausgleichszahlungen bis 30.09.2020 als auch die neu konzipierten Ausgleichszahlungen ab 18.11.2020 bis einschließlich 31.12.2020 berücksichtigt.

4. Weitgehende Ermächtigungen des BMG zum Erlass einer Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Finanzen – ohne Zustimmung des Bundesrats

Das Gesetz sieht eine weitgehende Ermächtigung des BMG vor, zu bestimmten krankenhausrelevanten Tatbeständen kurzfristige Änderungen durchzuführen. Dies betrifft u. a. den Kreis der anspruchsberechtigten Krankenhäuser für Ausgleichszahlungen, die Berechnungsmethode der Ausgleichszahlungen, den Zeitraum für die Ausgleichszahlungen, die Vorgaben für den Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich für das Jahr 2021.

5. Ausweitung der Datenübermittlungspflicht

Durch Änderung von § 24 KHG erstreckt der Gesetzgeber nunmehr die Datenübermittlungspflicht von Leistungs- und Abrechnungsdaten an das InEK auf das ganze Jahr 2020 (01.01. bis 31.12.2020). An den in § 24 Abs. 3 KHG vorgesehenen Sanktionen hält der Gesetzgeber fest. Übermittelt ein Krankenhaus die Daten nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig, entsteht für jeden Krankenhausfall ein Abschlag in Höhe von 10,00 €, mindestens jedoch ein Abschlag in Höhe von 20.000,00 € für jeden Standort des Krankenhauses. Ausnahme hiervon: Bei unbilliger Härte für das Krankenhaus.

6. Ausnahmen von der Prüfung der Krankenhausrechnungen und von der Prüfung von Strukturmerkmalen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat eine Liste über Mindestmerkmale von OPS-Kodes erstellt, die nach § 25 Abs. 1 KHG von der Prüfung ausgenommen sind. Behandelt ein Krankenhaus SARS-CoV-2 Patienten, darf die Krankenkasse die ordnungsgemäße Abrechnung der erbrachten Krankenhausleistungen nicht mehr dahingehend prüfen, ob die in der Liste des BfArM aufgeführten Mindestmerkmale von OPS-Kodes erfüllt sind. Der bisherige Zeitraum wird verlängert vom 01.11.2020 bis einschließlich 30.06.2021. Klargestellt wird zudem, dass die Ausnahmeregelung sich auf den gesamten Behandlungsfall erstreckt, unabhängig vom Datum der Aufnahme, der Entlassung oder der Verlegung der Patienten.

Ab dem 01.01.2021 kann die BfArM-Liste auch Strukturmerkmale aufführen. Bereits jetzt unterscheiden die OPS-Kodes für das Jahr 2021 zwischen patientenbezogenen Mindestmerkmalen und Strukturmerkmalen. Auch im Rahmen der Prüfung von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V wird der Zeitraum bis 30.06.2021 von dem Nachweis der Erfüllung der Strukturmerkmale ausgenommen. Der MD begutachtet dann nicht, ob das Krankenhaus das betreffende Strukturmerkmal einhält.

Die näheren Einzelheiten sind in § 25 KHG geregelt.

7. Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen: 5 Tage

Bisher war die gesetzlich vorgeschriebene Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen von 5 Tagen bis zum 31.12.2020 befristet. Nunmehr sieht § 417 SGB V eine Verlängerung der 5 Tage-Zahlungsfrist bis zum 30.06.2021 vor. Des Weiteren kann das BMG durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates diese Regelung erneut verlängern.

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 417 SGB V.

8. Vorläufiger Pflegeentgeltwert ab 01.01.2021

Der Pflegeentgeltwert richtet sich in erster Linie nach der vereinbarten Höhe im Rahmen des Pflegebudgets. Die meisten Krankenhäuser haben noch kein Pflegebudget für das Jahr 2020 vereinbart, so dass der Gesetzgeber die Notwendigkeit sah, eine vorläufige Abrechnungsgröße festzulegen. Insoweit wird der zunächst vorgesehene Pflegeentgeltwert von 146,55 € auf 163,09 € erhöht. Damit wird er an die Entwicklung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 und 2021 angepasst.

Die neue Regelung ist in § 15 Abs. 2a Satz 1 Nr. 3 KHEntgG enthalten. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenhausspezifische Regelungen des Krankenhauszukunftsgesetzes vom 23.10.2020 (KHZG) – BGBl. I S. 2208 -

Sehr geehrte Damen und Herren,

ist es nicht schön, dass der Gesetzgeber nun auch die Zukunft der Krankenhäuser regelt. Allerdings betrifft dies nur eine kurzfristige Perspektive und es bleibt noch viel zu tun. Zu große Erwartungen darf man aufgrund des vielversprechenden Titels „Krankenhauszukunftsgesetz“ nicht hegen. Eine Auswahl krankenhausspezifischer Regelungen des KHZG wird nachstehend dargestellt:

1. Einrichtung eines Krankenhauszukunftsfonds – Schwerpunkt des KHZG

Beim Bundesamt für soziale Sicherung wird ein Krankenhauszukunftsfonds in Höhe von insgesamt 3.000.000.000 € eingerichtet. Die erforderlichen Mittel werden Anfang 2021 vom Bund der Liquidätsreserve des Gesundheitsfonds zugeführt.

Der Krankenhauszukunftsfonds dient der Förderung von folgenden Investitionsmaßnahmen in:

-  die technische und insbesondere informationstechnische Ausstattung der Notaufnahmen –

- die digitale Infrastruktur zur Förderung der internen, innersektoralen und sektorenübergreifenden Versorgung von Patientinnen und Patienten, insbesondere, um die Ablauforganisation, Dokumentation und Kommunikation zu digitalisieren, sowie zur Einführung oder Verbesserung von Telemedizin, Robotik und Hightechmedizin;

- die Informationssicherheit und

- die gezielte Entwicklung und die Stärkung wettbewerbsrechtlich zulässiger regionaler Versorgungsstrukturen, um die Versorgungsstrukturen sowohl im Normalbetrieb als auch in Krisenzeiten konzeptionell aufeinander abzustimmen.

Das jeweilige Land beantragt einen Anteil am Krankenhauszukunftsfonds nach Maßgabe des Königsteiner Schlüssels mit Stand vom 01.10.2018.

Bezogen auf die vorgenannten Fördermaßnahmen meldet der Krankenhausträger seinen Förderbedarf beim Land an.

Des Weiteren geht die gesetzliche Regelung davon aus, dass das Land, der Krankenhausträger oder beide gemeinschaftlich mindestens 30 % der Fördersumme selbst tragen.

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 14a KHG.

2. Abschlag für die Krankenhäuser nach § 5 Abs. 3h KHEntgG

Die Krankenhausstrukturfonds-Verordnung gibt in § 19 in Ergänzung zum Krankenhauszukunftsfonds bestimmte Projekte vor, die ab 01.01.2025 einem Abschlag unterliegen, wenn diese zu diesem Zeitpunkt nicht zur Verfügung stehen. Der Abschlag beträgt 2 % des Rechnungsbetrages für jeden voll- und teilstationären Fall, sofern ein Krankenhaus nicht sämtliche in § 19 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2-6 Krankenhausstrukturfondsverordnung aufgezählten digitalen Dienste bereitstellt. Dies sind folgende Projekte:

- die Einrichtung von Patientenportalen

- die Einrichtung einer durchgehenden, strukturierten elektronischen Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen

- die Einrichtung teil- oder vollautomatisierter klinischer Entscheidungsunterstützersysteme

- die Einrichtung eines durchgehenden digitalen Medikationsmanagements

- die Einrichtung eines krankenhausinternen digitalen Prozesses zur Anforderung von Leistungen.

Welchen Zwecken diese digitalen Einrichtungen dienen, ist in § 19 Krankenhausstrukturfondsverordnung im Einzelnen beschrieben.

In Ergänzung dazu haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den Auftrag, das Nähere zur Umsetzung des Abschlags zu regeln (gem. § 291a Abs. 7a Satz 3 SGB V). Die Vereinbarung hat auch Regelungen über die konkrete Höhe des Abschlags vorzusehen, wenn z.B. nur teilweise digitale Dienste bereitgestellt wurden.

Die näheren Einzelheiten sind in § 5 Abs. 3h KHEntgG geregelt.

3. Option des Krankenhausträgers auf einen Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich

Stellt sich heraus, dass die Erlöse im Jahr 2020 aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2 gegenüber dem Jahr 2019 zurückgegangen sind, hat der Krankenhausträger einen Anspruch auf Erlösausgleich. Die Regelung nach § 21 Abs. 11 KHG ist als Option ausgestaltet („auf Verlangen eines Krankenhausträgers“). Es entscheidet also der Krankenhausträger, ob er den Anspruch realisieren will bzw. muss. Überdeckungen darf er behalten.

Die Höhe des letztendlich dem Krankenhaus zustehenden Gesamtjahres-Minder-Erlösausgleichs hängt jedoch im Wesentlichen von dem auf Bundesebene festgelegten Ausgleichsatz ab. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben nach § 21 Abs. 10 KHG die näheren Einzelheiten für die Ermittlung der Erlöse, die Kriterien für die Berechnung des entstandenen Erlösrückgangs, die Höhe des Ausgleichssatzes und weitere Einzelheiten zum Nachweis der Erfüllung der festgelegten Kriterien zu regeln (§ 21 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1-4 KHG).

Diesen Auftrag sollen die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31.12.2020 erfüllen. Stehen die näheren Einzelheiten, insbesondere die Höhe des Ausgleichssatzes fest, wird der zu ermittelnde Ganzjahres-Erlösrückgang mit dem auf Bundesebene festgelegten Ausgleichsatz multipliziert. Die Abrechnung erfolgt durch Zuschläge auf die Entgelte des laufenden oder eines folgenden Vereinbarungszeitraums.

4. Regelungen zum Fixkostendegressionsabschlags 2020 und 2021

Der Gesetzgeber stellt nunmehr klar, dass im Jahr 2020 kein Fixkostendegressionsabschlag anfällt.

Dies bedeutet:

- FDA 2018: Erhebung nur in den Jahren 2018 und 2019 – nicht im Jahr 2020

- FDA 2019: Erhebung nur in den Jahren 2019 und 2021 – keine Erhebung im Jahr 2020

- FDA 2020: werden in 2020 zusätzliche Leistungen gegenüber dem Jahr 2019 vereinbart, wird ein FDA nur in den Jahren 2021 und 2022 erhoben – für das Jahr 2020 entfällt der FDA

- FDA 2021: ob zusätzliche Fallpauschalen vereinbart wurden, ergibt sich aus dem Vergleich zur Vereinbarung mit dem Jahr 2019. Ist dies der Fall wird der FDA in den Jahren 2021, 2022 und 2023 erhoben.

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 4 Abs. 2a KHEntgG.

5. Zuschlag für nicht anderweitig finanzierte Mehrkosten aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2.

Es wird ein Zuschlag zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen, eingeführt. Dies betrifft Patientinnen und Patienten, die vom 01.10.2020 bis einschließlich 31.12.2021 in das Krankenhaus aufgenommen wurden.

Die Höhe des Anspruchs ist im Gesetz selbst nicht geregelt. Es ist vielmehr Aufgabe der Vertragsparteien auf Bundesebene, die näheren Vorgaben hierzu zu regeln. Insbesondere ist zu vereinbaren, welche Kosten durch den Zuschlag finanziert werden sollen und welche Anforderungen an den Nachweis der Kosten gestellt werden. Des Weiteren sollen auch Empfehlungen auf Bundesebene gegeben werden, wie die Kosten zu kalkulieren sind.

Die näheren Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 5 Abs. 3i KHEntgG.

6. Coronaprämie – für Pflegekräfte und andere Beschäftigte

Das Gesamt- Finanzierungsvolumen für die Coronaprämie für Pflegekräfte und andere Beschäftigte aufgrund von besonderen Belastungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie beträgt insgesamt 100.000.000,-- €.

Das Verfahren ist in § 26a KHG minutiös geregelt. Es ist als 3 stufiges Verfahren angelegt:

(1) Zugelassene Krankenhäuser, die vom 01.01.2020 bis zum 31.05.2020 durch die voll- oder teilstationäre Behandlung von mit CoronaVirus-SARS-CoV-2 infizierten Patientinnen und Patienten besonders belastet waren, haben für ihre im vorgenannten Zeitraum beschäftigten Pflegekräfte in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen unter näheren Voraussetzungen einen Anspruch auf Auszahlung der entsprechenden Mittel.

(2) 100.000.000,-- € Prämienvolumen fließen beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen zusammen. Die Berechnungen des krankenhausindividuellen Anspruchs auf Prämien wird vom InEK festgestellt und veröffentlicht. Dies ist am 03.11.2020 erfolgt. Danach kommen 433 KH in den Genuß der Coronaprämie. Das Fördervolumen liegt in einer Bandbreite von rund 44.000,-- € bis zu rd 2,2 Mio € je KH. Auf der Grundlage dieser Veröffentlichung leitet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die entsprechenden Beträge an die anspruchsberechtigten Krankenhäuser weiter.

(3) Die Auswahl der Prämienempfänger sowie die Bemessung der individuellen Prämienhöhe entsprechend der Belastung der Pflegekräfte erfolgt durch den Krankenhausträger im Einvernehmen mit der Arbeitnehmervertretung. Neben den Pflegekräften in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen sollen auch andere Beschäftigte, die besonders belastet waren, eine Prämie erhalten.

Die Prämien sollen bis zum 31.12.2020 an die vorgesehenen Beschäftigten ausgezahlt werden. Über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel ist den Vertragsparteien vor Ort eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers bis zum 30.09.2021 vorzulegen. Nicht zweckentsprechende Mittel sind zurück zu zahlen.

Die Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 26a KHG.

7. Laufzeit des Krankenhausstrukturfonds

Der Krankenhausstrukturfonds wird bis zum 31.12.2024 verlängert. Daneben  erfolgen weitere Änderungen und Ergänzungen im Rahmen der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung (Art. 2 KHZG). Die Änderung der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung enthält auch die näheren Einzelheiten zur Förderung durch den Krankenhauszukunftsfonds nach § 14a KHG, einschließlich der Abgrenzung beider Fonds.

8. Anpassung der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) durch den GBA.

Bisher sah § 136a Satz 9 SGB V Mindestvorgaben für die Zahl der vorzuhaltenden Psychotherapeuten vor, die bettenbezogen ausgestaltet werden sollten. Die Anpassung der PPP-RL soll nunmehr bis zum 30.09.2021 mit Wirkung zum 01.01.2022 durch den GBA erfolgen. Gleichzeitig wird jedoch der Bettenbezug der Mindestvorgaben gestrichen, um die notwendige Flexibilität der Kliniken hinsichtlich vorhandener psychotherapeutischer Ressourcen zu erhalten. Um der jeweiligen konkreten Versorgungs- und Behandlungssituation Rechnung zu tragen, ist nach Auffassung des Gesetzgebers ein abgestufter, subtilerer Maßstab notwendig. Der Gesetzgeber geht in seiner Gesetzesbegründung davon aus, dass der GBA den verlängerten Zeitraum dazu nutzt, eine valide Datenerhebung vorzunehmen und die personellen Mindestvorgaben für die Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf einer evidenzbasierten Grundlage abzubilden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Intensivpflege – und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV – IPReG

hier: Regelungen für die Krankenhäuser – neue Abschläge, neues Zusatzentgelt

Sehr geehrte Damen und Herren,

geht es Ihnen auch so: Kaum haben Sie gedacht, Sie hätten eine Übersicht über die aktuellen gesetzlichen Regelungen erhalten, erscheint ein neues Gesetz, dem man zunächst nicht ansieht, dass es auch die Krankenhäuser betrifft. Dies ist bei dem Intensivpflege – und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV – IPReG der Fall.

Um folgende Regelungen geht es:

(1)     §§ 39 Abs. 1 Satz 6, 39 Abs. 1a Satz 7 SGB V

      § 39 Abs. 1 SGB V wird durch einen Satz 6 ergänzt: Danach gehört zur Krankenhausbehandlung auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

        Des Weiteren wird die Regelung in § 39 Abs. 1a SGB V durch einen Satz 7 ergänzt: Danach umfasst das Entlassmanagement auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus.

(2)     § 9 Abs. 1a Nr. 8 KHEntgG

         Verstößt ein Krankenhaus gegen die Verpflichtungen aus § 39 Abs. 1 Satz 6 SGB V (Einschätzung des Beatmungsstatus) oder aus § 39 Abs. 1a Satz 7 SGB V (Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung), muss es künftig Abschläge hinnehmen. Dies ist nunmehr durch Ergänzung in § 9 Abs. 1a Nr. 8 KHEntgG geregelt. Danach hat die Bundesebene die Aufgabe, bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser zu regeln.

(3)     § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V

      Im gleichen Atemzug wird § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V ergänzt. Die Datenübermittlung umfasst nunmehr auch bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist.

(4)     § 5 Abs. 3f KHEntgG

       Liegt die Bundesvereinbarung über die Festlegung der Höhe und der Ausgestaltung von Abschlägen im Zusammenhang mit den Beatmungs- Regelungen vor, hat das Krankenhaus die Verpflichtung, den Abschlagsbetrag in der Rechnung mindernd auszuweisen. Erfolgt dies im Einzelfall nicht, darf die Krankenkasse den entsprechenden Rechnungsminderungs-Betrag einbehalten (§ 5 Abs. 3f KHEntgG).

(5)     § 6 Abs. 2a KHEntgG

    Ergänzend sieht der Gesetzgeber in § 6 Abs. 2a KHEntgG ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt für eine längerfristige Beatmungsentwöhnung vor, solange noch kein bundeseinheitliches Zusatzentgelt besteht. Das krankenhausindividuelle Zusatzentgelt für längerfristige Beatmungsentwöhnung kann ab dem Jahr 2021 bereits vereinbart werden.

Das GKV-IPReG vom 23.10.2020 ist am 28.10.2020 veröffentlicht worden und am 29.10.2020 in Kraft getreten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung ist keine Voraussetzung für eine Entwöhnung gemäß DKR 1001l (2013). Vielmehr ist die Entwöhnung zu definieren als „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“

Urteil des Bayerischen LSG vom 26.05.2020, Az.: L 5 KR 273/17 – nicht rechtskräftig

- Beatmung, Entwöhnung, Weaning, Spontanatmung, Gewöhnung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall ging es um die Anzahl der Beatmungsstunden und die Berücksichtigung der Zeiten der Entwöhnung. Dabei stellt sich das LSG gegen die Rechtsprechung des BSG.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte einen Patienten wegen rezidivierendem ventilatorischem Versagen bei exazerbierter COPD vom 07.03.2013 bis 25.03.2013 vollstationär behandelt. Der Patient wurde von einem Rettungswagen in das Krankenhaus gebracht und dort vom 07.03. bis 09.03.2013 intensivmedizinisch versorgt mittels nicht-invasiver Beatmung mit intermittierenden Spontanatmungsperioden. Anschließend wurde der Patient am 09.03.2013 in die Innere Medizin verlegt und weiter behandelt bei nochmaliger Übernahme auf der Intensivstation vom 10. bis zum 13.03.2013 ohne Beatmungsbedürftigkeit.

Die Klägerin rechnete für die vollstationäre Krankenhausbehandlung die DRG E40B (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 Stunden) bei der beklagten Krankenkasse ab.

Der von der Beklagten beauftragte MDK kam in seiner Stellungnahme zum Ergebnis, dass lediglich die tatsächlichen Beatmungszeiten zu berücksichtigen seien; es sei daher nur die DRG E65A abzurechnen.

Dem trat die Klägerin entgegen und war der Auffassung, der Begriff der Entwöhnung sei in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht definiert. Entgegen der Auffassung des BSG komme es nach den DKR nicht auf eine Gewöhnung als Voraussetzung an. Eine Entwöhnung von einer künstlichen Beatmung sei bereits dann anzunehmen, wenn diese beginne. Beatmungsfreie Intervalle seien zur Beatmungszeit hinzuzurechnen.

Demgegenüber vertrat die Beklagte die Auffassung, dass keine Periode der Entwöhnung angenommen werden könne. Dementsprechend sei nur die tatsächliche Beatmungszeit anzusetzen, nicht jedoch die Phasen der Spontanatmung.

Das Sozialgericht gab der Klage statt. Hiergegen legte Beklagte Berufung ein. Das Bayerische LSG bestätigte die I. Instanz.

Entscheidungsgründe

Das Bayerische LSG lässt sich davon leiten, dass die Dauer der Beatmung mit dem Anlegen der Maske und Einsetzen der maschinellen Beatmung beginnt. Als Ende der Beatmung bestimmt die DKR 1001l u.a. „die Beendigung der Beatmung nach einer Phase der Entwöhnung“.

Neben den medizinisch dokumentierten Beatmungsstunden, in denen der Patient mit der Maske beatmet worden ist, sind die Spontanatmungsstunden hinzuzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

Entgegen der Auffassung des BSG (Urteil vom 19.12.2007 – B 1 KR 18/17 R) kommt es nicht auf einen Gewöhnungsprozess an. Die Rechtsprechung des BSG, von einer Gewöhnung könne man nicht ausgehen, wenn ein Patient schon von Anbeginn mittels Maske maschinell beatmet werde, ist nicht tragfähig.

Diese von der Rechtsprechung definierten Anforderungen der Entwöhnungsphase finden weder eine Grundlage im Wortlaut der DKR 1001l noch basieren sie auf fachmedizinisch anerkannten Zusammenhängen (Bayerisches LSG, aaO, Rdz. 33).

Die DKR 1001l verwenden den Begriff der Entwöhnung nicht. Dieser existiere im Sinne einer Kausalkette Gewöhnung-Entwöhnung im Bereich der Beatmung nicht. Bei der maschinellen Beatmung findet eine Gewöhnung im pathophysiologischen Sinne nicht statt. Grund der künstlichen Beatmung sei immer eine akute Gasaustauschstörung oder Schwächung bzw. Überlastung der Atemmuskulatur (Bayerisches LSG, aaO, Rdz. 33 unter Bezug auf das Positionspapier der DGP und den VPK, Pneumologie 2019, 73: 716 ff).

Letztlich kommt das Bayerische LSG zu dem Schluss, dass es für eine Entwöhnung (sog. Weaning von der künstlichen Beatmung) keiner vorherigen Gewöhnung bedarf. Als Definition der Entwöhnung gelte nach internationaler Ansicht die „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG vom 19.12.2017, B 1 KR 18/17 R ist sowohl in medizinischen als auch in juristischen Fachkreisen auf größte Bedenken gestoßen und lässt sich insbesondere mit der medizinischen Fachliteratur zum sog. Weaning nicht in Einklang bringen. Inzwischen wurde die DKR 1001s erlassen, die eine grundlegende Neukonzeption der Beatmung enthält. Allerdings ist die vom Bayerischen LSG entschiedene Fragestellung nach wie vor aktuell für anhängige Vergütungsstreitigkeiten mit Behandlungen bis zum 31.12.2019.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine Rückverlegung nach §§ 1 Abs. 1 Satz 2, 3 Abs. 3 FPV findet auch dann Anwendung, wenn der Patient von dem zweiten Krankenhaus, in das der Patient verlegt wurde, nach Hause entlassen wurde und innerhalb von 24 Stunden wieder in das erste Krankenhaus aufgenommen wurde. Dies folgt aus der Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV.

BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 8/20 R

- Verlegung, Rückverlegung, Entlassung nach Hause, Fallzusammenführung, FPV, Definition Verlegung, Zeitvorgabe 24 Std. -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Rechtsstreit ging es um die Frage, wie der Rechtsbegriff der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV zu verstehen ist. Die Vorinstanzen gingen davon aus, dass eine Verlegung nur dann in Betracht zu ziehen ist, wenn die Behandlung in dem verlegenden Krankenhaus noch nicht abgeschlossen sei. Da der Patient im vorliegenden Fall nach Hause entlassen wurde, läge in diesem Sinne keine Verlegung (Rückverlegung) vor.

Das BSG hob die Urteile der Vorinstanzen auf und stellte ausschließlich auf die formale zeitliche Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ab.

Sachverhalt

Die bei der Beklagten versicherte Patientin befand sich vom 01.11.2010 bis zum 03.11.2010 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin (Krankenhaus A). Abgerechnet wurde die DRG L62A.

Am 03.11.2010 erfolgte die Verlegung in das Krankenhaus B. Dort verblieb die Patientin zur Krankenhausbehandlung bis zum 11.11.2020. Die Patientin wurde vom Krankenhaus B am 11.11.2020 nach Hause entlassen

Am Folgetag (12.11.2010), wurde die Patientin vom Notarzt wegen eines Kollapses erneut in das Krankenhaus A eingewiesen, wo sie wegen einer Gastroenteritis nach antibiotischer Therapie bis zum 10.12.2010 stationär behandelt wurde. Zwischen der Entlassung der Patientin vom Krankenhaus B nach Hause und der Aufnahme im Krankenhaus A lag ein Zeitraum von weniger als 24 Stunden.

Für den ersten Krankenhausaufenthalt rechnete die Klägerin die DRG L62A und für den 2. Krankenhausaufenthalt die DRG G67A ab.

Die beklagte Krankenkasse verlangte eine Fallzusammenführung und verwies auf die Regelungen in §§ 1 Abs.1 Satz 4, 3 Abs. 3 Satz 1 FPV.

Demgegenüber vertrat die Klägerin die Auffassung, es sei zu keiner Rückverlegung gekommen, da die Patientin nach der Beendigung des Krankenhausaufenthaltes im Krankenhaus B nach Hause entlassen worden ist, also nicht in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden ist. Die erneute Aufnahme der Patientin basiere auf einer Einweisung durch den Notarzt aufgrund eines, von dem vorherigen Krankheitsgeschehen völlig losgelösten Krankheitsbildes.

Während die Vorinstanzen der Klägerin Recht gaben, hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt ausschließlich formal auf die zeitliche Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 ab. Dort heißt es:

„Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

Nicht entscheidend sei ein Sachzusammenhang zwischen der ersten Krankenhausbehandlung im Krankenhaus A und dem Grund der erneuten Aufnahme des Patienten. Unerheblich sei auch, dass die Patientin vom Krankenhaus B nach Hause entlassen wurde und anschließend vom Notarzt wegen eines anderen Krankheitsgeschehens (Kollaps) wieder in das Krankenhaus A eingewiesen wurde. Auch in diesem Fall komme es nur darauf an, ob ein Patient nach Entlassung aus einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden wieder aufgenommen wurde. Aufgrund des Zeitablaufes sei diese Voraussetzung hier gegeben.

Anmerkungen

Die Rechtsauffassung des BSG begegnet Bedenken. Das BSG stellt isoliert auf die Regelung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ab. Danach kommt es lediglich auf die Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden an. Allerdings nimmt § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ausdrücklich Bezug auf die Regelung in § 1 Absatz 1 Satz 2 FPV. Dort heißt es:

„Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab.“

Dem Wortlaut nach muss also eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus vorliegen. Vorliegend wurde jedoch die Patientin nicht in ein anderes Krankenhaus (hier vom Krankenhaus B in das Krankenhaus A) (zurück-)verlegt, sondern nach Hause entlassen und anschließend vom Notarzt wieder in das Krankenhaus A eingewiesen. Insoweit überdehnt das BSG die formale Sichtweise nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV und blendet aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV nur eine Zeitvorgabe enthält, wenn eine Verlegung von einem Krankenhaus in das andere erfolgt.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich wieder berichten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus. Soweit die Leitlinien DSG und DIVI für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen u. a. die Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen - jeweils aerobes und anaerobes Pärchen - verlangen, stellen diese Leitlinien lediglich eine Empfehlung dar.

Urteil des SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 2880/16

- Leitlinien Fachgesellschaften, Kodierung Sepsis durch Escherichia coli, Blutkulturen, Empfehlung, SIRS-Kriterien (Systemisches infammatorisches Response-Syndrom)

Sehr geehrte Damen und Herren,

basierend auf Leitlinien von Fachgesellschaften vertritt der MDK häufig die Auffassung, diese seien zwingend zu beachten, um eine richtige Kodierung vorzunehmen. Das SG Reutlingen setzt sich im Rahmen der Kodierung der A41.51 Sepsis durch Escherichia coli damit auseinander und stellt fest, dass Leitlinien der Fachgesellschaften im vorliegenden Fall bloßen Empfehlungscharakter haben.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelnde im Februar 2012 eine Patientin in der Klinik für Allgemein/Viszeral- und Gefäßchirurgie. Als Hauptdiagnose verschlüsselte das Krankenhaus die Hauptdiagnose mit A41.51 („Sepsis durch Escherichia coli“) und rechnete auf der Grundlage der Hauptdiagnose die DRG T01B (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis) ab.

Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK ein, der zum Ergebnis kam, dass die kodierte Sepsis aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar sei. Anstelle der Hauptdiagnose A41.51 sei die Hauptdiagnose A49.8 (Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisationen) anzusetzen. Dies führe zur DRG T01C (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis).

Da die beklagte Krankenkasse den streitgegenständlichen Betrag verrechnete, erhob das Krankenhaus Klage.

Entscheidungsgründe

Das SG kam zur Auffassung, dass der beklagten Krankenkasse kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustehe. Die Hauptdiagnose A41.51 sei zu Recht kodiert worden. Richtig sei zwar, dass ausweislich der Patientenakte bei dem Patienten nur ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) abgenommen wurde. Dies stehe allerdings der Diagnose einer Infektion durch Escherichia coli nicht entgegen.

Zwar setzen die Leitlinien der DGS und der DIVI im Regelfall voraus, dass 2-3 Pärchen Blutkulturen (von verschiedenen Entnahmeorten) entnommen werden sollten. Aus dem Wortlaut der Leitlinien, die die Begriffe „empfohlen“, „sollten“ verwenden, lasse sich schließen, dass es sich lediglich um eine Empfehlung handele. Somit stellen diese Leitlinien keine zwingenden Voraussetzungen für den mikrobiologischen Nachweis einer Infektion auf. Empfehlungen können nicht als zwingende Vorgabe behandelt werden.

Im Übrigen sei den Leitlinien zu entnehmen, dass die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpärchen nur im Falle einer Fall-negativen Befundung erforderlich sei. Vorliegend sei jedoch bereits durch die Abnahme eines Blutkulturpärchens nachgewiesen, dass eine Infektion durch Escherichia coli vorliege. Ergänzend stellt das SG fest, dass auch die erforderlichen zwei Kriterien der Kriteriengruppe II bei SIRS vorgelegen haben. Ausweislich des Entlassberichts lag bei Aufnahme einer Tachykardie vor. Aus den Laborblättern sei zu entnehmen, dass eine massive Leukozytose bei 37.400 mm³ gegeben war. Somit seien aus der Kriteriengruppe II die für das Vorliegen einer Sepsis erforderlichen mindestens zwei geforderten Kriterien erfüllt.

Anmerkungen

Das Urteil des SG Reutlingen ist erfreulich. Häufig werden Empfehlungen von Fachgesellschaften als zwingende Vorgaben behandelt. Dabei steht fest, dass Fachgesellschaften keine gesetzliche Befugnis haben, Einzelheiten der Kodierung aus medizinischer Sicht festzulegen. Diese Vorgaben müssen sich aus den Abrechnungsbestimmungen selbst ergeben. Die maßgebliche internationale Klassifikation der Krankheiten und der Operationen und Prozeduren-Schlüssel werden vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegeben (nunmehr durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte). Somit haben Fachgesellschaften hierfür keine Regelungskompetenz.

Am Ende seines Urteils stellt das SG ergänzend klar, dass es für die Kodierung der Hauptdiagnose A41.51 nicht des Nachweises eines sepsistypischen Patientenmanagements bedarf, auch wenn dies im Regelfall für notwendig erachtet werde. Der Überwachungsaufwand müsse nicht kodiert werden.

Abschließend verweist das SG auf die Auffassung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der DGfM. Der FoKA habe in seiner ergänzenden Kodierempfehlung A/B-004 vom 24.06.2009 die Kodierung der Sepsis und des SIRS für korrekt gehalten, wenn zwar die Kriterien zur Sepsis und SIRS entsprechend den genannten Leitlinien erfüllt seien, allerdings müsse der Patient keinen Aufenthalt auf einer Intensivstation aufweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließlich bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend machen (entsprechende Anwendung der Grundsätze des BSG für Nachforderungen des Krankenhauses)

Gerichtsbescheid des SG Fulda vom 25.08.2020, Az.: S 4 KR 411/18

- öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Verwirkung, Einwendungen, MDK-Prüfung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in vielen Fällen „reizen“ die Krankenkassen die geltende Verjährungsfrist aus und machen zum „Toresschluss“ ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend. Nach der Rechtsprechung des SG Fulda ist jedoch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkassen verwirkt, wenn er nicht bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend gemacht wird.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin im Oktober/November 2014 vollstationär. Ende November 2014 stellte das Krankenhaus der beklagten Krankenkasse die DRG F48Z in Rechnung. Die Krankenkasse beglich den Rechnungsbetrag und verrechnete dann etwa 4 Jahre später den klageweise geltend gemachten Betrag mit anderen – unstreitigen – Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Erst nach Verrechnung beauftragte die Krankenkasse den MDK mit einer Prüfung des streitgegenständlichen stationären Aufenthalts.

Das von uns vertretene Krankenhaus berief sich auf die Regelung in § 325 SGB V, wonach die Krankenkasse verpflichtet gewesen wäre, bis zum 09.11.2018 ihren angeblichen Rückzahlungsanspruch gerichtlich geltend zu machen; eine Aufrechnung sei nicht zulässig gewesen.

Im Übrigen berief sich das Krankenhaus auf Verwirkung.

Entscheidungsgründe

Das SG Fulda gab der Klage des Krankenhauses uneingeschränkt Recht. Zunächst stellt das SG Fulda darauf ab, dass nach § 275 Abs. 1c SGB V die MDK-Prüfung innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungsstellung hätte eingeleitet werden müssen. Da die Frist offensichtlich von Seiten der Krankenkasse nicht eingehalten worden sei, ist sie mit allen Einwendungen ausgeschlossen.

Im Übrigen verwies das SG Fulda auf seine ständige Rechtsprechung, wonach aus Gleichbehandlungsgründen auch die Krankenkassen einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nur innerhalb einer bestimmten Frist geltend machen können. Diese Frist entspreche der Frist, die das BSG für Nachforderungen der Krankenhäuser gesetzt habe. Danach können Krankenhäuser nur bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahres Nachberechnungen vornehmen. Dieser Gesichtspunkt der Verwirkung gelte auch „umgekehrt“ für die Krankenkassen. Für den vorliegenden Fall bedeute dies, dass die Krankenkasse ihre Einwendungen bis zum 31.12.2015 (Rechnungsstellung November 2014) hätte geltend machen müssen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sei daher verwirkt.

Anmerkung

Dem SG Fulda ist uneingeschränkt zuzustimmen. Es ist nicht einzusehen, warum die Krankenhäuser Nachforderungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen dürfen, und den Krankenkassen ein weit längerer Zeitraum bis zum Ausschöpfen der Verjährungsfrist zusteht. Der Gesichtspunkt der Verwirkung ist daher nach Auffassung des SG Fulda keine Einbahnstraße und wirkt auch „im umgekehrten Fall“. Dies bedeutet, dass Krankenkassen ihre Einwendungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen können. Verstreicht dieser Zeitraum ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch verwirkt.

Kritisch merkt das SG Fulda insbesondere an, dass die beklagte Krankenkasse „ins Blaue hinein“ aufgerechnet habe, da zum Zeitpunkt der Aufrechnung noch nicht einmal der MDK mit einer Prüfung beauftragt worden war. Der Krankenkasse stand daher zu diesem Zeitpunkt kein Rechtsgrund zur Aufrechnung zur Seite.

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Der Anwendungsbereich ist ausschließlich bezogen auf die Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 betrifft ausschließlich den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und trifft keine Regelung für einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches trägt die Krankenkasse die ausschließliche Beweislast.

Urteil des LSG NRW vom 14.11.2019 – Az.: L 16 KR 929/16

- Prüfverfahrensvereinbarung 2015 (PrüfvV 2015), Anwendungsbereich der PrüfvV 2015, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung, § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015, Anforderung von Unterlagen durch den MDK -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Anwendung der PrüfvV 2015, insbesondere die Frage, ob § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 eine materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthält, ist zwischen dem Krankenhausbereich und den Krankenkassen stark umstritten. In einer sorgfältig begründeten Entscheidung hat nunmehr das LSG NRW ausführlich dargelegt, dass der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung beschränkt ist und die PrüfvV 2015 für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen (nach erfolgter Zahlung) keine Anwendung findet.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2015 einen Patienten wegen eines Kehlkopfkarzinoms. Die gestellte Rechnung beglich die beklagte Krankenkasse vollständig.

Fristgerecht leitete die Krankenkasse ein Prüfverfahren durch den MDK ein. In der Prüfanzeige bat der MDK das Krankenhaus formularmäßig „um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen aller beteiligten Fachabteilungen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse über den o.g. Aufenthalt bezogen auf die o.g. Auffälligkeiten bzw. den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten; mindestens jedoch den ausführlichen Entlassungsbericht (inkl. Laborparameter) und den/die OP-Bericht(e)“.

Das Krankenhaus stellte dem MDK fristgerecht den Entlassungs- und OP-Bericht zur Verfügung. Weitere Unterlagen legte das Krankenhaus nicht vor.

Der MDK kam zur Auffassung, dass der stationäre Aufenthalt für einen Zeitraum zwischen Tumorkonferenz und Operation medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Daraufhin verrechnete die beklagte Krankenkasse den klageweise geltend gemachten Betrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung aus Krankenhausbehandlung.

Im Laufe des Gerichtsverfahrens vertrat die Krankenkasse die Auffassung, eine weitere Sachverhaltsaufklärung durch das Gericht könne im Klageverfahren nicht mehr uneingeschränkt erfolgen. Das Krankenhaus habe dem MDK nicht alle relevanten medizinischen Unterlagen, wie angefordert, übersandt, so dass das Krankenhaus mit medizinischen Einwänden nach der PrüfvV präkludiert sei (§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2015).

Das Sozialgericht hat auf der Basis eines eingeholten Sachverständigengutachtens der Klage stattgegeben. Das LSG NRW wies die Berufung der beklagten Krankenkasse zurück.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt der Entscheidung des LSG NRW ist, dass die beklagte Krankenkasse bezogen auf eine unstreitige Krankenhausrechnung wegen eines angeblich öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch diese Rechnung gekürzt habe. Für die Frage, ob die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gegeben sind, trage die Krankenkasse die Beweislast. Dies folge aus dem Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründet.

Des Weiteren setzt sich das LSG NRW damit auseinander, ob der Anwendungsbereich der PRüfvV 2015 für einen angeblichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch eröffnet ist. Dies verneint es damit, dass das BSG zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung unterscheide. Nur für die Wirtschaftlichkeit/Auffälligkeitsprüfung ist die PrüfvV 2015 anzuwenden. Bei der PrüfvV gehe es bei allen Fallgestaltungen um den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und nicht um den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen.

Unbeschadet dessen setzt sich das LSG NRW mit dem Regelungsgehalt von § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 auseinander. Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 kommt dem MDK die Aufgabe zu, die zur Prüfung notwendigen Patientenunterlagen anzufordern, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Kommt das Krankenhaus dem nicht nach, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015.

Ausgehend von diesen Regelungen verlangt das LSG NRW, dass der MDK die von ihm benötigten Unterlagen konkret bezeichnet. Andernfalls entstünde eine nicht sachgerechte Rechtsunsicherheit. Bei anderer Auslegung wäre das Krankenhaus aus Gründen der Vorsorge regelmäßig gezwungen, in jedem Prüfverfahren durch den MDK die gesamten Patientenunterlagen zu übersenden. Damit würde das Prüfverfahren vielfach unnötigerweise überfrachtet, bei dem dem MDK oftmals Entlassungs- und/oder Operationsberichte zur Beantwortung der mit der Prüfanzeige aufgeworfenen Fragen genügen könnte. Die Auslegung der beklagten Krankenkasse sei nicht praxistauglich und würde einen kaum vertretbaren Mehraufwand für die Krankenhäuser bedeuten. Ausgehend hiervon ist es daher Aufgabe des MDK, die für seine Prüfung erforderlichen Unterlagen genau zu bezeichnen.

Anmerkungen

Ausgangsüberlegung des LSG NRW ist die rechtliche Einordnung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Krankenkasse. Begleicht eine Krankenkasse eine Rechnung des Krankenhauses vollständig, erlischt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses. Vertritt im Nachhinein die Krankenkasse die Auffassung, sie habe ganz oder teilweise zu Unrecht gezahlt, kann sie einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dieser bezieht sich im Regelfall auf eine nicht strittige Krankenhausrechnung für die Behandlung eines anderen Patienten.

Vor diesem Hintergrund wendet sich daher das Krankenhaus mit seinem (Rest?) Zahlungsanspruch gegen die Kürzung einer unstreitigen Rechnung für die Behandlung eines anderen Patienten. Richtigerweise stellt das LSG NRW daher fest, dass für das Vorliegen der Voraussetzungen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch die Krankenkasse die volle Beweislast trägt.

Bezogen auf die PrüvV befasst sich das LSG NRW mit dem Anwendungsbereich der PrüfvV 2015. Die Anwendung der PrüfvV 2015 kommt nur für die Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung durch die Krankenkassen in Betracht. Das BSG geht davon aus, dass eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (z. B. Prüfung eines OPS-Kodes) einem eigenständigen Prüfregime außerhalb von § 275 Abs. 1c SGB V unterfalle. Hierfür ist der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 nicht eröffnet.

Im Ergebnis kommt es daher bei der Entscheidung des LSG NRW nicht darauf an, ob das Krankenhaus gem. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 die vom MDK angeforderten Patientenunterlagen vollständig vorgelegt hatte. Trotzdem stellt das LSG NRW in seiner Begründung heraus, dass es ausschließlich Aufgabe des MDK ist, die Patientenunterlagen, die er für eine Prüfung benötigt, konkret und eindeutig zu bezeichnen. Eine andere Auslegung sei nicht praxistauglich, weil es Unsicherheit in die Rechtsbeziehungen bei einem Massenverfahren hineintrage.

Das Urteil des LSG NRW ist nicht rechtskräftig, da eine Nichtzulassungsbeschwerde von der unterlegenen Krankenkasse beim BSG erhoben wurde (Az: B 1 KR 34/20 B).

Bei der Beurteilung der Frage durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), ob die Voraussetzungen einer Notfallbehandlung im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben, besteht kein der gerichtlichen Prüfung entzogener Entscheidungsspielraum für die KV. Ohne eine normative Grundlage besteht keine Pflicht des Vertragsarztes (i.S.d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) zur einzelfallbezogenen Begründung der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern bereits mit Einreichung der Honorarabrechnung bzw. im Widerspruchsverfahren. Der Vertragsarzt hat auch im gerichtlichen Verfahren noch die Möglichkeit, die Erforderlichkeit der Notfallbehandlung zu begründen.

BSG-Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R

- Notfallambulanz des Krankenhauses, Notfallleistungen, Präklusion, sachlich-rechnerische Richtigstellung, Erstversorgung, Notfallbehandlung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einigen Fällen vertritt die KV nach wie vor die Auffassung, dass ein Krankenhaus, das im Sinne von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V im Notfall vertragsärztliche Leistungen erbringt, einem besonderen Begründungszwang unterliegt. Teilweise wird auch die Auffassung vertreten, die Begründung von Art und Umfang der Notfallleistung könnte nur bis zum Ende des Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren geltend gemacht werden. Hierzu liegt bereits seit 2019 das vorgenannte Urteil des BSG vor, das nach wie vor aktuell ist. Das BSG stellt fest, dass auch im Rahmen des sich anschließenden Gerichtsverfahrens der Sachverhalt von den Sozialgerichten aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes zu klären ist und das Krankenhaus nicht ausgeschlossen ist, auch im Sozialgerichtsverfahren eine Begründung von Art und Umfang der Notfallleistungen abzugeben. Dies sollte bei Abrechnungsstreitigkeiten beachtet werden.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus erbrachte im Quartal 2/2014 in seiner Notfallambulanz ambulante Leistungen und berechnete diese unter Vorlage der Notfallscheine gegenüber der KV ab. Die KV kürzte die Honorarabrechnung in Bezug auf laboratoriumsmedizinische und radiologische Leistungen (Kapitel 32 und 34 EBM-Ä) sowie in Bezug auf Leistungen im Rahmen von kleinchirurgischen Eingriffen. Hiergegen legte das Krankenhaus Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde von der KV zurückgewiesen.

Das SG verurteilte die KV unter Aufhebung des Bescheides dazu, über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Hiergegen legte die KV Berufung ein. Diese hob das Urteil des SG auf und wies die Klage ab. Das LSG vertrat die Auffassung, dass das Krankenhaus bei den betreffenden Notfallleistungen die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen spätestens im Widerspruchsverfahren anzugeben habe. Im gerichtlichen Verfahren sei das Krankenhaus mit entsprechenden Darlegungen ausgeschlossen.

Auf die Revision des Krankenhauses hob das BSG das Urteil des LSG auf und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt für das BSG ist, dass einem Krankenhaus gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein Vergütungsanspruch nur für Notfallbehandlungen zusteht. Notfallleistungen von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (hier: Krankenhaus) dürfen nur berechnet werden, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Dabei handelt es sich nur um Notfallleistungen, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind. In einer Krankenhausambulanz dürfen weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch darf das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten.

In diesem Zusammenhang wies es die Auffassung des LSG zurück, dass nur Begründungen bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens berücksichtigt werden dürfen. Vielmehr seien auch die im gerichtlichen Verfahren gewonnenen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Krankenhausarzt muss sich zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung sei eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch auslöst. Je nach Umständen des Einzelfalles können hierbei auch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sein. Ein Vergütungsanspruch besteht für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen nur, wenn sie erforderlich sind, um zu erkennen, ob ein Notfall vorliegt oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich erscheinen. Dabei habe sich die Erstversorgung darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben abzuwehren sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Im Einzelfall können hierzu auch radiologische Untersuchungen und kleinchirurgische Eingriffe gehören. Auch Laboruntersuchen können in Betracht kommen, wenn etwa ein Zusammenhang mit einer chirurgischen Erstversorgung besteht.

In diesem Zusammenhang weist das BSG die Auffassung des LSG zurück, das Krankenhaus sei im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Begründungen ausgeschlossen. Hierfür gäbe es keine Rechtsgrundlage. Die Grundsätze, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen gelten, fänden vorliegend keine Anwendung. Die KV habe im Gegensatz zu den paritätisch besetzten Prüfgremien bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Entscheidungsspielraum, der einer gerichtlichen Prüfung entzogen sei.

Anmerkungen

Das BSG hat nunmehr eindeutig geklärt, dass ein Krankenhaus, das Notfallleistungen abrechnet, nicht ausgeschlossen ist, auch im Laufe eines Rechtsstreites Begründungen zu den Notfallleistungen nachzuholen. Des Weiteren hat es unmissverständlich festgestellt, dass die KV nur bei bestehender Rechtsgrundlage Anforderungen an die Begründung von Notfallleistungen aufstellen darf. Diese müssten zudem eindeutig und verständlich formuliert und mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein. Für den Leistungserbringer müsse immer erkennbar sein, was er in welchem Vordruck bzw. in welchem Feld einer Eingabemaske am Bildschirm einzutragen habe, damit evtl. bestehenden formalen Begründungsanforderungen entsprochen werde. Entsprechende rechtliche Vorgaben, z. B. im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM), bestünden jedoch nicht.

Soweit Krankenhäuser noch entsprechende Rechtsstreitigkeiten anhängig haben, wird von hier aus empfohlen, die erbrachten Notfallleistungen noch im Rahmen des anhängigen Rechtsstreits zu begründen. Wegen des damit verbundenen Aufwandes kommt allerdings auch eine vergleichsweise Einigung in Betracht, wenn sie den Interessen beider Seiten gerecht wird.

Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie – Version 2014/2015) erfordert keinen ärztlichen Vertreter für den Verantwortlichen, der die Behandlungsleitung durchführt.

Gerichtsbescheid des SG Wiesbaden vom 20.08.2020, Az.: S 18 KR 438/18 – nicht rechtskräftig

- Multimodale Schmerztherapie, OPS 8-918, Behandlungsleitung, Verantwortlicher, Vertretungsregelung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Krankenkassen fordern grundsätzlich beim OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) einen ärztlichen Vertreter für die ärztliche Behandlungsleitung. Ansonsten verweigern sie die Vergütung der entsprechenden DRG-Fallpauschale (z. B. DRG Z44Z, I42Z). Das SG Wiesbaden hat im vorliegenden Fall mit überzeugender Begründung die grundsätzliche Notwendigkeit einer Vertretungsregelung in der Behandlungsleitung verneint und der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses stattgegeben.

Sachverhalt

In neun Behandlungsfällen hat das Krankenhaus die DRG Z44Z bzw. I42Z abgerechnet, der der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) zugrunde liegt. Die Behandlungsleitung für die Multimodale Schmerztherapie (Verantwortlicher im Sinne des OPS-Kodes 8-918) wurde von einer Oberärztin durchgeführt, die über die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie verfügt. Die Oberärztin ist mit einem Stellenanteil von 70 % in der Klinik angestellt und ist von Montag bis Freitag am Vormittag und an zwei weiteren Tagen in der Woche zusätzlich nachmittags in dem Krankenhaus tätig. Bei Abwesenheit der Oberärztin, die die Behandlungsleitung übernommen hat, wird der OPS-Kode 8-918 von dem Krankenhaus nicht kodiert und nicht abgerechnet. Eine ärztliche Vertretung mit der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie hält das Krankenhaus nicht vor.

Unter Bezug auf MDK-Gutachten machte die beklagte Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für die bereits bezahlten Rechnungen geltend. Hiergegen wandte sich das Krankenhaus mit der Klage. Den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch stützte die beklagte Krankenkasse darauf, dass es an einer vom OPS-Kode 8-918 geforderten Vertretungsregelung fehle.

Entscheidungsgründe

Das SG Wiesbaden gab dem Krankenhaus Recht. Dabei stützt das SG Wiesbaden seine Rechtsauffassung auf den Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 (Version 2014/2015) sowie auf systematische Erwägungen. Der OPS-Kode 8-918 verlange die Durchführung der ärztlichen Behandlungsleitung, d. h. die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Der Verantwortliche im Sinne des OPS 8-918 müsse die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie besitzen. Diese liege hier vor. Weitere Anforderungen auch an die zeitliche Anwesenheit stelle der OPS-Kode 8-918 nicht auf. In den maßgeblichen Behandlungszeiträumen sei die verantwortliche Oberärztin anwesend gewesen. Dies sei durch die Dienstpläne nachgewiesen.

Erfordere ein OPS-Kode eine ständige Anwesenheit bzw. eine Vertreterregelung müsse dies aus dem OPS-Kode selbst hervorgehen. Dies ergebe sich z. B. aus dem Vergleich mit dem OPS-Kode 8-980, der eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation erfordere. Eine entsprechende Vorgabe mache der OPS-Kode 8-918 nicht.

Da vom OPS-Kode 8-918 keine Vertreterregelung gefordert werde, ist der Klageanspruch des Krankenhauses begründet.

Anmerkungen

Dem SG Wiesbaden ist vollumfänglich zuzustimmen. Nach wie vor geht die höchstrichterliche Rechtsprechung dahin, dass ein OPS-Kode streng nach seinem Wortlaut und ergänzend höchstens aus dem systematischen Zusammenhang mit anderen OPS-Kodes auszulegen ist. Diese Vorgehensweise hat das SG Wiesbaden beherzigt.

Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass das SG Wiesbaden sich auch mit den Urteilsinhalten des BSG in den Verfahren B 3 KR 7/12 R und B 3 KR 25/12 R – Urteile vom 18.07.2013) auseinander setzt. Kritisch merkt das SG Wiesbaden zum BSG Urteil vom 18.07.2013 (B 3 KR 7/12 R) an, dass sich selbst eine halbtägige Anwesenheit, die das BSG für erforderlich halte, nicht aus dem OPS-Kode 8-918 ergäbe. Für die Notwendigkeit einer ärztlichen Vertretung des Verantwortlichen ergebe sich aus diesem Urteil nichts. Das weitere Urteil des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R), auf das sich die beklagte Krankenkasse stütze, gebe für den vorliegenden Fall nichts her. Dieses BSG Urteil betreffe den OPS-Kode 8-980 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls). Das BSG hatte in dem Verfahren entschieden, dass die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht durch einen Bereitschaftsdienst erfolgen könne – mehr nicht.

Das SG Wiesbaden verweist auch auf Hinweise der SEG 4 der MDK-Gemeinschaft zum OPS-Kode 8-918. Der Begutachtungsleitfaden der SEG 4 (Stand November 2012) gehe auch davon aus, dass beim OPS-Kode 8-918 die Forderung nach einem ständigen Vertreter, der ebenfalls die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie habe, formal nicht zulässig sei.

Die vom SG Wiesbaden angeführten überzeugenden Argumente, insbesondere zur Bewertung der beiden BSG-Urteile vom 18.07.2013, können in den Abrechnungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen angeführt werden.

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

Eine Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses stellt auch dann eine stationäre Behandlung dar, wenn der Patient bereits wenige Minuten nach der Ankunft in der Notfallambulanz verstirbt. Einer nach außen dokumentierten Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes bedarf es in diesem Fall nicht.

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil vom 09.07.2020, Az.: L 5 KR 154/19

- Krankenhausbehandlungskosten, stationäre Behandlung, stationäres Setting, Eingliederung in das Krankenhausversorgungssystem, Schockraum, Notfallaufnahme -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hatte das Landessozialgericht darüber zu entscheiden, ob von einer stationären Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Patient wenige Minuten nach der Ankunft in der Zentralen Notaufnahme des Krankenhauses nach erfolgloser Reanimation verstirbt. Dies hat das Landessozialgericht bejaht und dem Zahlungsanspruch des klagenden Krankenhauses stattgegeben.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der Beklagten versicherten Patienten im Schockraum der Zentralen Notaufnahme, nachdem dieser durch den Rettungsdienst unter kardiopulmonaler Reanimation eingeliefert wurde. Beim Eintreffen des Patienten bestand Kammerflimmern, zudem zeigte sich im EKG eine Asystolie sowie echokardiographisch ein Herzstillstand. Der Patient verstarb nach dreiminütiger, erfolgloser Reanimation noch im Schockraum der zentralen Notaufnahme. Das Krankenhaus hat der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung die DRG F60B (akuter Myokardinfarkt …) in Höhe von insgesamt 780,99 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte verweigerte die Zahlung. Sie vertritt die Auffassung, dass der Patient nicht in das stationäre Setting des Krankenhauses eingebunden gewesen sei und daher keine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt sei.

Das Krankenhaus hat seinen Vergütungsanspruch vor dem Sozialgericht Speyer gerichtlich geltend gemacht. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Auffassung, dass vorliegend keine stationäre Behandlung stattgefunden habe. Die Versorgung im Schockraum als räumlicher Teil der zentralen Notaufnahme könne die fehlende Aufnahmeentscheidung mit den genannten nach außen dokumentierten Umständen nicht ersetzen. Mithin sei keine stationäre Eingliederung des Patienten erfolgt.

Das Krankenhaus hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt, der stattgegeben wurde.

Entscheidungsgründe

Das Landessozialgericht hat der Berufung des von uns vertretenen Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben und die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils zur Zahlung verurteilt. Es vertritt die Auffassung, dass die Behandlung des Patienten im Schockraum eine stationäre Behandlung darstellt, welche entsprechend von der Krankenkasse zu vergüten ist. Beim Eintreffen des Patienten haben drei Behandlungsteams bereit gestanden, um den Patienten adäquat zu behandeln bzw. weiter zu reanimieren. Der Schockraum der Klägerin, in dem die weitere Behandlung des Patienten stattfand, sei apparativ und personell voll ausgestattet gewesen. Vor diesem Hintergrund sei mithin die Infrastruktur des Krankenhauses zweifelsfrei in Anspruch genommen worden. Da der Patient bereits drei Minuten nach Einlieferung verstarb, sei es nicht mehr zu einer nach außen dokumentierten Aufnahmesituation auf einer Station oder der Intensivstation gekommen. Hieraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass lediglich eine ambulante Behandlung vorlag. Der Patient sei vorliegend mit einem akuten Myokardinfarkt vom Rettungsdient eingeliefert und medizinisch behandelt worden. Bereits in dieser Situation habe ohne Zweifel festgestanden, dass eine weitere Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist. Der Umstand, dass der Tod des Patienten bereits im Schockraum eingetreten sei, rechtfertige es nicht, die Behandlung als ambulante Behandlung zu qualifizieren. Auch der Gesichtspunkt, dass die Behandlung sich nicht mehr über die Dauer eines Tages und einer Nacht erstrecken konnte, führe nicht zum Ausschluss einer stationären Behandlung.

Anmerkung

Das Urteil des Landessozialgerichts ist ein begrüßenswerter Erfolg für die Krankenhäuser und entspricht vollumfänglich der hier vertretenen Rechtsauffassung. Das Landessozialgericht hat eine sachgerechte Entscheidung getroffen, die nunmehr Klarheit für die Qualifizierung derartiger Fälle als „stationäre Behandlung“ bringt.

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben. 

Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen auf Rückforderung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 an die Krankenhäuser gezahlt wurden, steht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Den Krankenkassen ist es daher verwehrt, vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen zurückzufordern.

BSG Urteil vom 16.07.2020, Az.: B 1 KR 15/19 R

- Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V, sachlich-rechnerische Prüfung, Kodierprüfung, Rückerstattung, gezahlte Aufwandspauschalen vor dem 01.01.2015 -

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich hatte das BSG mit Urteil vom 01.07.2014 für die sachlich-rechnerischen Prüfungen ein eigenes Prüfregime angenommen. Diese Rechtsprechung führte dazu, dass den Krankenhäusern bei einer sachlich-rechnerischen Prüfung keine Aufwandspauschale zuerkannt wurde. Die Krankenkassen haben daher flächendeckend bereits gezahlte Aufwandspauschalen auch für die Vergangenheit zurückgefordert. Diesem Ansinnen hat nunmehr das BSG einen Riegel vorgeschoben.

Sachverhalt

Die klagende Krankenkasse hatte im Zeitraum von 2009 bis 2015 in 71 Fällen einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Rechnungen des beklagten Krankenhauses durch den MDK durchgeführt. Der MDK kam zum Ergebnis, dass in keinem der Fälle eine Minderung des Abrechnungsbetrages in Betracht kommt. Daraufhin zahlte die Krankenkasse die jeweilige Aufwandspauschale von 300,00 €. Nach Bekanntwerden des Urteils des BSG vom 01.07.2014, wonach dem Krankenhaus keine Aufwandspauschale bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung zusteht, forderte die Krankenkasse die gezahlten Aufwandspauschalen wieder zurück. Gegen die rückwirkende Anwendung des BSG-Urteils wehrte sich das Krankenhaus. Das LSG gab der klagenden Krankenkasse Recht und verurteilte das Krankenhaus zur Rückerstattung der gezahlten Aufwandspauschalen. Das Krankenhaus legte hiergegen Revision ein und berief sich u. a. auf den Vertrauensschutz.

Entscheidungsgründe

Das BSG gab der Revision des Krankenhauses insoweit statt, da die Rückerstattung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 gezahlt wurden, rechtswidrig ist. Der Rückforderung stünde der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Dabei bezog sich das BSG auf die durch die frühere Rechtsprechung des BSG gestützte Verwaltungspraxis und das gemeinsame Verständnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, das nicht zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung differenziert hatte. Auf diese gemeinsam getragene Verwaltungspraxis konnten die Krankenhäuser vertrauen. Das darauf beruhende Vertrauen wurde erst durch Veröffentlichung des Urteils zum 01.07.2014 Ende des Jahres 2014 erschüttert. Bis zum 31.12.2014 bestand daher für die Krankenhäuser Vertrauensschutz für bereits gezahlte Aufwandspauschalen.

Anmerkung

Das Urteil des BSG ist bemerkenswert und entspricht der auch hier vertretenen Rechtsauffassung. Selbst das BSG hatte vor Verkündung des Urteils vom 01.07.2014 keine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Erstmals mit diesem Urteil vom 01.07.2014 entwickelte das BSG ein eigenständiges Prüfregime für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung.

Im Ergebnis haben daher die Krankenkassen keinen Rechtsanspruch auf Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen bis zum 31.12.2014. Nur für den Zeitraum von 01.01.2015 bis zum 31.12.2015 konnten die Krankenkassen einen Erstattungsanspruch geltend machen, also für maximal 1 Jahr. Denn mit Wirkung vom 01.01.2016 wurde durch das KHSG § 275 Abs. 1 c Satz 4 SGB V eingefügt, wonach für jede Prüfung der Abrechnungen eines Krankenhauses die Aufwandspauschale anzusetzen ist, wenn der MDK beauftragt wurde und eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist. Für die Verweigerung der Aufwandspauschale bzw. für die Rückerstattung gezahlter Aufwandspauschalen bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung kommt daher nur der Zeitraum vom 01.01.2015 bis 31.12.2015 in Betracht.

Mit den besten Grüßen aus Mainz

Gut beraten, kompetent vertreten

Neues Zusatzentgelt für Testungen auf das Corona-Virus SARS-CoV-2

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Bundesschiedsstelle hat nunmehr das Zusatzentgelt für Testungen auf das Corona-Virus SARS-CoV-2 im Krankenhaus festgesetzt.

Die Höhe des Zusatzentgeltes ist wie folgt differenziert ausgestaltet:

Für den Zeitraum vom 14.05.2020 bis einschließlich 15.06.2020 beträgt es 63,00 €.

Für den Zeitraum ab 16.06.2020 beträgt es 52,50 €.

Bei der Abrechnung sind folgende wichtige Punkte zu beachten:

1.

Das Zusatzentgelt kann nur abgerechnet werden für Patientinnen und Patienten während einer voll-/teilstationären oder vorstationären Behandlung. Bei der vorstationären Behandlung nach § 115a SGB V ist zu beachten, dass auch hier im Anschluss an die vorstationäre Behandlung eine stationäre Behandlung erfolgen muss. Das Zusatzentgelt kann damit nicht bei einer Abklärungsuntersuchung vom Krankenhaus abgerechnet werden. Die Abrechnung des Zusatzentgeltes während einer nachstationären Behandlung ist ausgeschlossen worden.

2.

Für die Abrechnung des Zusatzentgeltes sind folgende Entgeltschlüssel zu verwenden:

KHEntgG-Bereich: 76CT9999

BPflV-Bereich: C5CT9999

3.

Die Abrechnung des Zusatzentgeltes kommt nur in Betracht für Patientinnen und Patienten, die ab dem 14.05.2020 in das Krankenhaus aufgenommen wurden/werden. Wurde für Patientinnen und Patienten bereits eine Schlussrechnung ab dem 14.05.2020 ohne Zusatzentgelt übermittelt, kann eine Nachtragsrechnung für das Zusatzentgelt gestellt werden. Hierzu gibt es eine Ergänzungsvereinbarung zwischen DKG und GKV-Spitzenverband, wonach die Abrechnung des Zusatzentgelts bis spätestens zum 30.06.2020 (Rechnungseingang bei der Krankenkasse – statt wie bisher bis 19.06.2020) über eine Nachtragsrechnung möglich ist. Die Möglichkeit einer Stornierung/Neuberechnung bleibt davon unberührt.

4.

Das betreffende Zusatzentgelt geht weder in das Erlösbudget ein noch unterliegt es den Erlösausgleichen.

5.

Das Zusatzentgelt umfasst ausschließlich die Testung auf eine Infektion mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 durch einen Nukleinsäurenachweis mittels PCR und keine andere Testverfahren. In jedem Fall ist das Datum der Testung (Probeentnahme) in der Abrechnung über den Entgeltzeitraum anzugeben.

6.

Die Einführung dieses Zusatzentgelts hat auch Auswirkungen auf den DRG-Entgelttarif 2020 für Krankenhäuser im KHEntgG-Bereich und für den PEPP-Entgelttarif 2020 und auf die Rechnungstellung. Die Krankenhausverbände stellen hierzu Muster zur Verfügung.

7.

Ist die Corona-Testung dem Belegarzt zuzurechnen, wird dieser seine Leistungen gegenüber der KV abrechnen müssen. Kann die Corona-Testung nicht den Leistungen des Belegarztes zugerechnet werden, kann das Krankenhaus jedoch das Zusatzentgelt gegenüber den Krankenkassen abrechnen.

Mit den besten Grüßen aus Mainz

Gut beraten, kompetent vertreten

Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Gesetzgeber hat durch § 25 Abs. 2 KHG (idF des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19.05.2020, BGBl I S. 1018) vorgesehen, dass für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis einschließlich 30.06.2020 bestimmte Mindestmerkmale von OPS-Kodes von den Krankenkassen nicht geprüft werden dürfen. Die Abrechnung darf daher in Bezug auf bestimmte Mindestmerkmale von Seiten der Krankenkassen nicht mehr in Frage gestellt werden.

Nachdem das DIMDI aufgelöst wurde (siehe Artikel 16a MPEUAnpG vom 28.04.2020 BGBl I, S. 960), hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte die betreffende Liste erstellt und veröffentlicht.

Bei 10 OPS-Kodes wurden einzelne Mindestmerkmale von der Prüfung ausgenommen. Es wurden also nicht insgesamt OPS-Kodes von der Prüfung ausgeklammert, sondern nur einzelne Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes, manchmal nur ein einziges Mindestmerkmal.

Dies betrifft folgende OPS-Kodes:

8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

8-553 Frührehabilitative Komplexbehandlung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren

8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation

8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

8-987 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

8-98b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

8-98g Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern

Beispielhaft wurde bei dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) das Mindestmerkmal „Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung (…)“ von einer Prüfung ausgeklammert. Bei dem OPS-Kodes 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)) wurden zwei Mindestmerkmale von der Prüfung ausgeklammert, so die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ und die Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation.

Die näheren Einzelheiten, welche Mindestmerkmale der einzelnen OPS-Kodes vorübergehend von einer Prüfung ausgenommen wurden, ist der Veröffentlichung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite zu entnehmen.

Konsequenz dieser Liste ist, dass die Krankenkassen die ordnungsgemäße Abrechnung bezogen auf die in der Liste aufgeführten Mindestmerkmale vom MDK vorübergehend für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis 30.06.2020 nicht mehr prüfen lassen dürfen. Auch wenn der Gesetzestext von § 25 KHG etwas unscharf ist, ist davon auszugehen, dass aufgrund der Ausklammerung der betreffenden Mindestmerkmale bei einzelnen OPS-Kodes die Krankenkassen auch von sich aus keine diesbezüglichen Einwände mehr geltend machen können.

Die in der Liste nicht aufgeführten Mindestmerkmale einzelner OPS-Kodes unterliegen nach wie vor einer Prüfung durch die Krankenkassen.

Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG – Rückwirkende Klarstellung zum 01.01.2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

verschiedene Sozialgerichte haben sich bisweilen darauf berufen, dass Klagen, die im Jahr 2020 eingereicht wurden, unzulässig seien, da das Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG noch nicht durchgeführt worden sei.

In der Zwischenzeit ist das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) vom 28.04.2020 im Bundesgesetzblatt veröffentlich worden (BGBl I, Seite 960 ff.).

Das MPEUAnpG sieht in Art. 10a eine gesetzliche Klarstellung zu § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG vor. Danach gilt das Voraberörterungsverfahren mit den Krankenkassen erst für die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Es bedarf daher zunächst einer Bundesvereinbarung nach § 17c Abs. 2 Nr. 8 KHG, worin das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung geregelt wird. Diese liegt noch nicht vor. Das Voraberörterungsverfahren greift erst dann für die Abrechnung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Das Datum des Inkrafttretens wird im Bundesanzeiger veröffentlicht.

Die vorgenannte Regelung lautet nunmehr in der Fassung des MPEUAnpG wie folgt:

„Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Abs. 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Abs. 2 Satz 6 iVm mit Abs. 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.“

Der vorbeschriebene Einwand einzelner Sozialgerichte greift zur Zeit nicht. Die Krankenhäuser können daher wegen ungerechtfertigter Kürzung oder Nichtbezahlung von Krankenhausrechnungen direkt Klage gegen die Krankenkassen erheben, ohne dass es eines Voraberörterungsverfahrens bedarf. Zudem ist zu beachten, dass die Neuregelung klarstellt, dass es nach Vorliegen der Bundesvereinbarung nur um Abrechnungen für Patientinnen und Patienten geht, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung ins Krankenhaus aufgenommen wurden. 

 Gut beraten, kompetent vertreten

Zweites Pandemie-Gesetz BT-Drucks. 19/19216

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Bundesrat hat am 15.05.2020 dem „Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite“ zugestimmt, so dass das Gesetz in Kürze in Kraft treten kann.

Das Pandemie-Gesetz enthält auch wichtige Regelungen für die Krankenhäuser.

Nachstehend werden die wichtigsten Änderungen aufgelistet.

1. Differenzierung der Ausgleichszahlungen nach § 21 Abs. 3 KHG

Grundsätzlich steht den Krankenhäusern eine tagesbezogene Pauschale in Höhe von 560,00 € als Ausgleich für die Verschiebung bzw. Aussetzung von planbaren Aufnahmen, Operationen und Eingriffen zu. Nunmehr sieht das Gesetz die Möglichkeit vor, durch Rechtsverordnung des BMG die Höhe der Ausgleichszahlung neu zu gestalten. Maßstab können hierbei die Zahl der Krankenhausbetten oder andere krankenhausbezogene Kriterien sein. Dies kann z. B. auch der CMI sein. Die entsprechende Differenzierung erfolgt durch Rechtsverordnung des BMG und kann sowohl zur Erhöhung als auch zur Absenkung der Ausgleichspauschale führen.

2. Überprüfung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser – Unterjährige Meldepflicht

Das BMG überprüft zum 30.06.2020 die Auswirkungen z. B. der Verschiebung oder Aussetzung planbarer Aufnahmen, Operationen und Eingriffe auf die Lage der Krankenhäuser. Hierzu wird nunmehr eine Datenübermittlungspflicht für die Krankenhäuser bis zum 15.06.2020 vorgesehen. Dies betrifft Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 31.05.2020 nach voll- oder teilstationärer Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Eine weitere Meldepflicht besteht bis zum 15.10.2020 für Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 30.09.2020 aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die zu meldenden Daten rekrutieren sich aus dem 21er-Datensatz Die Meldung erfolgt an die Datenstelle des InEK. Dieses legt das Nähere zur Datenübermittlung fest und veröffentlicht die Festlegung auf der Internetseite. Die nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitige Übermittlung wird sanktioniert. Für jeden entsprechenden Krankenhausfall ist dann ein Abschlag in Höhe von 10,00 €, mindestens jedoch ein Abschlag in Höhe von 20.000 € für jeden Standort des Krankenhauses zu entrichten, soweit hierdurch für das Krankenhaus keine unbillige Härte entsteht. Was als unbillige Härte anzusehen ist, regelt das InEK. Der Abschlag ist bei den Budgetvereinbarungen mindernd zu berücksichtigen.

3. Zusatzentgelt für Testungen auf das Coronavirus im Krankenhaus

Erfolgen Testungen auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus während voll- oder teilstationärer Behandlung rechnen die Krankenhäuser ein Zusatzentgelt ab. Die Höhe des Zusatzentgeltes wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene kurzfristig festgelegt; ersatzweise erfolgt eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG.

4. Ausnahme vom Fixkostendegressionsabschlag bei unzumutbarer Härte

Der Gesetzgeber nimmt eine Klarstellung von § 4 Abs. 2a Satz 1 Nr. 1 Bst. g) KHEntgG vor. Es wird klargestellt, dass die Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit haben, Leistungen von der Erhebung des Fixkostendegressionsabschlages auszunehmen, um unzumutbare Härten zu vermeiden. Die bisherige Fassung war missverständlich.

5. Pflegeentgeltwert

Der Gesetzgeber berücksichtigt nunmehr in § 6a Abs. 4 KHEntgG die Situation, dass bereits ein Krankenhaus einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert vereinbart hat. Ist dieser krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert niedriger als der vorläufig anzuwendende Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €, bleibt es bei der Abrechnung von dem Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €. Eine Rückzahlungspflicht für das Jahr 2020 besteht nicht. In dem anderen Fall, dass der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert über 185,00 € liegt, wird der höhere Pflegeentgeltwert angesetzt.

6. Abrechnung des Pflegeentgeltwerts ab 01.01.2021

In § 15 Abs. 2a KHEntgG ist nunmehr vorgesehen, dass ab 01.01.2021 der ursprüngliche Pflegeentgeltwert von 146,55 € zur Abrechnung kommt, wenn noch kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde. Damit soll eine möglichst zeitnahe Vereinbarung des Pflegebudgets bewirkt werden.

Daraus folgt folgende Abrechnungsfolge (wenn kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde):

Vom 01.01. bis 31.03.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

Vom 01.04.2020 bis 31.12.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €

Ab 01.01.2021: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

7. Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG

Kommt es zu einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten stellt sich die Frage des Kostenausgleichs. Nunmehr wird dargestellt, dass bei einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten kein Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG für das Jahr 2020 stattfindet.

8. Anpassung der Vergütungsvereinbarung für sozialpädiatrische Zentren

Auch in sozialpädiatrischen Zentren kommt es häufig zu einer Verringerung oder zu einer Veränderung der Leistungen mit negativen Auswirkungen auf die Vergütung. Der Gesetzgeber gibt daher eine Frist von 4 Wochen nach Inkrafttreten des zweiten Pandemie-Gesetzes zur Anpassung der Vergütungsvereinbarungen vor. Damit soll die Leistungsfähigkeit der SPZ für die Dauer der epidemischen Lage gesichert werden.

9. Quartalsbezogene Prüfquote 2021

Der Gesetzgeber sieht für das Jahr 2021 die quartalsbezogene Prüfquote in Höhe von bis zu 12,5 % vor. Damit wird die quartalsbezogene Prüfquote von 5 % im Jahr 2020 wieder auf 12,5 % angehoben. Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum des Eingangs der Schlussrechnung bei der Krankenkasse. Ab dem Jahr 2022 gilt dann die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen.

10. Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

Strukturprüfungen finden erst im Jahr 2022 statt. Die Prüfungsbescheinigung des Medizinischen Dienstes ist bis zum 31.12.2021 zu übermitteln. Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einen Monat nicht mehr einhalten konnten, haben dies nunmehr nicht nur den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, sondern auch dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen.

Mit den besten Grüßen und Wünschen aus Mainz

Ihr

Friedrich W. Mohr

Fachanwalt für Medizinrecht

Gut beraten, kompetent vertreten

Entgegen der Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17) ist bei der Anwendung des OPS-Kodes 8-981 auch in der Vergangenheit auf die reine Transportzeit und nicht auf die bloße Anforderung des Transportmittels abzustellen.

SG Koblenz, Urteil vom 05.03.2020, Az.: S 1 KR 881/18 (nicht rechtskräftig)

- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, OPS-Kode 8-981, Transportzeit, Anforderung des Transportmittels, Klarstellung durch das DIMDI -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Auslegung des OPS-Kodes 8-981 in der Vergangenheit beschäftigt nach wie vor die Sozialgerichte. Im vorliegenden Urteil des SG Koblenz wurde der Auffassung des BSG zur bisherigen Auslegung des OPS-Kodes 8-981 eine direkte Absage erteilt.

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus verfügt über eine Stroke-Unit mit 4 Betten. Mit zwei Krankenhäusern besteht ein Kooperationsvertrag zur Durchführung von neurochirurgischen sowie gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen.

Für die Krankenhausbehandlung eines Patienten rechnete die Beklagte die DRG B70A (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierender Diagnose) ab. Die klagende Krankenkasse macht einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend, da sie davon ausgeht, dass nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.06.2018, Az.: B 1 KR 39/17) nicht auf die reine Transportzeit, sondern auf die Anforderung des Transportmittels abzustellen sei.

Demgegenüber hat das beklagte Krankenhaus eingewandt, dass es die vorgesehene Transportzeit von 30 Minuten erfülle. Hierzu hat es u. a. Einsatzprotokolle des Deutschen Roten Kreuzes vorgelegt, die eine Fahrtzeit zwischen 23 und 28 Minuten auswiesen. Ergänzend verwies das beklagte Krankenhaus auf die Corrigenda des DIMDI, die nachträglich klargestellt habe, dass es auf die reine Transportzeit ankomme, nämlich auf die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringe.

Entscheidungsgründe

Das SG Koblenz legt das Verständnis zugrunde, das vor der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 auf breiter Basis bestand. Es weist deutlich die Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 zurück. Würde man die Auffassung des BSG zugrunde legen, die auf die Anforderung des Transportmittels abstelle, bliebe für die Anwendung des OPS-Kode 8-981 kaum ein Raum. Denn bei der Anwendung der Grundsätze des BSG bliebe für die reine Transportzeit in vielen Fällen dann nur noch ein Zeitraum von wenigen Minuten übrig. Es ist nach Auffassung des SG Koblenz nicht vorstellbar, dass dies vom OPS-Kode 8-981 so gemeint sei. Wäre es so, wie sich das BSG es vorstelle, könne der Patient auch direkt in das spezialisierte Krankenhaus eingeliefert werden, das die entsprechenden Fachabteilungen selbst vorhalte.

Das SG Koblenz sieht sich auch bestätigt in seiner Auffassung durch die Reaktionen der Politik und der Krankenhäuser sowie ihrer Verbände auf das BSG-Urteil vom 19.06.2018. Das Urteil sei auf massive Kritik gestoßen und der Gesetzgeber habe den „hierdurch angerichteten Schaden umgehend“ beseitigt.

Das SG Koblenz wies daher die Klage der Krankenkasse zurück.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Koblenz hat mit deutlicher Klarheit die verfehlte Auffassung des BSG zur Auslegung der Transportzeit beim OPS-Kode 8-981 zurückgewiesen. Dies ist erfreulich und zeigt auch, dass sich Sozialgerichte eigene Gedanken machen und nicht einfach die kritisch zu beurteilende Rechtsprechung des BSG ungeprüft übernehmen.

Im Ergebnis kam es daher auf die von der klagenden Krankenkasse aufgeworfenen Rechtsfrage, ob das DIMDI berechtigt gewesen sei, Klarstellungen bzw. Änderungen des OPS-Kodes 8-981 nachträglich vorzunehmen, nicht mehr an.

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein. Sie sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.

BSG Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 10/19 R

- Verjährungsfrist, Verwirkung, Nachforderung des Krankenhauses, Rechnungskorrektur, offensichtlicher ins Auge springender Fehler, Vertrauensschutz -

Sehr geehrte Damen und Herren,

wiederholt hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob innerhalb der kurzen Verjährungsfrist von (bisher) 4 Jahren der Grundsatz der Verwirkung Platz greift. Dies hat das BSG im vorliegenden Urteil bestätigt und sich gleichzeitig mit der Frage auseinandergesetzt, wann von einem offensichtlichen Fehler, der ins Auge springt, auszugehen ist, so dass sich die Krankenkasse nicht auf die Verwirkung berufen kann.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte den Patienten wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche aufgenommen. Sie kodierte u. a. den OPS 5-378.2 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators (…)) und den OPS-Kode 5-378.ao (Einsatz eines Excimer-Lasers). Die Klägerin berechnete hierfür die DRG F18A und führte in der Rechnung nicht das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers auf. Die Schlussrechnung datierte vom 11.05.2009. Nachdem die gutachtliche Stellungnahme des MDK vorlag, fiel der Klägerin auf, dass sie das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers nicht geltend gemacht hatte. Sie erstellte daher am 13.11.2013 eine neue Schlussrechnung, die auch das Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers umfasste.

Das Krankenhaus ging hierbei davon aus, dass es sich um einen offensichtlichen, für die Krankenkasse ins Auge springenden Fehler der Abrechnung gehandelt hat, so dass sie berechtigt war, innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist eine Nachforderung des betreffenden Zusatzentgeltes geltend zu machen.

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG rückt noch einmal die maßgeblichen Grundsätze für Nachtragsforderungen der Krankenhäuser in den Vordergrund.

Zunächst setzt sich das BSG mit der Zahlungsregelung in § 11 Abs. 2 KHBV (Hamburg) auseinander und hält diese Bestimmung für nichtig. Nach dieser (nichtigen) Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden. Das gleiche gilt auch für die Nachforderungen der Krankenhäuser. Das BSG stellt heraus, dass eine solche Einschränkung – sowohl für die Krankenkassen als auch für das Krankenhaus – nicht mit geltendem Recht in Einklang steht. Die Krankenkassen seien jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütungen mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährter Erstattungsforderungen zu überprüfen. Die Teilnichtigkeit des § 11 Abs. 2 Satz 1 KHBV führe zur Nichtigkeit auch von § 11 Abs. 2 Satz 2 KHBV, der die Nachforderung der Krankenhäuser betrifft.

Anschließend stellt das BSG fest, dass für die Nachforderung des Krankenhauses keine Verjährung eingetreten ist, da sie innerhalb des 4-Jahres-Zeitraumes geltend gemacht wurde. Diese 4-Jahres-Frist gilt sowohl für Ansprüche der Krankenkassen als auch der Krankenhäuser.

Innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist greift nach Auffassung des BSG jedoch der Tatbestand der Verwirkung als Ausfluss des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB. Die Krankenkasse könne regelhaft darauf vertrauen, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebe. Dieser Grundsatz bedeute, dass ein Krankenhaus nur Nachforderungen im Rahmen des gerade laufenden bzw. des noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahres gegenüber der Krankenkasse geltend machen könne.

Sei dieser Zeitraum abgelaufen, könne nur in seltenen Ausnahmefällen eine Rechnungskorrektur erfolgen. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe, der der Krankenkasse Anlass gibt, von sich aus hierauf hinzuweisen (BSG, aaO, Rdz. 13).

Da der vom BSG zugrunde gelegten Zeitraum für die regelhafte Verwirkung bereits überschritten war, kam es darauf an, ob es sich vorliegend um einen offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf handelte.

In diesem Zusammenhang präzisiert das BSG seine Vorstellungen, was unter einem offensichtlichen Korrekturbedarf zu verstehen ist. Es führt aus, dass es nicht Aufgabe der Krankenkasse sei, systematisch zu Gunsten des Krankenhauses ein Medizincontrolling vorzunehmen. Es ist der Krankenkasse überlassen, welche Abrechnung sie in welcher Prüftiefe kontrolliert. Die von der Krankenkasse gewählte Prüftiefe der Krankenhausrechnung bestimme, welche Erkenntnisquellen für die Beantwortung der Frage heranzuziehen sind, ob von einem für die Krankenkasse offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf der Abrechnung auszugehen ist. Prüfe die Krankenkasse lediglich die Schlussrechnung – ohne die nach § 301 SGB V übermittelten Daten hinzuziehen – könne sich der Korrekturbedarf auch nur aus der herangezogenen Schlussrechnung ergeben. Im Übrigen bewirke nicht jede Diskrepanz zwischen Abrechnung und den hierzu übermittelten Daten einen Wegfall des Vertrauenstatbestandes. Der Korrekturbedarf muss vielmehr so offensichtlich sein („ins Auge springen“), dass er auch bei flüchtigem Lesen wahrgenommen wird und keine weitergehenden Überlegungen zu dem Abrechnungsvorgang voraussetzt.

Anmerkungen

Die Ausführungen des BSG zu den Voraussetzungen einer Nachforderung des Krankenhauses entsprechen der bisherigen ständigen Rechtsprechung. Danach kann ein Krankenhaus grundsätzlich nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres eine Nachforderung stellen. Neu an dem Urteil sind die Ausführungen des BSG, wann von einem offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf auszugehen ist.

Dabei verfällt das BSG in eine einseitige Sichtweise zu Gunsten der Krankenkassen. Es ist praxisfremd davon auszugehen, dass eine Krankenkasse keinen automatischen Datenabgleich mit den nach § 301 übermittelten Daten vornimmt. Dies ist im Grunde die erste Stufe der Rechnungsprüfung für die Krankenkasse, bevor es sich inhaltlich mit der Schlussrechnung auseinandersetzt. Vorliegend hätte daher das BSG zu einem anderen Ergebnis kommen müssen, da aus dem § 301-Datensatz hervorging, dass im betreffenden Behandlungsfall der Einsatz eines Excimer-Lasers erfolgte. Damit löst es das entsprechende Zusatzentgelt aus.

Letztlich macht das BSG den offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf nur davon abhängig, mit welchen Daten sich die Krankenkasse beschäftigen möchte. Zudem stellt das BSG auf den „flüchtig lesenden“ Krankenkassenmitarbeiter ab. Damit wird es weder der Krankenkasse als öffentlich-rechtliche Körperschaft noch der Abrechnungsprüfung als solcher gerecht. Dies öffnet der Krankenkasse Tür und Tor, um sich letztlich herauszureden, sie habe sich nur mit bestimmten Details der Abrechnung befasst. Dieser Sachverhalt entzieht sich dann auch der objektiven Kenntnismöglichkeit des Krankenhauses.

Im Ergebnis handelt es sich um ein nicht zufriedenstellendes höchstrichterliches Urteil.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Quartalsbezogenes Prüfungssystem nach § 275c SGB V

Festlegung durch den GKV-Spitzenverband

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch das MDK-Reformgesetz wurde ein quartalsbezogenes Prüfungssystem vorgegeben. Dabei haben die gesetzlichen Krankenkassen die Pflicht, dem Spitzenverband Bund quartalsbezogen je Krankenhaus die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung und die Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind, mitzuteilen.

Für jedes einzelne Krankenhaus werden die vorgenannten Daten vom Spitzenverband Bund für jedes betrachtete Quartal ausgewiesen und veröffentlicht. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zur Datenlieferungspflicht durch die Krankenkassen, wird vom Spitzenverband Bund festgelegt. Nunmehr liegt die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes für die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gem. § 275c Abs. 4 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2020 vor.

Zunächst haben diese Festlegungen Bedeutung für die Krankenkassen, die die entsprechenden Daten an den GKV-Spitzenverband liefern müssen. Allerdings hat eine Datenlieferung durch die Krankenkassen auch unmittelbare Bedeutung für die Krankenhäuser, da dadurch die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus und letztlich der Rechnungsaufschlag (Strafzahlung) bestimmt wird. Die Krankenhäuser sollten daher im Auge behalten, ob das veröffentlichte Ergebnis mit der beim Krankenhaus vorhandenen Datenlage übereinstimmt.

Die Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes entwickeln ein sehr differenziertes System, die auch Sonderfälle mit berücksichtigen, wie die Vereinigung von Krankenkassen, die Neugründung von Krankenkassen, die Schließung/Auflösung von Krankenkassen und Fusion/Schließung von Krankenhäusern. Darüber hinaus enthalten die Feststellungen aber auch Besonderheiten, die sich von vornherein nicht als richtig erweisen, da sie über den Gesetzesauftrag nach § 275 Abs. 4 Satz 5 SGB V hinausgehen bzw. rechtlich bedenklich sind.

So geht der GKV-Spitzenverband davon aus, dass Rechnungskorrekturen der Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung in einem Folgequartal erneut gezählt werden, auch wenn die vorhergehende Schlussrechnung im Folgequartal storniert wurde. Etwas anderes gilt nur, wenn mit der Rechnungskorrektur im Folgequartal dem Ergebnis einer MDK-Prüfung Rechnung getragen wurde. Diese soll nicht erneut angesetzt werden. Damit greift der GKV-Spitzenverband willkürlich in das Abrechnungssystem ein. Schließlich kann es nur eine Schlussrechnung geben, die für die Abrechnung maßgeblich ist. Nur wenn die Schlussrechnung im betrachteten Quartal storniert wurde, wird sie nicht bei der Datenerhebung berücksichtigt. Dies gilt auch für Schlussrechnungen, die von Krankenkassenseite zurückgewiesen wurden.

Bei der Anzahl der eingeleiteten Prüfungen stellt der GKV-Spitzenverband auf das Datum der Beauftragung des Medizinischen Dienst durch die Krankenkasse (Versand an den MD) ab. Dies ist ungewöhnlich, da es regelmäßig bei einer Beauftragung auf den Zugang beim Empfänger ankommt. Nicht überzeugend ist auch die Regelung, wonach bei einer erneuten Beauftragung des MD, z. B. bei einer Datensatzkorrektur durch das Krankenhaus, keine erneute Zählung als eingeleitete Prüfung erfolgt, selbst wenn eine erneute/geänderte Prüfanzeige an das Krankenhaus übermittelt wurde.

Rechtlich bedenklich ist vor allem, dass als abgeschlossene Prüfung nicht die Erstellung des Gutachtens des MD angesehen wird, sondern es der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse bedarf. Damit hat die Krankenkasse eine gewisse Steuerungsmöglichkeit, welche abgeschlossenen Prüfungen sie welchem Quartal zuordnen möchte. Dies widerspricht der Regelung in § 275 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 SGB V, wonach es darauf ankommt, ob der MD die Prüfung von Schlussrechnungen abgeschlossen hat. Auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse kommt es daher gesetzlich nicht an.

Rechtlich bedenklich ist des Weiteren die Sonderregelung für Krankenhäuser, bei denen im betrachteten Quartal keine Prüfung abgeschlossen wurde. In diesem Fall kann man den Anteil der unbeanstandeten Prüfungen nicht ausweisen. In diesem Fall legt jedoch der GKV-Spitzenverband willkürlich eine Prüfquote von 10 % fest, der auch für den sog. Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V maßgeblich ist (25 %-iger Aufschlag).

Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist im Bereich der Krankenhäuser eine gewisse Entspannung erfolgt, wonach der Aufschlag (Strafzahlung) erst ab dem Jahr 2022 gilt und auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet wird. Es bleibt also noch die Chance, dass der GKV-Spitzenverband sein Regelwerk nachbessert. Bedauerlicherweise bedarf die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes nach § 275c Abs. 4 SGB V nicht der Genehmigung des BMG, jedoch bleibt es dem BMG unbenommen, seine Auffassung hierzu kundzutun und auf Änderungen hinzuwirken.

Gut beraten, kompetent vertreten

Steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, hat der Versicherte aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung einen Anspruch auf eine andere Behandlungsmethode, die eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Dies betrifft die Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Der Anspruch auf die begehrte Handlung muss auch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen, d. h. nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Hierbei ist eine abstrakte als auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen und zu prüfen, ob auch andere Methoden diesen Anforderungen genüge. Die so in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. In besonderen Situationen kann unter Berücksichtigung der therapeutischen Zeitfenster auch ein palliativer Behandlungsansatz dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden als ein kurativer Behandlungsansatz. 

Die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken der Behandlung dient auch der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V und hat insoweit Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die Aufklärung muss dem Versicherten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst sind und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann.

BSG, Urteil vom 19.03.2020, AZ: B 1 KR 20/19 R

- Grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts, Abwägung zwischen kurativer und palliativer Behandlungsmöglichkeit, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Aufklärung des Patienten -

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das Bundessozialgericht hat sich erneut mit der Fragestellung befasst, welchen Leistungsanspruch ein Patient hat, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und der Patient eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung aufweist. Neu ist in dem Zusammenhang die Abwägung zwischen einer kurativen Behandlung und einer palliativen Behandlungsmöglichkeit unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dabei misst das BSG der Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten eine besondere Bedeutung zu.

Sachverhalt

In Voraufenthalten wurde bei dem Patienten ein Mantelzelllymphom (eine Form des Lymphdrüsenkrebses) im höchsten Stadium IV diagnostiziert und anschließend behandelt. Vom 17.03. bis 21.04.2010 wurde der Patient zur Durchführung einer allogenen Stammzelltransplantation vollstationäre aufgenommen. Anschließend wurde der Patient am 07.05.2010 notfallmäßig erneut stationär aufgenommen. Der Versicherte verstarb an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen sodann am 17.06.2010.

Für die Krankenhausbehandlung stellte die Klägerin die DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion) in Rechnung. Die Beklagte beauftragte den MDK mit einem Gutachten. Dieser kam zur Auffassung, dass die allogene Stammzelltransplantation medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Die Vorinstanzen haben die beklagte Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das Krankenhaus habe Anspruch auf die streitige Vergütung der allogenen Stammzelltransplantation gehabt, da die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vorgelegen hätten. Statistisch gesehen habe der Patient seine Aussicht dadurch auf ein 5-Jahres-Überleben durch die allogene Stammzelltransplantation von 29 auf 60 % erhöht. Demgegenüber habe das individuelle Risiko, an der Behandlung zu versterben, wegen des besonders gut geeigneten Spenders nur bei 10 bis 15 % gelegen.

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse wurde das Urteil des LSG aufgehoben und der Rechtsstreit an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt des BSG ist, dass eine Absenkung von Qualitätsanforderungen in Ausnahmefällen bei einer grundrechtsorientierten Auslegung geboten sein kann (Art. 2 Abs. 1 GG iVm mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 3 GG). Dies betrifft Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt und für sie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. Die andere Behandlungsmethode muss eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen (BSG, aaO, Rdz. 19).

Auch die begehrte Behandlung muss jedoch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen. Dies ist dann der Fall, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist. Insoweit ist nicht nur eine abstrakte, sondern auch eine konkret-individuelle Chanen-/Risikoabwägung vorzunehmen im Hinblick darauf, ob der voraussichtliche Nutzen der begehrten Behandlungsmethode die möglichen Risiken überwiegt.

In die Prüfung ist mit einzubeziehen, ob bei Anlegen desselben Wahrscheinlichkeitsmaßstabes auch andere Methoden diesen Anforderungen genügen. Diese Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen (BSG, aaO, Rdz. 20).

Auch ein palliativer Behandlungsansatz kann dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden, wenn ein dem allgemein anerkannten medizinischen Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht entsprechender kurativer Behandlungsansatz in Betracht gezogen wird. Dies kann dann der Fall sein, wenn der palliative Behandlungsansatz nach der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung bei einer tödlichen Erkrankung einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative zu erwägende kurative Behandlungsansatz.

Im Zusammenhang mit der Vergütung misst das BSG auch der ordnungsgemäßen Aufklärung besondere Bedeutung zu. Die ordnungsgemäße Aufklärung habe zwar in erster Linie Bedeutung im zivilrechtlichen Haftungsrecht. Im Recht der GKV diene sie aber auch dazu die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V zu wahren. Insoweit hat die Aufklärung auch Auswirkungen auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Aufklärung muss dem Patienten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst wird und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann. Im vorliegenden Fall gehört es daher auch dazu, dass dem Patienten die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 36).

Anmerkungen

Das Urteil des BSG hat weitreichende Auswirkungen, wenn Behandlungsmöglichkeiten in Fällen gewählt werden, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots sind bei der abstrakten und bei der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung nicht nur kurative sondern auch palliative Behandlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen und abzuwägen. Einer palliativen Behandlung ist dann der Vorrang bei einer tödlichen Erkrankung einzuräumen, wenn sie einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative in Betracht kommende kurative Behandlungsansatz. Dies kann z. B. dann gegeben sein, wenn der kurative Behandlungsansatz ein höheres Mortalitätsrisiko aufweist, etwa durch die Behandlung selbst, typische Komplikationen und ggf. durch die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls mit tödlichem Ausgang (BSG, aaO, Rdz. 22).

Damit lässt das BSG es aber nicht bewenden, sondern stellt hohe Anforderungen an die Aufklärung des Patienten auch im Zusammenhang mit dem Vergütungsanspruch. Dies ist ein neuer Aspekt. Zwar werde im Sinne einer widerlegbaren Vermutung von einer ordnungsgemäßen Aufklärung bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen ausgegangen. Dies gelte jedoch nicht, wenn mit der in Rede stehenden Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden ist. Markant wird dies im BSG-Urteil durch folgende Sätze: „Der Patient muss wissen, auf was er sich einlässt, um abwägen zu können, ob er die Risiken einer solchen Behandlung um deren Erfolgsaussichten willen eingehen will (…) Hierzu gehört, dass ihm auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf ein relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität in Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden.“ (BSG, aaO, Rdz. 36 a.E.)

Für die  ordnungsgemäße Aufklärung trägt das Krankenhaus die Beweislast.

Aus dem Urteil ist zu folgern, dass auch ein Vergütungsanspruch entfallen kann, wenn der Patient nicht im Sinne der Rechtsprechung des BSG ordnungsgemäß und ausreichend aufgeklärt wurde. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, auch im Hinblick auf einen palliativen Behandlungsansatz, sollten daher in der Aufklärungsdokumentation enthalten sein.

Gut beraten, kompetent vertreten

Prüfquote 1. Quartal 2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich wurde durch das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 % festgelegt (§ 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Es stellt sich nunmehr die Rechtsfrage, ob die maximal zulässige Prüfquote von 5 % auf die Zahl der Schlussrechnungen für das 1. Quartal 2020 oder auf das vorvergangene Quartal (3. Quartal 2019) zu beziehen ist. Die GKV vertritt die Auffassung, dass nach der Rechtslage das vorvergangene Quartal, also das 3. Quartal 2019, für die Prüfquote maßgeblich ist. Dies wohl auch aus dem Gedanken heraus, dass die Zahl der Schlussrechnungen des 3. Quartals 2019 wesentlich höher ist, als die Zahl der Schlussrechnungen im 1. Quartal 2020 (bedingt durch die Pandemie).

Das MDK-Reformgesetz hat in § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V eine feste Prüfquote der bei der einzelnen Krankenkasse je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung vorgesehen. Welche Anzahl von maximal zulässigen Prüfungen möglich ist, richtet sich nach § 275c Abs. 2 Satz 5 2. HS SGB V. Danach ist die veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, maßgeblich. Dies wäre dann das 3. Quartal 2019 für die Anzahl der maximal zulässigen Prüfungen der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung.

Allerdings steht diese Auffassung der GKV im Gegensatz zur Gesetzesbegründung zu § 275c Abs. 2 SGB V. Das MDK-Reformgesetz ist erst am 01.01.2020 in Kraft getreten, so dass die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erstmals für das 1. Quartal 2020 zu veröffentlichen sind. Diese stehen daher als Basis der Prüfquote erst im Laufe des 2. Quartals 2020 zur Verfügung. Die Gesetzesbegründung ging daher davon aus, dass „Für das 1. Quartal 2020 (…) damit die einzelne Krankenkasse eigenverantwortlich in der Pflicht (ist), die zulässige Prüfquote je Krankenhaus nicht zu überschreiten“.

Wie dem auch sei, letztendlich hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihre insoweit vertretene Rechtsauffassung zur Seite gelegt, auch um weitere rechtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden. Grund hierfür ist wohl auch eine eindeutige Aussage des BMG in Richtung der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes.

Empfehlung

Richtig erscheint mir jedoch, dass die Krankenhäuser im Auge behalten, dass die nunmehr zulässige maximale Prüfquote von 5 % der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung im 1. Quartal 2020 nicht überschritten wird. Auch hierfür sieht § 275 Abs. 2 Satz 4 1. HS SGB V eine Regelung vor: Danach hat der Medizinische Dienst bei Überschreitung der maximal zulässigen quartalsbezogenen Prüfquote die Prüfung abzulehnen.

Ein Auswahlverfahren der Krankenkassen, welche Prüfung zurückgezogen werden soll, wenn die Prüfquote von maximal 5 % im 1. Quartal 2020 bereits überschritten ist, ist gesetzlich nicht vorgesehen. Nach der gesetzlichen Regelung ist es Aufgabe des Medizinischen Dienstes die Prüfung abzulehnen. Dieser hat daher zu ermitteln, nach der Reihenfolge des Eingangs, wann die maximal zulässige Prüfquote von 5 % von einer Krankenkasse überschritten wurde. Die Prüfaufträge, die über der 5 %-Prüfquote liegen, sind an die Krankenkassen zurückzugeben. Besteht für ein Krankenhaus der begründete Verdacht, dass die 5 %-Prüfquote überschritten wurde, ist daher der MDK aufzufordern, die entsprechenden Prüfaufträge nach Überschreitung der Prüfquote an die jeweilige Krankenkasse zurückzugeben. Hierzu sollte man den Medizinischen Dienst schriftlich auffordern und eine entsprechende Kopie der Krankenkasse zusenden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Aktivitäten des Gesetzgebers

Sehr geehrte Damen und Herren,

geht es Ihnen auch so: Aufgrund der Aktivitäten der Regierung und des Parlaments verliert man leicht die Übersicht. Deshalb hier kurz eine Darstellung der letzten Änderungen für die Krankenhäuser:

1.

Für das sog. Voraberörterungsverfahren vor Klageerhebung nach § 17 Abs. 2b KHG wird nunmehr klargestellt, dass dies nur gilt für Patienten und Patientinnen, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene über das Verfahren aufgenommen werden. Nach Abschluss der Vereinbarung wird das Datum des Inkrafttretens im Bundesanzeiger bekannt gemacht. Diese Regelung tritt rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft (Artikel 10a, Artikel 17 Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz – MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

Dies bedeutet, dass Krankenhäuser bei nicht bezahlten oder gekürzten Rechnungen unmittelbar Klage einreichen können, ohne vorher den Einzelfall noch einmal mit den Krankenkassen erörtern zu müssen. Dies gilt so lange, bis die Vereinbarung auf Bundesebene in Kraft tritt.

2.

Das DIMDI wird aufgelöst. Die bisherigen Aufgaben des DIMDI, z. B. die Herausgabe der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V, werden künftig von dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wahrgenommen. Diese Regelung tritt am 26.05.2020 in Kraft (Artikel 16a, Artikel 17 MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

3.

Bekanntlich wurde durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz der Pflegeentgeltwert nach § 15 Abs. 2a KHEntgG von 146,55 € auf 185,00 € festgelegt. Diese Regelung greift ab 01.04.2020. Dabei spielt das Aufnahmedatum des Patienten keine Rolle. Ggf. muss daher die Berechnung des Pflegeentgeltwertes gesplittet werden: Die Belegungstage bis zum 31.03.2020 werden in Höhe von 146,55 € und die weiteren Belegungstage ab 01.04.2020 dann mit dem höheren Pflegeentgeltwert von 185,00 € abgerechnet. Hierzu gibt es einen Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung mit Wirkung zum 01.04.2020.

4.

Der G-BA hat eine Änderung der Regelung zu einem gestuften System von Notfallstrukturen gemäß § 136c Abs. 4 SGB V vorgenommen. Bisher bestand eine zeitliche Vorgabe für die Aufnahme von beatmungspflichtigen Intensivpatienten auf der Intensivstation innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme. Da mit einer konzentrierten Inanspruchnahme der Krankenhäuser aufgrund der COVID-19-Erkrankungen zu rechnen ist, setzt der G-BA die Zeitvorgabe für die Aufnahmebereitschaft für den Zeitraum vom 01.04. bis 31.05.2020 aus. Stattdessen ist in diesem Zeitraum die schnellstmögliche Aufnahmebereitschaft ausreichend (Beschluss des G-BA vom 27.03.2020).

5.

Die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV) wurde von dem BMG für den Zeitraum vom 01.03. bis 31.12.2020 ausgesetzt (Erste Verordnung zur Änderung der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung). Ausgehend hiervon laufen auch die PpUG-Nachweisvereinbarung und die PpUG-Sanktionsvereinbarung leer, da die PpUG für den vorgenannten Zeitraum keine Anwendung findet.

Aufgrund der besonderen Lage ist sicherlich mit einer Fortsetzung der Aktivitäten des Gesetzgebers zu rechnen. Insbesondere der Schnellschuss des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes bedarf dringend einer Nachbesserung.

Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Bundestag hat heute ein umfassendes Maßnahmenpaket zur Entlastung der Krankenhäuser beschlossen. Die wichtigsten Regelungen, die voraussichtlich morgen den Bundesrat passieren werden, möchte ich wie folgt darstellen:

1.    Ausgleichszahlungen aufgrund von Sonderbelastungen: