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Dokumente in der Rubrik Vergütungsrecht


Wirtschaftliches Alternativverhalten – Fallzusammenführung
 

 

Bei der Behandlungsplanung hat das Krankenhaus die Pflicht, auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten.

 

BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 9/20 R

 

- Beurlaubung, Fallzusammenführung, Wirtschaftlichkeitsgebot, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Behandlungsplanung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

durch die Rechtsprechung des BSG zieht sich wie ein roter Faden der Grundsatz des wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Dieser Grundsatz ist bereits bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Wird dagegen verstoßen, hat das Krankenhaus nur einen Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

 

Sachverhalt

 

Im Juni 2012 wurde der Patient wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk behandelt. Nach zunächst konservativer Behandlung wurde zum Erhalt des Unterschenkels die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Allerdings erlitt der Patient zwischendurch eine kardiale Dekompensation, die mit einem Arzneimittel behandelt werden musste. Die Operation konnte vor Abklingen der Medikamenteneinwirkung nicht durchgeführt werden. Der Patient wurde daher entlassen, jedoch fünf Tage später zur Durchführung der Operation wieder aufgenommen.

 

Für die beiden Krankenhausaufenthalte rechnete das klagende Krankenhaus die DRG F54Z (Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe) sowie die DRG I13B (Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk) ab.

 

Die beklagte Krankenkasse wandte ein, der Patient hätte zwischen dem 1. und dem 2. Krankenhausaufenthalt beurlaubt werden können. Eine Entlassung wäre nicht wirtschaftlich. Es sei von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der nach der DRG-Fallpauschale F21A (Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, mit hochkomplexem Eingriff) abzurechnen sei.

 

Nachdem die Krankenkasse in der Zwischenzeit die Rechnungen bezahlt hatte, verrechnete sie den überzahlten Betrag mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin. Mit der Klage verlangte das Krankenhaus die Bezahlung der restlichen Vergütung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt zunächst fest, dass die Abrechnung auf der Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufes – mit Ausnahme der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes – sachlich-rechnerisch zutreffend war. Nach den Bestimmungen der FPV lagen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nicht vor. Insoweit teilt das BSG die Auffassung der Vorinstanzen.

 

Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Entlassung des Patienten auf der Grundlage der Behandlungsplanung nicht wirtschaftlich gewesen sei. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§§ 12 Abs. 1 Satz 2, 2 Abs. 1 Satz 1, 4 Abs. 3, 70 Abs. 1 SGB V).

 

Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gelte das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (also auch für die Krankenhäuser).

 

Das Krankenhaus habe daher die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten (BSG, aaO, Rdz. 14).

 

Des Weiteren führt das BSG aus, dass der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich (BSG, aaO, Rdz. 16).

 

Vorliegend sieht das BSG zwei Handlungsalternativen: Eine Möglichkeit wäre für das Krankenhaus gewesen, den Krankenhausaufenthalt fortzuführen (also den Patienten nicht zu entlassen) oder den Patienten für den Zeitraum von 5 Tagen zu beurlauben. Nur diese beiden Möglichkeiten hätten dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen.

 

Im Ergebnis geht das BSG daher davon aus, dass das Krankenhaus keinen weiteren Vergütungsanspruch hatte, der über das hinausgehe, was die Krankenkasse letztendlich bezahlt hatte.

 

Anmerkungen

 

Nach wie vor misst das BSG dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine überragende Bedeutung zu. Dieses überlagert quasi die normierten Abrechnungskonstellationen nach den Abrechnungsbestimmungen. Dies zeigt der vorliegende Fall sehr deutlich. Das BSG schließt sich ausdrücklich der Auffassung der Vorinstanzen an, wonach keine der Voraussetzungen der FPV vorgelegen hatten, die zu einer Fallzusammenführung geführt hätten.

 

Den Ausweg hiervon findet das BSG im Wirtschaftlichkeitsgebot. Als kleines Trostpflaster bringt das BSG hierbei zum Ausdruck, dass eine mögliche Folge des Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Ausschluss von der Vergütung hätte sein können, der Senat aber – wohl aus grundsätzlichen Erwägungen heraus – davon Abstand genommen hat und in Fällen vergleichbarer Art zumindest den Vergütungsanspruch auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens konzediert.

 

Einen kleinen Hoffnungsschimmer deutet das BSG in der Auseinandersetzung mit der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG an, die mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018 (BGBl I 2394) eingefügt wurde und zum 01.01.2019 in Kraft getreten ist.

 

Diese Regelung lautet:

 

„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht zulässig.“

 

Das BSG kommt zu der Auffassung, dass diese Vorschrift keine rückwirkende Geltung beanspruche, auch wenn in der Gesetzesbegründung von einer Klarstellung ausgegangen werde. Dies binde den Senat nicht. Allerdings ist wohl davon auszugehen, dass für Fallgestaltungen ab 01.01.2019 der unmissverständlichen Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Bedeutung zugemessen wird. Dies kann man aus der Urteilsbegründung entnehmen, in der es heißt:

 

„Sie (lies: § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG) findet daher auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2012 (noch) keine Anwendung.“

 

In anhängigen Abrechnungsstreitigkeiten für Behandlungen ab dem 01.01.2019 ist daher verstärkt das Augenmerk auf die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zu richten. Über die vertraglich oder gesetzlich normierten Fallkonstellationen hinaus dürfte eine Fallzusammenführung nunmehr ab 01.01.2019 nicht mehr zulässig sein, auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 09.04.2021 11:35:25
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Potentialleistungen nach § 137c SGB V - Behandlungsalternative
 

 

Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuches, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind. Insoweit hebt der Senat die Rechtsprechung zu § 137c Abs. 3 SGB V auf (zuletzt BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R).

 

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 25/20 R

 

- Potentialleistungen, Qualitätsgebot, individueller Heilversuch, Verfahrensordnung G-BA, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, § 137c Abs. 3 SGB V -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntermaßen hat der 1. Senat des BSG dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V absoluten Vorrang vor der in § 137c Abs. 3 SGB V vorgesehenen Behandlungsalternative eingeräumt. Zuletzt kam diese Rechtsprechung des BSG in der sogenannten „Coil-Entscheidung“ zum Ausdruck. Erfreulicherweise hat nunmehr das BSG diese Rechtsprechung, die contra legem erfolgte, ausdrücklich aufgegeben. Allerdings legt es nunmehr § 137c SGB V restriktiv aus und stellt besondere Anforderungen für Potentialleistungen auf.

 

Sachverhalt

 

Im vorliegenden Fall klagte eine Patientin gegen ihre Krankenkasse wegen Erstattung von Kosten für die stationäre Durchführung von Liposuktionen (Fettabsaugungen).

 

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Das LSG stützte sich hierbei auf die Rechtsprechung des BSG, wonach stationäre Liposuktionen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. § 137c Abs. 3 SGB V senke das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht herab.

 

Das BSG hob die Entscheidungen auf und wies das Verfahren an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt heraus, dass es nicht mehr dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V einräumt. Danach kann eine Krankenhausbehandlung durchgeführt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach der Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Die Aufgabe der Rechtsprechung folge „aus dem Wortlaut der Regelung und der Normengeschichte des § 137c SGB V unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

 

Allerdings legt nunmehr das BSG § 137c Abs. 3 SGB V restriktiv aus und stellt folgende Anforderungen auf:

 

„Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es

 

1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn

 

2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn

 

3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind.“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

 

Anmerkungen

 

Der Unterzeichner hat bereits mehrfach bei der Kommentierung der Entscheidungen des BSG die Auffassung vertreten, dass sich der 1. Senat über den klaren Wortlaut, die Entstehungsgeschichte und den Gesetzeswillen bei der Auslegung von § 137c SGB V hinweg setzt. Auch die Änderung in § 137c SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde nicht weiter beachtet, so dass der Gesetzgeber erneut im Rahmen des Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 (BGBl I S. 2494) seiner Auffassung Geltung verschaffen musste.

 

Es war daher nur noch eine Frage der Zeit, wann das BSG seine Rechtsprechung aufgeben musste. Der Gesetzgeber hat sich insoweit doch als stärkere Kraft erwiesen.

 

Allerdings verfolgt nunmehr das BSG eine restriktive Auslegung von § 137c SGB V und stellt weitere Anforderungen auf. Ob diese im Einklang mit dem Gesetzeswortlaut, dem Gesetzeswillen, der Gesetzeshistorie und der Gesetzessystematik stehen, kann erst beurteilt werden, wenn die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen.

 

Es bleibt dabei zu hoffen, dass nunmehr das BSG dem Gesetzeswillen, so wie er zuletzt auch durch das Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 zum Ausdruck gekommen ist, ausreichend Rechnung trägt. Danach haben Versicherte ausdrücklich einen Anspruch auf Potentialleistungen.

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 01.04.2021 10:03:30
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Widerlegung der Mindestmengenprognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
 

 

Das Recht auf ein faires Verfahren verlangt in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

 

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 16/20 R

 

 

 

- faires Verfahren, Anhörung, Mindestmengenregelung, Knie-TEP, Prognose, Widerlegung der Prognose, Verwaltungsakt, Anfechtungsklage -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Fragenkreis der Mindestmengenregelungen des G-BA beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Streitig war bisher auch, ob die Widerlegung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen einen Verwaltungsakt darstellt, der mit der Anfechtungsklage angegriffen werden muss. In seinem Urteil vom 25.03.2021, aaO, bestätigt dies das BSG. Gleichzeitig bringt es zum Ausdruck, dass die Grundsätze des fairen Verfahrens es erforderlich machen, dass der Krankenhausträger vor einer Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen angehört wird.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus erbrachte im Jahr 2017 bei 52 Patienten eine Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP). Fristgerecht übermittelte das Krankenhaus den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen seine Prognose für das Jahr 2020. Es gab an, dass es insgesamt im Jahr 2018 40 Knie-TEP´s, im 2. Halbjahr 2018 und im 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Knie-TEP´s durchgeführt hatte. Es prognostizierte aufgrund personeller Veränderungen für das Jahr 2020 danach 50 Knie-TEP´s. Demgegenüber widerlegten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen die Mindestmengenprognose. Dies begründeten sie damit, dass sukzessive eine Leistungsminderung erfolgt sei und der Chefarztwechsel zum 01.08.2019 die Prognose nicht begründen könne. Ergänzend verwiesen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf, dass von Seiten des Krankenhauses bzgl. einer Kooperation mit einem nicht näher benannten Zuweiser keine weiteren Erläuterungen erfolgt seien, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG gab dem Krankenhaus Recht und hob sowohl das Urteil des SG Berlin als auch den Widerlegungsbescheid der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen auf. Der Widerlegung der Prognose misst das BSG den Charakter eines Verwaltungsaktes zu. Die Anfechtungsklage ist daher auch die richtige Klageart. Nach § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die die Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes umfasst.

 

Allerdings erkannte das BSG die Widerlegungsentscheidung als formell rechtswidrig an, da von Seiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen das Anhörungsrecht nach § 24 SGB X nicht durchgeführt und auch nicht nachgeholt wurde. Das Recht auf ein faires Verfahren verlange in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

 

Die Widerlegungsentscheidung wurde daher aufgehoben.

 

Anmerkungen

 

Dem Urteil des BSG ist vollständig zuzustimmen. Die Widerlegungsentscheidung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen greift in die Leistungsberechtigung des Krankenhauses unmittelbar ein, insoweit bedeutet sie die Regelung eines Einzelfalls gegenüber dem Krankenhaus und hat daher den Charakter eines Verwaltungsaktes.

 

Künftig müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf achten, dass das Anhörungsrecht des Krankenhauses nicht verletzt wird, wenn sie begründete Zweifel an der gestellten Prognoseentscheidung haben. Dies gebietet auch der Grundsatz des fairen Verfahrens, den das BSG herausstellt.

 

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die fristgerecht gestellte Prognose des Krankenhauses die Leistungsberechtigung des Krankenhauses im Rahmen der Mindestmengen-Leistungen umfasst. Ergeht darauf eine Widerlegungsentscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, empfiehlt es sich, unmittelbar Anfechtungsklage zu erheben. Die Anfechtungsklage hat Suspensiveffekt, so dass das Krankenhaus – zumindest vorläufig – weiter berechtigt ist, die Leistungen, die der Mindestmengenregelung unterliegen, weiter zu erbringen. Dies könnte auch Folgewirkung für das nächste Jahr haben.

 

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sollte sich aus den schriftlichen Urteilsgründen weitere Erkenntnisse ergeben, wird hierüber noch berichtet.

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 29.03.2021 14:01:17
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Verlegungsabschlag nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV
 

 

Eine Verlegung im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde. Ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses bedarf es hierzu nicht.

 

BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R

 

- Verlegung, Verlegungsabschlag, Entlassung, Aufnahme in einem anderen Krankenhaus, Minderung der Fallpauschale, 24 Stunden-Zeitraum -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in dem Termin am 27.10.2020 befasste sich das BSG in mehreren Fällen mit dem Verlegungsabschlag nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV. Dabei legt es eine formale Sichtweise zugrunde, wonach es nur darauf ankomme, dass zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus ein Zeitraum von nicht mehr als 24 Stunden liege (s. zur Rückverlegung, BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 8/20 R). Die Vorinstanzen hatten dies noch anders gesehen.

 

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/86K_lHsBNDQ

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde in einem Krankenhaus stationär behandelt. Hierfür rechnete das Krankenhaus die G48A ab. Der Patient wurde am 01.10.2013 um 12:53 Uhr in gutem Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen. Am 02.10.2013 um 10:14 Uhr wurde der Patient wegen einer psychischen Störung zur stationären Behandlung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen.

 

Die beklagte Krankenkasse begehrte unter Hinweis auf § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) einen Verlegungsabschlag und bezahlte daher nur einen Teilbetrag der Rechnung.

 

Das klagende Krankenhaus wehrte sich gegen die Rechnungskürzung und erhob Klage vor dem Sozialgericht. In 1. und 2. Instanz hatte die Klägerin Erfolg.

 

Das BSG vertrat jedoch eine andere Ansicht, hob die Vorentscheidungen auf und wies die Klage ab.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG geht davon aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) eigenständig und losgelöst von einem möglichen „allgemeinen Sprachgebrauch“ den Verlegungsbegriff definiere. Die Formulierung „eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor (…)“ leite eine Definition und nicht die Einschränkung eines anderweitig definierten oder in anderer Definition vorausgesetzten Begriffs ein. Sonst müsste es z. B. heißen „liegt nur vor“ oder auch „liegt nicht vor, wenn nicht“. Auf den allgemeinen Sprachgebrauch komme es daher nicht an.

 

Zwar gebe es den allgemeinen Sprachgebrauch für den Verlegungsbegriff, der ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses verlange. Allerdings habe sich die Definition in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) davon losgelöst. Danach komme es nur auf den Zeitraum von 24 Stunden zwischen „Entlassung“ und „Aufnahme“ an. Dem „verlegenden“ Krankenhaus komme mithin keine weitergehende Bedeutung als „dem ersten“ Krankenhaus zu (im Gegensatz zum aufnehmenden als „dem zweiten“ Krankenhaus) (BSG, aaO, Rdz. 20).

 

Anmerkungen

 

Das BSG trifft eine von der Krankenhauspraxis losgelöste Entscheidung. Es betont zu sehr den „allgemeinen Sprachgebrauch“, anstelle den üblichen Sprachgebrauch zum Begriff „Verlegung“ in der Krankenhauspraxis zugrunde zu legen.

 

Ein Patient, der nach Hause entlassen wird, wird gerade nicht von einem Krankenhaus in das andere Krankenhaus verlegt. In anderen maßgeblichen Rechtsvorschriften mit Bezug auf die Krankenhausbehandlung wird davon ausgegangen, dass eine Verlegung in Betracht zu ziehen ist, wenn die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen ist. Von diesem krankenhausspezifischen Begriff, der in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) angelegt ist, löst sich das BSG vollends (zu dieser Begriffsbestimmung: siehe § 2 Abs. 8 Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – Rheinland-Pfalz, § 4 Abs. 1 Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) Saarland, § 7 Abs. 2 Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V Hessen u. a.). Eine teleologische Reduktion von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV hätte daher näher gelegen.

 

Es ist daher mehr als zweifelhaft, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV eine eigenständige Begriffsdefinition verwenden wollten. Aus Gründen der Einheit der Rechtsordnung ist eher zu erwarten, dass das im Krankenhausbereich übliche Begriffsverständnis einer Verlegung zugrunde gelegt werden sollte und nur ein zeitlich vorgegebener Rahmen für den Verlegungszeitraum bestimmt werden sollte, in dem ein Abschlag hinzuzunehmen ist.  

 

Dies wird hier insbesondere deutlich, da die Behandlung wegen akuter Diarrhöen im ersten Krankenhaus abgeschlossen war und daher der Patient in die hausärztliche Behandlung entlassen werden konnte. Die Aufnahme wiederum erfolgte wegen einer psychiatrischen Erkrankung in einer psychiatrischen Fachklinik – also wegen einer grundlegend unterschiedlichen Behandlung.

 

Ausgehend von der Krankenhauspraxis hätte daher nahegelegen, keinen Verlegungsabschlag vorzunehmen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 26.03.2021 09:47:00
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Die Gewöhnung an das Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt. Dabei wird die Gewöhnung definiert als: „Die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ (Bestätigung des Urteils des BSG vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R).

 

BSG, Urteil vom 17.12.2020 – Az.: B 1 KR 13/20 R

 

- Erfolgreiche Entwöhnung, Spontanatmungsstunden, Periode der Entwöhnung, maschinelle Beatmung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Weaning-Thematik beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Vorliegend ging es um die Fragestellung, ob Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung berücksichtigt werden durften. Des Weiteren spielte wiederum der Begriff der Gewöhnung eine Rolle.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte einen Patienten wegen zunehmender Atemnot notfallmäßig im Jahr 2015 aufgenommen. Zunächst wurde intermittierend eine nicht-invasive Beatmung vorgenommen. Anschließend wurde ein Heimbeatmungsgerät verordnet und der Patient nach Hause entlassen, wo die intermittierende Beatmung fortgeführt wurde. Während der stationären Behandlung war keine stabile respiratorische Situation erzielt worden. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde der Patient 75 Stunden und 20 Minuten beatmet. Unter Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten ergaben sich 115 Beatmungsstunden.

 

Nach einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK erkannte die beklagte Krankenkasse nur 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen an.

 

Während die I. Instanz der Klage des Krankenhauses auf Zahlung stattgab, hob das LSG das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Nach Auffassung des LSG sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Unabhängig hiervon sei die Beatmung mit Entlassung des Versicherten beendet. Damit können Spontanatmungszeiten während einer Periode der Entwöhnung nicht berücksichtigt werden.

 

Das BSG hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zunächst knüpft das BSG an sein früheres Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) an. Dort werde die Gewöhnung wie folgt definiert: „Erhebliche Einschränkung oder Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“. Eine Gewöhnung an das Beatmungsgerät sei nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Ergänzend führt jedoch das BSG hierzu aus: „Die „Gewöhnung“ kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (im Sinne der Definition) bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt“.

 

Die Auffassung des LSG, die Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten setze voraus, dass die Entwöhnung von dem Beatmungsgerät erfolgreich abgeschlossen sein müsse, wies das BSG zurück. Die DKR 1001l enthalte keine Regelung dahingehend, dass Spontanatmungsstunden nur im Rahmen erfolgreicher Entwöhnungen berücksichtigt werden dürften. Darauf käme es vorliegend nicht an.

 

Da das LSG keine Feststellungen getroffen habe, ob die Spontanatmungsstunden in eine Periode der Entwöhnung gefallen sind, wies es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

 

Anmerkungen

 

Das BSG stellt inhaltlich auf den „Gewöhnungsbegriff“ in seinem Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) ab. Ergänzend erläutert es jedoch hierzu, worauf eine Gewöhnung basieren kann. Besteht aufgrund der behandelnden Erkrankung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (nach Beginn der maschinellen Beatmung) liegt eine Gewöhnung vor. Das gleiche gilt auch, wenn eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintritt. Auch beide oder weitere Faktoren können zusammen wirken.

 

Deutlich wies das BSG die Auffassung des LSG zurück, die Entwöhnung müsse erfolgreich sein, um die Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung berücksichtigen zu können. Hiervon ist in der DKR 1001l keine Rede.

 

Inzwischen wurde die DKR 1001s erlassen, die eine grundlegende Neukonzeption der Beatmung enthält. Allerdings ist die vom BSG angesprochene Fallgestaltung nach wie vor aktuell für anhängige Vergütungsstreitigkeiten mit Behandlungen bis zum 31.12.2019.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 05.02.2021 09:20:09
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Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550 verlangt regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben
 

 

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550 verlangt regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben. Somit ist eine Mindestaltersgrenze von 60 Jahren für geriatrische Patienten einzuhalten.

 

BSG, Urteil vom 17.12.2020, Az.: B 1 KR 21/20 R

 

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS 8-550, Mindestalter, Regelalter, Verwirkung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Verjährung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Fall hat das BSG seine bisherige Rechtsauffassung bestätigt, dass für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber von 60 Jahren erforderlich ist, wobei es bei älteren Patienten zwischen 60 und 70 noch einer zusätzlichen Begründung bedarf.

 

Sachverhalt

 

Das beklagte Krankenhaus behandelte im Jahr 2011 einen zum Zeitpunkt der Behandlung 55-jährigen Patienten auf der Grundlage des OPS-Kodes 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung).

 

Die daraus resultierende Rechnung bezahlte die Krankenkasse. Nachdem das BSG mit Urteil vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14 R) ein Mindestalter von 60 Jahren verlangt hatte, machte die klagende Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend.

 

In den Vorinstanzen hatte die Klage der Krankenkasse keinen Erfolg. Das LSG vertrat die Auffassung, der OPS-Kode 8-550.1 verlange kein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung.

 

Das BSG hob die vorinstanzlichen Urteile auf und verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG geht (nach wie vor) davon aus, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nur bei Patientinnen und Patienten in Betracht kommt, die im Regelfall 70 Jahre alt sind (Regelalter). Im Ausnahmefall reiche ein Alter von mindestens 60 Jahren (Mindestalter) aus, wenn besondere Umstände vorlägen. Da der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung nur 55 Jahre alt war, konnte der OPS-Kode 8-550 nicht kodiert werden.

 

Den Einwand der Klinik, der Anspruch sei verwirkt, wies das BSG zurück. Weder der bloße Zeitablauf noch eine vorbehaltlose Zahlung erfülle den Tatbestand der Verwirkung. Innerhalb der geltenden Verjährungsfrist  könnten die Krankenkassen zu Unrecht gezahlte Vergütungen zurückfordern (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch). Ein Vertrauenstatbestand konnte sich nicht bilden, da eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen diesbezüglich nicht bestand. Es gab auch keine entsprechende Rechtsprechung des BSG, die von einer Altersgrenze unterhalb von 60 Jahren ausging. Auch das Kompetenzzentrum Geriatrie des MDK ging von einer Altersuntergrenze von 60 Jahren aus. Dies zeige, dass die Frage des Mindestalters bereits thematisiert worden war.

 

Anmerkung

 

Mit dem Urteil bestätigt das BSG seine frühere Rechtsprechung aus dem Jahr 2015. Dies ist bedauerlich, da nach wie vor der OPS-Kode 8-550 keine Altersuntergrenze aufweist. Nimmt man die Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-550 in den Blick, fällt auf, dass dort von „standardisiertem geriatrischen Assessment“ zu Beginn der Behandlung und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung die Rede ist. Ein besonderer Schwerpunkt ist die aktivierend-therapeutische Pflege und der teamintegrierte Einsatz in bestimmten Therapiebereichen. Eine Altersangabe findet sich dort nicht. Dies sollte den Schluss nahe legen, dass der OPS-Kode 8-550 wortgetreu und funktional im Hinblick auf die Erforderlichkeit der beschriebenen Komplexbehandlung ausgelegt wird. Unabhängig vom biologischen Alter können alterstypische Symptome wie Immobilität, erhöhtes Sturzrisiko, Inkontinenz und kognitive Beeinträchtigung bestehen (siehe hierzu: Univ. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Der geriatrische Patient, Österreichische Ärztezeitung vom 30.06.2007, Seite 34 ff.).

 

Leider zeigt auch das BSG-Urteil kein Umdenken im Hinblick auf den Verwirkungstatbestand. Während sich die Krankenkasse bei einer Nachberechnung von Vergütungen des Krankenhauses darauf berufen kann, dass die Nachrechnung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres erfolgen muss (Verwirkungstatbestand für das BSG), kann die Krankenkasse selbst noch innerhalb des vollen Verjährungszeitraums ihre Ansprüche auf Rückerstattung geltend machen. Künftig fällt diese Unwucht jedoch nicht mehr so ins Gewicht, da Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen gemäß § 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V nunmehr in zwei Jahren verjähren.

 

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht vor. Ergeben sich aus den schriftlichen Urteilsgründen ergänzende Informationen, werde ich weiter berichten.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 03.02.2021 09:37:13
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Gesetzliche Pflichtversicherung § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
 

 

Die gesetzliche Pflichtversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt auch dann ein, wenn im maßgeblichen Zeitraum keine Beiträge geleistet wurden oder Beiträge irrtümlich an eine andere Krankenversicherung geleistet wurden.

 

Sozialgericht Koblenz Urteil vom 09.11.2020, Az.: S 2 KR 996/17

 

- Krankenhausbehandlungskosten, gesetzliche Pflichtversicherung, keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, letzter Versicherer, Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Versicherungswechsel, fehlende Beitragszahlungen -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Problematik der Kostenträgerschaft bei zum Zeitpunkt der Behandlung unklarem Versicherungsstatus ist ein gängiges Problem im Rahmen der Krankenhausabrechnung. Im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Koblenz mit der Frage des Bestehens eines (Pflicht-) Versicherungsverhältnisses auseinandergesetzt.

 

Sachverhalt

 

Im Zeitraum vom 23.11.2013 bis zum 30.01.2014 behandelte das klagende Krankenhaus eine Patientin, deren Versicherungsstatus unklar war. Die Patientin bezog im maßgeblichen Zeitraum Leistungen zur Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II. Sie befand sich bis zum 05.05.2013 in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis und war aufgrund dessen unstrittig bei der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, der Beklagten zu 2) gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich pflichtversichert. Für den oben aufgeführten Zeitraum stellte die Klägerin der Beklagten zu 2) mit drei Rechnungen einen Betrag in Höhe von insgesamt 12.181,29 € in Rechnung. Die Beklagte zu 2) verweigerte die Zahlung mit dem Hinweis, dass die Patientin kein Versicherungsmitglied sei.

 

Die Klägerin machte ihre Forderung sodann auf dem Klagewege geltend. Im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens wurde durch Anfragen des Gerichts an die Patientin sowie das für die Patientin zuständige Jobcenter Folgendes bekannt: Die Patientin stellte am 25.11.2013 einen Antrag auf ALG II. Seit Beendigung ihres Beschäftigungsverhältnisses hatte sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Im Rahmen des Antragsverfahrens gab die Patientin an, bei der „AOK Rheinland“ mit Sitz in „Koblenz“ versichert zu sein. Darüber hinaus vermerkte sie, dass sie dort immer gewesen sei. Zudem gab sie ihre Krankenversicherungsnummer aus dem bis zum 05.05.2013 bestehenden Versicherungsverhältnis mit der Beklagten zu 2) an.

 

Aufgrund dieser Angaben wurde die Patientin ab dem 23.11.2013 bei der AOK Rheinland/Hamburg, der Beklagten zu 1) versichert.

 

Aufgrund einer Rückfrage der Klägerin hat das Jobcenter im Juli 2015 die Beklagte zu 1) und die Beklagte zu 2) kontaktiert und gefragt, ob ein Versicherungsverhältnis mit der Patientin bestehe. Beide verneinten dies, sodass die Patientin umgehend rückwirkend bei der Beklagten zu 1) abgemeldet wurde.

 

Vor diesem Hintergrund richtete die Klägerin ihre Klage nunmehr gegen beide Versicherer. Die Beklagte zu 2) vertritt die Auffassung, dass das Versicherungsverhältnis mit dem Beschäftigungsverhältnis geendet habe. Die Patientin habe im Rahmen ihrer Angaben gegenüber dem Jobcenter eine Krankenkassenwahl getroffen und die Beklagte zu 1) als künftige Krankenkasse gewählt. Die Beklagte zu 1) ist der Ansicht, ein Wechsel der Versicherer habe nicht stattgefunden. Die Beklagte zu 2) sei weiterhin der zuständige Versicherer. Aus dem Antrag der Patientin gehe hervor, dass sie weiterhin bei der Beklagten zu 2) versichert sein wollte. Die Zahlungen des Jobcenters an die Beklagte zu 1) als unzuständige Krankenkasse begründe keine Mitgliedschaft. 

 

Entscheidungsgründe

 

Das Sozialgericht hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben und die Beklagte zu 2) zur Zahlung verurteilt. Es stellt klar, dass die Patientin zum Zeitpunkt der stationären Behandlung bei der  Beklagte zu 2) pflichtversichert war. Aufgrund der abhängigen Beschäftigung sei die Patientin dort bis zum 05.05.2013 gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich pflichtversichert gewesen. Nach diesem Zeitpunkt sei dort die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a) SGB V eingetreten.

 

Gemäß § 174 Abs. 5 SGB V (in der bis 31.03.2020 gültigen Fassung) werden Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren, andernfalls werden sie Mitglied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 SGB V gewählten Krankenkasse. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind u.a. versicherungspflichtig Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und gemäß Buchstabe a) zuletzt krankenversichert waren. Dies sei bei der Patientin der Fall gewesen.

 

Entgegen der Ansicht der Beklagten zu 2) habe die Patientin keine neue Krankenkassenwahl getroffen. Sie habe zwar nur unzureichend den Namen der Krankenkasse ausgefüllt, sodass frei nach der Namensgebung sowohl die Beklagte zu 1) als auch die Beklagte zu 2) als Krankenkasse in Betracht kämen, allerdings sei unter Würdigung der Gesamtumstände (Angaben zum Sitz der Krankenkasse, Angabe der früheren Versicherungsnummer etc.) davon auszugehen, dass die Patientin die Auffassung vertrat, weiterhin bei der Beklagten zu 2) krankenversichert zu sein.

 

Es sei zudem unerheblich, dass das Jobcenter vorliegend irrtümlicherweise Versicherungsbeiträge an die Beklagte zu 1) abgeführt habe. Allein die Zahlung von Beiträgen an eine unzuständige Krankenkasse begründe keine neue Mitgliedschaft. Auch der Umstand, dass keine Beiträge an die Beklagte zu 2) gezahlt worden seien, sei unerheblich, da in diesem Fall gemäß § 16 Abs. 3 S. 2 SGB V ein Ruhen des Leistungsanspruchs eintrete; davon seien jedoch Leistungen bei akuten Erkrankungen ausgenommen.

 

Anmerkung

 

Das Sozialgericht hat sich in seinem Urteil in klarer und strukturierter Form mit der Thematik des häufig im Rahmen der Krankenhausabrechnung  auftretenden Problemkreises „Bestehen eines Pflichtversicherungsverhältnisses“ auseinandergesetzt. Dabei gibt das Sozialgericht die wesentlichen Normen sowie Voraussetzungen zur Einordnung des Versicherungsverhältnisses wieder und liefert so einen Leitfaden zur Überprüfung, ob ein Patient sich während seines Aufenthaltes in einem Pflichtversicherungsverhältnis befunden hat. Insbesondere ist hervorzuheben, dass im Falle einer nicht geleisteten Beitragszahlung die Pflichtversicherung nicht entfällt, sondern der Leistungsanspruch lediglich ruht. Von diesem Ruhen sind jedoch Leistungen aufgrund akuter Erkrankungen nicht umfasst – eine medizinisch notwendige (teil-)stationäre Behandlung dürfte daher stets von dem Ruhen ausgenommen sein. Ebenfalls hervorzuheben ist, dass eine irrtümliche Beitragszahlung an eine unzuständige Krankenkasse noch keine Mitgliedschaft begründet. 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

 

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 20.01.2021 16:50:53
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Die angeborene bikuspidale Aortenklappe fällt auch dann unter ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz), wenn eine auf ihr beruhende Insuffizienz erst Jahre später auftritt
 

 

Die angeborene bikuspidale Aortenklappe fällt auch dann unter ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz), wenn eine auf ihr beruhende Insuffizienz erst Jahre später auftritt. Eine zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten behandlungsbedürftiger funktioneller Störungen sieht ICD-10-GM Q23.1 als weitere Kodiervoraussetzung nicht vor.

 

BSG, Urteil vom 19.03.2020, Az.: B 1 KR 69/19 B

 

- Bikuspidale Aortenklappe, ICD-10-GM Q23.1, angeborene Fehlbildungen der Aorten- und Mitralklappe, Auslegung DKR, FPV, ICD und OPS -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

häufig streiten Krankenkassen und Krankenhäuser über die Auslegung normativer Abrechnungsbestimmungen (DKR, FPV, OPS, ICD). Im vorliegenden Fall bekräftigt das BSG die ständige Rechtsprechung des Senats, wonach Abrechnungsbestimmungen stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen sind und nimmt zur Auslegung des ICD-10-GM Q23.1 Stellung.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten stationär und ersetzte u. a. die Aortenklappe durch eine Prothese. Als Hauptdiagnose kodierte das Krankenhaus den ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz <angeborener Herzklappenfehler mit Rückfluss von Blut aus der Aorta – Hauptschlagader – in die linke Herzkammer und dortigem Blutrückstau >).

 

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass anstelle des angegebenen ICD der ICD-10-GM I35.2 (Aortenklappenstenose mit Insuffizienz <Herzklappenfehler, der zur Verengung des dadurch ungenügend schließenden Ausflusstraktes im Bereich des Ursprungs der Hauptschlagader führt, mit Rückfluss von Blut aus der Aorta in die linke Herzkammer und dortigem Blutrückstand>). Zwar hätte eine angeborene Fehlbildung der Aortenklappe vorgelegen, diese sei aber erst im Erwachsenenalter behandlungsbedürftig gewesen. Insoweit scheide die Kodierung des ICD-10-GM Q23.1 aus.

 

Die Vorinstanzen verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung und ließen die Revision nicht zu. Die Beschwerde wegen Nichtzulassung der Revision wies das BSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Eingangs betont das BSG seine ständige Rechtsprechung, wonach Abrechnungsbestimmungen „stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematischer Erwägungen auszulegen“ sind (BSG, aaO, Rdz. 10). Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Dies gelte auch für Erwägungen, ob die normativen Bestimmungen (hier: ICD-Kode) sachgerecht seien. Auch dies habe nach der ständigen Rechtsprechung des BSG außer Betracht zu bleiben (BSG, aaO, Rdz. 12).

 

Anschließend befasst sich das BSG mit dem (eindeutigen) Wortlaut des ICD-10-GM Q23.1. Der Wortlaut des ICD-10-GM Q23.1 beziehe sich ausdrücklich auf die bikuspidale Aortenklappe. Ohne weitere Voraussetzungen werde dies als Unterfall der „angeborenen Aortenklappeninsuffizienz“ bezeichnet. Eine wie auch immer geartete zeitliche Obergrenze der Behandlung als weitere Kodiervoraussetzung sei dort nicht erwähnt. Die Überschrift zu Q23 sei weit gefasst und umfasse „Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe“. Die bikuspidale Aortenklappe stelle eine solche angeborene Fehlbildung dar, ohne dass es darauf ankomme, ob sie bereits bei der Geburt in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt und/oder behandlungsbedürftig war (BSG, aaO, Rdz. 11).

 

Anmerkungen

 

Der Entscheidung des BSG kommt besonderes Gewicht zu, da es erneut hervorhebt, wie die Abrechnungsbestimmungen (DKR, FPV, OPS, ICD) zu handhaben sind. Nicht immer wird dies von den Krankenkassen beherzigt. Ein Musterbeispiel ist die Auffassung des MDK im vorliegenden Fall, der trotz des eindeutigen Wortlauts des ICD-10-GM Q23.1 eine einschränkende Auslegung verlangt. Die Begründung der Krankenkasse war hierbei, dass es zu einem „Erdrutsch“ kommen würde, wenn man keine zeitliche Obergrenze für die angeborene Aortenklappeninsuffizienz einziehe. Diese Erwägungen betreffen jedoch nicht die Auslegung des ICD-Kodes, wie das BSG zutreffend herausstellt, sondern die Frage der Sachgerechtigkeit. Zuständig für die Pflege der Diagnoseschlüssel ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des BMG, das die internationale Klassifikation der Krankheiten herausgibt.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

 

  letzte Änderung: 10.12.2020 15:27:12
 
Flash-News
 

 

Vorsicht Verjährung!

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

liebe Mandantinnen und Mandanten,

 

Krankenhausforderungen für die Behandlung von Patientinnen und Patienten im Jahr 2016 verjähren zum 31.12.2020. Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen – am 01.01.2021 wäre die Klageerhebung zu spät.

 

  Datum: 03.12.2020 09:56:01
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Neues aus der Gesetzgebung – Krankenhaus-Rettungsschirm 2.0
 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die auf kurze Sicht angelegten Gesetzgebungsvorhaben der Bundesregierung sind ungebrochen. Am 18.11.2020 erfolgten die abschließenden Beratungen im Bundestag und Bundesrat über ein 3. Bevölkerungsschutzgesetz. Diese enthalten auch Regelungen für den Krankenhausbereich, die unter dem Titel „Krankenhaus-Rettungsschirm 2.0“ laufen. Mit einer kurzfristigen Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt ist zu rechnen.

 

Die wichtigsten Regelungen für den Krankenhausbereich werden nachstehend kursorisch dargestellt.

 

1. Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser wegen Freihaltung von Betten aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie

 

Der bisherige Anspruch der Krankenhäuser auf Ausgleichszahlungen ist am 30.09.2020 ausgelaufen. Durch die unterjährig erlassene Ausgleichszahlung-Anpassungs-Verordnung vom 03.07.2020 wurden vom BMG differenzierte tagesbezogene Pauschalen festgelegt, die in der Anlage zur Verordnung für jedes einzelne Krankenhaus ersichtlich sind.

 

Nach Auslaufen dieser Regelung führt der Gesetzgeber wieder Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser ein, die allerdings auf völlig anderen Voraussetzungen als bisher basieren. Die Ausgleichszahlungen sollen die Erlösausfälle der Krankenhäuser abdecken, die in dem Zeitraum vom 18.11.2020 bis zum 31.01.2021 entstehen. Die Ausgleichszahlungen werden vom Bund aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds gezahlt.

 

Die Ausgleichszahlungen richten sich in erster Linie an Krankenhäuser, die nach dem G-BA-Beschluss zu dem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern vom 19.04.2018 der Stufe 2 (erweiterte Notfallversorgung) und der Stufe 3 (umfassende Notfallversorgung) zugeordnet sind. Des Weiteren hat der Gesetzgeber einen regionalen Bezug hergestellt und den Anspruch auf Ausgleichszahlungen an bestimmte Bedingungen geknüpft.

 

Die Schlüsselrolle kommt dabei den zuständigen Landesbehörden zu. Diese bestimmen letztendlich, welche Krankenhäuser anspruchsberechtigt sind. Dabei geht der Gesetzgeber davon aus, dass die zuständigen Landesbehörden in erster Linie die Krankenhäuser bestimmen und in die Ausgleichszahlungen einbeziehen, die der Notfallstufe 2 bzw. 3 zugeordnet werden. Die übrigen Krankenhäuser können nach der Vorstellung des Gesetzgebers grundsätzlich weiterhin der stationären Regelversorgung von Patienten dienen. Soweit Krankenhäuser noch keine Einstufung in das Notfallstufensystem des G-BA vereinbart haben, können die zuständigen Landesbehörden für die Zwecke der Ausgleichszahlungen eine eigenständige Zuordnung zum Notfallstufensystem vornehmen. Eine ergänzende Rolle kommt hierbei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu, der seinerseits eine Einstufung der Krankenhäuser nach dem Notfallstufensystem des G-BA zur Verfügung stellt, die allerdings nur seine Sichtweise wiedergibt. Die Einstufung der Landesbehörde hat in diesem Zusammenhang keine präjudizielle Wirkung für die Vertragsparteien.

 

Grundlage der Ausgleichszahlungen sind vom Gesetzgeber vorgegebene Schwellenwerte: Dabei kommt es auf die regionale Verfügbarkeit freier betreibbarer intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten für den Landkreis, für die kreisfreien Städte und bei Stadtstaaten für die Stadtbezirke an. Unterschreitet die regionale Verfügbarkeit freier betreibbarer intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten den Schwellenwert von durchschnittlich 25 % an sieben fortlaufenden Tagen ist eine Voraussetzung erfüllt. Der zweite Schwellenwert, der vorliegen muss, ist eine 7-Tage-Inzidenz von über 70 je 100.000 Einwohner in der Region. Dieser wird vom Robert-Koch-Institut über die Gesundheitsämter der zuständigen Landesbehörde übermittelt (einmal wöchentlich).

 

Ergibt sich, dass die vorgenannten Voraussetzungen 14 Tage ununterbrochen nicht mehr vorliegen, hebt die Landesbehörde die Bestimmung des Krankenhauses wieder auf.

 

Der Anspruch auf die Ausgleichszahlungen endet dann am 14. Tag nach der Aufhebung.

 

Die Höhe der Ausgleichszahlungen richtet sich nach dem in § 21 Abs. 2 KHG vorgesehenen System, dem ein Referenzwert (Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag voll- oder teilstationär behandelter Patienten) zugrunde liegt. Neu ist allerdings, dass die ausgleichsfähigen Behandlungstage nur zu 90 % berücksichtigt werden. Grundlage der Berechnung ist dann die Anlage 1 der COVID-19-Ausgleichszahlungs-Anpassungs-Verordnung vom 03.07.2020, die in der Anlage 1 die Höhe der Pauschale für das jeweilige Krankenhaus festgelegt hat.

 

Die weitere liebevolle Ausgestaltung des neuen Ausgleichssystems können Sie dem Artikel 2a (Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes) des 3. Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite entnehmen, der § 21 KHG durch die Absätze 1a, 2a und 4a ergänzt hat.

 

2. Ausgleichszahlungen und Pflegepersonaluntergrenzenverordnung

 

Erhalten Krankenhäuser Ausgleichszahlungen aufgrund der Bestimmung durch die zuständige Landesbehörde wird unterstellt, dass sie den Ausnahmetatbestand „Epidemie“ nach der PpUGV nachgewiesen haben.

 

3. Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich

 

Nach § 21 Abs. 11 KHG können Krankenhausträger dafür optieren, ob sie einen Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich für das Jahr 2020 geltend machen. Nunmehr hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Spitzenverband Bund den Vertragsparteien vor Ort die Höhe der geleisteten Ausgleichszahlungen nach § 21 Abs. 1a KHG mitteilt, wenn ein Krankenhausträger verlangt, dass eine Vereinbarung zu einem Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich getroffen wird.

 

Bei der Ermittlung der Erlöse für das Jahr 2020 werden sowohl die früheren Ausgleichszahlungen bis 30.09.2020 als auch die neu konzipierten Ausgleichszahlungen ab 18.11.2020 bis einschließlich 31.12.2020 berücksichtigt.

 

4. Weitgehende Ermächtigungen des BMG zum Erlass einer Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Finanzen – ohne Zustimmung des Bundesrats

 

Das Gesetz sieht eine weitgehende Ermächtigung des BMG vor, zu bestimmten krankenhausrelevanten Tatbeständen kurzfristige Änderungen durchzuführen. Dies betrifft u. a. den Kreis der anspruchsberechtigten Krankenhäuser für Ausgleichszahlungen, die Berechnungsmethode der Ausgleichszahlungen, den Zeitraum für die Ausgleichszahlungen, die Vorgaben für den Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich für das Jahr 2021.

 

5. Ausweitung der Datenübermittlungspflicht

 

Durch Änderung von § 24 KHG erstreckt der Gesetzgeber nunmehr die Datenübermittlungspflicht von Leistungs- und Abrechnungsdaten an das InEK auf das ganze Jahr 2020 (01.01. bis 31.12.2020). An den in § 24 Abs. 3 KHG vorgesehenen Sanktionen hält der Gesetzgeber fest. Übermittelt ein Krankenhaus die Daten nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig, entsteht für jeden Krankenhausfall ein Abschlag in Höhe von 10,00 €, mindestens jedoch ein Abschlag in Höhe von 20.000,00 € für jeden Standort des Krankenhauses. Ausnahme hiervon: Bei unbilliger Härte für das Krankenhaus.

 

6. Ausnahmen von der Prüfung der Krankenhausrechnungen und von der Prüfung von Strukturmerkmalen

 

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat eine Liste über Mindestmerkmale von OPS-Kodes erstellt, die nach § 25 Abs. 1 KHG von der Prüfung ausgenommen sind. Behandelt ein Krankenhaus SARS-CoV-2 Patienten, darf die Krankenkasse die ordnungsgemäße Abrechnung der erbrachten Krankenhausleistungen nicht mehr dahingehend prüfen, ob die in der Liste des BfArM aufgeführten Mindestmerkmale von OPS-Kodes erfüllt sind. Der bisherige Zeitraum wird verlängert vom 01.11.2020 bis einschließlich 30.06.2021. Klargestellt wird zudem, dass die Ausnahmeregelung sich auf den gesamten Behandlungsfall erstreckt, unabhängig vom Datum der Aufnahme, der Entlassung oder der Verlegung der Patienten.

 

Ab dem 01.01.2021 kann die BfArM-Liste auch Strukturmerkmale aufführen. Bereits jetzt unterscheiden die OPS-Kodes für das Jahr 2021 zwischen patientenbezogenen Mindestmerkmalen und Strukturmerkmalen. Auch im Rahmen der Prüfung von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V wird der Zeitraum bis 30.06.2021 von dem Nachweis der Erfüllung der Strukturmerkmale ausgenommen. Der MD begutachtet dann nicht, ob das Krankenhaus das betreffende Strukturmerkmal einhält.

 

Die näheren Einzelheiten sind in § 25 KHG geregelt.

 

7. Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen: 5 Tage

 

Bisher war die gesetzlich vorgeschriebene Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen von 5 Tagen bis zum 31.12.2020 befristet. Nunmehr sieht § 417 SGB V eine Verlängerung der 5 Tage-Zahlungsfrist bis zum 30.06.2021 vor. Des Weiteren kann das BMG durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates diese Regelung erneut verlängern.

 

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 417 SGB V.

 

8. Vorläufiger Pflegeentgeltwert ab 01.01.2021

 

Der Pflegeentgeltwert richtet sich in erster Linie nach der vereinbarten Höhe im Rahmen des Pflegebudgets. Die meisten Krankenhäuser haben noch kein Pflegebudget für das Jahr 2020 vereinbart, so dass der Gesetzgeber die Notwendigkeit sah, eine vorläufige Abrechnungsgröße festzulegen. Insoweit wird der zunächst vorgesehene Pflegeentgeltwert von 146,55 € auf 163,09 € erhöht. Damit wird er an die Entwicklung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 und 2021 angepasst.

 

Die neue Regelung ist in § 15 Abs. 2a Satz 1 Nr. 3 KHEntgG enthalten. 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 18.11.2020 17:04:38
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Krankenhausspezifische Regelungen des Krankenhauszukunftsgesetzes vom 23.10.2020 (KHZG) – BGBl. I S. 2208 -
 

 

Krankenhausspezifische Regelungen des Krankenhauszukunftsgesetzes vom 23.10.2020 (KHZG) – BGBl. I S. 2208 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

ist es nicht schön, dass der Gesetzgeber nun auch die Zukunft der Krankenhäuser regelt. Allerdings betrifft dies nur eine kurzfristige Perspektive und es bleibt noch viel zu tun. Zu große Erwartungen darf man aufgrund des vielversprechenden Titels „Krankenhauszukunftsgesetz“ nicht hegen. Eine Auswahl krankenhausspezifischer Regelungen des KHZG wird nachstehend dargestellt:

 

1. Einrichtung eines Krankenhauszukunftsfonds – Schwerpunkt des KHZG

 

Beim Bundesamt für soziale Sicherung wird ein Krankenhauszukunftsfonds in Höhe von insgesamt 3.000.000.000 € eingerichtet. Die erforderlichen Mittel werden Anfang 2021 vom Bund der Liquidätsreserve des Gesundheitsfonds zugeführt.

 

Der Krankenhauszukunftsfonds dient der Förderung von folgenden Investitionsmaßnahmen in:

 

-  die technische und insbesondere informationstechnische Ausstattung der Notaufnahmen –

 

- die digitale Infrastruktur zur Förderung der internen, innersektoralen und sektorenübergreifenden Versorgung von Patientinnen und Patienten, insbesondere, um die Ablauforganisation, Dokumentation und Kommunikation zu digitalisieren, sowie zur Einführung oder Verbesserung von Telemedizin, Robotik und Hightechmedizin;

 

- die Informationssicherheit und

 

- die gezielte Entwicklung und die Stärkung wettbewerbsrechtlich zulässiger regionaler Versorgungsstrukturen, um die Versorgungsstrukturen sowohl im Normalbetrieb als auch in Krisenzeiten konzeptionell aufeinander abzustimmen.

 

Das jeweilige Land beantragt einen Anteil am Krankenhauszukunftsfonds nach Maßgabe des Königsteiner Schlüssels mit Stand vom 01.10.2018.

 

Bezogen auf die vorgenannten Fördermaßnahmen meldet der Krankenhausträger seinen Förderbedarf beim Land an.

 

Des Weiteren geht die gesetzliche Regelung davon aus, dass das Land, der Krankenhausträger oder beide gemeinschaftlich mindestens 30 % der Fördersumme selbst tragen.

 

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 14a KHG.

 

2. Abschlag für die Krankenhäuser nach § 5 Abs. 3h KHEntgG

 

Die Krankenhausstrukturfonds-Verordnung gibt in § 19 in Ergänzung zum Krankenhauszukunftsfonds bestimmte Projekte vor, die ab 01.01.2025 einem Abschlag unterliegen, wenn diese zu diesem Zeitpunkt nicht zur Verfügung stehen. Der Abschlag beträgt 2 % des Rechnungsbetrages für jeden voll- und teilstationären Fall, sofern ein Krankenhaus nicht sämtliche in § 19 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2-6 Krankenhausstrukturfondsverordnung aufgezählten digitalen Dienste bereitstellt. Dies sind folgende Projekte:

 

- die Einrichtung von Patientenportalen

- die Einrichtung einer durchgehenden, strukturierten elektronischen Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen

 

- die Einrichtung teil- oder vollautomatisierter klinischer Entscheidungsunterstützersysteme

 

- die Einrichtung eines durchgehenden digitalen Medikationsmanagements

 

- die Einrichtung eines krankenhausinternen digitalen Prozesses zur Anforderung von Leistungen.

 

Welchen Zwecken diese digitalen Einrichtungen dienen, ist in § 19 Krankenhausstrukturfondsverordnung im Einzelnen beschrieben.

 

In Ergänzung dazu haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den Auftrag, das Nähere zur Umsetzung des Abschlags zu regeln (gem. § 291a Abs. 7a Satz 3 SGB V). Die Vereinbarung hat auch Regelungen über die konkrete Höhe des Abschlags vorzusehen, wenn z.B. nur teilweise digitale Dienste bereitgestellt wurden.

 

Die näheren Einzelheiten sind in § 5 Abs. 3h KHEntgG geregelt.

 

3. Option des Krankenhausträgers auf einen Ganzjahres-Minder-Erlösausgleich

 

Stellt sich heraus, dass die Erlöse im Jahr 2020 aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2 gegenüber dem Jahr 2019 zurückgegangen sind, hat der Krankenhausträger einen Anspruch auf Erlösausgleich. Die Regelung nach § 21 Abs. 11 KHG ist als Option ausgestaltet („auf Verlangen eines Krankenhausträgers“). Es entscheidet also der Krankenhausträger, ob er den Anspruch realisieren will bzw. muss. Überdeckungen darf er behalten.

 

Die Höhe des letztendlich dem Krankenhaus zustehenden Gesamtjahres-Minder-Erlösausgleichs hängt jedoch im Wesentlichen von dem auf Bundesebene festgelegten Ausgleichsatz ab. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben nach § 21 Abs. 10 KHG die näheren Einzelheiten für die Ermittlung der Erlöse, die Kriterien für die Berechnung des entstandenen Erlösrückgangs, die Höhe des Ausgleichssatzes und weitere Einzelheiten zum Nachweis der Erfüllung der festgelegten Kriterien zu regeln (§ 21 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1-4 KHG).

 

Diesen Auftrag sollen die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31.12.2020 erfüllen. Stehen die näheren Einzelheiten, insbesondere die Höhe des Ausgleichssatzes fest, wird der zu ermittelnde Ganzjahres-Erlösrückgang mit dem auf Bundesebene festgelegten Ausgleichsatz multipliziert. Die Abrechnung erfolgt durch Zuschläge auf die Entgelte des laufenden oder eines folgenden Vereinbarungszeitraums.

 

4. Regelungen zum Fixkostendegressionsabschlags 2020 und 2021

 

Der Gesetzgeber stellt nunmehr klar, dass im Jahr 2020 kein Fixkostendegressionsabschlag anfällt.

 

Dies bedeutet:

 

- FDA 2018: Erhebung nur in den Jahren 2018 und 2019 – nicht im Jahr 2020

 

- FDA 2019: Erhebung nur in den Jahren 2019 und 2021 – keine Erhebung im Jahr 2020

 

- FDA 2020: werden in 2020 zusätzliche Leistungen gegenüber dem Jahr 2019 vereinbart, wird ein FDA nur in den Jahren 2021 und 2022 erhoben – für das Jahr 2020 entfällt der FDA

 

- FDA 2021: ob zusätzliche Fallpauschalen vereinbart wurden, ergibt sich aus dem Vergleich zur Vereinbarung mit dem Jahr 2019. Ist dies der Fall wird der FDA in den Jahren 2021, 2022 und 2023 erhoben.

 

Die näheren Einzelheiten ergeben sich aus § 4 Abs. 2a KHEntgG.

 

5. Zuschlag für nicht anderweitig finanzierte Mehrkosten aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2.

 

Es wird ein Zuschlag zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern aufgrund des CoronaVirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen, eingeführt. Dies betrifft Patientinnen und Patienten, die vom 01.10.2020 bis einschließlich 31.12.2021 in das Krankenhaus aufgenommen wurden.

 

Die Höhe des Anspruchs ist im Gesetz selbst nicht geregelt. Es ist vielmehr Aufgabe der Vertragsparteien auf Bundesebene, die näheren Vorgaben hierzu zu regeln. Insbesondere ist zu vereinbaren, welche Kosten durch den Zuschlag finanziert werden sollen und welche Anforderungen an den Nachweis der Kosten gestellt werden. Des Weiteren sollen auch Empfehlungen auf Bundesebene gegeben werden, wie die Kosten zu kalkulieren sind.

 

Die näheren Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 5 Abs. 3i KHEntgG.

 

6. Coronaprämie – für Pflegekräfte und andere Beschäftigte

 

Das Gesamt- Finanzierungsvolumen für die Coronaprämie für Pflegekräfte und andere Beschäftigte aufgrund von besonderen Belastungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie beträgt insgesamt 100.000.000,-- €.

 

Das Verfahren ist in § 26a KHG minutiös geregelt. Es ist als 3 stufiges Verfahren angelegt:

 

(1) Zugelassene Krankenhäuser, die vom 01.01.2020 bis zum 31.05.2020 durch die voll- oder teilstationäre Behandlung von mit CoronaVirus-SARS-CoV-2 infizierten Patientinnen und Patienten besonders belastet waren, haben für ihre im vorgenannten Zeitraum beschäftigten Pflegekräfte in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen unter näheren Voraussetzungen einen Anspruch auf Auszahlung der entsprechenden Mittel.

 

(2) 100.000.000,-- € Prämienvolumen fließen beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen zusammen. Die Berechnungen des krankenhausindividuellen Anspruchs auf Prämien wird vom InEK festgestellt und veröffentlicht. Dies ist am 03.11.2020 erfolgt. Danach kommen 433 KH in den Genuß der Coronaprämie. Das Fördervolumen liegt in einer Bandbreite von rund 44.000,-- € bis zu rd 2,2 Mio € je KH. Auf der Grundlage dieser Veröffentlichung leitet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die entsprechenden Beträge an die anspruchsberechtigten Krankenhäuser weiter.

 

(3) Die Auswahl der Prämienempfänger sowie die Bemessung der individuellen Prämienhöhe entsprechend der Belastung der Pflegekräfte erfolgt durch den Krankenhausträger im Einvernehmen mit der Arbeitnehmervertretung. Neben den Pflegekräften in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen sollen auch andere Beschäftigte, die besonders belastet waren, eine Prämie erhalten.

 

Die Prämien sollen bis zum 31.12.2020 an die vorgesehenen Beschäftigten ausgezahlt werden. Über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel ist den Vertragsparteien vor Ort eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers bis zum 30.09.2021 vorzulegen. Nicht zweckentsprechende Mittel sind zurück zu zahlen.

 

Die Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 26a KHG.

 

7. Laufzeit des Krankenhausstrukturfonds

 

Der Krankenhausstrukturfonds wird bis zum 31.12.2024 verlängert. Daneben  erfolgen weitere Änderungen und Ergänzungen im Rahmen der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung (Art. 2 KHZG). Die Änderung der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung enthält auch die näheren Einzelheiten zur Förderung durch den Krankenhauszukunftsfonds nach § 14a KHG, einschließlich der Abgrenzung beider Fonds.

 

8. Anpassung der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) durch den GBA.

 

Bisher sah § 136a Satz 9 SGB V Mindestvorgaben für die Zahl der vorzuhaltenden Psychotherapeuten vor, die bettenbezogen ausgestaltet werden sollten. Die Anpassung der PPP-RL soll nunmehr bis zum 30.09.2021 mit Wirkung zum 01.01.2022 durch den GBA erfolgen. Gleichzeitig wird jedoch der Bettenbezug der Mindestvorgaben gestrichen, um die notwendige Flexibilität der Kliniken hinsichtlich vorhandener psychotherapeutischer Ressourcen zu erhalten. Um der jeweiligen konkreten Versorgungs- und Behandlungssituation Rechnung zu tragen, ist nach Auffassung des Gesetzgebers ein abgestufter, subtilerer Maßstab notwendig. Der Gesetzgeber geht in seiner Gesetzesbegründung davon aus, dass der GBA den verlängerten Zeitraum dazu nutzt, eine valide Datenerhebung vorzunehmen und die personellen Mindestvorgaben für die Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf einer evidenzbasierten Grundlage abzubilden.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 12.11.2020 16:32:19
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IPReG: neue Abschläge, neues Zusatzentgelt
 

 

Intensivpflege – und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV – IPReG

hier: Regelungen für die Krankenhäuser – neue Abschläge, neues Zusatzentgelt

Sehr geehrte Damen und Herren,

geht es Ihnen auch so: Kaum haben Sie gedacht, Sie hätten eine Übersicht über die aktuellen gesetzlichen Regelungen erhalten, erscheint ein neues Gesetz, dem man zunächst nicht ansieht, dass es auch die Krankenhäuser betrifft. Dies ist bei dem Intensivpflege – und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV – IPReG der Fall.

Um folgende Regelungen geht es:

(1)     §§ 39 Abs. 1 Satz 6, 39 Abs. 1a Satz 7 SGB V

      § 39 Abs. 1 SGB V wird durch einen Satz 6 ergänzt: Danach gehört zur Krankenhausbehandlung auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

        Des Weiteren wird die Regelung in § 39 Abs. 1a SGB V durch einen Satz 7 ergänzt: Danach umfasst das Entlassmanagement auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus.

(2)     § 9 Abs. 1a Nr. 8 KHEntgG

         Verstößt ein Krankenhaus gegen die Verpflichtungen aus § 39 Abs. 1 Satz 6 SGB V (Einschätzung des Beatmungsstatus) oder aus § 39 Abs. 1a Satz 7 SGB V (Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung), muss es künftig Abschläge hinnehmen. Dies ist nunmehr durch Ergänzung in § 9 Abs. 1a Nr. 8 KHEntgG geregelt. Danach hat die Bundesebene die Aufgabe, bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser zu regeln.

(3)     § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V

      Im gleichen Atemzug wird § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V ergänzt. Die Datenübermittlung umfasst nunmehr auch bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist.

(4)     § 5 Abs. 3f KHEntgG

       Liegt die Bundesvereinbarung über die Festlegung der Höhe und der Ausgestaltung von Abschlägen im Zusammenhang mit den Beatmungs- Regelungen vor, hat das Krankenhaus die Verpflichtung, den Abschlagsbetrag in der Rechnung mindernd auszuweisen. Erfolgt dies im Einzelfall nicht, darf die Krankenkasse den entsprechenden Rechnungsminderungs-Betrag einbehalten (§ 5 Abs. 3f KHEntgG).

(5)     § 6 Abs. 2a KHEntgG

    Ergänzend sieht der Gesetzgeber in § 6 Abs. 2a KHEntgG ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt für eine längerfristige Beatmungsentwöhnung vor, solange noch kein bundeseinheitliches Zusatzentgelt besteht. Das krankenhausindividuelle Zusatzentgelt für längerfristige Beatmungsentwöhnung kann ab dem Jahr 2021 bereits vereinbart werden.

 

Das GKV-IPReG vom 23.10.2020 ist am 28.10.2020 veröffentlicht worden und am 29.10.2020 in Kraft getreten.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 09.11.2020 14:57:34
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Weaning: Befreiung von Beatmung
 

 

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung ist keine Voraussetzung für eine Entwöhnung gemäß DKR 1001l (2013). Vielmehr ist die Entwöhnung zu definieren als „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“

 

Urteil des Bayerischen LSG vom 26.05.2020, Az.: L 5 KR 273/17 – nicht rechtskräftig

 

- Beatmung, Entwöhnung, Weaning, Spontanatmung, Gewöhnung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Fall ging es um die Anzahl der Beatmungsstunden und die Berücksichtigung der Zeiten der Entwöhnung. Dabei stellt sich das LSG gegen die Rechtsprechung des BSG.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte einen Patienten wegen rezidivierendem ventilatorischem Versagen bei exazerbierter COPD vom 07.03.2013 bis 25.03.2013 vollstationär behandelt. Der Patient wurde von einem Rettungswagen in das Krankenhaus gebracht und dort vom 07.03. bis 09.03.2013 intensivmedizinisch versorgt mittels nicht-invasiver Beatmung mit intermittierenden Spontanatmungsperioden. Anschließend wurde der Patient am 09.03.2013 in die Innere Medizin verlegt und weiter behandelt bei nochmaliger Übernahme auf der Intensivstation vom 10. bis zum 13.03.2013 ohne Beatmungsbedürftigkeit.

 

Die Klägerin rechnete für die vollstationäre Krankenhausbehandlung die DRG E40B (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 Stunden) bei der beklagten Krankenkasse ab.

 

Der von der Beklagten beauftragte MDK kam in seiner Stellungnahme zum Ergebnis, dass lediglich die tatsächlichen Beatmungszeiten zu berücksichtigen seien; es sei daher nur die DRG E65A abzurechnen.

 

Dem trat die Klägerin entgegen und war der Auffassung, der Begriff der Entwöhnung sei in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht definiert. Entgegen der Auffassung des BSG komme es nach den DKR nicht auf eine Gewöhnung als Voraussetzung an. Eine Entwöhnung von einer künstlichen Beatmung sei bereits dann anzunehmen, wenn diese beginne. Beatmungsfreie Intervalle seien zur Beatmungszeit hinzuzurechnen.

 

Demgegenüber vertrat die Beklagte die Auffassung, dass keine Periode der Entwöhnung angenommen werden könne. Dementsprechend sei nur die tatsächliche Beatmungszeit anzusetzen, nicht jedoch die Phasen der Spontanatmung.

 

Das Sozialgericht gab der Klage statt. Hiergegen legte Beklagte Berufung ein. Das Bayerische LSG bestätigte die I. Instanz.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Bayerische LSG lässt sich davon leiten, dass die Dauer der Beatmung mit dem Anlegen der Maske und Einsetzen der maschinellen Beatmung beginnt. Als Ende der Beatmung bestimmt die DKR 1001l u.a. „die Beendigung der Beatmung nach einer Phase der Entwöhnung“.

 

Neben den medizinisch dokumentierten Beatmungsstunden, in denen der Patient mit der Maske beatmet worden ist, sind die Spontanatmungsstunden hinzuzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

 

Entgegen der Auffassung des BSG (Urteil vom 19.12.2007 – B 1 KR 18/17 R) kommt es nicht auf einen Gewöhnungsprozess an. Die Rechtsprechung des BSG, von einer Gewöhnung könne man nicht ausgehen, wenn ein Patient schon von Anbeginn mittels Maske maschinell beatmet werde, ist nicht tragfähig.

 

Diese von der Rechtsprechung definierten Anforderungen der Entwöhnungsphase finden weder eine Grundlage im Wortlaut der DKR 1001l noch basieren sie auf fachmedizinisch anerkannten Zusammenhängen (Bayerisches LSG, aaO, Rdz. 33).

 

Die DKR 1001l verwenden den Begriff der Entwöhnung nicht. Dieser existiere im Sinne einer Kausalkette Gewöhnung-Entwöhnung im Bereich der Beatmung nicht. Bei der maschinellen Beatmung findet eine Gewöhnung im pathophysiologischen Sinne nicht statt. Grund der künstlichen Beatmung sei immer eine akute Gasaustauschstörung oder Schwächung bzw. Überlastung der Atemmuskulatur (Bayerisches LSG, aaO, Rdz. 33 unter Bezug auf das Positionspapier der DGP und den VPK, Pneumologie 2019, 73: 716 ff).

 

Letztlich kommt das Bayerische LSG zu dem Schluss, dass es für eine Entwöhnung (sog. Weaning von der künstlichen Beatmung) keiner vorherigen Gewöhnung bedarf. Als Definition der Entwöhnung gelte nach internationaler Ansicht die „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des BSG vom 19.12.2017, B 1 KR 18/17 R ist sowohl in medizinischen als auch in juristischen Fachkreisen auf größte Bedenken gestoßen und lässt sich insbesondere mit der medizinischen Fachliteratur zum sog. Weaning nicht in Einklang bringen. Inzwischen wurde die DKR 1001s erlassen, die eine grundlegende Neukonzeption der Beatmung enthält. Allerdings ist die vom Bayerischen LSG entschiedene Fragestellung nach wie vor aktuell für anhängige Vergütungsstreitigkeiten mit Behandlungen bis zum 31.12.2019.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 06.11.2020 09:02:22
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Fallzusammenführung/Verlegung
 

 

Eine Rückverlegung nach §§ 1 Abs. 1 Satz 2, 3 Abs. 3 FPV findet auch dann Anwendung, wenn der Patient von dem zweiten Krankenhaus, in das der Patient verlegt wurde, nach Hause entlassen wurde und innerhalb von 24 Stunden wieder in das erste Krankenhaus aufgenommen wurde. Dies folgt aus der Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV.

 

BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 8/20 R

 

- Verlegung, Rückverlegung, Entlassung nach Hause, Fallzusammenführung, FPV, Definition Verlegung, Zeitvorgabe 24 Std. -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Rechtsstreit ging es um die Frage, wie der Rechtsbegriff der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV zu verstehen ist. Die Vorinstanzen gingen davon aus, dass eine Verlegung nur dann in Betracht zu ziehen ist, wenn die Behandlung in dem verlegenden Krankenhaus noch nicht abgeschlossen sei. Da der Patient im vorliegenden Fall nach Hause entlassen wurde, läge in diesem Sinne keine Verlegung (Rückverlegung) vor.

 

Das BSG hob die Urteile der Vorinstanzen auf und stellte ausschließlich auf die formale zeitliche Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ab.

 

Sachverhalt

 

Die bei der Beklagten versicherte Patientin befand sich vom 01.11.2010 bis zum 03.11.2010 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin (Krankenhaus A). Abgerechnet wurde die DRG L62A.

 

Am 03.11.2010 erfolgte die Verlegung in das Krankenhaus B. Dort verblieb die Patientin zur Krankenhausbehandlung bis zum 11.11.2020. Die Patientin wurde vom Krankenhaus B am 11.11.2020 nach Hause entlassen

 

Am Folgetag (12.11.2010), wurde die Patientin vom Notarzt wegen eines Kollapses erneut in das Krankenhaus A eingewiesen, wo sie wegen einer Gastroenteritis nach antibiotischer Therapie bis zum 10.12.2010 stationär behandelt wurde. Zwischen der Entlassung der Patientin vom Krankenhaus B nach Hause und der Aufnahme im Krankenhaus A lag ein Zeitraum von weniger als 24 Stunden.

 

Für den ersten Krankenhausaufenthalt rechnete die Klägerin die DRG L62A und für den 2. Krankenhausaufenthalt die DRG G67A ab.

 

Die beklagte Krankenkasse verlangte eine Fallzusammenführung und verwies auf die Regelungen in §§ 1 Abs.1 Satz 4, 3 Abs. 3 Satz 1 FPV.

 

Demgegenüber vertrat die Klägerin die Auffassung, es sei zu keiner Rückverlegung gekommen, da die Patientin nach der Beendigung des Krankenhausaufenthaltes im Krankenhaus B nach Hause entlassen worden ist, also nicht in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden ist. Die erneute Aufnahme der Patientin basiere auf einer Einweisung durch den Notarzt aufgrund eines, von dem vorherigen Krankheitsgeschehen völlig losgelösten Krankheitsbildes.

 

Während die Vorinstanzen der Klägerin Recht gaben, hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt ausschließlich formal auf die zeitliche Definition der Verlegung in § 1 Abs. 1 Satz 4 ab. Dort heißt es:

 

„Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

 

Nicht entscheidend sei ein Sachzusammenhang zwischen der ersten Krankenhausbehandlung im Krankenhaus A und dem Grund der erneuten Aufnahme des Patienten. Unerheblich sei auch, dass die Patientin vom Krankenhaus B nach Hause entlassen wurde und anschließend vom Notarzt wegen eines anderen Krankheitsgeschehens (Kollaps) wieder in das Krankenhaus A eingewiesen wurde. Auch in diesem Fall komme es nur darauf an, ob ein Patient nach Entlassung aus einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden wieder aufgenommen wurde. Aufgrund des Zeitablaufes sei diese Voraussetzung hier gegeben.

 

Anmerkungen

 

Die Rechtsauffassung des BSG begegnet Bedenken. Das BSG stellt isoliert auf die Regelung in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ab. Danach kommt es lediglich auf die Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden an. Allerdings nimmt § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV ausdrücklich Bezug auf die Regelung in § 1 Absatz 1 Satz 2 FPV. Dort heißt es:

 

„Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab.“

 

Dem Wortlaut nach muss also eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus vorliegen. Vorliegend wurde jedoch die Patientin nicht in ein anderes Krankenhaus (hier vom Krankenhaus B in das Krankenhaus A) (zurück-)verlegt, sondern nach Hause entlassen und anschließend vom Notarzt wieder in das Krankenhaus A eingewiesen. Insoweit überdehnt das BSG die formale Sichtweise nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV und blendet aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV nur eine Zeitvorgabe enthält, wenn eine Verlegung von einem Krankenhaus in das andere erfolgt.

 

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich wieder berichten.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 04.11.2020 15:54:36
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Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus.
 

 

Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus. Soweit die Leitlinien DSG und DIVI für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen u. a. die Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen - jeweils aerobes und anaerobes Pärchen - verlangen, stellen diese Leitlinien lediglich eine Empfehlung dar.

 

Urteil des SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 2880/16

 

- Leitlinien Fachgesellschaften, Kodierung Sepsis durch Escherichia coli, Blutkulturen, Empfehlung, SIRS-Kriterien (Systemisches infammatorisches Response-Syndrom)

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

basierend auf Leitlinien von Fachgesellschaften vertritt der MDK häufig die Auffassung, diese seien zwingend zu beachten, um eine richtige Kodierung vorzunehmen. Das SG Reutlingen setzt sich im Rahmen der Kodierung der A41.51 Sepsis durch Escherichia coli damit auseinander und stellt fest, dass Leitlinien der Fachgesellschaften im vorliegenden Fall bloßen Empfehlungscharakter haben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelnde im Februar 2012 eine Patientin in der Klinik für Allgemein/Viszeral- und Gefäßchirurgie. Als Hauptdiagnose verschlüsselte das Krankenhaus die Hauptdiagnose mit A41.51 („Sepsis durch Escherichia coli“) und rechnete auf der Grundlage der Hauptdiagnose die DRG T01B (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis) ab.

 

Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK ein, der zum Ergebnis kam, dass die kodierte Sepsis aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar sei. Anstelle der Hauptdiagnose A41.51 sei die Hauptdiagnose A49.8 (Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisationen) anzusetzen. Dies führe zur DRG T01C (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis).

 

Da die beklagte Krankenkasse den streitgegenständlichen Betrag verrechnete, erhob das Krankenhaus Klage.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG kam zur Auffassung, dass der beklagten Krankenkasse kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustehe. Die Hauptdiagnose A41.51 sei zu Recht kodiert worden. Richtig sei zwar, dass ausweislich der Patientenakte bei dem Patienten nur ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) abgenommen wurde. Dies stehe allerdings der Diagnose einer Infektion durch Escherichia coli nicht entgegen.

 

Zwar setzen die Leitlinien der DGS und der DIVI im Regelfall voraus, dass 2-3 Pärchen Blutkulturen (von verschiedenen Entnahmeorten) entnommen werden sollten. Aus dem Wortlaut der Leitlinien, die die Begriffe „empfohlen“, „sollten“ verwenden, lasse sich schließen, dass es sich lediglich um eine Empfehlung handele. Somit stellen diese Leitlinien keine zwingenden Voraussetzungen für den mikrobiologischen Nachweis einer Infektion auf. Empfehlungen können nicht als zwingende Vorgabe behandelt werden.

 

Im Übrigen sei den Leitlinien zu entnehmen, dass die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpärchen nur im Falle einer Fall-negativen Befundung erforderlich sei. Vorliegend sei jedoch bereits durch die Abnahme eines Blutkulturpärchens nachgewiesen, dass eine Infektion durch Escherichia coli vorliege. Ergänzend stellt das SG fest, dass auch die erforderlichen zwei Kriterien der Kriteriengruppe II bei SIRS vorgelegen haben. Ausweislich des Entlassberichts lag bei Aufnahme einer Tachykardie vor. Aus den Laborblättern sei zu entnehmen, dass eine massive Leukozytose bei 37.400 mm³ gegeben war. Somit seien aus der Kriteriengruppe II die für das Vorliegen einer Sepsis erforderlichen mindestens zwei geforderten Kriterien erfüllt.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des SG Reutlingen ist erfreulich. Häufig werden Empfehlungen von Fachgesellschaften als zwingende Vorgaben behandelt. Dabei steht fest, dass Fachgesellschaften keine gesetzliche Befugnis haben, Einzelheiten der Kodierung aus medizinischer Sicht festzulegen. Diese Vorgaben müssen sich aus den Abrechnungsbestimmungen selbst ergeben. Die maßgebliche internationale Klassifikation der Krankheiten und der Operationen und Prozeduren-Schlüssel werden vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegeben (nunmehr durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte). Somit haben Fachgesellschaften hierfür keine Regelungskompetenz.

 

Am Ende seines Urteils stellt das SG ergänzend klar, dass es für die Kodierung der Hauptdiagnose A41.51 nicht des Nachweises eines sepsistypischen Patientenmanagements bedarf, auch wenn dies im Regelfall für notwendig erachtet werde. Der Überwachungsaufwand müsse nicht kodiert werden.

 

Abschließend verweist das SG auf die Auffassung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der DGfM. Der FoKA habe in seiner ergänzenden Kodierempfehlung A/B-004 vom 24.06.2009 die Kodierung der Sepsis und des SIRS für korrekt gehalten, wenn zwar die Kriterien zur Sepsis und SIRS entsprechend den genannten Leitlinien erfüllt seien, allerdings müsse der Patient keinen Aufenthalt auf einer Intensivstation aufweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 14.10.2020 10:14:44
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Verwirkung Rückforderung KK
 

 

Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließlich bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend machen (entsprechende Anwendung der Grundsätze des BSG für Nachforderungen des Krankenhauses)

 

Gerichtsbescheid des SG Fulda vom 25.08.2020, Az.: S 4 KR 411/18

 

- öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Verwirkung, Einwendungen, MDK-Prüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in vielen Fällen „reizen“ die Krankenkassen die geltende Verjährungsfrist aus und machen zum „Toresschluss“ ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend. Nach der Rechtsprechung des SG Fulda ist jedoch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkassen verwirkt, wenn er nicht bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend gemacht wird.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin im Oktober/November 2014 vollstationär. Ende November 2014 stellte das Krankenhaus der beklagten Krankenkasse die DRG F48Z in Rechnung. Die Krankenkasse beglich den Rechnungsbetrag und verrechnete dann etwa 4 Jahre später den klageweise geltend gemachten Betrag mit anderen – unstreitigen – Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Erst nach Verrechnung beauftragte die Krankenkasse den MDK mit einer Prüfung des streitgegenständlichen stationären Aufenthalts.

 

Das von uns vertretene Krankenhaus berief sich auf die Regelung in § 325 SGB V, wonach die Krankenkasse verpflichtet gewesen wäre, bis zum 09.11.2018 ihren angeblichen Rückzahlungsanspruch gerichtlich geltend zu machen; eine Aufrechnung sei nicht zulässig gewesen.

 

Im Übrigen berief sich das Krankenhaus auf Verwirkung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Fulda gab der Klage des Krankenhauses uneingeschränkt Recht. Zunächst stellt das SG Fulda darauf ab, dass nach § 275 Abs. 1c SGB V die MDK-Prüfung innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungsstellung hätte eingeleitet werden müssen. Da die Frist offensichtlich von Seiten der Krankenkasse nicht eingehalten worden sei, ist sie mit allen Einwendungen ausgeschlossen.

 

Im Übrigen verwies das SG Fulda auf seine ständige Rechtsprechung, wonach aus Gleichbehandlungsgründen auch die Krankenkassen einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nur innerhalb einer bestimmten Frist geltend machen können. Diese Frist entspreche der Frist, die das BSG für Nachforderungen der Krankenhäuser gesetzt habe. Danach können Krankenhäuser nur bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahres Nachberechnungen vornehmen. Dieser Gesichtspunkt der Verwirkung gelte auch „umgekehrt“ für die Krankenkassen. Für den vorliegenden Fall bedeute dies, dass die Krankenkasse ihre Einwendungen bis zum 31.12.2015 (Rechnungsstellung November 2014) hätte geltend machen müssen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sei daher verwirkt.

 

Anmerkung

 

Dem SG Fulda ist uneingeschränkt zuzustimmen. Es ist nicht einzusehen, warum die Krankenhäuser Nachforderungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen dürfen, und den Krankenkassen ein weit längerer Zeitraum bis zum Ausschöpfen der Verjährungsfrist zusteht. Der Gesichtspunkt der Verwirkung ist daher nach Auffassung des SG Fulda keine Einbahnstraße und wirkt auch „im umgekehrten Fall“. Dies bedeutet, dass Krankenkassen ihre Einwendungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen können. Verstreicht dieser Zeitraum ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch verwirkt.

 

Kritisch merkt das SG Fulda insbesondere an, dass die beklagte Krankenkasse „ins Blaue hinein“ aufgerechnet habe, da zum Zeitpunkt der Aufrechnung noch nicht einmal der MDK mit einer Prüfung beauftragt worden war. Der Krankenkasse stand daher zu diesem Zeitpunkt kein Rechtsgrund zur Aufrechnung zur Seite.

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 21.09.2020 15:22:37
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Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung
 

 

Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Der Anwendungsbereich ist ausschließlich bezogen auf die Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 betrifft ausschließlich den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und trifft keine Regelung für einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches trägt die Krankenkasse die ausschließliche Beweislast.

 

Urteil des LSG NRW vom 14.11.2019 – Az.: L 16 KR 929/16

 

- Prüfverfahrensvereinbarung 2015 (PrüfvV 2015), Anwendungsbereich der PrüfvV 2015, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung, § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015, Anforderung von Unterlagen durch den MDK -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Anwendung der PrüfvV 2015, insbesondere die Frage, ob § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 eine materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthält, ist zwischen dem Krankenhausbereich und den Krankenkassen stark umstritten. In einer sorgfältig begründeten Entscheidung hat nunmehr das LSG NRW ausführlich dargelegt, dass der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung beschränkt ist und die PrüfvV 2015 für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen (nach erfolgter Zahlung) keine Anwendung findet.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2015 einen Patienten wegen eines Kehlkopfkarzinoms. Die gestellte Rechnung beglich die beklagte Krankenkasse vollständig.

 

Fristgerecht leitete die Krankenkasse ein Prüfverfahren durch den MDK ein. In der Prüfanzeige bat der MDK das Krankenhaus formularmäßig „um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen aller beteiligten Fachabteilungen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse über den o.g. Aufenthalt bezogen auf die o.g. Auffälligkeiten bzw. den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten; mindestens jedoch den ausführlichen Entlassungsbericht (inkl. Laborparameter) und den/die OP-Bericht(e)“.

 

Das Krankenhaus stellte dem MDK fristgerecht den Entlassungs- und OP-Bericht zur Verfügung. Weitere Unterlagen legte das Krankenhaus nicht vor.

 

Der MDK kam zur Auffassung, dass der stationäre Aufenthalt für einen Zeitraum zwischen Tumorkonferenz und Operation medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Daraufhin verrechnete die beklagte Krankenkasse den klageweise geltend gemachten Betrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung aus Krankenhausbehandlung.

 

Im Laufe des Gerichtsverfahrens vertrat die Krankenkasse die Auffassung, eine weitere Sachverhaltsaufklärung durch das Gericht könne im Klageverfahren nicht mehr uneingeschränkt erfolgen. Das Krankenhaus habe dem MDK nicht alle relevanten medizinischen Unterlagen, wie angefordert, übersandt, so dass das Krankenhaus mit medizinischen Einwänden nach der PrüfvV präkludiert sei (§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2015).

 

Das Sozialgericht hat auf der Basis eines eingeholten Sachverständigengutachtens der Klage stattgegeben. Das LSG NRW wies die Berufung der beklagten Krankenkasse zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt der Entscheidung des LSG NRW ist, dass die beklagte Krankenkasse bezogen auf eine unstreitige Krankenhausrechnung wegen eines angeblich öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch diese Rechnung gekürzt habe. Für die Frage, ob die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gegeben sind, trage die Krankenkasse die Beweislast. Dies folge aus dem Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründet.

 

Des Weiteren setzt sich das LSG NRW damit auseinander, ob der Anwendungsbereich der PRüfvV 2015 für einen angeblichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch eröffnet ist. Dies verneint es damit, dass das BSG zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung unterscheide. Nur für die Wirtschaftlichkeit/Auffälligkeitsprüfung ist die PrüfvV 2015 anzuwenden. Bei der PrüfvV gehe es bei allen Fallgestaltungen um den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und nicht um den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen.

 

Unbeschadet dessen setzt sich das LSG NRW mit dem Regelungsgehalt von § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 auseinander. Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 kommt dem MDK die Aufgabe zu, die zur Prüfung notwendigen Patientenunterlagen anzufordern, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Kommt das Krankenhaus dem nicht nach, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015.

 

Ausgehend von diesen Regelungen verlangt das LSG NRW, dass der MDK die von ihm benötigten Unterlagen konkret bezeichnet. Andernfalls entstünde eine nicht sachgerechte Rechtsunsicherheit. Bei anderer Auslegung wäre das Krankenhaus aus Gründen der Vorsorge regelmäßig gezwungen, in jedem Prüfverfahren durch den MDK die gesamten Patientenunterlagen zu übersenden. Damit würde das Prüfverfahren vielfach unnötigerweise überfrachtet, bei dem dem MDK oftmals Entlassungs- und/oder Operationsberichte zur Beantwortung der mit der Prüfanzeige aufgeworfenen Fragen genügen könnte. Die Auslegung der beklagten Krankenkasse sei nicht praxistauglich und würde einen kaum vertretbaren Mehraufwand für die Krankenhäuser bedeuten. Ausgehend hiervon ist es daher Aufgabe des MDK, die für seine Prüfung erforderlichen Unterlagen genau zu bezeichnen.

 

Anmerkungen

 

Ausgangsüberlegung des LSG NRW ist die rechtliche Einordnung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Krankenkasse. Begleicht eine Krankenkasse eine Rechnung des Krankenhauses vollständig, erlischt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses. Vertritt im Nachhinein die Krankenkasse die Auffassung, sie habe ganz oder teilweise zu Unrecht gezahlt, kann sie einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dieser bezieht sich im Regelfall auf eine nicht strittige Krankenhausrechnung für die Behandlung eines anderen Patienten.

 

Vor diesem Hintergrund wendet sich daher das Krankenhaus mit seinem (Rest?) Zahlungsanspruch gegen die Kürzung einer unstreitigen Rechnung für die Behandlung eines anderen Patienten. Richtigerweise stellt das LSG NRW daher fest, dass für das Vorliegen der Voraussetzungen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch die Krankenkasse die volle Beweislast trägt.

 

Bezogen auf die PrüvV befasst sich das LSG NRW mit dem Anwendungsbereich der PrüfvV 2015. Die Anwendung der PrüfvV 2015 kommt nur für die Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung durch die Krankenkassen in Betracht. Das BSG geht davon aus, dass eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (z. B. Prüfung eines OPS-Kodes) einem eigenständigen Prüfregime außerhalb von § 275 Abs. 1c SGB V unterfalle. Hierfür ist der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 nicht eröffnet.

 

Im Ergebnis kommt es daher bei der Entscheidung des LSG NRW nicht darauf an, ob das Krankenhaus gem. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 die vom MDK angeforderten Patientenunterlagen vollständig vorgelegt hatte. Trotzdem stellt das LSG NRW in seiner Begründung heraus, dass es ausschließlich Aufgabe des MDK ist, die Patientenunterlagen, die er für eine Prüfung benötigt, konkret und eindeutig zu bezeichnen. Eine andere Auslegung sei nicht praxistauglich, weil es Unsicherheit in die Rechtsbeziehungen bei einem Massenverfahren hineintrage.


Das Urteil des LSG NRW ist nicht rechtskräftig, da eine Nichtzulassungsbeschwerde von der unterlegenen Krankenkasse beim BSG erhoben wurde (Az: B 1 KR 34/20 B).

 

 

  letzte Änderung: 21.09.2020 15:38:55
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Notfallleistungen des Krankenhauses
 

 

Bei der Beurteilung der Frage durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), ob die Voraussetzungen einer Notfallbehandlung im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben, besteht kein der gerichtlichen Prüfung entzogener Entscheidungsspielraum für die KV. Ohne eine normative Grundlage besteht keine Pflicht des Vertragsarztes (i.S.d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) zur einzelfallbezogenen Begründung der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern bereits mit Einreichung der Honorarabrechnung bzw. im Widerspruchsverfahren. Der Vertragsarzt hat auch im gerichtlichen Verfahren noch die Möglichkeit, die Erforderlichkeit der Notfallbehandlung zu begründen.

 

BSG-Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R

 

- Notfallambulanz des Krankenhauses, Notfallleistungen, Präklusion, sachlich-rechnerische Richtigstellung, Erstversorgung, Notfallbehandlung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in einigen Fällen vertritt die KV nach wie vor die Auffassung, dass ein Krankenhaus, das im Sinne von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V im Notfall vertragsärztliche Leistungen erbringt, einem besonderen Begründungszwang unterliegt. Teilweise wird auch die Auffassung vertreten, die Begründung von Art und Umfang der Notfallleistung könnte nur bis zum Ende des Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren geltend gemacht werden. Hierzu liegt bereits seit 2019 das vorgenannte Urteil des BSG vor, das nach wie vor aktuell ist. Das BSG stellt fest, dass auch im Rahmen des sich anschließenden Gerichtsverfahrens der Sachverhalt von den Sozialgerichten aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes zu klären ist und das Krankenhaus nicht ausgeschlossen ist, auch im Sozialgerichtsverfahren eine Begründung von Art und Umfang der Notfallleistungen abzugeben. Dies sollte bei Abrechnungsstreitigkeiten beachtet werden.

 

Sachverhalt

 

Ein Krankenhaus erbrachte im Quartal 2/2014 in seiner Notfallambulanz ambulante Leistungen und berechnete diese unter Vorlage der Notfallscheine gegenüber der KV ab. Die KV kürzte die Honorarabrechnung in Bezug auf laboratoriumsmedizinische und radiologische Leistungen (Kapitel 32 und 34 EBM-Ä) sowie in Bezug auf Leistungen im Rahmen von kleinchirurgischen Eingriffen. Hiergegen legte das Krankenhaus Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde von der KV zurückgewiesen.

 

Das SG verurteilte die KV unter Aufhebung des Bescheides dazu, über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

 

Hiergegen legte die KV Berufung ein. Diese hob das Urteil des SG auf und wies die Klage ab. Das LSG vertrat die Auffassung, dass das Krankenhaus bei den betreffenden Notfallleistungen die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen spätestens im Widerspruchsverfahren anzugeben habe. Im gerichtlichen Verfahren sei das Krankenhaus mit entsprechenden Darlegungen ausgeschlossen.

 

Auf die Revision des Krankenhauses hob das BSG das Urteil des LSG auf und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt für das BSG ist, dass einem Krankenhaus gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein Vergütungsanspruch nur für Notfallbehandlungen zusteht. Notfallleistungen von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (hier: Krankenhaus) dürfen nur berechnet werden, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Dabei handelt es sich nur um Notfallleistungen, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind. In einer Krankenhausambulanz dürfen weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch darf das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten.

 

In diesem Zusammenhang wies es die Auffassung des LSG zurück, dass nur Begründungen bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens berücksichtigt werden dürfen. Vielmehr seien auch die im gerichtlichen Verfahren gewonnenen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Krankenhausarzt muss sich zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung sei eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch auslöst. Je nach Umständen des Einzelfalles können hierbei auch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sein. Ein Vergütungsanspruch besteht für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen nur, wenn sie erforderlich sind, um zu erkennen, ob ein Notfall vorliegt oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich erscheinen. Dabei habe sich die Erstversorgung darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben abzuwehren sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Im Einzelfall können hierzu auch radiologische Untersuchungen und kleinchirurgische Eingriffe gehören. Auch Laboruntersuchen können in Betracht kommen, wenn etwa ein Zusammenhang mit einer chirurgischen Erstversorgung besteht.

 

In diesem Zusammenhang weist das BSG die Auffassung des LSG zurück, das Krankenhaus sei im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Begründungen ausgeschlossen. Hierfür gäbe es keine Rechtsgrundlage. Die Grundsätze, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen gelten, fänden vorliegend keine Anwendung. Die KV habe im Gegensatz zu den paritätisch besetzten Prüfgremien bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Entscheidungsspielraum, der einer gerichtlichen Prüfung entzogen sei.

 

Anmerkungen

 

Das BSG hat nunmehr eindeutig geklärt, dass ein Krankenhaus, das Notfallleistungen abrechnet, nicht ausgeschlossen ist, auch im Laufe eines Rechtsstreites Begründungen zu den Notfallleistungen nachzuholen. Des Weiteren hat es unmissverständlich festgestellt, dass die KV nur bei bestehender Rechtsgrundlage Anforderungen an die Begründung von Notfallleistungen aufstellen darf. Diese müssten zudem eindeutig und verständlich formuliert und mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein. Für den Leistungserbringer müsse immer erkennbar sein, was er in welchem Vordruck bzw. in welchem Feld einer Eingabemaske am Bildschirm einzutragen habe, damit evtl. bestehenden formalen Begründungsanforderungen entsprochen werde. Entsprechende rechtliche Vorgaben, z. B. im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM), bestünden jedoch nicht.

 

Soweit Krankenhäuser noch entsprechende Rechtsstreitigkeiten anhängig haben, wird von hier aus empfohlen, die erbrachten Notfallleistungen noch im Rahmen des anhängigen Rechtsstreits zu begründen. Wegen des damit verbundenen Aufwandes kommt allerdings auch eine vergleichsweise Einigung in Betracht, wenn sie den Interessen beider Seiten gerecht wird.

 

  letzte Änderung: 16.09.2020 08:31:48
 
Multimodale Schmerztherapie/keine Stellvertretung
 

 

Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie – Version 2014/2015) erfordert keinen ärztlichen Vertreter für den Verantwortlichen, der die Behandlungsleitung durchführt.

 

Gerichtsbescheid des SG Wiesbaden vom 20.08.2020, Az.: S 18 KR 438/18 – nicht rechtskräftig

 

- Multimodale Schmerztherapie, OPS 8-918, Behandlungsleitung, Verantwortlicher, Vertretungsregelung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Krankenkassen fordern grundsätzlich beim OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) einen ärztlichen Vertreter für die ärztliche Behandlungsleitung. Ansonsten verweigern sie die Vergütung der entsprechenden DRG-Fallpauschale (z. B. DRG Z44Z, I42Z). Das SG Wiesbaden hat im vorliegenden Fall mit überzeugender Begründung die grundsätzliche Notwendigkeit einer Vertretungsregelung in der Behandlungsleitung verneint und der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses stattgegeben.

 

Sachverhalt

 

In neun Behandlungsfällen hat das Krankenhaus die DRG Z44Z bzw. I42Z abgerechnet, der der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) zugrunde liegt. Die Behandlungsleitung für die Multimodale Schmerztherapie (Verantwortlicher im Sinne des OPS-Kodes 8-918) wurde von einer Oberärztin durchgeführt, die über die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie verfügt. Die Oberärztin ist mit einem Stellenanteil von 70 % in der Klinik angestellt und ist von Montag bis Freitag am Vormittag und an zwei weiteren Tagen in der Woche zusätzlich nachmittags in dem Krankenhaus tätig. Bei Abwesenheit der Oberärztin, die die Behandlungsleitung übernommen hat, wird der OPS-Kode 8-918 von dem Krankenhaus nicht kodiert und nicht abgerechnet. Eine ärztliche Vertretung mit der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie hält das Krankenhaus nicht vor.

 

Unter Bezug auf MDK-Gutachten machte die beklagte Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für die bereits bezahlten Rechnungen geltend. Hiergegen wandte sich das Krankenhaus mit der Klage. Den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch stützte die beklagte Krankenkasse darauf, dass es an einer vom OPS-Kode 8-918 geforderten Vertretungsregelung fehle.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Wiesbaden gab dem Krankenhaus Recht. Dabei stützt das SG Wiesbaden seine Rechtsauffassung auf den Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 (Version 2014/2015) sowie auf systematische Erwägungen. Der OPS-Kode 8-918 verlange die Durchführung der ärztlichen Behandlungsleitung, d. h. die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Der Verantwortliche im Sinne des OPS 8-918 müsse die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie besitzen. Diese liege hier vor. Weitere Anforderungen auch an die zeitliche Anwesenheit stelle der OPS-Kode 8-918 nicht auf. In den maßgeblichen Behandlungszeiträumen sei die verantwortliche Oberärztin anwesend gewesen. Dies sei durch die Dienstpläne nachgewiesen.

 

Erfordere ein OPS-Kode eine ständige Anwesenheit bzw. eine Vertreterregelung müsse dies aus dem OPS-Kode selbst hervorgehen. Dies ergebe sich z. B. aus dem Vergleich mit dem OPS-Kode 8-980, der eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation erfordere. Eine entsprechende Vorgabe mache der OPS-Kode 8-918 nicht.

 

Da vom OPS-Kode 8-918 keine Vertreterregelung gefordert werde, ist der Klageanspruch des Krankenhauses begründet.

 

Anmerkungen

 

Dem SG Wiesbaden ist vollumfänglich zuzustimmen. Nach wie vor geht die höchstrichterliche Rechtsprechung dahin, dass ein OPS-Kode streng nach seinem Wortlaut und ergänzend höchstens aus dem systematischen Zusammenhang mit anderen OPS-Kodes auszulegen ist. Diese Vorgehensweise hat das SG Wiesbaden beherzigt.

 

Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass das SG Wiesbaden sich auch mit den Urteilsinhalten des BSG in den Verfahren B 3 KR 7/12 R und B 3 KR 25/12 R – Urteile vom 18.07.2013) auseinander setzt. Kritisch merkt das SG Wiesbaden zum BSG Urteil vom 18.07.2013 (B 3 KR 7/12 R) an, dass sich selbst eine halbtägige Anwesenheit, die das BSG für erforderlich halte, nicht aus dem OPS-Kode 8-918 ergäbe. Für die Notwendigkeit einer ärztlichen Vertretung des Verantwortlichen ergebe sich aus diesem Urteil nichts. Das weitere Urteil des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R), auf das sich die beklagte Krankenkasse stütze, gebe für den vorliegenden Fall nichts her. Dieses BSG Urteil betreffe den OPS-Kode 8-980 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls). Das BSG hatte in dem Verfahren entschieden, dass die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht durch einen Bereitschaftsdienst erfolgen könne – mehr nicht.

 

Das SG Wiesbaden verweist auch auf Hinweise der SEG 4 der MDK-Gemeinschaft zum OPS-Kode 8-918. Der Begutachtungsleitfaden der SEG 4 (Stand November 2012) gehe auch davon aus, dass beim OPS-Kode 8-918 die Forderung nach einem ständigen Vertreter, der ebenfalls die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie habe, formal nicht zulässig sei.

 

Die vom SG Wiesbaden angeführten überzeugenden Argumente, insbesondere zur Bewertung der beiden BSG-Urteile vom 18.07.2013, können in den Abrechnungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen angeführt werden.

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 09.09.2020 12:38:11
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Stationäre Krankenhausbehandlung Schockraum
 

 

Eine Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses stellt auch dann eine stationäre Behandlung dar, wenn der Patient bereits wenige Minuten nach der Ankunft in der Notfallambulanz verstirbt. Einer nach außen dokumentierten Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes bedarf es in diesem Fall nicht.

 

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil vom 09.07.2020, Az.: L 5 KR 154/19

 

- Krankenhausbehandlungskosten, stationäre Behandlung, stationäres Setting, Eingliederung in das Krankenhausversorgungssystem, Schockraum, Notfallaufnahme -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Fall hatte das Landessozialgericht darüber zu entscheiden, ob von einer stationären Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Patient wenige Minuten nach der Ankunft in der Zentralen Notaufnahme des Krankenhauses nach erfolgloser Reanimation verstirbt. Dies hat das Landessozialgericht bejaht und dem Zahlungsanspruch des klagenden Krankenhauses stattgegeben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der Beklagten versicherten Patienten im Schockraum der Zentralen Notaufnahme, nachdem dieser durch den Rettungsdienst unter kardiopulmonaler Reanimation eingeliefert wurde. Beim Eintreffen des Patienten bestand Kammerflimmern, zudem zeigte sich im EKG eine Asystolie sowie echokardiographisch ein Herzstillstand. Der Patient verstarb nach dreiminütiger, erfolgloser Reanimation noch im Schockraum der zentralen Notaufnahme. Das Krankenhaus hat der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung die DRG F60B (akuter Myokardinfarkt …) in Höhe von insgesamt 780,99 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte verweigerte die Zahlung. Sie vertritt die Auffassung, dass der Patient nicht in das stationäre Setting des Krankenhauses eingebunden gewesen sei und daher keine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt sei.

 

Das Krankenhaus hat seinen Vergütungsanspruch vor dem Sozialgericht Speyer gerichtlich geltend gemacht. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Auffassung, dass vorliegend keine stationäre Behandlung stattgefunden habe. Die Versorgung im Schockraum als räumlicher Teil der zentralen Notaufnahme könne die fehlende Aufnahmeentscheidung mit den genannten nach außen dokumentierten Umständen nicht ersetzen. Mithin sei keine stationäre Eingliederung des Patienten erfolgt.

 

Das Krankenhaus hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt, der stattgegeben wurde.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Landessozialgericht hat der Berufung des von uns vertretenen Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben und die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils zur Zahlung verurteilt. Es vertritt die Auffassung, dass die Behandlung des Patienten im Schockraum eine stationäre Behandlung darstellt, welche entsprechend von der Krankenkasse zu vergüten ist. Beim Eintreffen des Patienten haben drei Behandlungsteams bereit gestanden, um den Patienten adäquat zu behandeln bzw. weiter zu reanimieren. Der Schockraum der Klägerin, in dem die weitere Behandlung des Patienten stattfand, sei apparativ und personell voll ausgestattet gewesen. Vor diesem Hintergrund sei mithin die Infrastruktur des Krankenhauses zweifelsfrei in Anspruch genommen worden. Da der Patient bereits drei Minuten nach Einlieferung verstarb, sei es nicht mehr zu einer nach außen dokumentierten Aufnahmesituation auf einer Station oder der Intensivstation gekommen. Hieraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass lediglich eine ambulante Behandlung vorlag. Der Patient sei vorliegend mit einem akuten Myokardinfarkt vom Rettungsdient eingeliefert und medizinisch behandelt worden. Bereits in dieser Situation habe ohne Zweifel festgestanden, dass eine weitere Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist. Der Umstand, dass der Tod des Patienten bereits im Schockraum eingetreten sei, rechtfertige es nicht, die Behandlung als ambulante Behandlung zu qualifizieren. Auch der Gesichtspunkt, dass die Behandlung sich nicht mehr über die Dauer eines Tages und einer Nacht erstrecken konnte, führe nicht zum Ausschluss einer stationären Behandlung.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des Landessozialgerichts ist ein begrüßenswerter Erfolg für die Krankenhäuser und entspricht vollumfänglich der hier vertretenen Rechtsauffassung. Das Landessozialgericht hat eine sachgerechte Entscheidung getroffen, die nunmehr Klarheit für die Qualifizierung derartiger Fälle als „stationäre Behandlung“ bringt.

 

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben. 

 

 

  Datum: 08.09.2020 15:20:52
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Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen auf Rückforderung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 an die Krankenhäuser gezahlt wurden, steht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Den Krankenkassen ist es daher verwehrt, vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen zurückzufordern.

 

BSG Urteil vom 16.07.2020, Az.: B 1 KR 15/19 R

 

- Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V, sachlich-rechnerische Prüfung, Kodierprüfung, Rückerstattung, gezahlte Aufwandspauschalen vor dem 01.01.2015 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntlich hatte das BSG mit Urteil vom 01.07.2014 für die sachlich-rechnerischen Prüfungen ein eigenes Prüfregime angenommen. Diese Rechtsprechung führte dazu, dass den Krankenhäusern bei einer sachlich-rechnerischen Prüfung keine Aufwandspauschale zuerkannt wurde. Die Krankenkassen haben daher flächendeckend bereits gezahlte Aufwandspauschalen auch für die Vergangenheit zurückgefordert. Diesem Ansinnen hat nunmehr das BSG einen Riegel vorgeschoben.

 

Sachverhalt

 

Die klagende Krankenkasse hatte im Zeitraum von 2009 bis 2015 in 71 Fällen einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Rechnungen des beklagten Krankenhauses durch den MDK durchgeführt. Der MDK kam zum Ergebnis, dass in keinem der Fälle eine Minderung des Abrechnungsbetrages in Betracht kommt. Daraufhin zahlte die Krankenkasse die jeweilige Aufwandspauschale von 300,00 €. Nach Bekanntwerden des Urteils des BSG vom 01.07.2014, wonach dem Krankenhaus keine Aufwandspauschale bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung zusteht, forderte die Krankenkasse die gezahlten Aufwandspauschalen wieder zurück. Gegen die rückwirkende Anwendung des BSG-Urteils wehrte sich das Krankenhaus. Das LSG gab der klagenden Krankenkasse Recht und verurteilte das Krankenhaus zur Rückerstattung der gezahlten Aufwandspauschalen. Das Krankenhaus legte hiergegen Revision ein und berief sich u. a. auf den Vertrauensschutz.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG gab der Revision des Krankenhauses insoweit statt, da die Rückerstattung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 gezahlt wurden, rechtswidrig ist. Der Rückforderung stünde der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Dabei bezog sich das BSG auf die durch die frühere Rechtsprechung des BSG gestützte Verwaltungspraxis und das gemeinsame Verständnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, das nicht zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung differenziert hatte. Auf diese gemeinsam getragene Verwaltungspraxis konnten die Krankenhäuser vertrauen. Das darauf beruhende Vertrauen wurde erst durch Veröffentlichung des Urteils zum 01.07.2014 Ende des Jahres 2014 erschüttert. Bis zum 31.12.2014 bestand daher für die Krankenhäuser Vertrauensschutz für bereits gezahlte Aufwandspauschalen.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des BSG ist bemerkenswert und entspricht der auch hier vertretenen Rechtsauffassung. Selbst das BSG hatte vor Verkündung des Urteils vom 01.07.2014 keine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Erstmals mit diesem Urteil vom 01.07.2014 entwickelte das BSG ein eigenständiges Prüfregime für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung.

 

Im Ergebnis haben daher die Krankenkassen keinen Rechtsanspruch auf Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen bis zum 31.12.2014. Nur für den Zeitraum von 01.01.2015 bis zum 31.12.2015 konnten die Krankenkassen einen Erstattungsanspruch geltend machen, also für maximal 1 Jahr. Denn mit Wirkung vom 01.01.2016 wurde durch das KHSG § 275 Abs. 1 c Satz 4 SGB V eingefügt, wonach für jede Prüfung der Abrechnungen eines Krankenhauses die Aufwandspauschale anzusetzen ist, wenn der MDK beauftragt wurde und eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist. Für die Verweigerung der Aufwandspauschale bzw. für die Rückerstattung gezahlter Aufwandspauschalen bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung kommt daher nur der Zeitraum vom 01.01.2015 bis 31.12.2015 in Betracht.

 

Mit den besten Grüßen aus Mainz

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten